Missions et organisation de la sant mentale et de la psychiatrie

Rapport prsent Madame Roselyne BACHELOT-NARQUIN, Ministre de la sant et des sports

tabli par

Monsieur Edouard COUTY Conseiller Matre la Cour des Comptes Rapporteur gnral Dr. Roland CECCHI-TENERINI Inspecteur gnral des affaires sociales Rapporteurs Patrick BROUDIC Dominique NOIRE Conseillers gnraux des tablissements de sant

- Janvier 2009 -

Sommaire

RESUME.............................................................................................................................................. 7 RECOMMANDATIONS.................................................................................................................. 11 1. UNE LOI DE SANTE MENTALE POUR LES MALADES ET LEUR FAMILLE INTEGRANT LES SOINS, LA REINSERTION SOCIALE ET LACCOMPAGNEMENT ............................................................................. 11 2. LES MALADES, LEUR FAMILLE ET LEUR ENTOURAGE .................................................................. 11 3. EVALUER ..................................................................................................................................... 11 4. LE PARCOURS DE SOINS .............................................................................................................. 12 5. SOINS AUX DETENUS.................................................................................................................... 12 6. METIERS ...................................................................................................................................... 12 7. RECHERCHE ................................................................................................................................. 13 8. SANTE PUBLIQUE PREVENTION - PROMOTION DE LA SANTE - VEILLE SANITAIRE ..................... 13 INTRODUCTION............................................................................................................................. 15 PREMIERE PARTIE : LE SENS DE LACTION ........................................................................ 17 1. DE LA PSYCHIATRIE A LA SANTE MENTALE ................................................................................. 17 2. LES MALADES ET LEUR FAMILLE OU LEUR ENTOURAGE, ACTEURS A PART ENTIERE DU SYSTEME DE SANTE ........................................................................................................................... 18 2.1. Garantir et renforcer la participation des usagers et des familles dans les instances sanitaires ..................................................................................................................................... 18 2.2. Une activit institutionnalise soutenir et dvelopper................................................... 19 2.2.1. Vers un financement public et prenne des associations........................................... 19 2.2.2. La cration lintrieur des tablissements dun Bureau des usagers ................. 20 3. LEVALUATION : UNE CULTURE ET DES PRATIQUES A GENERALISER .......................................... 20 DEUXIEME PARTIE : UNE ORGANISATION TERRITORIALE DE LA PSYCHIATRIE ET DE LA SANTE MENTALE CENTREE SUR LA CONTINUITE DES PRISES EN CHARGE ........................................................................................................................................... 23 1. LORGANISATION DE LA CONTINUITE ET DU SUIVI DES PRISES EN CHARGE : UNE ABSOLUE NECESSITE ......................................................................................................................................... 23 2. PRINCIPES DORGANISATION TERRITORIALE ET INSTITUTIONNELLE........................................... 25 2.1. Une organisation gradue ................................................................................................... 25 2.1.1. Les missions dun secteur rnov.............................................................................. 25 2.1.2. Un premier niveau de proximit structur par la cration de groupements locaux de coopration pour la sant mentale (GLC)............................................................................ 26 2.1.3. La cration de conseils locaux pour la sant mentale................................................ 28 2.2. Le niveau 2 des soins psychiatrique organis lchelle du territoire de sant ................. 28 2.3. Limportance des soins de rhabilitation psychosociale et de lducation thrapeutique .. 28 3. ENGAGER LE PROCESSUS DUNE MEILLEURE REPARTITION GEOGRAPHIQUE DES MOYENS ......... 29

4. UNE MISE EN UVRE RAPIDE DE LA VALORISATION DES ACTIVITES EN PSYCHIATRIE (VAP) .... 30 5. EN MILIEU CARCERAL, UN DISPOSITIF DE PRISE EN CHARGE TRES HETEROGENE NECESSITANT
UNE MEILLEURE COORDINATION DES STRUCTURES ET DES ADMINISTRATIONS SANITAIRES ET PENITENTIAIRES ................................................................................................................................ 30

TROISIEME PARTIE : CREER LES CONDITIONS DE LA REUSSITE ............................... 33 1. COMPETENCES PROFESSIONNELLES ET FORMATIONS.................................................................. 33 1.1. La dmographie des professionnels de psychiatrie et sant mentale .................................. 33 1.1.1. Les mdecins psychiatres .......................................................................................... 33 1.1.2. Le contrat sant /solidarit......................................................................................... 34 1.1.3. Les infirmiers............................................................................................................. 34 1.2. Le rle des patients de leur famille ou de leur entourage dans le soin ............................... 35 1.3. Le nombre et la diversit des mtiers intervenants en psychiatrie et sant mentale ........... 35 1.4. Les cooprations entre professionnels de sant mentale ..................................................... 36 1.5. La formation ........................................................................................................................ 36 1.5.1. La formation des psychiatres..................................................................................... 37 1.5.2. La formation des mdecins gnralistes dans le domaine de la sant mentale.......... 37 1.5.3. La formation des infirmiers ....................................................................................... 38 1.5.4. Les psychologues....................................................................................................... 38 1.6. Les autres professionnels..................................................................................................... 39 2. LA RECHERCHE EN SANTE MENTALE : UN ENJEU MAJEUR DE SANTE PUBLIQUE ET DE SOCIETE.39 2.1. La situation de la recherche a volu favorablement .......................................................... 39 2.2. Les faiblesses ....................................................................................................................... 40 2.2.1. La recherche clinique est insuffisamment dveloppe .............................................. 40 2.2.2. Un nombre excessivement restreint de travaux vritablement pluridisciplinaires et intgratifs ............................................................................................................................. 40 2.2.3. Un quilibre ncessaire entre neurosciences et sciences humaines et sociales ......... 41 2.2.4. La relative faiblesse de la recherche pidmiologique .............................................. 41 2.2.5. Les units de psychiatrie labellises par les organismes, certes plus nombreuses que par le pass, atteignent cependant rarement une masse critique de chercheurs. .................. 41 2.3. Mieux structurer en profondeur le milieu de la recherche en psychiatrie........................... 41 2.3.1. Niveau 1, local........................................................................................................... 41 2.3.2. Niveau 2, rgional et interrgional ............................................................................ 42 2.3.3. Niveau 3, national ou international............................................................................ 42 2.4. Dvelopper la recherche clinique........................................................................................ 42 2.4.1. Favoriser le recrutement de chercheurs ayant une double formation. ....................... 42 2.4.2. Favoriser le recrutement de personnels non mdecins. ............................................. 42 2.4.3. Renforcer le dveloppement des relations avec les associations de malades mentaux................................................................................................................................ 43 2.5. Consacrer des moyens la recherche pidmiologique et en sant publique..................... 43 2.5.1. Evaluer les stratgies thrapeutiques......................................................................... 43 3. SURVEILLANCE ET VEILLE DANS LE CHAMP DE LA SANTE MENTALE .......................................... 44 4. QUELLES PLACES DONNER A LA PREVENTION ET A LA PROMOTION DE LA SANTE ? ................... 46 4.1. Deux approches complmentaires de la promotion de la sant mentale,............................ 46 4.1.1. LOrganisation Mondiale de la Sant dfinit les diffrentes composantes de la sant mentale................................................................................................................................. 46 4.1.2. Le Comit de la sant mentale du Qubec (CSMQ) considre la sant mentale comme une ressource collective .......................................................................................... 46

4.2. Dans le champ de la promotion de la sant, une priorit de sant publique : la lutte contre la discrimination et la stigmatisation du malade et de la maladie mentale ..................... 47 4.3. La prvention ....................................................................................................................... 48 4.3.1. Classiquement lOMS dfinit trois niveaux de prvention........................................ 48 4.3.2. En matire de prvention de la maladie mentale, une attention particulire doit tre porte aux secteurs de psychiatrie infanto juvnile et aux adolescents. .............................. 48 4.3.3. Le milieu scolaire et universitaire, un milieu privilgi pour le dveloppement des actions de prvention en sant mentale et en psychiatrie..................................................... 50 4.3.4. Rendre toute politique de prvention en sant mentale et en psychiatrie, cohrente au niveau national et territorial ............................................................................................ 50 CONCLUSION.................................................................................................................................. 53 ANNEXES.......................................................................................................................................... 55 ANNEXE 1 : LETTRES DE MISSION .......................................................................................... 57 1. EDOUARD COUTY ........................................................................................................................ 57 2. DR. ROLAND CECCHI-TENERINI................................................................................................... 57 3. PATRICK BROUDIC ET DOMINIQUE NOIRE .................................................................................. 57 ANNEXE 2 : MEMBRES DE LA COMMISSION........................................................................ 65 ANNEXE 3 : THEMATIQUES ET PLANNING DES AUDITIONS ET DES SEANCES DE LA COMMISSION ........................................................................................................................... 67 1. INSTALLATION DE LA COMMISSION : 7 JUILET 2008 .................................................................... 67 2. ORGANISATION DES TRAVAUX : 16 JUILLET 2008 ....................................................................... 67 3. AUDITIONS GENERALES DU 2 ET 9 SEPTEMBRE ........................................................................... 67 4. AUDITIONS THEMATIQUES ........................................................................................................... 67 5. SEANCES DE SYNTHESE ............................................................................................................... 68 ANNEXE 4 : LISTE DES PERSONNES AUDITIONNEES ........................................................ 69 ANNEXE 5 : SANTE MENTALE : ELEMENTS STATISTIQUES ........................................... 75 1. LA MORBIDITE PSYCHIATRIQUE, DES DONNEES DE PREVALENCE. .............................................. 75 2. LOFFRE DE SOINS EN PSYCHIATRIE ............................................................................................ 77 3. DES DONNEES DACTIVITE EN PSYCHIATRIE................................................................................ 81 4. PLANIFICATION DES SOINS, UNE APPROCHE DES BESOINS EN SANTE MENTALE ET PSYCHIATRIE83

Rsum
Selon lOMS, les maladies mentales se classent au troisime rang des maladies en termes de prvalence et sont responsables du quart des invalidits. En mdecine gnrale, elles se situent au deuxime rang derrire les maladies cardio-vasculaires. Elles affectent une personne sur cinq chaque anne et une sur trois si lon se rfre la prvalence sur la vie entire. LOMS retient cinq maladies mentales parmi les dix pathologies les plus proccupantes pour le XXIme sicle (schizophrnie, trouble bipolaire, addiction, dpression et trouble obsessionnel compulsif). Toutes les estimations indiquent que ce bilan devrait salourdir dans les prochaines annes, avec une augmentation de 50% de la contribution des maladies mentales la charge de morbidit due lensemble des maladies dici 2020 si des mesures ne sont pas prises rapidement. En France, les troubles psychiatriques sont responsables de 12000 morts par suicide, auxquels sajoutent la surmortalit non suicidaire (accidentelle, consommation dalcool, de tabac et de drogue). Les tudes pidmiologiques compares menes dans plusieurs pays europens montrent que la prvalence des diffrentes pathologies psychiatriques est relativement leve en France. La loi de programmation en sant publique prend en compte cette ralit en dfinissant plusieurs grands objectifs de sant publique dans le domaine des maladies psychiatriques. La loi du 11 fvrier 2005 qui a reconnu dans la dfinition du handicap, le handicap psychique rend impratif une collaboration troite entre tous les acteurs de la sant mentale, professionnels de sant, ceux des champs social et mdico social, les malades et leurs familles. Deux plans successifs ministriels ont vu le jour, celui de 2002 et celui couvrant la priode 2005-2008. Ces plans ont accompagn les volutions de loffre de soins en psychiatrie. Enfin, la confrence Europenne Ensemble pour la sant mentale et le bien tre qui sest tenue le 13 juin 2008 a tabli le Pacte europen pour la Sant mentale auquel la France a souscrit. La future cration des agences rgionales de sant et les nouvelles orientations prises en matire dorganisation territoriale des tablissements de sant et de gouvernance hospitalire sont lordre du jour. Dans ce contexte, Madame Roselyne Bachelot-Narquin, Ministre de la Sant, de la Jeunesse, des Sports et de la Vie Associative a souhait que soit mene une rflexion densemble sur la psychiatrie et la sant mentale. A cet effet, Madame la Ministre a dsign un certain nombre de personnalits comptentes et reprsentatives du champ de la sant mentale pour siger au sein dune commission prside par monsieur Edouard Couty, conseiller matre la Cour des Comptes. La dsignation dun rapporteur gnral, le Dr Roland Cecchi- Tenerini, inspecteur gnral des affaires sociales et de deux rapporteurs, messieurs Patrick Broudic et Dominique Noire, conseillers gnraux des tablissements de sant, est venue complter le dispositif.

Le primtre dinvestigations est vaste, de la dfinition de missions et de lorganisation de la psychiatrie et de la sant mentale, jusquaux politiques de sant publique mettre en uvre en la matire sans omettre lcriture de recommandations quant la dmographie des professionnels de sant et lvolution ncessaire des diffrents mtiers qui accompagnent tout au long de leur vie, les malades mentaux, leur familles et leurs proches. Les membres de la commission ont opt pour des sances de travail thmatiques, hebdomadaires. Lors de ces journes, des personnalits comptentes sur le thme tudi ont t auditionnes. Ces auditions ont fourni la matire aux dbats internes entre les membres de la commission. Ces dbats ont t prpars par les rapporteurs et conduits avec laide dun discutant externe la commission et expert reconnu du thme tudi. Ces changes fructueux et toujours profondment respectueux des diffrentes sensibilits exprimes ont permis au prsident de la commission de dgager au terme de chacune de ces sances de travail les axes forts mettre en uvre et les recommandations qui pourraient en tre tires. Aprs avoir explor lensemble des problmatiques lies la sant mentale et la psychiatrie, les membres de la commission ont souhait que le rapport dgage dans une premire partie les trois principes structurants qui pourraient fonder le cadre dune politique novatrice en sant mentale : Intgrer la politique de sant publique, un volet sant mentale, sappuyant sur trois aspects indissociables : sanitaire, social et mdico-social. La psychiatrie, en tant que discipline mdicale, contribue avec dautres acteurs la ralisation de cette politique ; Renforcer le rle institutionnel des malades, de leur famille ou de leur entourage, acteurs part entire du systme de sant aux cts des professionnels ; Consacrer lvaluation des structures, des activits et des pratiques comme un outil consubstantiel de toutes pratiques en sant mentale et en psychiatrie. Rpondre aux besoins du malade et de sa famille, dans le cadre dun parcours personnalis a constitu, dans un deuxime temps, le fil conducteur de la rflexion. Pour chaque tape de la prise en charge, celle ci a port sur la question suivante : Quelle offre gradue, personnalise et continue en sant mentale pour les malades, leur famille et leurs proches ? Des recommandations ont t formules pour une organisation territoriale de la sant mentale gradue en trois niveaux : Un niveau de proximit sur un territoire correspondant celui du secteur psychiatrique actuel (adulte et infanto juvnile), assurant une coopration efficace et une coordination effective des diffrents acteurs concerns notamment : lus, soignants, travailleurs sociaux, responsables des secteurs du logement et de lemploi. Ces acteurs sont runis au sein dun groupement local de coopration pour la sant mentale (GLC) dont la nature juridique pourrait tre un GIP ; Ce premier niveau comporterait galement un conseil local de sant mentale, organe dlibrant du GLC. un niveau de prise en charge de lhospitalisation (publique et prive), le territoire de sant ; un troisime niveau de spcialisation et dexpertise, rgional ou interrgional. La cration dun groupement local de coopration pour la sant mentale et dun conseil local de sant mentale permettra un partenariat rnov et actif entre tous les acteurs de la sant mentale et de la psychiatrie (publique et prive) dans les diffrents champs daction (sanitaire, mdico-social et social). Il offrira un cadre juridique pour une institution responsable et bien identifie au niveau de proximit adquat. Cela sera de nature garantir une rponse rapide aux situations de crise, une prvention, un suivi et une rinsertion sociale des patients. Les collectivits territoriales, communes et dpartements, devront tre troitement associs ces groupements.

Les relations contractuelles du GLC avec les nouvelles agences rgionales de sant ncessitent lidentification dans chaque agence rgionale de sant dun service charg de la prparation du projet territorial de sant mentale, du suivi de la politique de sant mentale et du fonctionnement des structures charges de la mettre en uvre. Enfin les membres de la commission se sont interrogs dans une troisime partie sur les facteurs de russite dune telle rforme. Des recommandations sont aussi proposes dans les domaines du logement social, de la dmographie des professions de sant, de lvolution des mtiers, de la formation et de la recherche, de la veille sanitaire, de la prvention et de la promotion de la sant mentale. Laugmentation de la prvalence des maladies mentales est une proccupation pour lensemble des pays europens et plus particulirement pour la France. Lexigence dune politique de sant mentale alliant lintgration des malades dans la cit et des prises en charge scures pour la population reste un impratif qui peut paraitre paradoxal. Cela signifie que toute tentative de rnovation des dispositifs de prise en charge est complexe. Cette complexit est accrue par le fait que les pathologies devraient tre pris en charge de faon spcifique et sintgrer dans une dmarche gnrale de sant publique. Cest pourquoi, la commission propose dengager une politique pour la sant mentale et la psychiatrie. Une loi est ncessaire. Ce texte lgislatif devrait intgrer les diffrentes facettes de laccompagnement et des prises en charge des usagers en sant mentale, des familles et des proches des malades : le reprage et le diagnostic prcoce, laccs aux soins rapide et adapt, le suivi personnalis et continu, la rhabilitation sociale, la prvention des risques, la recherche autour des dterminants de la sant mentale, lorganisation rnove des dispositifs ncessaires aux hospitalisations sans consentement comme les soins aux dtenus. Afin dassurer la mise en uvre cohrente de ce dispositif, il devrait tre mis en place, au niveau national, une mission sant mentale comptence interministrielle place auprs du ministre de la Sant. Cette mission charge de la mise en uvre dune politique nationale pour la sant mentale devra : organiser le dialogue interministriel : ducation nationale, travail emploi, justice, intrieur, sant , cooprer avec la Haute Autorit en Sant et lInstitut de veille sanitaire (I.N.V.S.), et lInstitut National dEducation et de Prvention en Sant (I.N.P.E.S.), participer avec les autres organismes concerns au pilotage national des Agences rgionales de sant (A.R.S.).

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Recommandations

1.

UNE LOI DE SANTE MENTALE POUR LES MALADES ET LEUR FAMILLE INTEGRANT LES SOINS, LA REINSERTION SOCIALE ET LACCOMPAGNEMENT

Intgrer les diffrentes facettes de laccompagnement et des prises en charge des usagers en sant mentale, des familles et des proches des malades : le reprage et le diagnostic prcoce, laccs aux soins rapide et adapt, le suivi personnalis et continu, la rhabilitation sociale, la prvention des risques, la recherche autour des dterminants de la sant mentale, lorganisation rnove des dispositifs ncessaires aux hospitalisations sans consentement ainsi que lorganisation des soins aux dtenus. Intgrer dans cette politique de sant mentale, un important volet social et mdico social pour la rinsertion des patients dans la cit et laccompagnement des familles : emploi, habilets sociales. Dans ce cadre la question du logement ou de lhbergement des malades en cours de rinsertion sociale est un aspect essentiel, dterminant pour le succs de cette rinsertion. Mettre en place au niveau national une mission sant mentale comptence interministrielle place auprs du ministre de la sant. 2. LES MALADES, LEUR FAMILLE ET LEUR ENTOURAGE

Etendre la reprsentation institutionnelle des usagers dans les diffrentes instances du systme de soins aux associations dusagers en sant mentale et des familles. Poursuivre et acclrer le dveloppement des Groupes dentraide mutuelle (GEM), aprs une valuation nationale de leur activit et de leur fonctionnement. Retenir le principe de la cration de bureau des usagers au sein des tablissements de sant. Cette cration doit se drouler dans le cadre dune exprimentation dans le temps et dans lespace. Elle devra tre value. 3. EVALUER

Encourager la Haute Autorit en Sant acclrer sa dmarche de certification des structures extra hospitalires et de lvaluation des pratiques professionnelles, pour garantir la bonne qualit des prises en charge et la prennit dun systme rnov. Evaluer la pratique et le fonctionnement des maisons des adolescents et fixer les conditions dune ventuelle gnralisation de ces structures au niveau territorial. Evaluer les besoins en sant mentale par bassin de population.

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4.

