HISTORIA CLNICA

Nombre: Mildred Anglica Loarca Lpez Estado civil: casada ORP: Quetzaltenango, Quetzaltenango Registro: 5326-77 Edad: 23 aos Religin: evanglica Ocupacin: ama de casa

Motivo de consulta: Dolor suprapbico de 3 horas de evolucin. Historia de la enfermedad actual: Paciente refiere que cursa con 9 meses de embarazo, producto de su segunda gesta, con fecha de ltima regla el 02-07-2011. Refiere que ha llevado control prenatal en el centro de salud, donde le dijeron que su fecha probable de parto era para 09-04-2012. El da de hoy inici con dolor, el cual comienza en la regin suprapbica y se irradia hacia la espalda. Estos se fueron intensificando con el paso de las horas pero luego decreci la intensidad y dej de sentir los movimientos fetales por lo que decide consultar a este centro asistencial. REVISIN POR SISTEMAS - Cabeza: paciente no refiere cefalea, convulsiones, lesiones en cabeza, desmayos, perdida de la memoria, parlisis. Ojos: paciente no refiere visin borrosa, diplopa, uso de anteojos correctores o lentes de contacto, escozor, enrojecimiento, epifora. Odos: paciente no refiere prdida de la audicin, tinitus, otalgia, otorragia. Nariz: paciente no refiere obstruccin nasal, epistaxis, rinorrea, dolor a nivel de senos paranasales, anosmia, cacosmia. Boca: paciente no refiere disfagia, odinofagia, ulceraciones a nivel de mucosa bucal, sangrado de encas. Sistema respiratorio: paciente no refiere tos, hemoptisis, dolor torcico, frmitos respiratorios. expectoracin,

Sistema cardiovascular: paciente no refiere dolor torcico, dolor precordial, palpitaciones, dificultad para respirar, disnea nocturna, alteraciones de la presin arterial.

Sistema neurolgico: paciente no refiere parestesias, desvanecimientos, convulsiones, parlisis, prdida de la sensibilidad superficial y profunda, disminucin de la fuerza muscular. Sistema gastrointestinal: paciente no refiere nuseas, vmitos, hematemesis, pirosis, diarrea, melena, estreimiento. Refiere evacuar 1 a 2 veces al da. Sistema genitourinario: refiere dolores tipo parto de 3 horas de evolucin, adems de salida de un liquido de color blanquecino, con mal olor en moderada cantidad. Sistema endocrino: paciente no refiere intolerancia al fro, al calor, sudoracin excesiva, sed y hambre excesiva, masas en regin tiroidea, cambios en distribucin de pelo.

PERFIL SOCIAL: Paciente vive en casa propia, con paredes de block, techo de lmina, piso de concreto, con 3 habitaciones donde viven 5 personas, 2 perros como mascotas, esposo es piloto de microbus. Ingreso mensual de Q2.500. ANTECEDENTES: Familiares: Padre, madre y abuela materna con diagnstico de diabetes mellitus tipo 2, sin tratamiento actual. Personales patolgicos: - Mdicos: no refiere. - Quirrgicos: no refiere. - Traumticos: no refiere. - Alrgicos: no refiere. - Gineco-obttricos: G: 2 P: 1 Ab: 0 HV: 1 HM: 0 Menarqua: 12 aos Ciclos menstruales: cada 28 dias por 3 das. FUR: 02-07-2011 FPP: 09-04-2012 Control prenatal: si, en Centro de Salud, Quetzaltenango. USG: Pte. Refiere que no se realiz ninguno Perodo intergensico: 2 aos. MPF: ninguno Parejas sexuales: 1. Inicio de vida sexual: 18 aos.

EXAMEN FSICO - Signos vitales: P/A: 120/70mmHg, FC: 80x, FR: 16x, T: 37C Paciente consciente, orientada en tiempo, espacio y persona. Cabeza: normocefala Ojos: simtricos, esclerticas blancas, conjuntivas hmedas, pupilas isocricas y fotorreactivas. Oidos: pabellones auriculares simtricos, conducto auditivo limpio. Nariz: Tabique nasal central, narinas limpias, cornetes sin eritema ni edema. Boca y orofaringe: comisura labial central, mucosa oral hidratada, presencia de caries en molares superiores. vula central, amgdalas de tamao y color normal. Orofaringe de aspecto normal. Cuello: simtrico, mvil sin presencia de edema ni adenopatas visibles o palpables. Trax: simtrico, expandible. Pulmones: adecuada entrada de aire en ambos pulmonares, murmullo vesicular audible y adecuado. Corazn: rtmico sin soplos, no taquicrdico. Mamas: simtricas, pezones formados, sin presencia de secreciones; areolas hiperpigmentadas, consistencia firme, no se palpan masas. Abdomen: globoso, blando, depresible, ocupado por tero grvido (AU: 32cms. FCF: 142x). Sin actividad uterina palpable. Por maniobras de Leopold se palpa feto en situacin transversa. Genitales: genitales externos de aspecto normal, no se observa ningn tipo de flujo o salida de lquido; al tacto vaginal no se palpan cambios cervicales; orificios cervicales cerrados; no se palpan espinas citicas, ngulo suprapbico de 90. Extremidades simtricas, mviles sin presencia de edema. campos

