TIPOS DE INSULINA: Los preparados farmacuticos de insulina pueden diferenciarse fundamentalmente por su origen y por su duracin de accin.

Segn su origen se pueden clasificar en: a) bovina: difiere en tres aminocidos de la humana. b) porcina: difiere slo en un aminocido de la humana. c) Humana: sta se puede obtener mediante tcnicas de ADN recombinante (insulina biosinttica) o por conversin enzimtica de la insulina porcina (insulina semisinttica). Hoy en da se tiende a usar la insulina humana por lo que la clasificacin ms importante es la siguiente: Segn su duracin de accin: 1) Insulinas de accin corta: * Insulina Lys-Pro (o tambin llamada de accin ultracorta): es un anlogo de la insulina donde se sustituyen dos aminocidos (lisina y prolina) en la cadena B, lo que conlleva un cambio conformacional mejorando la velocidad de absorcin. El inicio de accin es en 15 a 20 minutos, el pico es a la hora aproximadamente y la duracin total es de 3 a 4 horas. Esta variedad de preparacin tiene la ventaja que puede ser administrada inmediatamente antes de las comidas. * Insulina Regular (o tambin llamada Cristalina o Corriente): es una cristalizacin de la insulina con cloruro de zinc, es de pH neutro, de aspecto transparente. El inicio de accin es a los 30 a 45 minutos, el pico es a las 2 a 4 horas y la duracin es de 6 a 8 horas. Este tipo de insulina es la nica que puede administrarse por va subcutnea como por va intravenosa, dado esta ltima caracterstica es til su uso en casos de emergencia. 2) Insulinas de accin intermedia: * Insulina NPH (neutral protamin Hagedorn): es una suspensin de protamina con buffer de fosfato. Inicia su accin en 1 a 2 horas, el pico se da entre las 4 y 12 horas y su duracin total es de 18 a 26 horas. Debido a que su duracin de accin es prcticamente de un da, se pueden usar una o dos dosis diarias para mantener los niveles basales fisiolgicos de insulina. * Insulina lenta: es una suspensin de zinc y buffer de acetato, es una mezcla estable de insulina semilenta y ultralenta que tiene su inicio de accin en 1 a 3 horas, un pico a las 6 a 15 horas y una duracin de 18 a 26 horas. En la prctica clnica la ms usada es la insulina NPH. 3) Insulina de accin prolongada: * Insulina ultralenta: es una suspensin cristalina con buffer de acetato. Inicia su accin entre las 4 y 6 horas, tiene el pico entre las 8 y 30 horas y la duracin total es de 24 a 36 horas.

Rara vez es usada ya que la evolucin de los efectos es impredecible debido a su accin tan prolongada. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA Absorcin. Vas de Administracin: Las vas de administracin son la intravenosa, la subcutnea y la intramuscular. Esto es debido a que la insulina es un pptido y por ende se degrada por enzimas digestivas, razn por la cual su biodisponibilidad oral es prcticamente nula. Cabe destacar que la va ms usada es la subcutnea, excepto en casos de emergencia donde la va que se utiliza es la intravenosa, siendo la insulina corriente la nica que puede ser administrada por esta va. Hay diferentes tipos de instrumentos para la inyeccin de insulina por va subcutnea: - Aguja. - Lpiz de insulina; usado para dosis mltiples diarias. El lpiz contiene un cartucho con insulina, un teclado permite ajustar la dosis y un gatillo en el extremo superior se usa para inyectar la insulina. - Inyectador de insulina tipo jet; se parece a una lapicera grande. Su mecanismo es comprimir aire a alta presin para atomizar la insulina a travs de la piel. No se utiliza aguja. - Bomba externa de insulina; instrumento que bombea continuamente a travs de un tubo de plstico unido a una aguja que est por debajo de la piel, cerca del abdomen. Esta bomba es lo suficientemente pequea como para usarla en el bolsillo. En la actualidad, existen varios sistemas que se estn desarrollando para la administracin de insulina por va inhalatoria. Hasta el momento, segn los resultados esta va ha demostrado ser efectiva y segura, pero an no se dispone para el uso generalizado. La absorcin por va subcutnea puede variar hasta en un 25% y esto puede ser por la concentracin de insulina y la dosis; tambin los masajes en la zona de inyeccin, el ejercicio y el calor pueden aumentar su absorcin por aumentar el flujo sanguneo. Distribucin: La insulina circula en sangre como monmero libre y su volumen de distribucin se aproxima al del volumen extracelular. La vida media en plasma es de 5 a 8 minutos. Metabolismo - Eliminacin: Se degrada principalmente en hgado, rin y msculo. Alrededor de un 50% se metaboliza en hgado. La insulina se filtra en los glomrulos renales y se reabsorbe en los tbulos, lugar donde tambin sufre desintegracin. El deterioro de la funcin renal prolonga la vida media de la insulina.