LE PARCOURS DE SOINS

Dfinir rglementairement une organisation gradue des soins psychiatriques et de la sant mentale en trois niveaux, un niveau de proximit, un niveau du territoire de sant qui assure lhospitalisation et un niveau rgional ou interrgional dexpertise ; Redfinir, en consquence, les missions du secteur au niveau de proximit extra hospitalier comme acteur dterminant, mais non exclusif, du soin psychiatrique. Le secteur participe avec les autres acteurs concerns la mise en uvre coordonne de la politique de sant mentale. Mettre en place sous la responsabilit des Agences rgionales de sant (A.R.S.) des groupements locaux de coordination pour la sant mentale et crer au sein de ces GLC un conseil local pour la sant mentale. Dvelopper les structures et les activits autour de la rhabilitation psycho sociale et lducation thrapeutique. Favoriser et encourager lexprimentation du fonctionnement novateur dquipes visant compenser un dfaut dattractivit. Acclrer la mise en place de la VAP en vue dune gnralisation pour 2010-2011. Mettre en place des units mobiles de psychiatrie prinatale intersectorielles au sein des GLC de sant mentale. Gnraliser les quipes mobiles de psychiatrie au sein des GLC. 5. SOINS AUX DETENUS

Renforcer la coordination entre le ministre de la sant et le ministre de la justice par la signature par les deux ministres dune lettre confiant une personnalit qualifie une mission de coordination ; cette lettre devrait clairement prciser les objectifs et le calendrier de laction devant tre conduite par le charg de mission et les modalits selon lesquels il devrait rendre compte de son action. Il pourrait tre charg dlaborer un cahier des charges national en coopration entre le ministre de la sant et le ministre de la justice prcisant le rle des diffrents intervenants, les missions et les modes de prise en charge. Acclrer la mise en uvre du programme de cration dUHSA et ladapter lvolution de la population pnale. Organiser pour les UMD, et pour les SMPR un fonctionnement en rseau national charg de concevoir des formations pour les professionnels, dlaborer des bonnes pratiques et des critres dvaluation, de promouvoir des programmes de recherche, dharmoniser les modes de fonctionnement, notamment pour la prvention de la violence. 6. METIERS

Prparer, par la concertation avec tous les professionnels concerns, une nouvelle rpartition des tches, des champs de comptence et des responsabilits. Mnager la possibilit d'exprimenter sous l'gide de l'observatoire national des professions de sant, diffrentes formules de coopration entre les psychiatres et les infirmiers spcialiss en sant mentale, et entre les psychiatres et les psychologues.

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Dvelopper les stages en CMP et en secteur mdico-social et tendre les lieux de stage au secteur priv volontaire pour exercer les missions de service public et renforcer les formations en psychiatrie lgale et expertise judiciaire. Prendre des mesures incitatives fortes afin que les gnralistes sengagent aux cots des spcialistes dans les groupements locaux de coopration pour la sant mentale (formation continue, conditions dexercice, rmunration mixte, possibilit de vacations mieux rmunres quactuellement lhpital et dans le secteur psychiatrique, voire possibilit dexercice temps partiel au sein des GLC). Renforcer les effectifs enseignants hospitalo-universitaires dans une planification sur le moyen terme. Crer un diplme dinfirmier spcialis en psychiatrie (master professionnel de spcialisation) dans le cadre de la mise en place de la rforme LMD. Ouvrir le concours pour le recrutement de psychologues dans les tablissements publics de sant aux candidats disposant d'un master professionnel clinique avec un stage clinique obligatoire. Ouvrir des postes dans les quipes hospitalires pour les professions qui y sont actuellement faiblement reprsentes ou absentes afin d'amliorer la prise en charge globale du patient, notamment pour les assistants sociaux, ergothrapeutes, rducateurs, psycho-motriciens 7. RECHERCHE

Dvelopper la recherche en sant mentale en prenant mieux en compte les dimensions, sciences sociales et sciences humaines, aux cts des neurosciences. Mieux structurer territorialement et fonctionnellement la recherche en psychiatrie et dvelopper le fonctionnement en rseaux thmatiques de recherche avance (RTRA) des diffrents niveaux. Investir pour le dveloppement de la recherche clinique, de la recherche en pidmiologie et de la recherche valuative 8. SANTE PUBLIQUE PREVENTION - PROMOTION DE LA SANTE - VEILLE SANITAIRE

Fixer un nouvel objectif prioritaire national : la lutte contre les discriminations et la stigmatisation de la psychiatrie, de la sant mentale et des malades. Se donner pour priorit de changer le regard de la socit vis--vis des psychoses chroniques et plus particulirement des schizophrnes. Elaborer au niveau du ministre de lducation nationale en lien troit avec le ministre de la sant une stratgie globale et oprationnelle pour la prvention de la sant mentale en milieu scolaire et universitaire. Faire assurer le pilotage et la coordination de la surveillance de la sant mentale en France par linstitut de veille sanitaire (In.V.S.). La promotion de la sant mentale et la prvention rend indispensable un pilotage national interministriel reconnu et accept par tous les acteurs.

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Introduction

Selon lOMS, les maladies mentales se classent au troisime rang des maladies en termes de prvalence et sont responsables du quart des invalidits. En mdecine gnrale, elles se situent au deuxime rang derrire les maladies cardio-vasculaires. Elles affectent une personne sur cinq chaque anne et une sur trois si lon se rfre la prvalence sur la vie entire. LOMS retient cinq maladies mentales parmi les dix pathologies les plus proccupantes pour le XXIme sicle (schizophrnie, trouble bipolaire, addiction, dpression et trouble obsessionnel compulsif). Toutes les estimations indiquent que ce bilan devrait salourdir dans les prochaines annes, avec une augmentation de 50% de la contribution des maladies mentales la charge de morbidit due lensemble des maladies dici 2020 si des mesures ne sont pas prises rapidement. En France, les troubles psychiatriques sont responsables de 12000 morts par suicide, auxquels sajoutent la surmortalit non suicidaire (accidentelle, consommation dalcool, de tabac et de drogue). Les tudes pidmiologiques compares menes dans plusieurs pays europens montrent que la prvalence des diffrentes pathologies psychiatriques est relativement leve en France. La loi de programmation en sant publique prend en compte cette ralit en dfinissant plusieurs grands objectifs de sant publique dans le domaine des maladies psychiatriques. Depuis plusieurs annes la psychiatrie connat dans notre pays des volutions importantes : la loi du 11 fvrier 2005 qui a reconnu dans la dfinition du handicap, le handicap psychique, rend impratif une collaboration troite entre tous les acteurs de la sant mentale : professionnels de sant, ceux des champs social et mdico social, les malades et leurs familles. La perspective de cration des agences rgionales de sant et les nouvelles orientations prises en matire dorganisation territoriale des tablissements de sant et de gouvernance hospitalire sont autant dlments qui ont conduit madame Roselyne Bachelot-Narquin, Ministre de la Sant, de la Jeunesse, des Sports et de la Vie Associative a souhait que soit mene une rflexion densemble sur la psychiatrie et la sant mentale. A cet effet, Madame la Ministre a dsign un certain nombre de personnalits comptentes et reprsentatives du champ de la sant mentale pour siger au sein dune commission1 prside par monsieur Edouard Couty, conseiller maitre la Cour des Comptes2. La dsignation dun rapporteur gnral, le Dr Roland Cecchi-Tenerini, inspecteur gnral des affaires sociales et de deux rapporteurs, messieurs Patrick Broudic et Dominique Noire, conseillers gnraux des tablissements de sant, est venue complter le dispositif3. Le primtre dinvestigations est vaste, de la dfinition des missions et de lorganisation de la psychiatrie et de la sant mentale, jusquaux politiques de sant publique mettre en uvre en la matire sans omettre lcriture de recommandations quant la dmographie des professionnels de sant et lvolution ncessaire des diffrents mtiers qui accompagnent tout au long de leur vie, les malades mentaux, leur familles et leurs proches.
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Cf. Annexe 2 : Membres nommes au sein de la commission de travail sur la sant mentale et la psychiatrie Cf. Annexe 1 : lettres de mission 3 Cf. Annexe1 : lettres de mission

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Cest pourquoi les membres de la commission ont opt pour des sances de travail thmatiques, hebdomadaires4. Lors de ces journes, des personnalits comptentes sur le thme tudi ont t auditionnes5. Ces auditions ont fourni la matire aux dbats internes entre les membres de la commission. Celui-ci a t prpar par lun des rapporteurs et conduit avec laide dun discutant externe la commission et expert reconnu du thme tudi. Ces changes fructueux et toujours profondment respectueux des diffrentes sensibilits exprimes ont permis au prsident de la commission de dgager au terme de chacune de ces sances de travail les axes forts mettre en uvre et les recommandations qui pourraient en tre tires. Aprs avoir explor lensemble des problmatiques lies la sant mentale et la psychiatrie, les membres de la commission ont souhait que le rapport dgage dans une premire partie les trois principes structurants qui pourraient fonder le cadre dune politique novatrice en sant mentale et fixer le sens de laction :  Penser la sant mentale comme une politique de sant publique comportant dimportants aspects sociaux et mdico-sociaux ;  Reconnatre la place importante des usagers, de leur famille et entourage ;  Dvelopper lvaluation des structures, des activits et des pratiques. Puis dans une deuxime partie, rpondre aux besoins du malade et de sa famille dans le cadre dun parcours personnalis a constitu le fil conducteur de la rflexion pour chaque tape de la prise en charge autour de la question suivante : Quelle offre gradue, personnalise et continue en sant mentale pour les malades, leur famille et leurs proches ? Enfin les membres de la commission se sont interrogs, dans une troisime partie, sur les facteurs de russite ncessaires laccompagnement de ces dispositifs. Des recommandations sont proposes dans les domaines du logement, de la dmographie des professions de sant, de lvolution des mtiers, de la formation et de la recherche, de la veille sanitaire, de la prvention et de la promotion de la sant mentale.

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Cf. Annexe 3 : les diffrentes thmatiques abordes au cours des sances de travail de la commission Cf. Annexe 4 : liste des personnes auditionnes

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Premire partie : le sens de laction

Proposer un cadre national pour les missions et lorganisation de la psychiatrie et de la sant mentale suppose une rflexion pralable sur les facteurs de succs dune politique publique de sant mentale afin que celle-ci contribue apporter des rponses efficientes aux besoins de la population et atteigne son objectif : lamlioration significative de ltat de sant, individuel et collectif. Trois dterminants doivent concourir donner la politique de sant mentale une impulsion nouvelle et permettre une nouvelle organisation des dispositifs : Penser la sant mentale comme une politique de sant publique sappuyant sur trois aspects indissociables : sanitaire, social et mdico-social, Crer les conditions pour que les usagers de la sant mentale soient des acteurs part entire du systme de sant ; Dvelopper tous les niveaux une culture et des pratiques dvaluation : valuation des structures, des activits et des pratiques. 1. DE LA PSYCHIATRIE A LA SANTE MENTALE

Le concept de sant est dfini par lOrganisation Mondiale de la Sant comme un tat de complet bien tre physique, mental et social. La sant nest pas seulement labsence de maladie. Cette vision positive de la sant comme la rsultante dun tat dquilibre entre un individu, une communaut et son environnement, personnel et/ ou collectif, se retrouve dans lapproche que la commission propose concernant la psychiatrie et la sant mentale. La sant mentale reprsente ltat dquilibre psychique dune personne un moment donn sous linfluence de facteurs biologiques, psychologiques et environnementaux qui agissent sur la personne elle-mme et la communaut. Les situations de dsquilibre peuvent faire apparaitre des troubles mentaux dont la prise en charge comme tat pathologique relve alors de la psychiatrie. En ce sens, la psychiatrie est considre comme une spcialit mdicale aux cts des autres spcialits. La psychiatrie participe, avec dautres acteurs des secteurs mdico-social et social, de la bonne mise en uvre dune politique de sant mentale. Pour autant, la psychiatrie, comme spcialit mdicale ne peut aussi simplement tre renvoye une organisation commune de loffre de soins. Elle conserve une part de spcificit inhrente aux caractristiques des pathologies quelle prend en charge et quelle traite : Dans de nombreux cas, les malades mentaux nont pas, pendant une longue priode, la conscience de leur maladie. Ils peroivent leur souffrance mais ne peuvent lexprimer dans un contexte rationalis doffre de soins accessibles, financirement et gographiquement. A loppos des personnes atteintes dautres pathologies, ces personnes ne peuvent aussi simplement exprimer un besoin de diagnostic, de prise en charge, et daccompagnement. En consquence, attendre la demande de soins par le malade lui-mme, ne peut que retarder le diagnostic et la mise en uvre dun projet thrapeutique personnalis. Ce temps a pour consquence de placer la personne elle-mme, sa famille et ses proches, mais aussi les professionnels dans des situations qui peuvent savrer lourdes de consquences. La maladie mentale peut conduire la personne malade troubler lordre public . Aussi toute organisation de loffre de sant doit proposer des dispositifs prenant en compte cette

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dimension. Les membres de la commission ont propos le terme de prise en charge scure comme tant celle que les professionnels doivent offrir aux malades. Dans le champ des soins somatiques et de lhospitalisation de court sjour en mdecine chirurgie ou obsttrique, le regroupement des activits, des comptences et des moyens matriels lourds sur des plateaux techniques performants est souvent gage de qualit et de scurit. Sagissant de lorganisation en sant mentale, cest laction de proximit, prenne et permanente, qui est le plus souvent garante de qualit et de scurit tant pour les actions de prvention que pour la prise en charge et laccompagnement des patients. 2. LES MALADES ET LEUR FAMILLE OU LEUR ENTOURAGE, ACTEURS A PART ENTIERE DU SYSTEME DE SANTE

La place des usagers dans le systme de sant a connu depuis une dizaine danne une volution sans prcdent, sous leffet conjugu des grandes crises sanitaires comme celle lie au SIDA et de la monte en puissance des maladies chroniques qui touchent plus de 15 millions de personnes en France. La loi du 4 mars 2002 complte par celle du 9 aot 2004 a concrtis la place et le rle institutionnel des associations dusagers. Paralllement, lOrganisation Mondiale de la Sant invitait les pays rendre les usagers, les malades, les familles et plus largement la communaut, acteurs du systme de sant. Quen est-il pour la sant mentale, tant en matire de reprsentation institutionnelle que dactivits institutionnalises au sein du systme de sant ?

2.1.

Garantir et renforcer la participation des usagers et des familles dans les instances sanitaires

Depuis 2002, les avances en matire de participation des usagers sont relles. Rappelons que la loi6 cre un rgime de monopole de la reprsentation des usagers du systme de sant dans les instances hospitalires ou de sant publique, rserv aux associations ayant une activit dans le domaine de la qualit de la sant et de la prise en charge des malades et qui bnficieront dun agrment , soit national , soit local. Lobtention de cet agrment permet aux associations dusagers de reprsenter les usagers du systme de sant dans les instances hospitalires et de sant publique. Pour remplir leur rle, les reprsentants des usagers bnficient dune formation et de congs de reprsentation sils sont salaris. Les associations dusagers en sant mentale et des familles, en accord avec les membres de la commission, revendiquent une spcificit de reprsentation au sein des organisations et institutions sanitaires et sociales. Les usagers en sant mentale, comme le prcise Jean Luc Roelandt7, ne se distinguent des autres usagers quen lien avec la situation dans laquelle ils ont t longtemps placs : celle de personnes quelque fois prives de leur discernement, quil est difficile dassocier aux dcisions concernant leur sant, donc peu informes et mme de consentir et de participer au choix thrapeutique et a fortiori aux choix collectifs dans le champ de la sant mentale. Les responsables de lUNAFAM et de la FNA-Psy expliquent trs justement la spcificit de leurs associations qui partagent cette exprience terrible de ne jamais savoir si le patient assume ou non sa libert . Ils soulignent que cest ce qui les unit dans un combat commun pour protger les droits de ces
6

Loi n 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du systme de sant : Article L.114-1 du CSP complt par la loi 2004-806 du 9 aot 2004 7 Jean-Luc Roelandt : la place des usagers et le travail en partenariat dans la cit rapport remis au ministre de la sant avril 2002

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patients, en mme temps souvent intelligents et infiniment fragiles du fait des consquence de la maladie. Quen est-il aujourdhui de cette reprsentation dans les tablissements de sant ? Si ces associations sigent au sein des hpitaux psychiatriques, cela nest pas toujours le cas dans les centres hospitaliers disposant de services de psychiatrie. Aussi, serait-il ncessaire que dans tous les textes rglementaires soit prcis quau sein des structures (publiques ou prives) et de diffrentes instances du systme de sant, les associations dusagers en sant mentale et les associations de familles de malades et handicaps psychiques soient reprsentes. Recommandation n1 : Etendre la reprsentation institutionnelle des usagers dans les diffrentes instances du systme de soins aux associations dusagers en sant mentale et des familles notamment : au niveau national au CNCPH, au conseil de la CNSA, au sein de linstance nationale de concertation pour la mise en uvre des politiques de sant mentale ; au niveau rgional au sein de la confrence rgionale de sant et des autres instances territoriales de sant, au sein des instances des ARS et de la cohsion sociale ; au niveau dpartemental, au sein du conseil dpartemental des personnes handicapes (CDCPH), commission excutive des MDPH et commission dpartementale des droits et de lautonomie (CDAPH) ; au sein des conseils locaux de sant mentale ; garantir la pluralit de la reprsentation des usagers dans les instances des tablissements de sant disposant de services de psychiatrie : 3 reprsentants, permettant la participation des usagers du court sjour (MCO), des personnes ges et des usagers de la psychiatrie8.

2.2.

Une activit institutionnalise soutenir et dvelopper

Les associations agres rpondent un critre essentiel et obligatoire celui de leur indpendance, que ce soit vis--vis des professionnels de sant, de lindustrie pharmaceutique ou mme des associations tutlaires. Les moyens de cette indpendance passent par lautonomie financire de ces associations. 2.2.1. Vers un financement public et prenne des associations

Une politique daide aux associations reprsentatives des usagers et des familles au niveau national est, aujourdhui, engage au sein du ministre de la Sant. Lattribution de subventions par la direction gnrale de l'action sociale (D.G.A.S.) et la direction gnrale de la sant (D.G.S.) pour le fonctionnement des associations nationales ; Le soutien la mise en uvre dactions spcifiques par les associations dusagers et de familles notamment dans le cadre de lassociation nationale des groupes dentraide mutuel (G.E.M.). Les GEM apparaissent particulirement adapts la situation et aux besoins actuels des personnes handicapes psychiques. Outil dinsertion dans la cit, de lutte contre lisolement et de prvention de lexclusion sociale de personnes en situation de grande fragilit, prcise la circulaire9, les groupes dentraide mutuelle peuvent contribuer assurer

Composition du conseil de surveillance des tablissements de sant : le titre I, chap.2, art.5 du projet de loi patients, sant, territoires fixe le nombre de ces reprsentants 2 reprsentants au plus. 9 Circulaire DGAS/3B no 2005-418 du 29 aot 2005 relative aux modalits de conventionnement et de financement des groupes dentraide mutuelle pour personnes souffrant de troubles psychiques.

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un meilleur accompagnement des personnes en souffrance psychique. Trois ans aprs leur mise en uvre, une valuation qualitative de ces pratiques devraient tre ralise. La commission demande que cette politique soit maintenue et dveloppe pour donner toute la place aux associations comme acteur part entire de lorganisation du systme de sant mentale et de la psychiatrie. Cest cette condition que les associations nationales des usagers en sant mentale et de leur famille pourront se structurer sur tout le territoire et rpondre ainsi la demande des pouvoirs publics. Recommandation n2 : Aprs une valuation nationale de lactivit et du fonctionnement des Groupes dentraide mutuelle (GEM), poursuivre et acclrer leur dveloppement 2.2.2. La cration lintrieur des tablissements dun Bureau des usagers

Rendre les associations dusagers acteur du systme de sant passe par une dfinition claire de leurs missions au sein des lieux de soins, par lorganisation de leur prsence au sein de lhpital et par les conditions de leur fonctionnement. Il sagit de mnager un espace permettant par exemple, la rencontre et la discussion avec les usagers de ltablissement, linformation sur un problme de sant, la participation lducation thrapeutique et lducation la sant des malades, linformation des droits des malades hospitaliss avec une dimension particulire en psychiatrie qui est celle de lhospitalisation sans consentement (information des familles et de lentourage du malade, accs au dossier mdical, modalits dhospitalisation, droits sociaux). Cet espace doit permettre lexpression du malade. Il peut galement tre un lieu o lquipe de soins peut changer avec ce collectif dusagers. Ni lieu de soins, ni lieu administratif, il doit tre le lieu des usagers, clairement identifi au sein de la structure hospitalire et intgr en tant que tel dans le projet dtablissement. Recommandation n3 : Retenir le principe de la cration de bureau des usagers au sein des tablissements de sant. Cette cration doit se drouler dans le cadre dune exprimentation dans le temps et dans lespace. Elle devra tre value. 3. LEVALUATION : UNE CULTURE ET DES PRATIQUES A GENERALISER

Lvaluation des activits, des structures et des pratiques professionnelles, admise dans son principe, ncessite une attention particulire quant sa ralisation. Plusieurs exemples ont montr aux membres de la commission que ce temps danalyse tait peu, voire mal, ralis quelque soit lobjet de cette valuation. Un effort important doit tre prodigu pour quaucune des activits lies la sant mentale ne puisse tre prennise sans quau pralable une valuation nait t mene. Tous les acteurs du systme de sant mentale doivent sy engager. Des formations la mthode valuative doivent tre proposes et aider la ralisation de cet objectif. De nouveaux programmes de recherche en pidmiologie valuative doivent tre lancs et soutenus. Au niveau national par le biais de la Haute autorit en sant comme au niveau territorial par celui des futures agences rgionales de sant (A.R.S.), lorganisation technique de la mise en uvre de ces dispositifs existent. Comme la rappel la HAS,10 la certification des tablissements implique lentit fonctionnelle dans son ensemble et non une certification de services. Pour autant, le contexte
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Contribution de la direction de la HAS aux travaux de la commission en date du 1er dcembre 2008

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institutionnel de la psychiatrie doit tre pris en compte, en intgrant notamment les structures extra hospitalires ou les structures accueillant des personnes hospitalises sans leur consentement dans le champ de la certification. De mme les dmarches qualit et les procdures mises en uvre dans les tablissements pour une meilleure gestion des risques doivent tre encourages et soutenues. Par ailleurs, le dploiement de lvaluation des pratiques professionnelles inities par la HAS, passe par la structuration de collges de bonnes pratiques, structures fdratives de spcialits . Cette dmarche gnrale correspond au regroupement des diffrents modes dexercice public et priv et des sous spcialits dune mme discipline, en vue de lorganisation des pratiques professionnelles . Pour la psychiatrie, la dmarche est suspendue la recherche dun consensus par les psychiatres pour homogniser leur reprsentation au sein de ses instances Cette dmarche devrait tre reprise et acclre afin quune solution soit rapidement trouve. Recommandation n4 : Encourager la Haute Autorit en Sant acclrer sa dmarche de certification des structures extra hospitalires et de lvaluation des pratiques professionnelles, pour garantir la bonne qualit des prises en charge et la prennit dun systme rnov.