Neurolgico: paciente alerta conciente, orientada en tiempo, espacio y persona, sensibilidades superficiales y profundas conservadas, reflejos osteo-tendinosos conservados, pares craneales sin alteraciones en su funcionamiento.

LISTADO INICIAL DE PROBLEMAS 1. Dolores tipo parto. 2. Fecha de ltima regla 28-06-11 3. Secundigesta 4. Altura uterina 32 cm. 5. Actividad uterina c/4 x 30 6. Maniobras de Leopold = feto vivo, en situacin transversa. 7. FCF 132 lpm. DESARROLLO DEL PROBLEMA PRINCIPAL Problemas del 1 al 7 Embarazo a trmino PLAN INICIAL a) Diagnstico diferencial: Embarazo de 39 semanas 2 das por FUR Embarazo de 38 semanas por altura uterina Secundigesta No trabajo de parto b) Plan diagnstico: Clnico Examen fsico Examen ginecolgico Ultrasonido c) Plan Tratamiento: vulos de metronidazol con nistatina (aplicarlos, va intravaginal) Ingresar al servicio de alto riesgo para realizar cesrea electiva al da siguiente d) Plan educacional: Se orienta a la paciente acerca de que la posicin en la que se encuentra su beb hace que el parto por va vaginal sea prcticamente imposible y que por lo tanto ser ingresada al servicio de alto riesgo de este centro asistencial para que sea programada para que se le realice una cesrea electiva al da siguiente, adems, este procedimiento no es de urgencia ya que el foco fetal se encuentra dentro de lmites normales y no hay trabajo de parto.

ANLISIS: Cuando se habla de una situacin fetal transversa se refiera a que el eje fetal mayor se ubica perpendicular al eje materno, el hombro fetal se ubica en el estrecho superior de la pelvis. La direccin del acromion determina la variedad de posicin en acromiana derecha o izquierda. La incidencia de dicha presentacin es aproximadamente 1:322 de fetos nicos, adems a una menor edad gestacional existe mayor incidencia de sta. En cuanto a la etiologa podemos encontrar factores maternos (multiparidad, tero bicorne, estrechez plvica, tumores uterinos), fetales (prematurez, embarazos mltiples, bitos) y ovulares (brevedad de cordn, polihidramnios). Se diagnstica bsicamente por clnica (maniobras de Leopold), aunque el ultrasonido es una tcnica confirmatoria. Tambin se menciona la radiografa de abdomen como un mtodo diagnstico. Se dice que el tacto vaginal es nicamente funcional cuando la paciente ya se encuentra en trabajo de parto. En las posiciones transversas, el hombro del feto suele encontrarse por arriba del plano de entrada de la pelvis, la cabeza ocupa una fosa iliaca y la pelvis se halla en la otra. En tal presentacin de hombro, el lado de la madre en el que yace el acromion determina la designacin acromial derecha o izquierda. Y, debido a que en cualquier posicin el dorso puede estar hacia adelante o atrs, arriba o abajo, suelen distinguirse las variedades por el dorso anterior y el posterior. En relacin al manejo de esta presentacin puede realizarse un procedimiento llamado versin el cual consiste en modificar artificialmente la presentacin del feto. Con la versin externa se modifica la presentacin a travs de la pared abdominal. Dicho procedimiento se recomienda realizarlo antes de la semana de gestacin. La versin interna consiste en modificar la presentacin fetal introduciendo toda la mano en la cavidad uterina. Se recomienda realizarlo en un embarazo gemelar solo cuando ya ha salido el primer feto. En relacin a la paciente de esta historia se ingres para realizar una cesrea electiva debido a la presentacin fetal (transversa) y porque no presentaba trabajo de parto y la frecuencia cardiaca fetal se encontraba dentro de lmites normales.

Universidad de San Carlos de Guatemala Centro Universitario de Occidente Hospital Regional de Occidente Departamento de Ginecologa

Tutor: Dra. Roxana Ramrez Alba Mara Cuyuch Nimatuj Carnet: 200630007 Quetzaltenango, 16 de abril de 2012.