TUMORES CEREBRALES

TUMORES SUPRATENTORIALES TUMORES INFRATENTORIALES

CLASIFICACION CITOGENETICA (BAILEY-CUSHING)

1. CLASIFICACION DE LOS TUMORES DEL SNC

CLASIFICACION WHO Existen 9 categoras A. Neuroepiteliales B. Meninges C. Nervios Craneales y Raqudeos D. Hematopoyticos E. Clulas germinales F. Lesiones qusticas y tumor-like G. Area sellar H. Extensiones locales de tumores regionales I. Metstasis Los tumores neuroepiteliales representan una proporcin significativa de lo que se suele denominar tumores cerebrales primarios. TUMORES NEUROEPITELIALES A. Astrocitomas - Infiltrantes - Pilocticos - Xantoastrocitoma pleomrfico - Subependimario de clulas gigantes B. Oligodendrogliomas C. Ependimarios D. Gliomas mixtos - Oligoastrocitoma E. Plexos coroideos F. Tumores neuronales y mixtos neuro-gliales - Gangliocitoma - Ganglioglioma - Neuroepitelial disembrioplsico G. Tumores pineales H. Tumores embrionarios - Neuroblastoma - Retinoblastoma - Tumores neuroectodrmicos primitivos (PNETs)

1. NEUROEPITELIALES 1.1 ASTROCITOS 1.1.1 ASTROCITOMAS INFILTRANTES DIFUSOS Tienden a crecer 1. ASTROCITOMA GRADO II - Fibrilar - Gemistoctico - Protoplsmico - Mixto 2. ASTROCITOMA ANAPLASICO (GLIOMA GRADO III) Maligno 3. GLIOBLASTOMA MULTIFORME (GBM) (GRADO IV) El astrocitoma ms maligno Variantes - Glioblastoma de clulas gigantes - Gliosarcoma 1.1.2 ASTROCITOMAS NO DIFUSOS No tienden a progresar a anaplsicos ni a GBM 1. PILOCITICOS 2. XANTOASTROCITOMA PLEOMORFICO 3. ASTROCITOMA SUBEPENDIMARIO DE CELULAS GIGANTES 1.2 OLIGODENDROCITOS OLIGODENDROGLIOMA 1.3 EPENDIMOCITOS 1. EPENDIMOMAS - Celular - Papilar - Clulas claras - Tanicitico 2. EPENDIMOMA ANAPLASICO Maligno 3. EPENDIMOMA MIXOPAPILAR 4. SUBEPENDIMOMA 1.4 GLIOMAS MIXTOS 1. OLIGOASTROCITOMA Incluyendo el oligoastrocitoma anaplsico maligno 2. OTROS

1.5 PLEXOS COROIDEOS 1. PAPILOMA 2. CARCINOMA 1.6 NEUROEPITELIALES DE ORIGEN INDETERMINADO 1. ASTROBLASTOMA 2. ESPONGIOBLASTOMA POLAR 3. GLIOMATOSIS 1.7 NEURONALES Y MIXTOS NEURO-GLIALES 1. GANGLIOCITOMA 2. GANGLIOCITOMA DISPLASICO DEL CEREBELO 3. GANGLIOGIOMA INFANTIL DESMOPLASTICO (DIG) 4. NEUROEPITELIALES DISEMBRIOPLASICOS 5. GANGLIOGLIOMAS Incluyendo Ganglioglioma anaplsico maligno 6. NEUROCITOMA CENTRAL 7. PARAGANGLIOMA DEL FILUM TERMINALE 8. NEUROBLASTOMA OLFATORIO (ESTESIONEUROBLASTOMA) Variante: Neuroepitelioma olfatorio 1.8 PINEALOCITOS 1. PINEOCITOMAS (PINEALOMAS) 2. PINEOBLASTOMAS 3. T PINEALES MIXTOS/TRANSICIONALES 1.9 TUMORES EMBRIONARIOS 1. MEDULOEPITELIOMA 2. NEUROBLASTOMA Variante: Ganglioneuroblastoma 3. RETINOBLASTOMA 4. EPENDIMOBLASTOMA 5. PNET - MEDULOBLASTOMA - Desmoplastico - Medulomioblastoma - Melanotico - Cerebral supratentorial y medular