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Deuxime partie : Une organisation territoriale de la psychiatrie et de la sant mentale centre sur la continuit des prises en charge
Partant du parcours des patients et des difficults rencontres par leur famille et leur entourage dans les arcanes complexes du systme actuel, les rflexions de la commission ont port sur deux questions : lorganisation de la continuit des prises en charge et ses consquences sur lorganisation territoriale et institutionnelle 1. LORGANISATION DE LA CONTINUITE ET DU SUIVI DES PRISES EN CHARGE : UNE ABSOLUE NECESSITE

Il sagit de permettre, pour les patients, leur famille et leur entourage une bonne identification des structures de prise en charge et de suivi. Il sagit galement de bien identifier la responsabilit de cette prise en charge pour que soit garantie lintervention de professionnels comptents, au moment adquat. On a pu se rendre compte loccasion dvnements dramatiques rcents que laggravation de ltat pathologique est la fois cause et effet dun affaiblissement ou dune perte du contact entre le patient et le dispositif de soins. La perte de contact a gnralement pour effet des problmes dobservance mdicamenteuse et conduit souvent une dcompensation rendant ncessaire une nouvelle hospitalisation. La perte de contact est toujours source de grandes difficults pour les familles ou lentourage qui sont le plus souvent des partenaires actifs de la prise en charge. Laffaiblissement ou la perte du lien thrapeutique a souvent pour origine une perte de repres, des problmes disolement social, des difficults matrielles, en particulier de logement. La prise en charge des patients psychiatriques ne peut donc se concevoir sans une dimension dorganisation de la vie quotidienne des malades. Il est ncessaire, pour les patients, leur famille et leur entourage que soient bien identifies les structures de prise en charge et de suivi et au sein de ces structures, les interlocuteurs auxquels ils doivent sadresser en cas de besoin. La continuit des prises en charge passe par la capacit de la psychiatrie garder le contact avec les patients. Deux dispositifs peuvent y contribuer : la dsignation dun responsable du suivi individuel de chaque patient, charg de faire des points rguliers sur la situation du patient (tat de sant, situation sociale) et le dveloppement dune pratique de la visite domicile. Plusieurs des personnalits auditionnes par la commission ont insist sur la ncessit de clarifier le rle des diffrents professionnels de sant, des diffrentes structures sanitaires et sur une bonne coordination des diffrents acteurs des soins et de la rinsertion sociale. Elles ont insist sur le rle cl des mdecins gnralistes quil est ncessaire de conforter. Par ailleurs, a t longuement dbattue la question du bon niveau dorganisation de la continuit des prises en charge. Un lien de proximit avec les patients et avec leur entourage est ncessaire lefficacit des soins, mais aussi la gestion des dispositifs logement, travail, vie sociale ncessaire lorganisation de la vie quotidienne des patients.

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La coordination des soins et, plus globalement, des prises en charge se heurte des rflexes professionnels et institutionnels bien ancrs. Les dispositifs de coordination sont loin dexister sur lensemble du territoire et reposent sur des initiatives trs intressantes, mais dont le ressort est limplication individuelle des personnes qui les ont initis et qui les portent. Il est indispensable de trouver les leviers et les outils ncessaires gnralisation de ces dispositifs qui doivent devenir partie intgrante de lorganisation des soins en psychiatrie. En outre, la prise en compte de la dimension somatique de ltat de sant des patients en psychiatrie est un aspect dont il faut souligner limportance. Cette prise en charge ne doit pas tre nglige, elle conditionne la qualit de la prise en charge globale. La psychiatrie a tendance ne sintresser quaux manifestations psychiques de la maladie mentale et carter la dimension somatique, alors mme que ces patients souffrent le plus souvent de troubles physiques, parfois graves, en lien ou non avec la maladie mentale. La pratique du bilan somatique ladmission aux urgences ou en hospitalisation devrait tre systmatise ; de manire plus continue, un suivi somatique des patients devrait tre pratiqu, tant en hospitalisation quen dehors de lhpital, par des omnipraticiens ayant la matrise des spcificits du soin aux malades mentaux qui implique un mode relationnel particulier. Pour ce qui concerne la psychiatrie infantojuvnile, lhospitalisation a connu une rduction des dures de sjour, laugmentation du nombre de journes dhospitalisation correspond une augmentation concomitante du nombre de mineurs dont le parcours thrapeutique comprend une hospitalisation. Lhospitalisation domicile est trs peu dveloppe. La prise en charge ambulatoire au sein des CMP suppose des liens troits et frquents avec les crches, lcole, le collge, le lyce, les centres ars, les travailleurs sociaux et judiciaires et les mdecins exerant dans ces structures. La Dfenseure des enfants estime environ 15% des 11-18 ans soit 900 000, le nombre des adolescents en grande souffrance. La Dfenseure fait un constat ngatif de la prise en charge de ces adolescents : manque dinformation des jeunes et des parents, insuffisante formation des professionnels, insuffisance du travail en rseau, institutions mdicales, psychiatriques et sociales dbordes ou inadaptes. Pour les personnes ges, les mdecins, au premier chef les mdecins traitants, mais aussi les mdecins coordonnateurs des tablissements, sont confronts une difficult du diagnostic, en particulier du fait de la prsence de problmes psychiatriques. Si des progrs importants ont t faits au cours de la dernire dcennie pour le diagnostic des dmences (consultations et centres mmoire), des progrs de mme importance restent faire pour diagnostiquer et prendre convenablement en charge lensemble des pathologies psychiatriques des personnes ges. Ces progrs passent par plusieurs voies : la reconnaissance de la gronto-psychiatrie comme une spcialit de la psychiatrie, la formation de personnels mdicaux et non mdicaux qualifis. Une meilleure connaissance des pathologies psychiatriques des sujets gs, la cration dunits de soins aigus en psychiatrie de lg, une bonne coordination entre gnralistes, griatres et psychiatres, spcifiquement organise au sein de structures de proximit adaptes. Le lien entre tablissements pour personnes ges et services psychiatriques doit galement tre renforc, notamment travers la cration dquipes mobiles de gronto-psychiatrie.

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2.

PRINCIPES DORGANISATION TERRITORIALE ET INSTITUTIONNELLE

2.1.

Une organisation gradue

Les nombreuses auditions dassociation de professionnels, dexperts ont conduit la commission distinguer trois niveaux dorganisation :  un niveau de proximit, au sein duquel sorganise et se met en uvre lensemble de la prise en charge ambulatoire dans sa dimension de soins psychiatrique et somatique, mais aussi dans sa dimension sociale, voire ducative pour les enfants. A ce niveau, les mdecins gnralistes, les psychiatres libraux, et les centres mdico-psychologiques, les structures sectorises alternatives lhospitalisation, toutes les structures extra hospitalires quil conviendra de dvelopper, certaines institutions mdico-sociales mais aussi les institutions sociales, les collectivits locales et lducation nationale jouent un rle essentiel. Ces diffrents acteurs doivent pouvoir fonctionner de manire coordonne au sein dun rseau structur ; un second niveau au sein duquel sont organises, avec lensemble des tablissements publics et privs susceptibles dtre concerns, les urgences psychiatriques et les diffrentes modalits dhospitalisation complte ou de lhospitalisation domicile ; un niveau de recours, pour lorganisation des formations, de la recherche et de structures trs spcialises.

 

Le secteur rnov sinscrit naturellement dans cette organisation, il voit ses missions prcises. Au premier niveau, avec les autres acteurs, il met en uvre les actions de sant mentale et notamment prise en charge, orientation, prvention, suivi, rinsertion. Au deuxime niveau, il assure lhospitalisation, en tant que de besoin. Au sein de chacun de ces trois niveaux doivent tre prciss, en fonction des contextes, le rle des professionnels libraux et la place respective de lhospitalisation publique et de lhospitalisation prive. Les schmas rgionaux dorganisation sanitaire et en leur sein les projets territoriaux de sant mentale le prciseront. 2.1.1. Les missions dun secteur rnov

La proximit et la globalit des prises en charge sont les lments essentiels qui ont prsid la cration du secteur psychiatrique. Le secteur a t conu comme le dpositaire de lensemble des missions et fonctions ncessaires la mise en uvre dune politique de sant mentale et la prise en charge de la maladie mentale. Force est de constater que, mme si certains secteurs se sont attachs conduire une action englobant tout ou partie des missions qui leur taient imparties, il tait trs ambitieux de confier une structure intgre un tablissement de sant, dont le savoir faire est centr sur le soin, la responsabilit globale de rponses qui relvent des comptences de diffrentes collectivits, de plusieurs types dinstitutions et supposent la matrise de technicits diverses, En effet, on constate aujourdhui une trs grande diversit dans le fonctionnement des secteurs quant leur organisation, leurs structures, leurs moyens et les modalits de prise en charge quils proposent, leur implication dans la prvention ou la rinsertion ; il en rsulte un brouillage de la notion mme de sectorisation psychiatrique. Pour repenser le rle du secteur il est possible de se rfrer au texte du projet de loi HPST dfinissant les missions des tablissements de sant. Ce texte a un caractre gnral et il pourrait tre applicable aux activits psychiatriques des tablissements de sant. Ce texte qui, sil est adopt par le Parlement, et codifi larticle L6111-1 du code de la sant publique, serait le suivant :

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Les tablissements de sant, publics et privs, assurent, dans les conditions prvues par le prsent code, les examens de diagnostic, la surveillance et le traitement des malades, des blesss et des femmes enceintes en tenant compte des aspects psychologiques du patient Ils dlivrent les soins avec hbergement, sous forme ambulatoire ou domicile. Ils participent la coordination des soins en relation avec les membres des professions de sant exerant en pratique de ville et les tablissements et services mdico-sociaux, dans le cadre dfini par lagence rgionale de sant. Ils participent la mise en uvre de la politique de sant publique et des dispositifs de vigilance destins garantir la scurit sanitaire. Ils mnent, en leur sein, une rflexion sur les questions thiques poses par laccueil et la prise en charge mdicale.

A dfaut dun texte spcifique relatif la psychiatrie et la sant mentale, ce texte doit pouvoir sappliquer une conception rnove du secteur. Il apparat cependant ncessaire de prciser les deux grandes missions du secteur rnov : une mission de reprage prcoce, de prvention, de prise en charge, de suivi et de rinsertion des patients et daccompagnement des familles dans le cadre dune action extra hospitalire en partenariat avec tous les autres acteurs des secteurs sociaux et mdicosociaux, une mission de soins en hospitalisation.

Le secteur est ainsi un acteur important de la prise en charge des patients et du soin, mais au premier niveau de proximit il agit au cot dautres acteurs. Le rle des mdecins gnralistes et des psychiatres libraux doit tre clairement reconnu et dfini, ainsi que celui des structures psychiatriques non sectorises. Le secteur est en outre un acteur qui contribue la coordination des soins et la mise en uvre de la politique de sant publique. Recommandation n5 : Dfinir rglementairement une organisation gradue des soins psychiatrique et de la sant mentale Redfinir, en consquence, les missions du secteur au niveau de proximit extra hospitalier comme acteur dterminant, mais non exclusif, du soin psychiatrique, Il participe avec les autres acteurs concerns la mise en uvre coordonne de la politique de sant mentale. 2.1.2. Un premier niveau de proximit structur par la cration de groupements locaux de coopration pour la sant mentale (GLC)

Les groupements locaux de coordination pour la sant mentale, dots de la personnalit juridique sous la forme dune catgorie particulire de groupement dintrt public de cration lgislative, auront pour vocation de regrouper lensemble des oprateurs qui, un titre ou un autre - soins, mais aussi prvention, accompagnement mdico-social, oprateurs sociaux dans diffrents domaines (logement, emploi, rinsertion) - doivent intervenir dans la chane des prises en charge. Ils associeront les oprateurs qui, un niveau de proximit, ont, un titre ou un autre, un rle jouer dans la mise en uvre dune politique de sant mentale : les tablissements auxquels les secteurs sont rattachs, les tablissements privs assurant des missions de service public, les institutions mdico-sociales, CCAS, les collectivits locales, les professionnels libraux, mdecins gnralistes et spcialistes et les autres acteurs du secteur social concerns : organismes de logement social, associations de rinsertion, association dusagers et de familles de malades. Les GLC auront la responsabilit de la mise en uvre dune politique locale de sant mentale, dans ses diffrents aspects : prvention, reprage et diagnostic prcoce, soins psychiatriques et somatiques ambulatoires, rinsertion et suivi sanitaire et social, logement ou hbergement transitoire, et de rhabilitation psychosociale. Le groupement local de coopration pour la sant mentale sera, ce titre, en charge de lorganisation de lensemble des modalits de

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prise en charge relevant du 1er niveau, c'est--dire les soins ambulatoire stricto sensu, mais aussi les prises en charge dans les structures alternatives lhospitalisation. Il aura la charge, en amont des urgences hospitalires, dassurer une permanence 24h/24 afin de rpondre sans dlai aux professionnels, aux patients et leurs proches. Il structurera les liens ncessaires avec la mdecine scolaire et la mdecine du travail. Le GLC sassurera dans son organisation interne que chaque quipe prenant en charge des patients dsigne un interlocuteur rfrent pour chaque malade, sa famille ou ses proches. Le niveau local sera dfini, sur la base du territoire du secteur psychiatrique actuel (psychiatrie adulte et infanto-juvnile). Pour les agglomrations importantes, la ncessit dune action coordonne au niveau de lagglomration pourra conduire dfinir, au cas par cas, une taille plus importante. Le dcoupage de laire dintervention des GLC sera de la comptence de lARS. Les GLC ne disposeront pas de lits dhospitalisation ; en cas de ncessit, ils auront recours aux tablissements en charge des soins de 2e niveau et, en particulier, pour les urgences hospitalires et les soins en hospitalisation complte. Ces tablissements, par ailleurs membres des GLC garantiront laccueil des patients adresss par le GLC. En pratique il sagira souvent des mmes quipes (quipe du secteur ou de linter secteur) ou dinterlocuteurs habituels identifis (professionnels libraux). Les objectifs et les moyens des GLC seront dfinis dans un contrat sign avec lARS et avec les collectivits dcentralises concernes : dpartement, communes et, le cas chant, intercommunalits. Ces contrats prvoiront non seulement les moyens propres de fonctionnement des GLC, mais aussi lensemble des moyens humains et financiers pour laction sur le territoire dont chaque GLC aura la responsabilit. Les GLC disposeront en propre des moyens ncessaires la coordination des prises en charge. Les modalits du fonctionnement institutionnel des groupements locaux de coopration pour la sant mentale pourront tre dfinies aprs concertation avec les acteurs concerns sur les bases suivantes : un directeur responsable, coordonnateur du rseau, nomm par lARS parmi les cadres administratifs mdicaux, paramdicaux ou sociaux des institutions, ou les professionnels libraux, membres du GLC et un conseil local pour la sant mentale, organe dlibrant du GLC, dont le prsident pourrait tre lu parmi les reprsentants des membres du groupement. Dans le cadre dune rpartition quilibre des participations financires provenant des diffrents acteurs associs au sein du GLC, les secteurs psychiatriques des tablissements publics verront leurs moyens extra hospitaliers figurer au sein du GLC dont ils seront membres tandis que les moyens intra hospitaliers demeureront dans ces tablissements (un objectif gnral de rpartition galit des moyens intra et extrahospitalier pourrait tre fix rglementairement). Les activits sociales et mdico-sociales seront finances par les acteurs de ce champ et les collectivits territoriales. Le rle et les modalits de la participation des collectivits dcentralises la dfinition et la mise en uvre de la politique locale de sant mentale devraient tre dfinies par un texte lgislatif. Il en sera de mme pour les activits assures par les structures prives. La convention constitutive du GLC prvoira les modalits de rpartition de ces moyens.

Recommandation n6 : Mettre en place sous la responsabilit des Agences rgionales de sant (A.R.S.) des groupements locaux de coordination pour la sant mentale et crer au sein des GLC un conseil local pour la sant mentale

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2.1.3.

La cration de conseils locaux pour la sant mentale

Les conseils locaux de sant mentale seront composs de reprsentant des collectivits, adhrentes au GLC - au premier chef les communes et les intercommunalits - des patients et de leurs familles, des professionnels de la psychiatrie (publique et prive), du social et du mdicosocial et plus gnralement de reprsentants des membres du groupement local de coopration pour la sant mentale. Le conseil local pour la sant mentale aura notamment les comptences suivantes :    la dfinition, dans le cadre du volet sant mentale du projet de sant de territoire, des objectifs et des moyens du projet local de sant mentale, dont la mise en uvre sera de la responsabilit des GLC ; le contrle de la mise en uvre de ce projet par le directeur du GLC ; Le vote du budget du GLC et le contrle de son excution.

2.2.

Le niveau 2 des soins psychiatrique organis lchelle du territoire de sant

De nombreuses personnalits auditionnes par la commission ont plaid pour que lorganisation de la psychiatrie et de la sant mentale ne reste pas lcart des rformes institutionnelles dfinies par le projet de loi HPST. Ce point de vue est argument par la ncessit de poursuivre le mouvement de rapprochement entre structures hospitalires psychiatriques et somatiques. Ce point de vue doit tre pondr par le caractre impratif de la coordination des activits de soins en psychiatrie avec lensemble des institutions qui doivent contribuer la mise en uvre dune politique de sant mentale, ce qui justifie la cration des GLC et des conseil locaux pour la sant mentale. Le niveau du territoire de sant correspond au 2me niveau des prises en charges en psychiatrie au sein duquel doivent sorganiser les urgences hospitalires en psychiatrie, lhospitalisation complte ou lhospitalisation domicile et les actions intersectorielles, quels que soient les tablissements concerns : CHS, CH, CHU ou cliniques. Les modalits dorganisation de ces prises en charge doivent stablir en lien avec lorganisation des soins somatiques, dans le cadre du projet de sant de territoire, dont la psychiatrie constitue lun des volets. La mise en uvre et la coordination des actions, notamment des actions intersectorielles est assure avec les responsables de structures de sant mentale et selon des modalits dfinies par lARS, de telle manire que les activits de psychiatrie et de sant mentale soient bien identifies. Les tablissements de sant, publics ou privs ayant des missions de service public garantiront par un engagement contractuel avec les GLC laccueil des patients ncessitant une hospitalisation. (Ils contribueront lorientation et laccueil des urgences (prsence au centre 15, prsence dans les services daccueil des urgences, quipes mobiles).

2.3.

Limportance des soins de rhabilitation psychosociale et de lducation thrapeutique

Une approche pertinente de la prise en compte des aspects sociaux de la prise en charge et de laccompagnement des patients est celle de la rhabilitation psychosociale. Il sagit dun lment du soin, qui fait suite la phase de prise en charge aigu et peut tre considr comme le pendant, pour la maladie mentale, de la mdecine de radaptation pour les affections caractre somatique.