Mecanismo de accin Los receptores de insulina estn prcticamente en todos los tejidos incluyendo cerebro, gnadas, clulas endoteliales. Entre ellos se destacan: el hgado, el msculo esqueltico y el tejido graso. Este receptor es una glicoprotena de transmembrana constituida por cuatro subunidades: 2 subunidades alfa del lado extracelular, 2 dos subunidades beta que poseen un dominio extracelular, uno de transmembrana y uno intracelular. Las dos subunidades alfa estn unidas entre s por un puente disulfuro. Adems, cada una de estas subunidades estn unidas a una subunidad beta por otro puente disulfuro formando as un heterotetrmero. La insulina se une a la porcin N-terminal de la subunidad alfa y al hacerlo ocasiona un cambio conformacional de la subunidad beta, de esta manera se estimula la actividad quinasa del receptor; se autofosforila en seis residuos tirosina y lo que a su vez induce la fosforilacin de la protena IRS 1 (insuline receptor substrate 1). Esta protena se une al fosfatidilinositol 3 kinasa, a la fosfotirosina fosfatasa y a otras protenas con dominio SH2. Todo este proceso desencadenar acciones inmediatas (aumento de transporte al interior de la clula), acciones mediatas o intermedias (induccin enzimtica) y acciones tardas (activacin de factores mitgenos y de crecimiento). Acciones farmacolgicas La insulina junto con el glucagon representan a las hormonas ms importantes en el manejo de los niveles de glucosa en sangre. Adems de intervenir en el metabolismo de los hidratos de carbono, la insulina tiene efectos sobre el metabolismo de las grasas y de las protenas. Para ejercer sus acciones existen ciertos rganos principales llamados rganos blancos (hgado, msculo y tejido adiposo). Su efecto global es conservar el combustible facilitando la captacin, utilizacin y almacenamiento de glucosa, aminocidos y grasas despus de las comidas. Efectos sobre el hgado: a) Aumento de la entrada de glucosa al hepatocito. b) Estmulo de la gluclisis. c) Estmulo de la glucogenognesis. d) Una vez que la cantidad de glucgeno sintetizado supera el 5 6% del peso total del hgado se produce un aumento de la lipognesis, esto significa, que se estimula la formacin de cidos grasos a partir de glucosa. e) Inhibicin de la glucogenolisis. f) Inhibicin de la gluconeognesis. g) Disminucin del catabolismo proteico. h) Inhibicin de la oxidacin de cidos grasos. i) Disminucin de la liplisis. Efectos sobre el tejido adiposo: a) Aumento de la captacin de glucosa. b) Aumento de la sntesis de glicerol. c) Aumento de la sntesis de triglicridos.