2. TUMORES DE LAS MENINGES 2.1. TUMORES DE LAS CELULAS MENINGOTELIALES 1 MENINGIOMAS - Meningotelial - Fibroblastico - Transicional (mixto) - Psamomatoso - Angioblastico - Microqustico - Secretante - De clulas claras - cordoide - linfoplasmactico - metaplasico 2. MENINGIOMA ATIPICO 3. MENINGIOMA ANAPLASICO (MALIGNO) 2.2 MESENQUIMALES (NO menigoteliales) 1. Benignos - osteocartilaginosos - lipoma - histiciotoma fibroso - otros 2. Malignos - hemangiopericitoma - condrosarcoma Variante: condrosarcoma mesenquimal - histiocitoma fibroso maligno - rabdomiosarcoma - sarcomatosis meningea - otros: sarcoma cerebral primario puede derivar de la transformacin sarcomatosa de otro tumor preexistente como meningioma, glioblastoma o oligodendroglioma 3. Lesiones MELANOCITICAS PRIMARIAS - MELANOSIS DIFUSA - MELANOCITOMA - MELANOMA MALIGNO (primario del SNC) Variante: Melanomatosis meningea 4. Tumores de histogenesis dudosa - Hemangioblastoma (hemangioblastoma capilar)

3. TUMORES DE LOS NERVIOS CRANEALES Y RAQUIDEOS 1. SCHWANNOMA (NEURINOMA): NEURINOMA VIII Variantes: - Celular - Plexiforme - Melnico 2. NEUROFIBROMA - Circumscrito (solitario) - Plexiforme 3. TUMOR MALIGNO DE LA VAINA DEL NERVIO PERIFERICO (MPNST): Sarcoma neurognico, neurofibroma anaplasico, schwannoma maligno: - epitelioide - MPNST con diferenciacin divergente mesenquimal y/o epitelial. - melanico

4. LINFOMAS Y NEOPLASIAS HEMATOPOYETICAS 1. LINFOMAS MALIGNOS (PRIMARIOS SNC) 2. PLASMOCITOMA 3. SARCOMA GRANULOCITICO 4. OTROS 5. TUMORES DE CELULAS GERMINALES 1. GERMINOMAS 2. CARCINOMA EMBRIONARIO 3. TUMOR DEL SENO ENDODERMICO 4. CORIOCARCINOMA 5. TERATOMA (3 hojas embrionarias) - inmaduro - maduro - melignizacin 6. TUMOR MIXTO DE CELULAS GERMINALES 6. QUISTES Y LESIONES TUMORES-LIKE 1. TUMORES DE LA BOLSA DE RATHKE 2. QUISTE EPIDERMOIDE: AKA COLESTEATOMA 3. QUISTE DERMOIDE 4. QUISTE COLOIDE DEL III VENTRICULO 5. QUISTE ENTERICO 6. QUISTE NEUROGLIAL 7. TUMOR DE CELULAS GRANULARES (CORISTOMA, PITUITOCITOMA)

8. HAMARTOMA HIPOTALAMICO 9. HETEROTOPIA GLIAL NASAL 10. GRANULOMA DE CELULAS PLASMATICAS 7. TUMORES DEL AREA SELLAR 1. ADENOHIPOFISIS: ADENOMAS 2. CARCINOMAS 3. CRANEOFARINGIOMAS - Adamantinomatoso - Papilar 8. EXTENSION LOCAL DE TUMORES REGIONALES 1. PARAGANGLIOMA (QUEMODECTOMA) TUMOR DEL GLOMUS YUGULARE 2. NOTOCORDA: CORDOMAS 3. CONDROMA/CONDROSARCOMA 4. CARCINOMA 9. RESTOS EMBRIONARIOS INTRACRANEALES Y/O INTRARAQUIDEOS 1. LIPOMAS (CUERPO CALLOSO) 10.METASTASIS 11.NO CLASIFICADOS