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Ce temps serait consacr, en association avec le malade qui doit y participer activement, la gestion des diffrents aspects de sa vie compte tenu de sa maladie. Cette rhabilitation sociale relve aussi du champ de lducation thrapeutique du patient et des actions daccompagnements du patient Cela comporte diffrents aspects et notamment la prise en charge de la maladie et lorganisation de la vie quotidienne et sociale du patient : recherche de solutions de logement et, dans toute la mesure du possible, radaptation au travail ou une activit. Ce temps est ncessaire pour que le patient intgre les changements qui vont soprer dans sa vie et pour quil soit mis en situation dtre non pas un sujet passif dune prise en charge mais un acteur, de celle-ci, tout en tant accompagn sur le plan mdical et sur le plan social. Recommandation n7 : Dvelopper les structures de soins de rhabilitation psycho sociale et dducation thrapeutique du patient en psychiatrie 3. ENGAGER LE PROCESSUS GEOGRAPHIQUE DES MOYENS DUNE MEILLEURE REPARTITION

La trs importante disparit gographique dans la rpartition des moyens consacrs la psychiatrie a dj t souligne. Les carts ont deux principaux aspects : - les carts de dotations entre tablissements rapportes la population couverte - le manque dattractivit de certaines parties du territoire dans lesquelles les postes offerts aux professionnels sont difficiles pourvoir. Les dispositifs de prquation visant rquilibrer les dotations en considration des besoins (quipements rapports la population, situations sociales difficiles) nont deffets que trs lentement (lchec de la prquation dans le champ des soins somatiques, avec les carts de valeur du point ISA est exemplaire). Ils nen sont pas moins ncessaires et pourraient tre la rgle pour les dcisions dattribution de moyens nouveaux la psychiatrie et la sant mentale. Ils devront sarticuler avec un dispositif de valorisation de lactivit, dont la mise en place doit tre acclre et doit tre une priorit clairement affirme. Le nouveau dispositif devra tenir compte de la complexit des diagnostics, des situations de prcarit dune proportion importante des malades et de la complexit de la phase dvaluation de ltat du patient, et de lorganisation du parcours du patient dans ses aspects mdicaux mais aussi sociaux. Pour les professionnels, lattractivit, nest pas seulement de caractre hliotropique, elle est en lien troit avec lintrt de la pratique professionnelle et les conditions de travail. Il serait dun grand intrt de favoriser les exprimentations de fonctionnements innovants dquipes psychiatriques visant, en particulier intgrer de jeunes professionnels. La mthodologie des exprimentations doit tre trs rigoureuse ; les modalits de fonctionnement des quipes doivent pouvoir tre dfinies sans rfrence aux rglementations professionnelles en vigueur. Une importante publicit doit tre donne aux valuations de ces exprimentations. Une part des moyens budgtaires nouveaux pour les soins en psychiatrie pourrait tre consacrs aux exprimentations et affects sous double condition de validation du protocole dexprimentation par lARH-ARS et dun dficit dattractivit du territoire concern. Ces expriences de fonctionnement dquipes mdicales en psychiatrie devraient tre fondes sur lamlioration des soins mdicaux en psychiatrie : protocolisation des traitements, audits cliniques, inclusion dans des programmes de recherche, suivi longitudinal de cohortes de patients, Lexprimentation devrait dpasser la seule pratique mdicale et faire une place importante la pratique dquipe en formalisant dans les protocoles le rle respectif du mdecin, du psychologue et des soignants (infirmiers et AMP). La dimension management des quipes devrait galement tre un des lments cls de ces exprimentations. Recommandation n8 : Favoriser et encourager lexprimentation du fonctionnement novateur dquipes visant compenser un dfaut dattractivit

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4.

UNE MISE EN UVRE RAPIDE DE LA VALORISATION DES ACTIVITES EN PSYCHIATRIE (VAP)

Il est galement ncessaire, pour faire voluer la problmatique de ladquation des moyens aux besoins et lactivit, de sengager rsolument dans la mise en uvre de la VAP. Si elle a t longtemps conteste dans son principe, si les professionnels sont lgitimement trs attentifs son modle de construction et son impact sur les ressources de la psychiatrie, il y a dsormais un assez large consensus pour quelle soit mise en place. Les outils techniques remonte des donnes du RIM-P, retraitements comptables sont dans un tat davancement suffisant pour envisager la mise en uvre de la VAP. En 2008, environ 80% de lactivit de lactivit en psychiatrie devrait remonter lATIH ; le taux ntait que de 65% en 2007. La mise en uvre de la VAP doit dsormais tre une priorit ministrielle et lensemble du dispositif ncessaire doit tre rapidement dfini et mis en place, tant au sein de la mission T2A de la DHOS quau sein de lATIH : comit de pilotage, modalits de concertation, moyens humains et techniques. Le calendrier doit prendre en compte lobjectif dune mise en uvre ds 2010-2011 et des exprimentations doivent tre lances sans dlai. Ces exprimentations devront porter sur des modles alternatifs sjours ou journes pour lhospitalisation complte, forfaits ou MIG pour les activits non directement lies aux soins). Les exprimentations devront tre values au regard de la capacit de la VAP contribuer une meilleure rpartition des moyens. Dans lattente de la rforme du systme de financement, les financements actuels des activits de psychiatrie et de sant mentale devront tre garantis. Les ARS suivront pour chaque tablissement concern : centres hospitaliers universitaires, gnraux ou spcialiss, tablissements privs, les dotations budgtaires affectes ces activits (hors tarification lactivit) et leur volution dans le temps. Recommandation n9 : Acclrer la mise en place de la VAP en vue dune gnralisation pour 2010-2011, et dans lattente assurer une bonne traabilit des financements des activits de psychiatrie 5. EN MILIEU CARCERAL, UN DISPOSITIF DE PRISE EN CHARGE TRES HETEROGENE NECESSITANT UNE MEILLEURE COORDINATION DES STRUCTURES ET DES ADMINISTRATIONS SANITAIRES ET PENITENTIAIRES

Les personnes prsentant des troubles psychiques sont fortement surreprsentes dans les tablissements pnitentiaires11 : 3,8% des dtenus souffrent dune schizophrnie ncessitant un traitement ; 17,9% prsentent un tat dpressif majeur soit dans lun et lautre cas, quatre fois plus que dans la population gnrale ; 1 dtenu sur 6 a t hospitalis pour raisons psychiatriques pralablement son incarcration. A la maison centrale de Poissy 233 dtenus, le chiffre dactivit des personnes suivies est quivalent celui dun CMP couvrant une population de 20 000 personnes. Concernant les soins ambulatoires et temps partiel, les textes dfinissent deux niveaux de soins psychiatriques :
11

Eude conduite par F. Rouillon et B. Falissard

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Les soins courants sont raliss par les secteurs de psychiatrie gnrale. Les quipes de secteurs interviennent dans les locaux des UCSA pour les consultations. Peu ou pas dactivits thrapeutiques adaptes aux patients psychiatriques sont organises ce niveau ; Les soins intensifs qui relvent des SMPR qui sont des lieux daccueil pour les soins librement consentis, en ambulatoire temps partiel, mais aussi en hospitalisation pour les personnes dtenues de lensemble des tablissements pnitentiaires de leur secteur.

Lhospitalisation peut-tre ralise dans un SMPR en cas de consentement aux soins. En labsence de consentement aux soins, les dtenus sont hospitaliss en hospitalisation doffice dans un tablissement de sant habilit recevoir des malades mentaux hospitaliss sans consentement, conformment aux dispositions de larticle D 398 du CPP. Les units hospitalires spcialement amnages (UHSA) : Il sagit de nouvelles structures caractre sanitaire, installes sur un site hospitalier, mais dont la scurisation est assure par ladministration pnitentiaire. A terme 17 sont prvues, 9 sont en cours de ralisation ; la premire devrait ouvrir en janvier 2010 Lyon. Elles permettront laccueil des hospitalisations avec et sans consentement. Les moyens humains pour les prises en charge en milieu pnitentiaire sont trs ingaux. Dans les SMPR, les effectifs de psychiatre rapports au nombre des dtenus varient de 1 5,5. Le mme constat peut tre fait pour les UCSA. Les modes de fonctionnement des structures psychiatriques en milieu carcral sont trs htrognes, quil sagisse des SMPR mais aussi des UCSA. Limplantation des SMPR nest pas toujours adquate : 80% sont implants dans des maisons darrt et 80% des patients pris en charge sont incarcrs dans cet tablissement. Certains SMPR sont implants dans des tablissements de petite taille. Les partenariats entre les quipes soignantes et ladministration pnitentiaire sont indispensables mais souvent difficiles. En outre, la coordination entre les personnels des UCSA et ceux des quipes psychiatriques doit tre amliore. Recommandation n10 : Renforcer la coordination entre le ministre de la sant et le ministre de la justice par la signature par les deux ministres dune lettre confiant une personnalit qualifie une mission de coordination ; cette lettre devrait clairement prciser les objectifs et le calendrier de laction devant tre conduite par le charg de mission et les modalits selon lesquelles il devrait rendre compte de son action. Ce dernier pourrait tre charg dlaborer un cahier des charges national prcisant le rle des diffrents intervenants, les missions et les modes de prise en charge ; dclinaison rgionale dans les SROS (ou schmas de sant) en fonction du contexte pnitentiaire et psychiatrique Acclrer la mise en uvre du programme de cration dUHSA et ladapter lvolution de la population pnale ; Organiser pour les UMD, et pour les SMPR un fonctionnement en rseau national charg de concevoir des formations pour les professionnels, dlaborer des bonnes pratiques et des critres dvaluation, de promouvoir des programmes de recherche, dharmoniser les modes de fonctionnement et mieux prvenir la violence.

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Troisime partie : Crer les conditions de la russite

Il apparat ncessaire la commission, en prambule de cette partie dattirer lattention sur la question du logement. Toute action visant amliorer lorganisation de la psychiatrie et de la sant mentale sera vaine ou tout le moins dcevant si cette question essentielle ne trouve pas une solution satisfaisante. On ne peut pas penser que les actions de rhabilitation, dducation thrapeutique et daccompagnement des malades, ou de suivi personnalis peuvent avoir une quelconque efficacit si ces patients ne disposent pas dun logement adapt leur situation conomique et leur tat de sant. Lvaluation des besoins devrait tre faite prcisment, lUNAFAM estime que le besoin est de lordre de 50 000 logements quil sagisse de logements ordinaires pour les patients stabiliss ou de nouvelles formules de logement ou dhbergement ou de rsidence dans la cit pour les patients ayant un besoin dun suivi plus continu. Le logement ou lhbergement des patients en cours de rinsertion sociale est un aspect essentiel qui conditionne le succs de cette rinsertion, le rle des collectivits locales au sein des GLC est, cet gard, trs important. Un autre facteur de russite se trouve dans le rquilibrage des moyens consacrs, dune part, lhospitalisation traditionnelle, dautre part, aux structures extrahospitalires. La parit dans le partage des moyens pourrait tre un objectif fix par le SROS, comme cest dj le cas dans certains schmas rgionaux dorganisation sanitaire. 1. COMPETENCES PROFESSIONNELLES ET FORMATIONS

1.1.

La dmographie des professionnels de psychiatrie et sant mentale

La situation dmographique des catgories professionnelles intervenant dans la chane des soins diffre selon les mtiers concerns. Elle est dlicate pour les mdecins psychiatres et les infirmires mais, par exemple, ne pose pas de problme quantitatif pour les psychologues. La situation doit par ailleurs tre apprcie diffremment selon le mode dobservation : au plan global ou sous l'angle de la rpartition gographique, selon ltat des lieux ou en vision prospective. 1.1.1. Les mdecins psychiatres

L'tat des lieux dress en 2007 indique une densit de 22/100 000 habitants (dans la moyenne des pays de lOCDE) avec un ge moyen de 51,6 ans (pour 48,2 en 2000) et 22% de psychiatres de 60 ans et plus. La rpartition sur le territoire est fortement dsquilibre avec 80% des praticiens exerant dans des villes de plus de 50 000 habitants et une forte ingalit entre les rgions. Enfin de nombreux postes vacants dans les tablissements publics de sant (PH temps plein 25 % ; PH temps partiel 40 %) confirment les difficults quantitatives dmographiques de la profession. Cette situation risque de saggraver moyen terme compte tenu des perspectives de diminution du nombre de psychiatres dici 2025 (- 36 %).

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Les membres de la commission partagent le constat suivant : La rpartition trs ingale des psychiatres entre les rgions gnre de fortes inadquations entre les moyens disponibles et les besoins couvrir. Ces inadquations sont encore aggraves par une rpartition trs ingale entre les modes dexercice, et le dsquilibre constat entre lexercice hospitalier et lexercice libral au profit de ce dernier. Une pnurie de psychiatres moyen-long terme. La commission a unanimement considr qu'il tait ncessaire dorganiser une offre en psychiatrie mieux rpartie sur le territoire et base sur une rfrence populationnelle, la suppression des zones blanches dpourvues de mdecins psychiatres devant tre un objectif prioritaire. L'atteinte de cet objectif relve de la responsabilit des futures Agences Rgionales de Sant qui devraient disposer dindicateurs et dobjectifs chiffrs. Si lon peut souhaiter une meilleure rpartition des mdecins psychiatres, celle-ci ne doit pas peser exclusivement sur les jeunes gnrations et ne doit pas reposer sur la mise en uvre de moyens coercitifs. Les zones renforcer, une fois identifies, pourraient faire lobjet de mesures incitatives linstallation (financires et/ou fiscales) et d'un accompagnement des futurs professionnels par exemple avec une plate forme rgionale d'information ou linstauration de liens professionnels privilgis au sein des groupements locaux de coopration pour la sant mentale. Recommandation n11 : Il est prconis que soit ralise une valuation des besoins par bassin de population et que soient intensifies les mesures incitatives linstallation dans les zones dficitaires. 1.1.2. Le contrat sant /solidarit

La mise en place des GLC devrait favoriser le dveloppement dun contrat sant/solidarit. L'adhsion et lengagement du praticien gnraliste ou spcialiste dans le groupement local de coopration pour la sant mentale lui permettrait de disposer dune garantie de l'organisation d'une prise en charge coordonne de ses patients ncessitant une hospitalisation ou une prise en charge dans des structures mdico-sociales et un suivi pour sa rinsertion sociale, ainsi que dautres services concernant la formation continue, la participation des staffs communs, les conditions de partage des permanences de soins etc.. Pour les services hospitaliers, la formule de lassistanat, (forme de post-internat) pourrait tre encourage dans tous les tablissements grant des secteurs y compris pour les services de psychiatrie des CHU la condition quils soient sectoriss et quils participent activement aux groupements locaux de coopration pour la sant mentale, cette mesure devrait saccompagner dune augmentation du nombre de CCA. Au-del du renforcement des mesures incitatives existantes et dont certaines sont rappeles cidessus, il est ncessaire dorganiser une bonne rpartition des taches entre les diffrents professionnels en structurant les cooprations entre professionnels, en favorisant les approches pluridisciplinaires et en spcifiant un peu mieux les responsabilits de chacun aux diffrents niveaux de lorganisation. 1.1.3. Les infirmiers

La commission fait le constat d'une pnurie de soignants spcialiss en psychiatrie avec une perspective daccentuation compte tenu de la pyramide des ges des infirmiers psychiatriques, corps en extinction depuis 1992. Les postes en service de psychiatrie sont pourvus par des titulaires du diplme d'tat d'infirmier. Ces professionnels issus d'une formation gnrale dans laquelle

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l'enseignement de la discipline psychiatrie est souvent minimal connaissent des difficults d'adaptation la spcificit de la prise en charge des patients psychiatriques, de plus il est trs difficile de leur confier, des missions de premire valuation et dorientation. Ce problme qualitatif va tre major d'une difficult quantitative aige compte tenu des mouvements dmographiques prvisionnels des cinq prochaines annes pour les infirmiers diplms d'tat (40 % de dparts).

1.2.

Le rle des patients de leur famille ou de leur entourage dans le soin

Ce rle peut tre trs important sil est reconnu et accompagn. Au-del des GEM quil convient dvaluer et de dvelopper, des expriences sont actuellement ralises de manire ponctuelle. Cest le cas par exemple de lexprience dite des pairs aidants , cest aussi la transposition ventuelle titre exprimental dun modle danois de patients-soignants . Ces formules innovantes de participation des patients, ou de leurs proches aux soins et la rinsertion devraient tre recenses, et values. Afin de mieux accompagner les patients et leurs proches dans cette dmarche et de garantir un meilleur suivi de tous les types de prise en charge, mdicale, psychologique ou sociale il est ncessaire de dsigner pour chaque patient un membre de lquipe pluridisciplinaire interlocuteur permanent de la famille de lentourage et du patient lui-mme. Ce responsable, bien identifi devra tre mme de donner des informations sur le suivi thrapeutique ou social du patient et veiller ce que linformation circule bien entre les diffrents professionnels de lquipe.

1.3.

Le nombre et la diversit des mtiers intervenants en psychiatrie et sant mentale

De nombreux professionnels, issus de formations trs diverses (sciences humaines, sciences thrapeutiques, sciences sociales), et d'une grande diversit au plan des statuts et des modes d'exercice (public, libral) interviennent dans la prise en charge des patients psychiatriques. Outre le mdecin psychiatre, le mdecin gnraliste, linfirmier, lergothrapeute, le psychologue, le travailleur social (assistant social, ducateur, animateur) interviennent dans le parcours de soins, le suivi et la rinsertion des patients. Le mdecin psychiatre est la base de toute thrapie psychiatrique ; il a galement des taches dvaluation, dorientation, et de suivi ainsi que des missions institutionnelles et de gestion. Cela peut gnrer des dlais incompatibles avec une prise en charge en temps utile susceptible d'viter au patient de se trouver en situation de crise, soit lors dun premier pisode de sa pathologie, soit dans le cadre de son suivi. Une rponse sans dlais, une orientation et une premire valuation galement rapproches de la demande du patient ou de son entourage sont les priorits daction du groupement local de coopration pour la sant mentale. Cest donc au sein de cette structure que les cooprations entre les mdecins gnralistes, mdecins psychiatres libraux et hospitaliers doivent tre concertes et organises dans le cadre de la permanence des soins, sous lgide de lARS. Cest dans la rpartition des comptences et des responsabilits au sein des deux premiers niveaux de lorganisation de la sant mentale que les cooprations entre professionnels doivent se raliser, au niveau de proximit le groupement local de coopration pour la sant mentale et le projet local de sant mentale, et au niveau du territoire de sant, les tablissements de sant, et le projet territorial de sant mentale.

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1.4.

Les cooprations entre professionnels de sant mentale

Les missions et responsabilits des professionnels en sant mentale doivent tre redfinies avec un triple objectif : permettre une coopration effective et une nouvelle rpartition des taches au sein des quipes, rendre plus attractives ces professions, enfin garantir une prise en charge et des pratiques plus scures pour les patients leur entourage et les professionnels eux-mmes. Cette clarification des positionnements dans la chane des soins est fondamentale pour dfinir les cursus de formation sachant que le constat actuel est celui d'une matrise insuffisante par les IDE des spcificits psychiatriques (rle de la parole dans la relation avec le patient, surveillance des patients) et qu'il convient d'amliorer la formation des personnels de psychiatrie afin de mieux rpondre l'enjeu du respect de la dignit de la personne ; Pour permettre une coopration effective et, dans la perspective dinscrire laction des professionnels dans le schma rnov dorganisation de la sant mentale, et particulirement dans le cadre des groupements locaux de coopration pour la sant mentale investis de missions de prvention, de reprage prcoce, de prise en charge, de suivi et de rinsertion des patients, il est ncessaire de repenser la rpartition des taches entre ces professionnels. Cest la dynamique dune prise en charge pluridisciplinaire associant les soignants et les non soignants dans des programmes cohrents et coordonns daction professionnelle quil convient dengager. Pour ce faire une concertation interdisciplinaire commune et spcifique la sant mentale doit tre engage sans tarder avec tous les professionnels concerns, lobjectif tant de prparer une nouvelle rpartition des taches entre ces professionnels et de fixer clairement les champs de comptence et les responsabilits de chacun : soignants, mdico-sociaux ou sociaux. Il conviendrait de prvoir, dans un premier temps, la possibilit dexprimenter et dvaluer ces nouvelles formes de coopration entre professionnels sur le modle de ce qua dj ralis lObservatoire National des Professions de Sant dans dautres secteurs dactivit. Cette dynamique pour une prise en charge globale, pluridisciplinaire intgrant la prvention, le soin, le suivi et la rinsertion devra prendre en compte trois lments essentiels : le rle des patients de leur famille et de leur entourage, la diversit des mtiers et la pluridisciplinarit, la formation initiale et continue Recommandation n12 : Prparer, par la concertation avec tous les professionnels concerns, une nouvelle rpartition des taches, des champs de comptence et des responsabilits. Mnager la possibilit d'exprimenter sous l'gide de l'observatoire national des professions de sant (ONDPS), diffrentes formules de coopration entre les psychiatres et les infirmiers spcialiss en sant mentale, et entre les psychiatres et les psychologues.

1.5.

La formation

Le nombre dhospitalo-universitaire (professeur des universits-praticien hospitalier et chef de clinique en pdopsychiatrie et psychiatrie pour adultes) encadrant lenseignement, la formation, et la recherche est insuffisant en France. Il en est de mme des terrains de stages pour les internes de mdecine gnrale ou de spcialit. Cette situation dficitaire pourrait saggraver avec la mise en place progressive de la rforme des formations des paramdicaux notamment infirmiers qui entreront dans le cursus universitaire appel LMD, et la perspective de spcialisation des infirmiers en sant mentale et en soins psychiatriques. Recommandation n13 : Il convient de prvoir un renforcement des effectifs enseignants hospitalo-universitaires dans une planification sur le moyen terme.

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1.5.1.

