Sunteți pe pagina 1din 1

DECLARATIE

Subsemnatul/subsemnata ________________________________________________, CNP __________________,


salariat/salariata la ________________________________________, prin prezenta declar pe proprie raspundere ca
datele mentionate mai jos sunt reale si corespund situatiei actuale, cunoscand faptul ca falsul in declaratii se pedepseste
conform legii penale.
Ma oblig sa declar angajatorului in termen de 5 zile in cazul in care vor interveni schimbari in situatia comunicata si sa
prezint acte justificative.
Date personale ale angajatului/angajatei:
Numele ___________________________
Prenumele _________________________
CNP ______________________________
Domiciliul: ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Declar pe propria raspundere ca sunt asigurat la casa de asigurari de sanatate ______________________ si la aceasta
casa doresc ca firma sa imi depuna declaratiile pentru contributia la fondul de sanatate.
Declar ca nu am mai incheiat contract cu o alta casa de asigurari de sanatate.
Cunosc faptul ca falsul in declaratii se pedepseste conform legii.
Date privind persoanele coasigurate:
Numele ___________________________
Prenumele _________________________
CNP ______________________________
Domiciliul: ______________________________________________________________
________________________________________________________________________
Date privind persoanele coasigurate:
Numele ___________________________
Prenumele _________________________
CNP ______________________________
Domiciliul: ______________________________________________________________
________________________________________________________________________
Declar pe proprie raspundere ca persoanele coasigurate (sot/sotie sau parinte) se afla in intretinerea mea si nu realizeaza
venituri proprii.
Declar ca datele coasiguratilor corespund realitatii si ca acestia nu au contract cu o alta casa de asigurari de sanatate.
Cunosc faptul ca falsul in declaratii se pedepseste conform legii.
Data

Semnatura