2. SINTOMATOLOGIA GENERAL
PRESENTACION La forma ms comn de presentacin de los tumores cerebrales es un dficit neurolgico progresivo (68%), frecuentemente paresia (45%), seguido por cefalea (54%) y crisis epilpticas (26%). CEFALEA Puede aparecer con o sin PIC elevada, tanto en tumores primarios como metastticos. Tipicamente peor por la maana, probablemente por hipoventilacin por el sueo. Suele exacerbarse por la tos, stress o al inclinarse. En el 40% se asocia a nauseas/vmitos. Puede calmar por el vmito, posiblemente por hiperventilacin durante el vmito. Aunque la asociacin de esta cefalea con dficit neurolgicos focales o crisis paracen tpicos de tuimores cerebrales, en el 77% son tensionales y en el 9% son de tipo migraoso, la tpica cefalea slo se presenta en el 8% y en 2/3 partes se asocia a HTC. ETIOLOGIA DE LA CEFALEA El propio cerebro no posee receptores nociceptivos, por lo que la cefalea puede deberse a una combinacin de los siguientes: - HTC - efecto masa del tumor - hidrocefalia (obstructiva o comunicante) - efecto masa del edema asociado - efecto masa de hemorragia asociada - Invasin o compresin de estructuras sensibles al dolor - dura - vasos - periostio - Secunadaria a alteraciones de la visin - diplopia por afectacin oculomotores - compresin III, IV, VI - parlisis del VI por la HTC - oftalmoplejia internuclear por invasin/compresin del tronco - alteracin de la AV por afectacin del II par - Hipertensin extrema por HTC (triada de Cushing) - Psicgena: stress por incapacidad funcional. SINDROMES FAMILIARES - Von Hippel-Lindau - Esclerosis tuberosa - Neurofibromatosis I - Neurofibromatosis II Heangioblastoma Astrocitoma subependimario de c gigantes Glioma ptico, astrocitoma, meurofibroma Neurinoma acstico, meningioma, ependimoma, astrocitoma - Li-Fraumeni Astrocitoma, PNET - Turcot Glioblastoma, meduloblastoma (Brain Tumor Poliposis BTP)

TUMORES SUPRATENTORIALES SINTOMATOLOGIA/SEMIOLOGIA - HTC - efecto masa del tumor y/o edema - hidrocefalia obstructiva: ms fr en infratentoriales (quiste coloide III ventrculo, ventrculo lateral atrapado) - Dficits focales: Paresia, disfasia (37-58% de tumores izq) - destruccin del tejido cerebral - compresin por efecto masa o edema - compresin de pares craneales - Cefalea - Crisis epilpticas: Epilepsia tarda (>20 aos). Raro en infratentoriales Frecuentemente el primer sntoma - Alteraciones mentales: depresin, letargia, apata, confusin - Sntomas de TIA o ACVA - oclusin de vasos por clulas tumorales - hemorragia intratumoral - Tumores hipfisis: - alteraciones endocrinas - apopleja hipofisaria - fstula de LCR