La formation des psychiatres

Sagissant de la formation des psychiatres, il est regrettable que le nombre de postes dinterne de la spcialit ait t en 2008 infrieur au seuil prvu (280 postes offerts pour 300 prvus lorigine), il est galement regrettable que la rpartition territoriale des internes entre les rgions et au sein mme des rgions soit souvent en dcalage par rapport aux besoins mesurs par lactivit. La qualit du droulement du stage d'internat pourrait tre amliore en conditionnant par exemple la validation du lieu de stage la qualit et la constance de lencadrement. Il pourrait tre envisag de favoriser les stages dits "sac dos" permettant un financement du poste sur le service proposant des objectifs, des conditions de ralisation et une valuation de la formation, premire tape vers une prennisation du financement. Afin de disposer de terrains de stage en nombre plus important, la commission prconise dvelopper les stages en CMP et dans les tablissements privs sectoriss et agres. Enfin il est apparu ncessaire de renforcer la formation dans le domaine de la psychiatrie lgale et de lexpertise judiciaire. Considrant que dimportants travaux de rflexion et de concertation sont actuellement engags pour une rforme ventuelle de la maquette de formation, la commission na pas estim opportun de se prononcer sur ce point. Elle considre cependant quil est ncessaire de formaliser et de reconnatre la participation active des psychiatres hospitaliers non universitaires lenseignement et la formation. Afin de renforcer la mdicalisation des secteurs psychiatriques des centres hospitaliers, l'assistanat semble une rponse adapte sous rserve de le rendre plus attractif, par exemple en revoyant le montant des primes d'assistant et en les rendant obligatoires. Enfin, la rforme prvue de la formation mdicale continue devrait permettre de mieux organiser et de mieux financer la formation mdicale continue pour les psychiatres. Recommandation n14 : Dvelopper les stages en CMP et en secteur mdico-social et tendre les lieux de stage au secteur priv volontaire pour exercer les missions de service public. Renforcer les formations en psychiatrie lgale et expertise judiciaire. 1.5.2. La formation des mdecins gnralistes dans le domaine de la sant mentale

La commission prconise de rendre obligatoire un semestre de stage en psychiatrie dans le cursus de la formation mdicale initiale afin de permettre aux mdecins gnralistes de mieux assurer leur rle dans la prise en charge des patients en premire intention. Cette formation de base ne peut, pour autant, pas donner une comptence de psychiatre ni un droit raliser des psychothrapies. La participation des mdecins gnralistes la prise en charge et un suivi des patients aux cts des spcialistes au sein des GLC constitue un facteur important de russite de la rforme propose. Les mdecins gnralistes doivent jouer pleinement leur rle dans le domaine de la sant mentale (reprage plus prcoce des patients potentiels, suivi des patients et liens plus troits et formaliss au sein des GLC avec leurs confrres spcialistes et avec les quipes de secteur).

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Le rle des psychiatres dans la formation mdicale continue des gnralistes prend, dans ce nouveau cadre, une importance particulire et devrait tre dvelopp, le financement de cette formation continue devant par ailleurs aider garantir sa qualit et son indpendance. Recommandation n15 : Rendre obligatoire le stage en psychiatrie au cours de linternat de mdecine gnrale. Prendre des mesures incitatives fortes afin que les gnralistes sengagent aux cots des spcialistes dans les groupements locaux de coopration pour la sant mentale (formation continue, conditions dexercice, rmunration mixte, possibilit de vacations mieux rmunres quactuellement lhpital et dans le secteur psychiatrique), voire possibilit dexercice temps partiel au sein des GLC 1.5.3. La formation des infirmiers

La formation dadaptation au poste en psychiatrie et le tutorat, prvus par le plan de sant mentale, ont t mis en place. Cet effort est poursuivre et accentu notamment par le dveloppement du tutorat et la reconnaissance de cette activit exerce par des professionnels expriments (deuxime carrire). De plus, il est ncessaire daller progressivement, et dans le cadre de la mise en place de la rforme de la formation sur le format LMD, vers une spcialisation des infirmiers en sant mentale et en psychiatrie, comme cela existe pour la puriculture, lanesthsie ou lactivit des blocs opratoires. Une rfrence nationale indicative du nombre dinfirmiers spcialiss en psychiatrie et sant mentale pourrait tre recommande dans un ple et/ou un GLC pour garantir le niveau d'expertise requis au sein des quipes soignantes permettant d'assurer les missions d'orientation, de premire valuation et de rfrent. Ds prsent et dans lattente de la mise en place de ce dispositif, la commission estime ncessaire de dvelopper le temps de formation initiale en psychiatrie durant le cursus de formation des IDE et de rendre obligatoire le stage en secteur psychiatrique durant la formation IDE, ou de prvoir une adaptation lemploi pour les IDE exerant en psychiatrie la sortie des IFSI. Recommandation n16 : Cration dun diplme dinfirmier spcialis en psychiatrie et sant mentale (master professionnel de spcialisation) dans le cadre de la mise en place de la rforme LMD.

1.5.4.

Les psychologues

La commission estime souhaitable que soient cres les conditions dexercice pratique et de stage telles que, les futurs psychologues appels exercer en sant mentale au sein des GLC ou des tablissements de soins, soient confrontes durant leur formation des situations cliniques complexes. Dans ce nouveau contexte il pourrait tre utile de mieux dfinir le rle et les missions des psychologues dans les quipes de soins l'hpital, en structure prive, dans les GLC. Ceci pose les questions de la comptence dlgue au psychologue, de la reconnaissance de sa capacit accompagner une thrapie, de la reconnaissance de la nature des actes ralises. Des travaux de rflexion et de concertation sont, par ailleurs, en cours sur ces diffrents points, ils nont donc pas t abords de manire approfondie dans le cadre des travaux de cette commission qui tient cependant signaler lopportunit quil y aurait reconnatre et valoriser les actes professionnels des psychologues, ds lors que ces derniers sont habilites accomplir ces

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actes, ou encore, ds lors quils auraient volontairement opt pour un ventuel statut de professionnels de sant.

Recommandation n17 : Ouvrir le concours pour le recrutement dans les tablissements publics de sant aux candidats disposant d'un master professionnel clinique avec un stage clinique obligatoire.

1.6.

Les autres professionnels

Il convient enfin de soulign l'intrt de complter les quipes pluridisciplinaires des GLC par des travailleurs sociaux (assistant social/ducateur spcialis/ ergothrapeute) afin dassurer effectivement une prise en charge globale du patient. La commission propose que leur formation initiale intgre un ou deux modules de psychiatrie (utile par exemple pour l'accueil des personnes en situation de prcarit en foyers d'hbergement/appartements associatifs) et que la formation continue dans ces domaines soit plus importante et mieux adapte. La commission rappelle que les conditions de travail en psychiatrie sont de plus en plus difficiles vu les effectifs, la dangerosit et la violence de certains patients, la diversit des modes de prise en charge auxquelles doivent sadapter les soignants, linsuffisance de la formation initiale et la difficult de bnficier dactions de formation continue pour les professionnels en poste. Ce constat rend encore plus ncessaire la mise en place dorganisations moins consommatrices en temps mdical et dune rpartition des taches au sein des quipes dans les GLC et en tablissement permettant au psychiatre de se recentrer sur son cur de mtier et de replacer le patient au centre du dispositif. Ces mesures de coopration entre professionnels mieux forms constituent un facteur important de russite de la rforme propose au mme titre que la coopration organise, au sein des GLC, entre les professionnels de sant et ceux du secteur social ou mdico-social engage des volutions de pratiques et de comportement entre ces professionnels Recommandation n18 : Ouvrir des postes dans les quipes hospitalires pour les professions qui y sont actuellement faiblement reprsentes ou absentes afin d'amliorer la prise en charge globale du patient (ex: quipes pluridisciplinaires d'valuation du handicap psychique) 2. LA RECHERCHE EN SANTE MENTALE : UN ENJEU MAJEUR DE SANTE PUBLIQUE ET DE SOCIETE.

A deux reprises, une sous commission portant sur la thmatique de la recherche en sant mentale sest runie, a produit des constats sur ltat des lieux en ce domaine et a formul un certain nombre de propositions. Par ailleurs dautres chercheurs ont t auditionns ou rencontr tout au long des travaux. Le document produit dans le cadre de ce rapport est la rsultante de ces travaux spcifiques

2.1.

La situation de la recherche a volu favorablement

La recherche en psychiatrie connat un grand essor dans de nombreux pays (notamment les pays anglo-saxons et lEurope du Nord). La France sest longtemps situe en retrait de ce mouvement. Compars aux dpenses de prise en charge des maladies mentales, les faibles moyens consacrs la recherche franaise en psychiatrie ont t souligns par de nombreux rapports. Cette situation a volu car la communaut scientifique a progressivement pris conscience de la ncessit de promouvoir la recherche en psychiatrie. LInserm a ainsi cr une inter-commission,

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puis une commission dmergence pour recruter des chercheurs et labelliser des quipes de recherche en psychiatrie. Des units Inserm consacres la recherche en psychiatrie existent maintenant dans plusieurs sites. Des quipes de recherche psychiatrique ont galement t cres au sein dunits Inserm ne se consacrant pas uniquement la psychiatrie. Plusieurs units Inserm se sont regroupes au sein dun rseau Thmatique de Recherche et de Soins en sant mentale (FondaMental) et lInserm a rcemment cr un rseau national dvaluation des psychothrapies. Lun des objectifs du CNRS est galement de soutenir la recherche en psychiatrie. Plusieurs units ou quipes CNRS consacrent tout ou partie de leur activit cette recherche. Enfin une unit mixte Inserm-CNRS tudie les dimensions sociologiques des maladies mentales. Les diffrentes quipes Inserm et CNRS sont donc relativement bien rparties sur le territoire. Le Ministre de la Recherche a lanc des Actions Concertes Incitatives (Cognitique, ACI neurosciences intgres et computationnelles) comportant des appels projets dans le domaine des maladies mentales. Le Ministre de la Sant soutient la recherche clinique en psychiatrie par lintermdiaire des Programmes Hospitaliers des Recherches Cliniques (PHRC), ainsi que dun Groupement dIntrt scientifique (GIS) qui fdre les forces en pidmiologie psychiatrique. La Mission Interministrielle de Lutte contre la Drogue et la Toxicomanie (MILDT) et la Mission Recherche (MiRe), agissent avec lInserm et le CNRS pour dvelopper la recherche sur les dimensions sociales des maladies mentales. Enfin, la recherche en psychiatrie a t une des priorits du plan Sant Mentale lanc en 2005. La Fondation pour la Recherche Mdicale (FRM) a soutenu fortement la recherche psychiatrique jusquen 2004, notamment en octroyant des bourses de thse des cliniciens dsireux de se former la recherche en psychiatrie. Cette dmarche na toutefois pas t poursuivie. La politique volontariste des autorits de recherche et de Sant commence porter ses fruits et le champ de la recherche en psychiatrie est en voie de structuration. Quatre axes de recherche ont aujourdhui acquis une visibilit internationale : la gntique des psychoses (schizophrnie, autisme), des troubles de lhumeur (troubles dpressifs et maladie maniaco-dpressive ou trouble bipolaire) et des addictions ; la neuropsychologie cognitive des psychoses ; la neurobiologie des addictions et les tudes pharmacologiques sur les psychotropes.

2.2.
2.2.1.

Les faiblesses
La recherche clinique est insuffisamment dveloppe

La psychiatrie, en tant que discipline clinique, est de plus en plus sollicite au quotidien par des demandes nouvelles issues du monde mdical (urgences mdico-chirurgicales, prise en charge mdico-psychologique des victimes de catastrophes collectives, psychiatrie de liaison intra et extrahospitalire) et de la socit au sens large (coles, prisons, dlinquance, prcarit, etc.). La recherche clinique, moteur de progrs, est assez peu dveloppe. 2.2.2. Un nombre excessivement pluridisciplinaires et intgratifs restreint de travaux vritablement

La recherche sur les maladies mentales doit tre pluridisciplinaire, alliant la recherche clinique et les sciences damont que sont les neurosciences et les sciences humaines et sociales. A la diffrence dautres spcialits mdicales, la psychiatrie doit encore laborer les outils et les concepts cliniques sans les progrs desquels les recherches plus fondamentales ne sauraient aboutir au service du malade La recherche en psychiatrie commence bnficier des progrs spectaculaires des connaissances dans le domaine des neurosciences. Limportance des interactions entre les gnes et le milieu pour le dveloppement du cerveau et lmergence de ses fonctions est aujourdhui reconnue.

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2.2.3.

Un quilibre ncessaire entre neurosciences et sciences humaines et sociales

Contrairement la recherche anglo-saxonne, la recherche franaise en psychiatrie reste totalement coupe de champs disciplinaires entiers. Il est essentiel de dvelopper des actions incitatives pour rapprocher les quipes cliniques et les quipes de chercheurs sur un mme site gographique ou au sein dun rseau, et de favoriser des collaborations entre des chercheurs ayant des formations diffrentes mais complmentaires. Alors que la psychiatrie est une discipline linterface des neurosciences et des sciences humaines et sociales, la recherche sur les dimensions sociales des maladies mentales et du handicap psychique est trs peu dveloppe en France. Les travaux raliss en sciences humaines et sociales par les enseignants-chercheurs en psychiatrie ne sont pas pris en compte en tant que travaux de recherche La commission Inserm ddie la psychiatrie nexiste plus : La psychiatrie relve de la commission des neurosciences et est partie intgrante de lInstitut des neurosciences. 2.2.4. La relative faiblesse de la recherche pidmiologique

La comprhension et la prise en charge des maladies mentales doivent galement bnficier de lapport de lpidmiologie et de la sant publique. Cette insuffisance sexplique en partie par la composition monodisciplinaire des quipes franaises de recherche en psychiatrie et un nombre trop faible de chercheurs ayant une double formation (psychiatrie et psychologie cognitive, psychiatrie et gntique, ou psychiatrie et pidmiologie). 2.2.5. Les units de psychiatrie labellises par les organismes, certes plus nombreuses que par le pass, atteignent cependant rarement une masse critique de chercheurs.

Elles sont fragiles et leur prennit incertaine en raison de politiques de recrutement de chercheurs statutaires et denseignants chercheurs trs insuffisantes. Les actions dveloppes ces dernires annes doivent donc tre renforces et compltes sur le long terme, faute de quoi les premiers acquis ne seront pas suivis deffets. Seule une politique scientifique sur le long terme visant structurer en profondeur le milieu de la recherche en psychiatrie, permettra la psychiatrie franaise de jouer un rle sur la scne internationale. Cette structuration doit tre mene alors que le paysage de la recherche publique est en pleine volution.

2.3.

Mieux structurer en profondeur le milieu de la recherche en psychiatrie.

Cette action est prioritaire et pourrait reposer sur les trois niveaux dorganisation de la recherche suivants : 2.3.1. Niveau 1, local

Il correspond aux quipes de recherche en psychiatrie values par lAgence dEvaluation de la Recherche et de lEnseignement (AERES) et labellises par les organismes de recherche et les universits. Gnralement implantes dans les CHU, elles collaborent avec les quipes de recherche fondamentale localises sur le mme site et bnficient dun accs diffrentes plateformes technologiques (par exemple Centres dInvestigation Clinique, Centre de Ressources Biologiques, imagerie crbrale, explorations fonctionnelles, gnomique, exprimentation animale). Ces quipes assurent en outre la formation et par la recherche. Elles constituent les pierres angulaires du dispositif de recherche de niveau 1.

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2.3.2.

Niveau 2, rgional et interrgional

Il repose sur la mise en place de rseaux rgionaux et interrgionaux de recherche, centrs autour dune quipe de recherche du niveau 1 et associant des quipes cliniques le plus souvent localises dans des hpitaux psychiatriques. Ces rseaux, constitus sur la base du volontariat, permettent de coordonner les efforts de recherche lchelle rgionale et interrgionale, daugmenter considrablement le potentiel de recrutement et de diffuser des expertises de recherche. Les Praticiens Hospitaliers exerant dans des hpitaux psychiatriques et ayant acquis une formation la recherche devraient tre encourags travailler avec une quipe labellise, par exemple par un contrat pour un mi-temps recherche. Des mesures valorisant les activits de recherche devraient tre prises pour inciter les secteurs psychiatriques participer ces rseaux. 2.3.3. Niveau 3, national ou international

Il correspond au niveau de structuration requis par les tudes ncessitant la mise en commun dexpertises multiples et/ou un large recrutement. Il fait intervenir plusieurs quipes labellises, et le cas chant les rseaux rgionaux et interrgionaux associs. Ces trois niveaux de structuration doivent tre articuls de manire souple et concerte, chaque quipe de recherche tant susceptible de participer un type de rseau ou un autre en fonction de ses objectifs de recherche. Le lancement dappels doffre pour des projets transversaux de psychiatrie raliss chacun de ces diffrents niveaux serait un moyen dencourager une telle structuration. Celle-ci est un pralable la participation des quipes de recherche franaise aux programmes de recherche europens.

2.4.

Dvelopper la recherche clinique

Elle est cruciale pour augmenter le potentiel de recherche en psychiatrie, sensibiliser et former les jeunes psychiatres une dmarche de recherche de qualit. Favoriser laccs des internes et des chefs de clinique en psychiatrie des quipes de recherche labellises pour acqurir une telle formation ncessite daugmenter le nombre de postes dinternes hors filire, ainsi que les possibilits de stages inter-CHU et dannes-recherche. 2.4.1. Favoriser le recrutement de chercheurs ayant une double formation.

Ceci permettra de constituer un plus grand nombre dquipes pluridisciplinaires. Il faut galement favoriser le retour en France des psychiatres post-doctorants en stage ltranger, en veillant ce quils y trouvent un environnement scientifique propice et les moyens de constituer trs rapidement des quipes de recherche. 2.4.2. Favoriser le recrutement de personnels non mdecins.

Les psychologues et les attachs de recherche clinique, mais galement les sociologues et les anthropologues, (peu ou pas reprsents dans les organismes de recherche), sont pourtant ncessaires la ralisation de la recherche clinique en psychiatrie.

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2.4.3.

Renforcer le dveloppement des relations avec les associations de malades mentaux

Le dveloppement des relations entre les associations de patients de familles et les quipes de chercheurs peut tre un important facteur de dveloppement des activits de recherche. Elles doivent tre encourages.

2.5.

Consacrer des moyens la recherche pidmiologique et en sant publique

Lpidmiologie et la sant publique, domaines cruciaux pour toute action en matire de sant mentale et de prvention, doivent tre imprativement renforces pour favoriser la ralisation dtudes en population gnrale et en population clinique. Des champs particuliers devront tre investigus : Dvelopper la recherche analytique en pidmiologie psychiatrique : Des tudes en population bases sur des hypothses prenant en compte la fois des variables personnelles et environnementales, des variables biologiques ainsi que les effets de leurs interactions, permettront de mieux cerner les dterminants des troubles psychiatriques de lenfant et de ladolescent, de ladulte et de la personne ge. Les tudes longitudinales de lenfant ladulte sont indispensables pour valuer la dimension neurodveloppementale des troubles psychiatriques. Evaluer de manire comparative les protocoles de prise en charge clinique et sociale dans le but de dterminer les procdures optimales. Des tudes de ce type devraient tre galement ralises en mdecine gnrale, o sont traits de nombreux patients souffrant de troubles psychiatriques. En pdopsychiatrie, o les thrapeutiques sont diversifies, les recherches pourraient mettre profit lensemble des institutions et des dispositifs mdicaux et sociaux de prise en charge des enfants et adolescents en difficult psychologique (PMI, secteur de pdopsychiatrie et CMP, mdecins et psychologues scolaires, Education Nationale, Aide Sociale lenfance, aide judiciaire). Evaluer les modalits daccs aux soins psychiatriques et lutilisation des ressources sanitaires. Cet objectif est prioritaire compte tenu de la rcente mise en place en France de nouvelles filires de soins et de nouvelles rglementations (accs via le gnraliste, nouvelles modalits dexercice du mtier de psychothrapeute). 2.5.1. Evaluer les stratgies thrapeutiques

Les tudes permettant loptimisation et la rationalisation des thrapeutiques pharmacologiques, psychothrapiques, comportementales ou sociales doivent tre encourages. Cela passe par le dvelopper des tudes valuant lefficience de stratgies thrapeutiques dans des domaines aussi bien pharmacologiques que psychothrapiques ou psychosociaux Il est galement ncessaire de favoriser le dveloppement de nouvelles thrapeutiques et mettre en place des tudes pharmaco-pidmiologique pour valuer le rapport bnfice/risque des mdicaments psychotropes dans leurs conditions relles dutilisation. Ces tudes devraient porter sur toutes les tranches dge, incluant lenfant et ladolescent, ainsi que les personnes ges.