d) Aumento de la sntesis de cidos grasos. e) Disminucin de la liplisis (por inhibicin de la lipasa hormonosensible). f) Estmulo de la lipoproteinlipasa (facilitando la entrada de cidos grasos a la clula). Efectos sobre el tejido muscular: a) Aumento de la captacin de glucosa. b) Aumento de la gluclisis. c) Aumento de la glucogenognesis. d) Aumento de la captacin de aminocidos. e) Aumento de la sntesis proteica. Efectos adversos. Hipoglucemia: es el ms temido de los efectos adversos ya que puede producir lesiones cerebrales. Es importante darle al paciente pautas de alarma con respecto a la sintomatologa de la hipoglucemia para que ste inmediatamente ingiera algn tipo de comida o bebida dulce. Los sntomas de hipoglucemia se manifiestan cuando las cifras de glucosa en sangre son menores a 80 mg/dl., comienza con sudoracin, hambre, parestesias, palpitaciones, temblores y ansiedad; todas ellas parte de una respuesta nerviosa autnoma. A medida que la glucemia contina descendiendo aparecen la dificultad para concentrarse, confusin, debilidad, somnolencia, sensacin de calor, desvanecimiento, visin borrosa y prdida del conocimiento. Cuando la hipoglucemia es grave se tratar con suero glucosado por va intravenosa o inyeccin de glucgon (de prctica poco frecuente). Alergia: no es un efecto adverso frecuente. Puede manifestarse de manera local o sistmica. En general, es debido a algunos componentes que se agregan a los diferentes preparados de insulina. Las reacciones locales son mediadas por IgE; tambin pueden generar reacciones sistmicas pero raramente llegan a poner en peligro la vida del paciente. La formacin de IgG ante preparados de insulina bovina o porcina es la que provoca la resistencia a insulina. Ante estos casos se debe administrar insulina humana. Lipodistrofias: se puede producir tanto atrofia como hipertrofia, la primera est atribuida a una variedad de reaccin inmunolgica local mientras que la hipertrofia del tejido graso debido al efecto lipognico de la insulina a altas concentraciones en el sitio de inyeccin. Ambos pueden llegar a generar un aumento o disminucin de los efectos de la insulina. Para evitar estos problemas se recomienda la rotacin de los sitios de inyeccin de la insulina (en ambos brazos, zona deltoidea, en ambos muslos y en abdomen). HIPOGLUCEMIANTES. ANTIDIABTICOS Se describir a continuacin la clasificacin de los agentes hipoglucemiantes/ antidiabticos y sus caractersticas principales.

CLASIFICACIN: Sulfonilureas: Primera generacin: Acetohexamida, Clorpropamida, Tolazamida, Tolbutamida. Segunda generacin: Gliburide o glibenclamida, Glipizida, Glimepirida Meglitinidas Repaglinida, Nateglinida Biguanidas Metformina Tiazolidinedionas Pioglitazona, Rosiglitazona Inhibidores de alfa glucosidasa Ascarbosa, Miglitol. 1.-Sulfonilureas Las sulfonilureas (SU) se descubrieron accidentalmente a mediados del siglo pasado. Janbon y col. (1942) encontraron que algunas sulfonamidas producan hipoglucemia en animales de experimentacin. A principios de 1950 se realizaron extensos estudios clnicos acerca de tolbutamida, primera sulfonilurea de extensa utilidad clnica, hoy en desuso debido a promover elevada mortalidad cardiovascular. Las SU se dividen en dos grupos o generaciones: 1 Generacin: se caracterizan por tener alta unin a protenas plasmticas (albmina) lo cual aumenta el riesgo de interacciones medicamentosas, especialmente con alcohol, acetazolamida, rifampicina, propranolol, salicilatos, fenotiazidas, inhibidores de la monoaminooxidasa, algunos antiinflamatorios no esteroideos, anticoagulantes orales, anticonceptivos orales, etc. 2 Generacin: stos son ms potentes que los del primer grupo y su interaccion con otras drogas es menor. Mecanismo de accin Las SU aumentan los niveles de insulina circulante por estimular la secrecin por las clulas b del pncreas a travs de su unin a canales de potasio dependientes de ATP disminuyendo as la conductancia a este ion. Esto genera la despolarizacin de la membrana celular e induce consecuentemente la apertura de canales de Ca++ voltaje - dependientes. El ingreso al citoplasma del Ca++ extracelular estimula la secrecin de Insulina almacenada en los grnulos. Secundariamente, reducen la depuracin de insulina por el hgado y disminuyen la resistencia perifrica a la misma.

Farmacocintica

Las principales caractersticas farmacocinticas se presentan: clorpropamida, glibenclamida, glipizida, glimepirida. Efectos adversos El efecto adverso ms comn en la terapia con SU es la hipoglucemia. Su incidencia depende del agente usado y es mayor para los de vida media ms prolongada (ej.: clorpropamida); en su forma ms grave puede llegar al coma e inclusive muerte. Otras reacciones adversas son: - Nuseas y vmitos - Ictericia colesttica - Agranulocitosis - Anemia aplsica y hemoltica - Reacciones de hipersensibilidad generalizada y dermatolgicas - Efecto disulfirmico (reaccin adversa inducida por la ingesta concomitante de alcohol) - Hiponatremia (por potenciar los efectos de la ADH sobre los conductos colectores renales) - Estos dos ltimos son especficos de la clorpropamida.