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TUMORES INFRATENTORIALES PRESENTACION A diferencia de los supratentoriales, las crisis son raras pues se producen por irritacin del cortex - HTC por hidrocefalia obstructiva - cefalea - nauseas/vmitos por la HTC o por afectacin directa del ncleo del vago o del centro del vmito. - papiledema (50-90%) sobre todo cuando hay hidrocefalia - ataxia - vrtigo - diplopia por afectacin del VI par por HTC incluso sin compresin directa dado que tiene un trayecto intracraneal largo (signo localizador falso) - Sntomas/signos de localizacin - hemisferios cerebelosos: ataxia, dismetra, temblor intencional - vermis: atxia-abasia - afectacin del tronco: pares craneales y vas largas, nistagmus. EVALUACION En los peds con tumores infratentoriales hay que relaizar un RM de raquis para descartar metas por depsito. TRATAMIENTO DE LA HIDROCEFALIA ASOCIADA - Shunt V-P o drenaje externo PREOP. Inconvenientes: - Puede no ser necesario a largo plazo postop - posibilidad dee siembra peritoneal de clulas malignas (meduloblastoma) - infeccin/obstruccin - retraso del tto definitivo con aumento de la estancia hosp - hernia transtentorial de abajo-arriba - Cualquier opcin es aceptable (shunt seguido de ciruga electiva de fosa post vs cirga directa de fosa post). Puede colocarse un drenaje externo perop y postop se coloca el draneja a unos 10 cm de altura durante 24h elevandolo progresivamente durante las siguientes 48h para ver la dependencia del drenaje.

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3. TUMORES CEREBRALES PRIMARIOS

GLIOMAS DE BAJO GRADO (LOW-GRADE) (LGG) Los siguientes tumores se suelen agrupar juntos aunque pertenecen a lineas celulares diferentes. Las lineas celulares que se incluyen en los LGG son: 1. Astrocitoma infiltrante grado II (WHO) (fibrilar o protoplasmico) 2. Oligodendroglia 3. Oligoastrocitoma (mixto oligo y astrocitos) 4. Gangliogliomas 5. Gangliocitomas 6. Astrocitoma pilocitico juvenil 7. Xantoastrocitoma pleomorfico 8. Tumores neuroepitelilales disembrioplasicos DEFINICION Y TIPOS Los LGG se pueden clasiifcar en 3 tipos, independientemente del grupo histolgico: Tipo 1: Tumor slido slo sin infiltracin del parnquima cerebral. Muy aaccesible a la exresis quirrgica. Pronstico favorable. Incluye gangliogliomas, astrocitomas pilocticos, xantoastrocitomas pleomrficos y algunos astrocitomas protoplasmicos. No oligodendrogliomas. Tipo 2: Tumor slido asociado con parnquima cerebral adyacente infiltrado por el tumor. La exresis quirrgica es posible, dependiendo de la localizacin del tumor. Frecuentemente astrocitomas de bajo grado. Tipo 3: Clulas tumorales infiltrantes sin tumor slido. El riesgo de dficit neurolgico puede impedir la exresis quirrgica. Frecuentemente oligodendrogliomas. CLINICA Aunque existen diferencias entre los diferentes tipos histolgicos, estos tumores frecuentemente se presentan en adultos jovenes o nios, con una clinica generalmente irritativa. IMAGEN MRI: Suelen ser hipointensos en T1. T2 muestra cambios de seal que se extienden ms all del volumen tumoral visible en otras secuencias. Slo captan en un 30%. PET: Hipometabolismo. DIAGNOSTICO: Aunque la clinica y la imagen es altamente sugestiva del tipo tumoral, se requiere BIOPSIA para confirmar el diagnstico.