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Recommandation n19 : Dvelopper la recherche en sant mentale dans toutes ses dimensions, sciences sociales et sciences humaines aux cts et en lien avec les neurosciences. Mieux structurer le milieu de la recherche en psychiatrie en trois niveaux, un local, un rgional et/ou interrgional et un niveau national ou international et dvelopper le fonctionnement en rseaux thmatiques de recherche avance (RTRA) des diffrents niveaux. Evaluer rgulirement les rsultats de la recherche aux diffrents niveaux. Inciter au dveloppement de la recherche clinique en identifiant au sein du PHRC des priorits sant mentale et psychiatrie. Dvelopper la recherche en pidmiologie et notamment la recherche valuative, en y consacrant des moyens nouveaux. 3. SURVEILLANCE ET VEILLE DANS LE CHAMP DE LA SANTE MENTALE

La loi de Sant Publique dtermine dans le champ de la sant mentale les objectifs (57, 59, 60 et 61) atteindre : Diminuer de 10% le nombre de psychotique chronique en situation de prcarit ; Diminuer de 20% le nombre de personnes prsentant des troubles bipolaires, dpressifs, ou nvrotiques non reconnus ; Augmenter de 20%le nombre de personnes souffrant de troubles bipolaires, dpressifs ou nvrotiques et anxieux qui sont traites conformment aux recommandations de bonnes pratiques professionnelles ; Rduire la marginalisation sociale et stigmatisant des personnes atteintes de troubles psychiatriques. Pouvoir valuer les rsultats obtenus quant la ralisation de ses objectifs nationaux suppose de disposer dune organisation coordonne de la surveillance et de la veille en sant mentale et de la psychiatrie. Aujourdhui une telle organisation fait dfaut. De nombreuses donnes existent. Elles sont disperses et de valeur ingale. Actuellement, les ressources adquates (humaines et matrielles?) pour coordonner et synthtiser ces donnes parses ne sont pas suffisantes. Les membres de la commission ont soulign limportance de suivre ltat de sant mentale de la population et son accs aux soins afin dlaborer, de suivre et dvaluer toute politique de sant mentale. LInstitut de veille sanitaire (In.V.S.) a ralis une tude sur la surveillance dans le champ de la sant mentale. Cette tude a eu pour objectif ltablissement du bilan actuel de lexistant et des besoins de connaissance et dinformation. Cette tude a donn lieu la production de propositions et de recommandations prcises pour la mise en uvre dun programme de surveillance en sant mentale lInVS, dans le cadre de la prparation du deuxime contrat dobjectifs et de moyens de lInVS. Les orientations prsentes par lInstitut de veille sanitaire (In.V.S.) sont axes sur un programme d'enqutes nationales sur la sant mentale capables de produire des donnes de base sur la prvalence des troubles et leurs dterminants, base laquelle la surveillance en sant mentale pourrait se rfrer dans les annes venir. LInstitut de veille sanitaire (In.V.S.) justifie ainsi son choix : Premirement, une telle orientation permet d'tudier en mme temps plusieurs problmes, comme l'ensemble de la morbidit psychiatrique, les incapacits qui y sont lies, et la sant mentale plus gnralement. Elle pourrait donc recouvrir une grande partie des problmes voqus par les personnes interviewes (la dpression, les troubles mentaux graves et

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durables, le comportement suicidaire, la souffrance psychique) et n'empcherait pas la mise en uvre, si ncessaire, de volets portant sur des populations d'intrt (les adultes, les jeunes et les adolescents, les populations spcifiques dtenus, personnes en situation de grande prcarit, etc.). Deuximement, un tel programme, men sur une population reprsentative des franais, peut produire des indicateurs de la sant mentale, lesquels serviront dans un deuxime temps, identifier des rgions ou localits o il serait important d'intensifier la surveillance en sant mentale. Troisimement, le dveloppement d'un tel programme peut s'appuyer dune part, sur les efforts d'harmonisation des mthodes et des outils utiliss aux niveaux europen et international et dautre part, sur les modles existants par exemple, celui des National Surveys of Psychiatric Epidemiology au Royaume-Uni tout en conservant une autonomie et une spcificit ncessaires la situation franaise. LINVS propose dorganiser la veille en sant mentale comme suit : Dveloppement et mise en place d'un programme d'enqutes nationales sur la morbidit psychiatrique. Ces enqutes devraient avoir un volet adultes et un volet enfants/adolescents. Elles devraient tre rptes quelques annes d'intervalle (7 10 ans) pour reprer les changements dans la prvalence des troubles, voire les troubles et les problmes mergents. Ce programme devrait inclure : o une enqute large reprsentative des mnages du pays (enqute nationale) ; o une enqute associe des institutions qui prennent en charge les personnes souffrant de trouble mental (modele en partie d'aprs l'enqute H.I.D.) ; o des enqutes associes, si ncessaire, sur des populations spcifiques (dtenus, personnes en situation de grande prcarit). Dveloppement d'une enqute (utilisant des mthodes de "basse prvalence") sur la prise en charge, le suivi, et les conditions de vie des troubles psychotiques graves et durables Etat des lieux sur les outils de mesure des troubles mentaux et de la sant mentale : Une surveillance en sant mentale doit tre accompagne par un tat des lieux des outils de mesure de la morbidit psychiatrique et de la sant mentale. Il faudrait procder une analyse critique des outils de mesure de la morbidit psychiatrique en population gnrale pertinents pour les objectifs de la surveillance en psychiatrie, tout en prenant en compte leurs proprits psychomtriques et leur validit pour la population franaise. Dveloppement des indicateurs sociaux pertinents pour la sant mentale. En France, il manque d'outils de mesure et souvent de conceptualisation ! pour une grande partie des dterminants sociaux. Il est important de travailler les indices de pauvret et de prcarit, les mesures composites, les notions telles que l'intgration sociale, l'intgration civique et le capital social, ainsi que les dimensions et les modles lis aux conditions de travail. La surveillance de la sant mentale par des rseaux de mdecins-sentinelles ou par le reprage des "cas" pris en charge en mdecine de ville semble importante, en particulier pour les comportements suicidaires. Et ce, dautant que les gnralistes et les pdiatres sont en premire ligne pour les problmes de sant mentale. Eventuellement, il serait important d'tendre la surveillance d'autres intervenants de premire ligne, comme par exemple les mdecins et infirmires scolaires ou les travailleurs sociaux. Recommandation n20 : Faire assurer le pilotage effectif de la veille et de la surveillance de la sant mentale en France, par lInstitut de Veille Sanitaire (INVS) et raliser un programme prvisionnel

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4.

QUELLES PLACES DONNER A LA PREVENTION ET A LA PROMOTION DE LA SANTE ?

4.1.
4.1.1.

Deux approches complmentaires de la promotion de la sant mentale,

LOrganisation Mondiale de la Sant dfinit les diffrentes composantes de la sant mentale

La sant mentale ne consiste pas seulement en une absence de troubles mentaux. Il s'agit d'un tat de bien-tre dans lequel la personne peut se raliser, surmonter les tensions normales de la vie, accomplir un travail productif et fructueux et contribuer la vie de sa communaut. Une personne en bonne sant mentale est une personne capable de s'adapter aux diverses situations de la vie, faites de frustrations et de joies, de moments difficiles traverser ou de problmes rsoudre. Une personne en bonne sant mentale est donc quelqu'un qui se sent suffisamment en confiance pour s'adapter une situation laquelle elle ne peut rien changer ou pour travailler la modifier si c'est possible. Cette personne vit son quotidien libre des peurs ou des blessures anciennes qui pourraient contaminer son prsent et perturber sa vision du monde. De plus, quelqu'un en bonne sant mentale est capable d'prouver du plaisir dans ses relations avec les autres Bref, possder une bonne sant mentale, c'est parvenir tablir un quilibre entre tous les aspects de sa vie: physique, psychologique, spirituel, social et conomique. 4.1.2. Le Comit de la sant mentale du Qubec (CSMQ) considre la sant mentale comme une ressource collective

La sant mentale, dfinie brivement comme l'tat d'quilibre psychique dune personne un moment donn, s'apprcie, entre autres, laide des lments suivants: le niveau de bien-tre subjectif, l'exercice des capacits mentales et les qualits des relations avec le milieu. Elle rsulte d'interactions entre des facteurs de trois ordres: des facteurs biologiques, relatifs aux caractristiques gntiques et physiologiques de la personne, des facteurs psychologiques, lis aux aspects cognitifs, affectifs et relationnels, et des facteurs contextuels, qui ont trait aux relations entre la personne et son environnement. Ces facteurs sont en volution constante et s'intgrent de faon dynamique chez la personne. La sant mentale est lie tant aux valeurs collectives dominantes dans un milieu donn qu'aux valeurs propres chaque personne. Elle est influence par des conditions multiples et interdpendantes telles que les conditions conomiques, sociales, culturelles, environnementales et politiques. Toute condition qui nuit l'adaptation rciproque entre la personne et son milieu, comme par exemple la pauvret, la pollution ou la discrimination, constitue un obstacle la sant mentale. l'inverse, toute condition qui facilite cette adaptation rciproque, comme par exemple, la distribution quitable de la richesse collective, l'accs une ducation de qualit ou un environnement sain, favorise et soutient la sant mentale. Dans cette perspective, la sant mentale peut galement tre considre comme une ressource collective, laquelle contribuent tout autant les institutions sociales et la communaut entire que les personnes considres individuellement.

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Cette conception rejoint le mot dordre de la commission europenne en matire de sant Health in all polities ( se proccuper du volet sant dans toute politique).

4.2.

Dans le champ de la promotion de la sant, une priorit de sant publique : la lutte contre la discrimination et la stigmatisation du malade et de la maladie mentale

Notre socit stigmatise toujours les malades mentaux. En accentuant lisolement social et la dsinsertion professionnelle, la stigmatisation contribue aggraver le handicap de ces malades. Pour remdier ces attitudes, le public doit tre mieux inform sur ces maladies et sur les recherches en cours. La lutte contre la discrimination des malades mentaux et la stigmatisation de la folie , constitue le point stratgique dune politique de promotion de la sant mentale pour la France. A linstar de nombreux pays trangers, dont certains reprsentants ont t auditionns par la commission, cette lutte doit faire lobjet dun vritable plan daction dot de moyens consquents. Cet axe prioritaire nest que la traduction dans la politique nationale, dun des objectifs retenu par le pacte europen pour la sant mentale, sign par la France en 2008. Les donnes pidmiologiques12 et la connaissance des situations dramatiques que vivent ces personnes et leur famille, les auditions et la prsentation des expriences dj menes en France et ltranger ont permis la commission de se forger une conviction en la matire quant la thmatique spcifique retenir pour initier et conduire cette politique. Laction prioritaire doit concerner la lutte contre la discrimination des malades psychotiques, notamment des schizophrnes, et la lutte contre la stigmatisation des pathologies psychotiques. Changer le regard de la socit vis--vis des psychotiques, cela suppose de sengager dans un processus particulier, inscrit dans la dure. Il sagit de concevoir et de mettre en place une dmarche qui devra impliquer de nombreux acteurs dans le seul but de favoriser linsertion dans la cit des malades psychotiques et de protger leurs droits fondamentaux. En ce sens, une campagne nationale dinformation et de communication auprs du grand public, isole, ponctuelle et uniquement axe sur une communication grand public ne parait pas pertinente quant lobjectif assign Mais, cette lutte contre la discrimination et la stigmatisation se doit dtre conue, aussi, comme un axe permanent dactivits structurant les activits de soins et de prvention, de formation (initiale et continu) de tous les acteurs de la sant mentale mais aussi de certains travaux de recherche en ce domaine. Les agences rgionales de sant en collaboration avec les collectivits territoriales, notamment les communes et les dpartements, et, dautre part, avec les usagers en sant mentale et leur famille pourraient traduire cette priorit dans le cadre dun programme pluriannuel et obligatoire de lutte contre les discriminations et la stigmatisation de la maladie mentale. Les volutions ncessaires de lorganisation de la prise en charge ne peuvent tre efficientes sans ce volet dterminant en matire de promotion de la sant.

12

Expertise collective Autopsie psychologique, Inserm 2005, Les Editions INSERM, 2005 Anne Lovell, Rapport commission Violence et sant mentale

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Recommandation n21 : La lutte contre les discriminations et la stigmatisation de la psychiatrie, des malades et des handicaps psychiques devrait devenir un nouvel objectif prioritaire national de sant publique. Changer le regard de la socit vis--vis des psychoses chroniques et plus particulirement des schizophrnes constituent la thmatique prioritaire mettre en uvre.

4.3.

La prvention

Dans le cadre de ce rapport, le choix qui a t opr comme pour les autres parties du document, est de ne faire apparaitre que les axes prioritaires susceptibles de structurer une politique en la matire. Dans le champ de la prvention, ont t privilgies deux populations, les enfants et les adolescents. Ces populations devraient tre dclares prioritaires en matire de prvention de la sant mentale et des maladies psychiatriques et faire lobjet de programmes de sant pluriannuels. 4.3.1. Classiquement lOMS dfinit trois niveaux de prvention

La prvention primaire des troubles mentaux : Elle a pour objet de rduire lincidence da la maladie avant lapparition des problmes. Lefficacit des pratiques de prvention se mesure par la diminution de lapparition de nouveaux cas. Il sagit alors de cibler les facteurs de risque associs chaque pathologie mentale. Deux types de mesures sont possibles : o Des mesures universelles touchant lensemble de la population : en ce sens, ce type de prvention se rapproche de la promotion de la sant o Des mesures slectives visant des individus ou des groupes de population qui sont plus risque de dvelopper des troubles mentaux ; A partir de cette typologie les membres de la commission propose daborder la prvention de la sant mentale partir des situations de rupture dquilibre ou de risques comme par exemple la naissance du premier enfant, les enfants fugueurs, ladolescence, les populations en situation de stress post traumatique (dcs, violences subies, migrants, passage la prcarit, plans sociaux dans lentreprise), le passage la retraite. LOMS a dfinit le dpistage comme entrant dans le champ de la prvention et appel prvention secondaire : Cette pratique vise identifier les personnes asymptomatiques dans une population cible qui sont aux premiers stades de la maladie ; Le dpistage des pathologies mentales devrait faire lobjet de travaux spcifiques qui nont pu tre mens compte tenu des calendriers fixs. Enfin lOMS parle de prvention tertiaire pour mettre en uvre des actions de rhabilitation et de rinsertion auprs des personnes atteintes de troubles psychiatriques, Ces activits sintgrent dans ce rapport dans le cadre de laccompagnement des malades dans leurs processus thrapeutique. Cette prvention tertiaire est traite dans le chapitre concernant le parcours de soins, dans le cadre de la rhabilitation sociale. 4.3.2. En matire de prvention de la maladie mentale, une attention particulire doit tre porte aux secteurs de psychiatrie infanto juvnile et aux adolescents.

De nombreux rapports confirment la pertinence du dispositif sectoris pour la pris en charge des enfants dans le cadre des secteurs de psychiatrie infanto-juvnile. Lorientation extra hospitalire de la pdopsychiatrie reprsente prs de 95% des prises en charges. Les membres de la commission soulignent ce propos, la ncessit de protger et de dvelopper les moyens de la pdopsychiatrie notamment dans deux secteurs, celui de la formation et de la recherche. Par ailleurs, dans le cadre dune prise en charge continue un certain nombre de dcisions devrait tre pris pour amliorer et dvelopper les articulations avec les dispositifs mdico-sociaux lducation nationale et les services de Protection Maternelle et Infantile (PMI) des conseils gnraux. De trop nombreuses contraintes existent, celles lies au nombre insuffisant de places dans le champ du

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mdico social infanto juvnile, la disparit de loffre ou les modes de financements souvent peu adapts une prise en charge pluridisciplinaire. Au-del de la prise en charge des pathologies mentales de lenfant, deux moments particuliers apparaissent comme dterminants dans le champ de la prvention lie des facteurs de risque clairement identifis, le temps de la naissance et celui de ladolescence. Le temps de la naissance Des pratiques existent en matire de prise en charge par les quipes psychiatriques des mres et des bbs au sein de certaines maternits. Lobjectif poursuivi est dvaluer les besoins de prises en charge rapides en prinatalit tant pour les parents que pour lenfant. Un certain nombre de propositions ont t faites en ce sens notamment dans le rapport remis monsieur Jean-Franois Mattei, Ministre de la sant, de la famille et des personnes handicapes13. Ces propositions sont toujours dactualit notamment : Recommandation n22 : la mise en place dunits mobiles de psychiatrie prinatale intersectorielles au sein des GLC de sant mentale Ces units devraient avoir pour objectifs : Evaluer ltat clinique de la femme enceinte et/ ou de la mre et du nourrisson la maternit ou sur son lieu de vie o Procder une prise en charge par lquipe psychiatrique de lunit mobile sur les lieux de prsence de la patiente sur une priode de plusieurs jours plusieurs semaines ; o Renforcer la rflexion sur la dynamique de prise en charge pluridisciplinaire ; o Proposer les orientations ncessaires vers les structures des secteurs infanto-juvniles et de psychiatrie gnrale ds que possible. Le temps de ladolescence : 15% des adolescents de plus en plus jeunes sont en grande souffrance soit 900.000 adolescents. Dans ce contexte, une des stratgies possible en matire de prvention cible sur cette population consiste aller vers ces adolescents afin de pouvoir intervenir le plus en amont possible, sans pour autant quil y ait une demande de soins . Absentisme scolaire, fugues, tentatives de suicide, bagarres frquentes, ces comportements sont reprs lcole par les membres de la communaut scolaire (infirmiers, assistants sociaux, psychologues ou mdecins scolaires), par les mdecins traitants, les travailleurs sociaux. Ces professionnels doivent avoir la possibilit de donner lalerte. Ils doivent pouvoir trouver une quipe dintervenants pour rpondre leur demande. Telle est lactivit des quipes mobiles de psychiatrie qui actuellement fonctionnent dans un petit nombre de secteurs infanto juvniles et quil est ncessaire de gnraliser sur lensemble du territoire Recommandation n23 : Gnraliser les quipes mobiles de psychiatrie au sein des GLC.

Les maisons des adolescents, structures ddies spcifiquement aux adolescents, veulent rpondre des besoins clairement identifis de ces populations : un lieu dinformation, de paroles, dcoute des jeunes et des parents, un lieu daccompagnement, dorientation et de soins. La question de la gnralisation de ces lieux se pose. Les membres de la commission attirent lattention sur la diversit de ces structures tant par les activits dveloppes en leur sein, que par leurs modes de financements ou leur nature juridique. Sil est souhaitable que ces maisons deviennent une offre de sant pour les adolescents et
13

Philippe Clery-Melin, Viviane Kovess, Jean-Charles Pascal Agir aux racines de la Violence Mars 2003

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leur famille, leur gnralisation devrait alors rpondre un cahier des charges national dfinissant le territoire dactivit, les objectifs thrapeutiques et daccompagnement, les moyens ncessaires leur fonctionnement. Les partenariats devraient clairement tre dfinis entre lEtat, lAssurance maladie, obligatoire et complmentaire, les collectivits territoriales et notamment le dpartement, le mcnat. Recommandation n24 : Lvaluation de pratiques et du fonctionnement des maisons des adolescents devra permettre de fixer les conditions dune ventuelle gnralisation de ces structures au niveau territorial.

4.3.3.

Le milieu scolaire et universitaire, un milieu privilgi pour le dveloppement des actions de prvention en sant mentale et en psychiatrie.

Le pacte europen pour la sant mentale sign par la France en 2008 a retenu comme un des objectifs communautaires lhorizon 2013 le thme sant mentale des jeunes et ducation . De nombreuses actions sont menes par lEducation Nationale dans ce domaine. LINPES a publi deux ouvrages centr sur les interventions de prvention lis au comportement risque des enfants en milieu scolaire14 . La prvention de la sant mentale au sein de lcole et de luniversit passe par la dfinition dune relle politique en la matire et llaboration et la mise en uvre dun plan densemble qui doit impliquer tous les membres de la communaut scolaire. Ce plan doit privilgier lentre dans le primaire, le passage au collge et lentre luniversit. Les pratiques dans les pays trangers le confirment Ces moments sont identifis comme des priodes de plus grande fragilit lors du parcours scolaire. Ce plan devrait introduire dans la formation des enseignants mais aussi dans le cadre dune sensibilisation-information en direction des responsables administratifs des tablissements scolaires, des programmes portant sur le dveloppement des comptences psychosociales, les habilets sociales, lanalyse de comportement risque comme les attitudes dvitement scolaire (phobies scolaire), labsentisme, lchec scolaire, les conduites risques, les comportements violents. Recommandation n25 : Elaborer au niveau du ministre de lducation nationale en lien troit avec le ministre de la sant une stratgie globale et oprationnelle pour la prvention de la sant mentale en milieu scolaire et universitaire

4.3.4.

Rendre toute politique de prvention en sant mentale et en psychiatrie, cohrente au niveau national et territorial

Les diffrents programmes ou actions dvelopps actuellement ne sont pas identifis ou reconnus comme pouvant avoir un impact sur la sant mentale. Ils interviennent sparment dans plusieurs champs ministriels, impliquent plusieurs niveau territoriaux et sont mis en uvre par de multiples structures, organisations ou institutions. Ils nentrent pas dans le cadre dune politique cohrente nationale dans le domaine de la protection de la sant mentale (les besoins comme les lacunes et les manques ne sont pas connus) Il est alors, difficile den valuer limpact ou mme la qualit des interventions.

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Comportements risque et sant des enfants et des adolescents : un ouvrage destination du milieu scolaire - Synthse de la littrature scientifique et technique internationale sur les interventions de prvention des comportements risque et leurs modalits dapplication. Publi le 23 mars 2008. Education la sant en milieu scolaire : choisir, laborer et dvelopper un projet Publi en octobre 2006

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Le dveloppement des actions de prvention en sant mentale et en psychiatrie centres sur les priodes de rupture que connat toute personne au cours de sa vie ncessite une approche inter ministrielle. Labsence de stratgie densemble et de coordination des diffrents acteurs nationaux impliqus limite lefficience des programmes mis en uvre et des actions engages localement. Recommandation n26 : La promotion de la sant mentale et la prvention rend indispensable un pilotage national interministriel reconnu et accept par tous les acteurs.

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Conclusion
Depuis 1998, deux plans successifs ministriels ont vu le jour, celui de 200215 et celui couvrant la priode 2005-2008. Ils ont accompagn les volutions de loffre de soins en psychiatrie. La confrence Europenne Ensemble pour la sant mentale et le bien tre qui sest tenue le 13 juin 2008 a tabli le Pacte europen pour la Sant mentale auquel la France a souscrit. Laugmentation de la prvalence des maladies mentales est lordre du jour des pays europens et plus particulirement de la France. Lexigence dune politique de sant mentale alliant lintgration des malades dans la cit et des prises en charge scures pour la population reste un impratif qui peut apparaitre paradoxal. Cela signifie que toute tentative de rnovation des dispositifs de prise en charge est complexe. Le fait que cette complexit est accrue par les pathologies mentales devraient la fois tre prises en charge de faon spcifique et sintgrer dans une dmarche gnrale de sant publique. Cest pourquoi, la commission propose dengager une politique pour la sant mentale et la psychiatrie. Une loi est ncessaire. Ce texte lgislatif devrait intgrer les diffrentes facettes de laccompagnement et des prises en charge des usagers en sant mentale, des familles et des proches des malades : le reprage et le diagnostic prcoce, laccs aux soins rapide et adapt, le suivi personnalis et continu, la rhabilitation sociale, la prvention des risques, la recherche autour des dterminants de la sant mentale, lorganisation rnove des dispositifs ncessaires aux hospitalisations sans consentement, ainsi que lorganisation des soins aux dtenus. Dans ce cadre deux axes sont privilgier : Renforcer le rle institutionnel des usagers en sant mentale et des familles, acteurs part entire du systme de sant mentale aux cts des professionnels de la sant, du social et du mdico social ; Consacrer lvaluation comme un outil consubstantiel de toute pratique en sant mentale et en psychiatrie. Ces orientations dterminantes sont le pralable la mise en place des dispositifs organisationnels et techniques qui font lobjet des recommandations de la commission. La cration dun groupement local de coopration pour la sant mentale et dun conseil local de sant mentale permettra un partenariat rnov et actif entre tous les acteurs de la sant mentale et de la psychiatrie (publique et prive) dans les diffrents champs daction (sanitaire, mdico-social et social). Il offrira un cadre juridique pour une institution responsable et bien identifie au niveau de proximit adquat. Cela permettra de garantir la rponse rapide aux situations de crise, dassurer la prvention, ainsi que le suivi et la rinsertion sociale des patients. Les collectivits territoriales, communes et dpartements, devront tre troitement associs ces groupements. Les relations contractuelles du GLC avec les nouvelles agences rgionales de sant ncessitent lidentification dans chaque agence rgionale de sant dun service charg de la prparation du projet territorial de sant mentale, du suivi de la politique de sant mentale et du fonctionnement des structures charges de la mettre en uvre. Enfin, au niveau national, devrait tre mis en place une mission sant mentale comptence interministrielle place auprs du ministre de la Sant. Cette mission charge de la
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Plan Sant mentale Lusager au centre dun dispositif rnover Novembre 2001

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mise en uvre dune politique nationale pour la sant mentale devra organiser le dialogue interministriel : ducation nationale, travail emploi, justice, intrieur, sant cooprer avec la Haute Autorit en Sant, lInstitut de veille sanitaire (I.N.V.S.), lInstitut de Prvention et de lEducation la Sant (INPES) et participer avec les autres organismes concerns au pilotage national des ARS.

Edouard COUTY

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ANNEXES

Annexe 1 : lettres de mission Annexe 2 : liste des membres de la commission de travail Annexe 3 : organisation et planning des sances dauditions et de travail Annexe 4 : liste des personnes rencontres Annexe 5 : Sant mentale : Elments statistiques

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Annexe 1 : Lettres de mission

1.

EDOUARD COUTY

2.

DR. ROLAND CECCHI-TENERINI

3.

PATRICK BROUDIC ET DOMINIQUE NOIRE

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Annexe 2 : Membres de la commission

Edouard COUTY Conseiller matre la Cour des Comptes

Prsident de la commission

Dr. Roland CECCHI-TENERINI Inspecteur gnral des affaires sociales M. Patrick BROUDIC Conseillers gnraux des tablissements de sant M. Dominique NOIRE Conseillers gnraux des tablissements de sant

Rapporteur gnral Rapporteur Rapporteur

Syndicats Mdicaux Pr Patrick HARDY Dr Pierre FARAGGI Dr Jean-Luc JURIN Dr Franois KAMMERER Dr. Norbert SKURNIK Dr ; Rachel BOCHER SNAM HP Syndicat national des mdecins, chirurgiens, spcialistes et biologistes des hpitaux publics CHG Confdration des hpitaux gnraux CSMF Confdration des syndicats mdicaux franais SPF- Syndicat des psychiatres franais C.M.H Coordination Mdicale Hospitalire I.N.P.H. Inter syndicat national des praticiens hospitaliers Fdration et confrences M. Alain SUR Dr Patrick LEMOINE M. Roland LUBEIGT M. Jrme ANTONINI FHF Fdration hospitalire de France FHP Fdration de l'hospitalisation prive ADESM Association des Etablissements participants au service public de sant mentale FEHAP Fdration des tablissements hospitaliers et d'assistance privs but non lucratif

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Confrence des prsidents de CME de CHS

Dr Yvan HALIMI Patients / familles

Mme. Claude FINKELSTEIN M. Jean CANNEVA

FNAP-PSY Fdration nationale des associations de patients en psychiatrie UNAFAM Union nationale des amis et familles de malades mentaux

Prsident du comit de suivi du Plan Sant mentale et psychiatrie Dr. Alain LOPEZ IGAS Inspection Gnrale des Affaires Sociales Personnes qualifies Pr Marie Rose MORO Pr Viviane KOVESS-MASFETY Professeur de pdopsychiatrie Chef de service hpital dAvicenne Universit Paris Descartes EA 4069 Fondation MGEN pour la sant publique IRTS Institut rgional en travail social Ile De France Psychologue EPSM Lille mtropole Directrice de soins Administrations centrales Mme Martine KRAWCZAK sous directrice F. COLLOMBET-MIGEON charge de mission Mme Nadine RICHARD, Chef de bureau Dr. Marie-Claire TRAMONI, conseillre technique Mme Evelyne SYLVAIN, Directrice des tablissements et services Dr. Martine BARRES DHOS Direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins D.G.S. Direction gnrale de la Sant CNSA Caisse nationale de solidarit pour lautonomie D.G.A.S. Direction gnrale de laction sociale

M. Marcel JAEGER Mme Gladys MONDIERE

Mme Annick PERRIN-NIQUET

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Annexe 3 : Thmatiques et planning des auditions et des sances de la commission

1.

INSTALLATION DE LA COMMISSION : 7 JUILET 2008

2.

ORGANISATION DES TRAVAUX : 16 JUILLET 2008

3.

AUDITIONS GENERALES DU 2 ET 9 SEPTEMBRE

4.

AUDITIONS THEMATIQUES

Besoins en sant mentale et epidmiologie, prsentation du plan psychiatrie et sant mentale Discutant : PR. Viviane Kovess Dr. Alain Lopez Mardi 16 septembre 2008 Sant mentale et socit Discutant : Dr. Jean Luc Roelandt Mardi 23 septembre 2008 : Sant mentale et sectorisation Infanto juvnile Discutant : Pr. Marie Rose MORO 26 septembre 2008 Offre de soins, accs aux soins psychiatriques, REPERAGE des troubles et diagnostic prcoce Discutant : Dr Yvonne Coinon Mardi 30 septembre 2008 Dmographie et mtiers Discutant : Pr. Bougerol Mardi 7 octobre 2008 Sant publique, prvention primaire et promotion de la sant Discutant : Dr. Bernard Basset Mardi 14 octobre 2008 Modes de prise en charge des patients Discutant : Pr. Hardy- Baylet Mardi 21 octobre 2008 Structure et organisation des tablissements, et table ronde avec les reprsentants des confrences directeurs et prsidents de la CME des hpitaux et des CHU Discutant : Jean Louis Bonnet Mardi 28 octobre 2008 Formation Discutant Formation : Pr Sechter

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Mardi 4 novembre 2008 Les Expriences europennes Sance du 12 novembre 2008 Thmatique Comptences de lunion europenne en matire de sant Pacte europen en sant mentale et travaux europens La sant mentale dans les soins de sant primaire (OMS) La place des usagers et des familles Les professionnels ayant connu un parcours dusager La rforme du systme de sant mentale en Angleterre Les comptences ncessaires pour des services de sant mentale performants Lexprience de Trieste Quels enseignements en tirer pour la France Nom Emmanuelle JEAN DIRECTION GENERALE DE LA SANTE (D.G.S.) Jurgn SCHEFTLEIN : Communaut europenne DG-SANCO Jean-Luc ROELANDT Reprsentant Benedetto Saraceno : OMS Anneke BOLLE Pays-Bas Kerstin Back MOLLER Danemark Susannah HOWARD NHS Grande-Bretagne Peter RYAN NHS Grande-Bretagne Michle ZANETTI Italie Dbat

Recherche en psychiatrie et en sante mentale Discutant recherche : Pr Georgieff lundi 15 septembre 2008 Rinsertion et rhabilitation Discutant : Dr Martine BARRES Mardi 18 novembre 2008 5. SEANCES DE SYNTHESE

Mardi 25 novembre et 2 dcembre 2008

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Annexe 4 : liste des personnes auditionnes

Mme M. Dr Dr M. M. M. Dr Dr Pr Pr Dr Dr Mme M. Dr Dr Mme Dr Dr M. M. M. Pr Pr Dr Jeanine Alain Charles Marie-Laure Jrme Pierre Jean-David Martine Bernard Franck Daniel Mathieu Maurice Marie-Nolle Nicolas Rachel Olivier Anneke Paul Sophie Jean-Louis Michel Guy Thierry MarieMichle Fabrice ACCOCE ACQUART ALEZRAH ALBY ANTONINI ARWIDSON ATTIA BARRES BASSET Baylet BEAUNE BELLAHSEN BENSOUSSAN BESANCON BEST BOCHER BOITARD BOLLE BONNAN BONNEL BONNET BOTBOL BOUDET BOUGEROL BOURRAT BOYER Responsable de la Fdration franaise de Psychologie et des Psychologues Reprsentant du syndicat SUD sant sociaux Reprsentant du Syndicat des psychiatres de secteur Vice-prsidente de Mdecins Gnralistes France (MG France) Directeur du ple sanitaire et coordonnateur du ple sant social de la Fdration des tablissements hospitaliers et d'aide la personne privs non lucratifs (FEHAP) Directeur des affaires scientifiques de l'Institut national de prvention et d'ducation pour la sant (INPES) Psychiatre Conseillre technique la sous-direction des personnes handicapes de la Direction Gnrale des Affaires Sociales Directeur adjoint de l'Institut national de prvention et d'ducation pour la sant (INPES) Hpital saint- Anne Professeur de psychologie l'Universit Charles de Gaulle Lille III Prsident de l'Association franaise pour la formation en psychiatrie Reprsentant du Syndicat des psychiatres franais Prsidente de l'association "les invits du festin" Reprsentant de la Confrence des directeurs gnraux de centres hospitaliers universitaires Prsidente de l'Intersyndicat national des praticiens hospitaliers (INPH) Prsident de l'Union syndicale de la psychiatrie Fdration des associations dusagers, Pays-Bas Psychiatre, centre hospitalier de Cadillac Psychiatre, centre hospitalier de la rgion d'Annecy Directeur de l'agence rgionale de l'hospitalisation de RhneAlpes Psychiatre, Direction de la protection judiciaire de la jeunesse Chef de bureau de la formation et de l'exercice des professions paramdicales et des personnels hospitaliers la Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins Prsident du Syndicat universitaire de psychiatrie Pdopsychiatre, centre hospitalier universitaire de Limoges Vice-prsident de l'Intersyndicat national des chefs de clinique assistants (INCCA)

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Mme Mme Mme Dr Pr M. Mme Mme Mme M. Mme M. Dr Dr Mme Pr Pr M. M. M. M. M. Dr Dr M. Dr Dr Dr Dr M.

Yolande Anne-Marie Martine MarieChristine Vincent Jean Aude Marie-Claude Christine Jean Vronique Jean-Luc Ren Philippe Brangre Jean-Marie Anne Andr Jean-Marie Luc Jean-Jacques Claude Diane Patrice Christian Bernard Laurent Xavier Pierre Francis

BRIAND BROCAS BURDILLAT CABIE CAMUS CANNEVA CARIA CATHELINEAU CHAN-CHEE CHAPELLET CHARON CHASSAGNOL CLEMENT CLERY-MELIN CROCHEMORE DANION DANIONGRILLAT DARBAS DELARUE DELRUE DELUCHEY D'HARCOURT DINGLI DOSQUET DUBOSQ DURAND EL GHOZI EMMANUELLI FARAGGI FELLINGER

Fdration nationale des syndicats des services de sant et des services sociaux CFDT Directrice de la Direction de la recherche, des tudes et de la statistique Secrtaire gnrale de l'Observatoire national de la dmographie des personnels de sant Psychiatre, centre hospitalier d'Esquirol Psychiatre, centre hospitalier universitaire de Tours Prsident de l'Union nationale des amis et familles de malades psychiques Psychologue, responsable de la Maison des usagers du centre hospitalier de Sainte Anne Secrtaire de la commission nationale "fonction publique hospitalire" du Syndicat national des psychologues Charge de mission l'Institut national de veille sanitaire (INVS) Directeur rgional des affaires sanitaires et sociales de Provence Alpes Cte d'Azur Directrice de l'Institut de formation en soins infirmiers de Peray Vaucluse Directeur du centre hospitalier de Sainte-Anne Psychiatre, centre hospitalier Sainte Marie de Rodez Psychiatre, clinique mdicale du Chteau de Garches Prsidente de l'intersyndicale autonome de mdecine gnrale (ISNAR) Psychiatre, Hpitaux universitaires de Strasbourg Pdopsychiatre, Hpitaux universitaires de Strasbourg Infirmier et directeur de l'association des lieux de vie essoniens (ALVE) Contrleur gnral lieux privatifs de libert Fdration des personnels des services publics et de sant Force Ouvrire Directeur d'un centre d'hbergement et de rinsertion sociale en Seine Saint Denis Directeur de la direction de l'administration pnitentiaire Psychiatre Directeur la HAS Directeur de l'agence rgionale de l'hospitalisation de Haute Normandie Prsident de l'association Croix Marine Mdecin urgentiste, Maire adjoint de Nanterre Ancien secrtaire d'Etat, prsident du Samu social Paris Psychiatre, centre hospitalier de Cadillac Prsident de la Confrence des prsidents de CME de CHG

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M. Mme M. M. M. Dr Dr Dr Mme Dr Dr M. M. Dr M. M. Dr M. Dr Dr M. Mme Dr Mme Pr M. Mme M. M. Dr Dr

Hugues Claude Andr Michel Denis Jean Dominique Bertrand Franoise Dominique Nicolas Patrick Eric Herv Tim Jrme Franoise Xavier Yvan Marc Jacques Susannah Elisabeth Emmanuelle Claude Paul Danielle MichelLopold Philippe Serge Vassilios

FELTESSE FINKELSTEIN FLAJOLET FLORENTIN FRECHOUX FURTOS GALLARD GARNIER GAUNETESCARAS GENOUD GEORGIEFF GOHET GRAINDORGE GRANIER GREACEN GUEDJ GUEDJ GUENSER HALIMI HAYAT HOUVER HOWARD HUBERT JEAN JEANDEL JEANNETEAU JOURDAINMENNINGER JOUVIN JUVIN KANNAS KAPSAMBELIS

Dlgu la dfenseure des enfants Prsidente de la Fdration nationale des associations d'usagers en psychiatrie (FNAP-PSY) Dput du Nord Pas de Calais, auteur du rapport "Les disparits territoriales des politiques de prvention sanitaire" Dlgu interministriel adjoint la Ville Reprsentant le Prsident de la Confrence des directeurs de centre hospitalier Directeur de l'Observatoire national des pratiques en sant mentale et prcarit (ORSPERE), centre hospitalier Le Vinatier Mdecin, conseiller technique auprs du Directeur de l'Administration pnitentiaire Vice prsident du Syndicat des psychiatres d'exercice public Maire adjoint de Marseille Mdecin de sant scolaire en Haute Savoie, Rectorat de Grenoble Psychiatre, centre hospitalier Le Vinatier Dlgu interministriel aux personnes handicapes Directeur du centre hospitalier de Paul Guiraud - Villejuif Reprsentant du Syndicat national des psychiatres privs Charg de recherche au laboratoire de recherche du centre hospitalier Maison Blanche Vice-prsident du Conseil gnral de l'Essonne Chef de service du centre psychiatrique d'orientation et d'accueil au centre hospitalier de Sainte Anne Union nationale des syndicats autonomes - Sant et sociaux Prsident de la Confrence des prsidents de CME de centres hospitaliers Spcialiss Reprsentant de la Confrence des prsidents de CME des tablissements de sant privs but non lucratif (SPASM) Cadre socio-ducatif, centre hospitalier Le Vinatier Institut national pour la sant mentale, Angleterre Ancien ministre, Prsidente de la Fdration Nationale d'hospitalisation domicile Chef de mission sur les affaires europennes la Direction Gnrale de la Sant Griatre, centre hospitalier universitaire de Montpellier Dput de Maine et Loire Inspectrice gnrale des affaires sociales Directeur du centre hospitalier de Jury les Metz Maire de la Garenne-Colombes Directeur de la Mission nationale d'appui en sant mentale Prsident de l'Association de sant mentale du 13me Paris

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Pr Pr Mme M. Pr Dr Dr Dr Mme Dr M. M. Mme M. Dr Dr M. Pr Dr Dr M. Dr Dr Dr Dr Dr M. Dr Mme

Viviane Christophe Maryse Jean-Marie Marion Denis Olivier Raymond Anne-Laure Alain Roland Pierre Marie-Claude Grard Pierre Vincent Kerstin Marie-Rose Christian Maurice Alain Bernard Catherine Jean-Claude Sylvie Dominique Bruno Nathalie Nadine

KOVESSMASFETY LANCON LEPEE LE GUEN LEBOYER LEGUAY LEHEMBRE LEMOINE LEPORI LOPEZ LUBEIGT MALGOUVRES MARMILLOUD MASSE MICHELETTI GIRARD BACKMOLLER MORO MULLER NEGRE NICOLET ODIER PAULET PENOCHET PERON PETON-KLEIN PIGAUX PRIETO PRIGENT

Professeur en pidmiologie, fondation MGEN Psychiatre, Assistance Publique -Hpitaux de Marseille Secours Catholique Dput et adjoint au maire de la ville de Paris, charg de la Sant Publique et des relations avec l'Assistance Publique Hpitaux de Paris Psychiatre, Assistance Publique - Hpitaux de Paris, hpital A. Chenevier Psychiatre, centre hospitalier CESAME Angers Fdration Franaise de psychiatrie Directeur de la certification et des valuations des pratiques professionnelles HAS Vice prsidente de l'Association nationale des tudiants en mdecine de France membre de lIGAS Prsident de l'Association des tablissements de sant mentale (ADESM) Infirmier, Cabinet infirmier Saint-Alban Coordinatrice du rseau handicap psychique de l'Isre (RHPI) Psychiatre, Prsident de la CME du centre hospitalier de Sainte Anne et ancien prsident de la Mission nationale d'appui en sant mentale Directeur de Mdecins du monde Psychiatre, responsable de l'quipe mobile de psychiatrie prcarit l'Assistance Publique - Hpitaux de Marseille Directeur de l'Education, Universit d'Aarhus, Danemark Pdopsychiatre, Assistance Publique - Hpitaux de Paris, Hpital Avicenne Psychiatre, centre hospitalier Lille Mtropole Mdecin, Hpital Sainte-Marie de Nice Vice-Prsident de l'UNCPSY Reprsentant de la Confrence des prsidents de CME des tablissements de sant privs but non lucratif (SPASM) Psychiatre, Assistance Publique -Hpitaux de Marseille et prsidente de l'association des secteurs de psychiatrie en milieu pnitentiaire Secrtaire gnral du Syndicat des psychiatres des hpitaux Griatre, Prsidente de la CME du centre hospitalier V. Dupouy d'Argenteuil Directeur de projets sur les soins aux dtenus, Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins Directeur d'Etablissement de la Fondation Bon Sauveur Psychiatre, Cellule d'urgence mdico-psychologique de Lyon Fdration de la sant et de l'action sociale - CGT

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Dr Dr Mme Dr Dr Mr Pr Dr Pr Dr Dr M. Pr Mme Dr Dr Dr Dr M. M. Dr M. Mme Mme

Fabien Richard Catherine Michal Jean-Luc Franois Frdric Roger Peter Roger Jean-Claude Olivier Daniel Hlne Norbert Eric Roland Dolors Maurice Olivier Gilles Albert Franoise Stphanie

QUEDEVILLE RECHTMAN RICHARD ROBIN ROELANDT ROMANEIX ROUILLON RUA RYAN SALBREUX SAMUELIAN SCHMITT SECHTER STROHL SKURNIK TANNEAU TEBOUL TORRES TOULLALAN VERAN VIDON VUAGNAT WEBER WOOLEY

Prsident du Syndicat national des jeunes mdecins gnralistes Psychiatre et directeur de l'Institut Marcel Rivire Charge de mission la Dlgation Interministrielle la Ville Chef de service de psychiatrie gnrale au CH de Charcot Psychiatre, Directeur du Centre collaborateur de l'Organisation mondiale de la sant (CCOMS) Directeur gnral de la HAS Psychiatre, centre hospitalier de Sainte Anne Secrtaire gnral du Syndicat des mdecins libraux Professeur au Royaume-Uni Psychiatre secrtaire gnral du conseil national handicap, prsident de lassociation scientifique de psychiatrie institutionnelle Reprsentant le Prsident de la Confrence des prsidents de CME de centres hospitaliers universitaires Reprsentant du Syndicat national des psychiatres privs Psychiatre, centre hospitalier universitaire de Besanon, Prsident du Collge national universitaire de psychiatrie Prsidente du Groupe national dvaluation de la loi de 1990, inspectrice gnrale des affaires sociales Psychiatre, centre hospitalier de Maison Blanche, reprsentant de la Coordination mdicale hospitalire (CMH) Reprsentant du Syndicat des Mdecins libraux Pdopsychiatre, centre hospitalier de Ville Evrard, membre de l'Association des psychiatres d'inter-secteurs infanto juvniles (API) Chef de service de psychiatrie, centre hospitalier E. Toulouse Directeur du centre hospitalier V. Duruy d'Argenteuil Prsident de l'Intersyndicat national des internes des hpitaux Psychiatre, centre hospitalier d'Esquirol Charg de mission l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation Directrice gnrale de l'Institut Veille Sanitaire Prsidente de l'association France Dpression

M. Michel ZINETTI Service Sant mentale de Trieste, Italie Ont t auditionns : Les organisations syndicales de salaris : CGT - CFDT - CGT.FO - UNSA - CFTC - SUD - CFE CGC Le groupe de travail runi l'initiative de monsieur JOUVIN, Directeur du Centre hospitalier de Jury-les-Metz

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75

Annexe 5 : Sant mentale : lments statistiques

1.