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TRATAMIENTO La exresis quirrgica total suele ser suficiente suele ser suficiente cuando ello es posible. Cuando no es posible, como en los astrocitomas pilocticos que afectan al nervio ptico y quiasma, el tratamiento quirrgico se complementa con QT, sobre todo en jvenes y nios, y RT cuando la edad es algo mayor. XANTOASTROCITOMA PLEOMORFICO (PXA) Suel tratarse de un tumor compacto, superficial, con marcado pleomorfiamo celular, abundante reticulina y frecuentes clulas inflamatorias crnicas perivasculares. Grado de lipidizacin variable. No proliferacin vascular ni necrosis, pero ocasionalmente mitosis y cambios anaplasicos. Cuando la reseccin es parcial debe efectuarse un seguimiento a largo plazo, dado que estos tumores puden crecer muy lentamente durante aos, y la reintervencin puede estar indicada. TUMORES NEUROEPITELIALES DISEMBRIOPLASICOS (DNT) Frecuentemente cursan con crisis intratables. La sintomatologa suele debutar antes de los 20 aos. Localizacin preferentemente frontal o temporal, ms raro a nivel occipital y parietal. Supratentoriales y subcorticales. El CT muestra margenes delimitados y edema discreto. Puede aparecer deformidad de la calota suprayacente. La anatoma patolgica muestra multinodularidad, estando integrado fundamentalmente por oligodendrocitos y, en menor grado, astrocitos pilociticos. La ciruga es eventualmente curativa, incluso en exresis parciales. RT inefectiva. ASTROCITOMAS El tumor cerebral intraaxial primario ms frecuente (12000 casos anuales en USA). El tipo celular predominante permite su clasificacin en ordinarios y especiales, en base a la evolucin ms benigna de stos ltimos. CLASIFICACION POR TIPO CELULAR 1. ORDINARIOS - FIBRILAR - GEMISTOCITICO - PROTOPLAMICO 2. ESPECIALES - PILOCITICOS - CEREBELOSO MICROQUISTICO - SUBEPENDIMARIO DE CELULAS GIGANTES

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ASTROCITOMAS ORDINARIOS (FIBRILARES)

GRADING Y PATOLOGIA La clasificacin CITOGENETICA de BAILEY-CUSHING era de 3 grados. La de KERNOHAN de 4 grados. Hay otras clasificaciones de 3 grados, con lo que falta uniformidad. La tendencia actual es emplear uno o dos diferentes clasificaciones, as la WHO y la DUMAS-DUPORT. Controversias: - error de muestreo: diferentes grados de malignidad en diferentes areas. - desdiferenciacin: los tumores suelen progresar en malignidad con el tiempo. - criterios histolgicos que afectan el pronstico: celularidad, presencia de clulas gigantes, anaplasia, mitosis, proliferacin vascular con o sin proliferacin endotelial, necrosis y pseudoempalizadas. - otros factores no histolgicos: edad, extensin y localizacin del tumor. KERNOHAN La clasificacin de Kernohan divide los astrocitomas en 4 grados, donde el grado IV es el GLIOBLASTOMA MULTIFORME (GBM), basado en el gardo de presentacin de ciertos rasgos como: anaplasia, pleomorfismo nuclear, nmero de mitosis. Desde un punto de vista pronstico, este sistema distingue slo 2 grupos clinicamente diferentes: grados I/II y grados III/IV. CLASIFICACIONES DE 3 GRADOS Astrocitoma fibrilar. La necrosis distingue el astrocitoma anaplsico del GBM Caracteristica Hipercelularidad Pleomorfismo Prolif vascular Necrosis Astrocitoma discreta discreto no no A anaplasico moderada moderado posible no Glioblastoma moderada/marcada moderada y marcada comn (no precisa) siempre

La WHO recomienda la siguiente clasificacin, donde el grado I representa el astrocitoma piloctico, y los astrocitomas ms tpicos se graduan entre II y IV, con la correspondiente equivalencia con la clasificacin de Kernohan: KERNOHAN I II III IV WHO I Astrocitoma piloctico y subependimario de cels gigantes II LG Astrocitoma (Low grade) III Astrocitoma anaplasico (maligno) IV GBM (maligno)

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Criterios de la WHO para los astrocitomas Denominacin GLIOBLASTOMA MULTIFORME ASTROCITOMA ANAPLASICO ASTROCITOMA Criterios muy celular, pleomorfismo nuclear y celular proliferacin endotelial, mitosis, necrosis (?) menor celularidad, pleomorfismo, mitosis No necrosis escasa celularidad y mnimo pleomorfismo