LA MORBIDITE PSYCHIATRIQUE, DES DONNEES DE PREVALENCE.

Les tudes de prvalence menes en France ont port souvent sur des populations spcifiques (RMIstes et sans domicile fixe, jeunes, salaris dentreprises) ou sur une ou plusieurs rgions. Elles ont permis ainsi de montrer que les pathologies psychiatriques variaient fortement en fonction de donnes sociodmographiques ou conomiques comme lge, le sexe, le statut matrimonial, les revenus, le niveau dtudes ou les professions et catgories socioprofessionnelles (PCS). Il existe peu dtudes en France mene en population gnrale permettant destimer la prvalence (une anne donne) au niveau national des principales pathologies psychiatriques. Il existe quelques enqutes permettant destimer la prvalence des troubles les plus frquents comme les troubles dpressifs ou les troubles anxieux. Il nexiste aucune tude permettant destimer la prvalence de pathologies basse prvalence comme les psychoses dlirantes chroniques (dont la schizophrnie), ou les troubles bipolaires. Selon les groupes de travail mis en place loccasion de la prparation de la loi de sant publique 2005 (GTNDO-2003), la prvalence vie entire des troubles bipolaires serait de lordre de 1.2 % en population gnrale adulte et celle des troubles psychotiques dlirants serait de lordre de 1% en population gnrale adulte, la schizophrnie reprsentant la moiti, voir le tiers, de ces troubles psychotiques dlirants. Les enqutes SMPG (sant mentale en population gnrale) ralises par le CCOMS-Lille avec la Drees sont des enqutes par quota mene en population gnrale (personnes ges de plus de 18 ans vivant domicile) avec interview en face face laide du MINI. Selon celles-ci, les prvalences vie entire en France seraient pour les troubles de lhumeur avec pisode maniaque de 1.6% et pour les syndromes dallure psychotique de 2.8%. a) Les troubles anxieux et les troubles de lhumeur. Prvalence 12 mois Lenqute ESEMED-2002.[European Study of Epidmiology of Mental Disorders]. Echantillon obtenu par tirage alatoire de numros tlphoniques. 2894 personnes interroges en face face domicile par enquteurs forms lutilisation de loutil WMH-CIDI-2000 Taux de rponse 46% en France. Troubles dpressifs : pisode dpressif majeur (EDM), dysthymie, troubles bipolaires I et II ou subthreshold bipolar disorder Troubles anxieux : agoraphobie, Etat de stress post-traumatique (ESPT), phobie sociale, phobie spcifique, trouble anxieux gnralis (TAG), trouble panique Troubles du contrle des impulsions : intermittent explosive disorder, oppositional dfiant disorder, troubles des conduites, troubles du dficit de lattention et hyperactivit Dpendance ou abus de substances : abus dalcool ou de drogues avec ou sans dpendance

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Tableau 1 : Prvalence (%) sur les douze derniers mois des troubles WMH-CIDI/DSM-IV Enqute ESEMed 2002
Troubles du Dpendance ou Au moins un contrle des abus de trouble impulsions substances Belgique 6.9 6.2 1.0 1.2 12.0 France 12.0 8.5 1.4 0.7 18.4 Allemagne 6.2 3.6 0.3 1.1 9.1 Italie 5.8 3.8 0.3 0.1 8.2 Pays Bas 8.8 6.9 1.3 3.0 14.9 Espagne 5.9 4.9 0.5 0.3 9.2 Source : prsentation de V. Kovess le 14 septembre 2008 la commission COUTY sur la psychiatrie. Pays Troubles anxieux Troubles de lhumeur

Le baromtre sant 2005. Echantillon obtenu par tirage alatoire de numros tlphoniques 16 883 personnes ges de plus de 15ans interroges au tlphone par des enquteurs professionnels laide de loutil CIDI-SF16 / DSM-IV. Taux de rponse 60%

Tableau 2 : Prvalence des troubles dpressifs sur les 12 mois prcdant Enqute du baromtre sant 2005
%* Episode dpressif majeur (EDM) EDM lger EDM moyen EDM svre Trouble dpressif unique Troubles dpressifs rcurrents Troubles dpressifs chroniques 7.8 0.4 4.2 3.2 2.9 3.8 1.2 % [IC 95%] 7.4 8.2 0.3 0.5 3.9 4.5 2.9 3.5 2.6 -3.2 3.5 4.1 1.0 1.4

* Effectif global n= 16 883 b) Morbidit psychiatrique dans la population infantile. Donnes de prvalence. Il nexiste pas denqute en population gnrale, lexception de celle mene en rgion PACA, permettant destimer la prvalence des troubles mentaux dans la population infanto-juvnile France entire. Enqute auprs des enfants gs de 6 11 ans scolariss en rgion PACA. Enqute mene auprs dun chantillon reprsentatif de 2500 enfants du CP au CM2 des coles primaires publiques et prives dans les 2 acadmies dAix-Marseille et de Nice 100 coles ont t tires au sort. 3 sources dinformations : lenfant lui-mme (Dominique interactive Valla 2000), son parent (auto-questionnaire SDQ Goodman), son enseignant (auto-questionnaire liste de symptmes).

16

short-form ou version courte

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Le taux de rponse lenqute runissant les questionnaires des 3 sources dinformation : 54,4% (1274 triplets).

Tableau 3 : Rsultats de lenqute PACA et comparaisons internationales

Table: Comparison of parent SDQ mean scores and standard deviations for French, U.K. and U.S. children aged 4-11 years France (6-11 y) U.K. (5-10 years) U.S.* (4-10 years) France vs. U.K France vs. U.S. p p n=1339 n= 5855 n=4843 Total difficulties Emotional symptoms Conduct problems Hyperactivity/inattention Peer problems Pro-social behavior Impairment 8.9(8.6-9.2) 2.1(2.0-2.2) 1.7(1.6-1.8) 3.3(3.2-3.5) 1.8(1.7-1.9) 8.2(8.1-8.3) 0.4(0.3-0.5) 8.6(8.4-8.7) 1.9 (1.8-1.9) 1.6(1.5-1.6) 3.6(3.5-3.7) 1.4(1.3-1.4) 8.6(8.5-8.6) 0.3(0.2-0.3) 7.3(7.2-7.5) 1.5(1.4-1.5) 1.3(1.3-1.4) 3.1(3.0-3.1) 1.4 (1.3-1.4) 8.6(8.5-8.6) 0.3(0.2-0.3) 0.02 <0.0001 NS <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 NS

Source : communication de V. Kovess le 14 septembre 2008 la commission COUTY sur la psychiatrie.

2.

LOFFRE DE SOINS EN PSYCHIATRIE

Selon une publication de la DREES, le nombre de psychiatres tait de 13767 au 1er janvier 2004, soit un nombre moyen de 22.2 psychiatres pour 100 000 habitants. Ces psychiatres avaient leur activit principale 41% dans le secteur public, et 47% dans le secteur libral.

Tableau 4 : Rpartition des psychiatres selon leur secteur dactivit principale Anne 2004 - Source DREES
% Hpital public Priv PSPH Priv Cabinet libral Autres Total 41 5 1 47 7 100

Le nombre de lits dhospitalisation complte tait en 2006, tous types dtablissements confondus de 57 784 soit 91,7 lits dhospitalisation complte pour 100 000 habitants (source SAE 2006). Cette information est relativiser car loffre de soins en psychiatrie est trs diversifie en France, le secteur ambulatoire et libral stant largement dvelopp.

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Tableau 5 : Offre hospitalire de soins en psychiatrie en France secteur public et secteur priv confondus.

quipement Nombre de lits hospit. complte Nombre de places d'hospit. de jour et de nuit Equipement des secteurs Nombre de lits sectoriss Nombre de places sectorises Nombre de CMP dont, ouverts >=5/sem Nombre de CATTP Nombre d'hpitaux de jours

psychiatrie gnrale 55 701 17 797

psychiatrie infantojuvnile 2 083 8 930

TOTAL 57 784 26 727

remarque source : SAE 2006 tous statuts d'tablissements source : SAE 2006 tous statuts d'tablissements RAS 2003 (rapport d'activit des secteurs) RAS 2003 RAS 2003 RAS 2003 RAS 2003 RAS 2003

37 321 13 725 2 070 66% 1 187 1 203

1 512 6 036 1 047 99% 634 614

38 833 19 761 3 117 1 1 821 1 817

Source : communication de la DHOS Novembre 2007

Des comparaisons internationales montrent que la France, pour le nombre de psychiatres par habitants, est loin dtre en situation dfavorable. Source : communication de V. Kovess le 14 septembre
2008 la commission COUTY sur la psychiatrie

Pour ce qui concerne le nombre de pdopsychiatres pour 100 000 habitants, la France nest plus en situation aussi favorable (1.9 pdopsychiatre) alors que lon compte 3.9 pdopsychiatres pour 100 000 habitants en Finlande, 3.3 en Sude, 2.6 au Danemark, 2 en GrandeBretagne. LAllemagne compte 1.3 pdopsychiatre pour 100 000 habitants, le Portugal 1.2.
Taux de pdopsychiatres en Europe (2003)
Whole country Austria Belgium Cyprus Czech Republic Germany Denmark Estonia Spain Finland France Greece Hungary Ireland Italy Lithuania Luxembourg Latvia Malta Netherlands Poland Portugal Sweden Slovenia Slovakia United Kingdom

1, 3 2, 6

3, 9 1, 9

1, 2 3, 3

Source : communication de V. Kovess le 14 septembre 2008 la commission COUTY sur la psychiatrie.

Toutefois la situation franaise se caractrise par de trs fortes disparits rgionales ou dpartementales dans loffre de soins de psychiatrie.

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Tableau 6 : Disparits gographiques de la densit mdicale des psychiatres en France - 2006

Minimum Nombre de psychiatre p. 100 000 hab. 12 par rgions 3 - libraux 8 - salaris 10 Nombre de psychiatre p. 100 000 hab. (Eure et Loire) par dpartements Source : communication de la DHOS Novembre 2007 Maximum 37 20 17 94 (Paris)

Selon une publication de la DREES de novembre 2005 sappuyant sur le rpertoire ADELI de 2004, si un psychiatre couvre en moyenne une population de 4500 habitants, cette couverture varie dans un rapport de 1 10 entre les dpartements les moins biens couverts (la Mayenne, le Pas-de-Calais et la Guadeloupe) avec plus de 10 000 habitants par mdecin, et Paris qui compte 1063 habitants pour un psychiatre. Ces disparits gographiques saccompagnent de dsquilibres dans la rpartition des psychiatres entre les secteurs privs et publics avec une relative dsaffection pour lhpital public.

Tableau 7 : Postes de praticiens hospitaliers vacants Novembre 2007

Postes de PH Postes budgts Postes occups Postes rellement vacants % Plein temps 5 285 4 147 1 138 22% Temps partiel 1 369 926 443 32% Remarque

non occups titre transitoire Potentiel de candidats en liste d'admission par rapport aux postes publis: 0,7

Source : communication de la DHOS Novembre 2007

Des disparits gographiques existent galement dans loffre hospitalire propose la population en matire de soins psychiatriques. Ainsi selon la publication de la DREES datant de novembre 2005, la densit nationale moyenne tait en 2003 de 140 lits et places dhospitalisation

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temps partiel pour 100 000 habitants. Elle variait dans un rapport de 1 4. Certains dpartements apparaissent moins dots que la moyenne la fois en psychiatres libraux et du point de vue de loffre hospitalire. Cest le cas des dpartements doutre-mer et du Nord de la France.

Tableau 8 : Disparits gographiques de loffre de soins en psychiatrie

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3.

DES DONNEES DACTIVITE EN PSYCHIATRIE

Activit hospitalire.
Activit des tablissements Entres Journes DMS Psy gnrale 608 627 18 223 802 30 Activit des secteurs File active totale File active exclusivement ambulatoire Nombre de patients pris en charge temps complet dans l'anne Nombre de patients hospitaliss en HC dans l'anne Journes hospitalisation complte DMS Total consultations tab. sectoriss Consultations CMP Journes Hosp. de jour et de nuit Journes de CATTP 1 228 495 836 376 311 000 464 000 4 085 900 12 872 Rapport dactivit de secteur (RAS) 2003 RAS 2003 RAS 2003 Psy infanto-juvnile 21 738 424 778 19,50 Remarques source : SAE 2006 tous statuts d'tablissements source : SAE 2006 tous statuts d'tablissements source : SAE 2006 tous statuts d'tablissements

301 925 12 284 495 41 8 994 628 6 194 579 2 788 616 1 664 848

8 999 323 367 36 4 145 485 3 644 610 1 470 306 524 424

RAS2003 RAS 2003 RAS 2003 RAS 2003 RAS 2003 RAS 2003 RAS 2003

Source : communication de la DHOS Novembre 2007

Tableau 9 : Rapports dactivit des secteurs de psychiatrie 2003

Psychiatrie gnrale Consultation avec un mdecin 12,50% 26,90% 36,10% 21,00% 1,90% 1,60% Entretien avec un autre professionnel 60,20% 19,40% 7,40% 5,30% 0,90% 6,80% Psychiatrie infanto-juvnile Consultation avec un mdecin 4,90% 8,00% 24,00% 41,10% 16,60% 5,40% Entretien avec un autre professionnel 13,20% 17,50% 22,40% 22,60% 9,50% 14,60%

Dlai d'attente pour un 1er RV en CMP <7 jours 7 14 jours 15 29 jours 30 90 jours >= 3 mois NR

Source : communication de la DHOS Novembre 2007

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Les affections de longue dure.ALD 23 Les affections psychiatriques de longue dure (ALD23) comprennent les psychoses (schizophrnies, troubles schizo-affectifs et troubles dlirants persistants), les troubles de lhumeur rcurrents ou persistants, les dficiences intellectuelles et les troubles graves du dveloppement durant lenfance (retard mental, autisme,), les troubles nvrotiques svres et les troubles graves de la personnalit et du comportement. Celles-ci taient en 2004 en 4me position en termes de frquence dans le dispositif des affections de longue dure (ALD)17 du rgime gnral de lassurance maladie (y compris les sections locales mutualistes) avec 900 000 personnes. Mais avant 45 ans, ces affections sont de loin la premire cause dALD.  Chez les enfants (0-14 ans), les affections psychiatriques de longue dure taient la 1re cause dALD (30.9% chez les garons et 22.1% chez les filles). Les principales maladies tant le retard mental, les trisomies et les troubles envahissants du dveloppement dont lautisme.  Chez ladulte jeune (15-44 ans) les affections psychiatriques (troubles spcifiques de la personnalit, schizophrnie,) sont toujours au 1er rang des ALD (33.9% chez les garons et 29.9% chez les filles) loin devant la 2me cause dALD (le diabte 9.2% chez les garons et 12.3% les tumeurs malignes chez les filles). Le remboursement annuel moyen pour les personnes en ALD23 tait en 2004 de 9 200 euros (5 900 euros pour le diabte et 26 500 pour lhmophilie)18. Il existe une importante disparit gographique du taux des ALD et notamment des ALD23. Pour les affections psychiatriques on observe une corrlation entre le taux dALD23 et loffre de soins dpartementale (densit de psychiatres et de lits dhospitalisation)19.

Consultations mdicales. Dans lenqute permanente sur la prescription mdicale de la socit IMS-Health, entre le 1er septembre 2005 et le 31 aout 2006, les troubles mentaux reprsentaient, dans la classe dge des
17 18

Pratiques et organisation des soins . Points de repre octobre 2006 numro 3 19 Points de repre n1 aout 2006.

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25 64 ans, 16% chez les hommes et 18% chez les femmes des motifs de recours ou de diagnostics pour 100 sances chez un mdecin libral (4me motif). Dans lenqute dcennale sant de lINSEE mene en 2003 en population gnrale, 1 200 000 personnes (2%) dclaraient avoir consult un psychiatre, un psychologue ou un psychanalyste pendant la dure de lenqute (8 semaines). Le nombre moyen de consultation est voisin de 2. Neuf personnes sur 10 nont rencontr quun seul de ces professionnels20. Lenqute ESEMeD mene en 2000 au niveau europen montre galement que le premier recours aux soins pour des pathologies psychiatriques (WMH-CIDI) est le mdecin gnraliste dans tous les pays. Source : communication de V. Kovess le 14 septembre 2008 la commission COUTY sur la psychiatrie. La France prsente toutefois une spcificit avec le plus faible r-adressage du mdecin gnraliste vers le systme spcialis en psychiatrie pour les troubles de lhumeur (p<0.001) et les troubles anxieux. Les diffrences observes avec les autres pays pour la dpendance ou abus de substance ne sont pas statistiquement significatives. Source : communication de V. Kovess le 14 septembre 2008 la
commission COUTY sur la psychiatrie.

4.

PLANIFICATION DES SOINS, UNE APPROCHE DES BESOINS EN SANTE MENTALE ET PSYCHIATRIE

Dans un objectif de planification une recherche a t ralise dans 4 rgions franaises en 2004-2005. Cette recherche comprenait une enqute en population ralise par interview tlphonique sur un chantillon alatoire de 5000 personnes en moyenne. Les taux de rponse ont oscill entre 55 et 65% suivant les rgions. Diffrents instruments ont t utiliss dont le SF36 (mesure de la qualit de vie) et le CIDI-SF (DSM-IV, troubles anxieux, troubles dpressifs et problmes dabus de substances). Un besoin de soins en sant mentale a t dfini comme une expression de la dtresse psychologique, des difficults dans la vie quotidienne dues un problme de sant mentale, le fait davoir manqu une ou plusieurs journes de travail pour un problme de sant mentale, la prsence dun diagnostic des problmes les plus frquents en population gnrale (dpression, anxit ou problmes avec les substances associs ou non de la dtresse et une gne modre), ou la prsence de plus dun diagnostic mais dans des catgories de troubles identiques. Cet ensemble de problmes a t considr comme relevant du systme de soins de premire ligne (mdecin gnraliste, psychologue ou psychothrapeute). Un besoin de soins en psychiatrie a t traduit par lexistence dune comorbidit entre 2 familles diffrentes de diagnostics DSM-IV ou un diagnostic psychiatrique avec un retentissement svre dans la plupart des domaines de la vie. Cet ensemble de problme a t considr comme relevant de la psychiatrie, librale ou publique. Ainsi dfinis, 20% de la population prsenterait des besoins de soins en sant mentale alors que 3 7 % aurait un besoin de prise en charge psychiatrique. Cette recherche montre cependant quil existe de grandes disparits gographiques des besoins et que ceux-ci ne recouvrent pas toujours celles observes dans loffre de soins.

Besoins de soins en sant mentale en Ile de France : deux territoires ont des besoins levs et deux des besoins moyens. On note que sauf pour Paris, le Val de Marne et la Seine et Marne, les densits ne correspondent pas aux besoins en particulier en Seine Saint Denis o les besoins sont les plus levs et la densit la plus faible.

20

Etudes et rsultats DREES- n 533 novembre 2006.

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Besoins de soins en psychiatrie en Ile de France : 8,5% des personnes interviewes, soit 457 personnes, ont un besoin de soins en psychiatrie. La moyenne se situe entre 7,5% et 9,5%. Deux territoires de sant et huit territoires de proximit sont concerns par une prvalence leve. A noter des disparits importantes dans certains territoires de sant comme les Hauts de Seine o le nord est fort besoin, ou encore le Nord Ouest dans lEssonne, lEst des Yvelines ainsi que le Nord de Paris. Source : communication de V. Kovess le 14 septembre 2008 la commission COUTY sur la psychiatrie.

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