CLASIFICACIN DE ST ANNE MAYO o DUMAS - DUPORT Tiene valor pronstico Valida para los astrocitomas ordinarios, no para los pilocticos Se basa en la presencia/ausencia de 4 criterios, y asigna un grado basado en el nmero de criterios presentes. Cuando un criterio es dudoso, se considera ausente. Los criterios tienden a aparecer en una secuencia predecible: la atipia nuclear est presente en todos los tumores grado 2, la actividad mittica est presente en el 92% de los tumores grado 3 (y no en los grado 2), la necrosis y la proliferacin endotelial est restringida practicamnete al grado 4 (slo aparece en un 8% de los grado 3). La frecuencia relativa es: Grado 1: 0.7% Grado 2: 16 % Grado 3: 17.8% Grado 4: 65.5% La supervivencia media es: Grado 2: 4 aos Grado 3: 1.6 aos Grado 4: 0.7 aos (8.5 meses) CRITERIOS SA/M ATIPIA NUCLEAR MITOSIS PROLIFERACION ENDOTELIAL NECROSIS Hipercromatosis y/o variacin evidente de forma y tamao Configuracin normal o anormal Luz vascular rodeada por clulas endoteliales apiladas. No incluye hipervascularizacin Slo cuando obviamente presente. No incluye pseudoempalizadas cuando se presentan aisladas

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GRADOS SA/M GRADO NUM CRITERIOS 1 0 2 1 3 2 4 3o4 FRECUENCIA RELATIVA Y PICOS DE INCIDENCIA DE LOS GRADOS DE ASTROCITOMA TIPO TUMOR FREC REL PICO EDAD GBM 5 53 ANAPLASICO 3 41 LGA 2 34

LGAs
Aparecen en nios y adultos jvenes, frecuentemente con crisis epilpticas Localizacin preferente: Lbulos temporal, frontal posterior y parietal anterior Muestran bajo grado de celularidad y preservacin de los elementos cerebrales normales dentro del tumor. Calcificaciones raras. No anaplasia ni mitosis Posible incremento discreto de vasos No suelen evolucionar benignamente. El factor pronstico ms importante es la edad joven. El mal pronstico est en relacin con la aparicin de signos de HTC, alteraciones de conciencia, cambios de personalidad, dficits neurolgicos, historia clnica corta, y realce con contraste en las pruebas diagnsticas de imagen. DESDIFERENCIACION EN LGAs La mayor causa de morbilidad en los LGAs es la desdiferenciacin o evolucin a un grado de mayor malignidad. Los LGAs fibrilares suelen malignizarse ms rapidamente (X 6) cuando el diagnstico se efectua despus de los 45 aos de edad. LGA DESDIFERENCIACION DIAGNOSTICO < 45 A DIAGNOSTICO > 45 A Tiempo medio desdiferenciacin 44.2+/- 17 meses 7.5+/- 5.7 meses Tiempo para exitus 58 meses 14 meses

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ASTROCITOMAS MALIGNOS
Comprenden el Astrocitoma Anaplasico (AA) y el Glioblastoma Multiforme (GBM). Aunque ambos son malignos, difieren en varios aspectos: la edad media es de 46 aos para AA y 56 aos para GBM; la duracin preop de la clinica es de 15.7 meses para AA y de 5.4 meses para GBM. Los astrocitomas malignos pueden derivar de LGAs via desdiferenciacin o pueden surgir de novo. GLIOBLASTOMA MULTIFORME Tumor cerebal primario ms frecuente y astrocitoma ms maligno. Los hallazgos histolgicos (sin seguir ninguna clasificacin citada previamente): - astrocitos gmistociticos - neovascularizacin con proliferacin endotelial - areas de necrosis - pseudoempalizadas alrededor de reas de necrosis La localizacin infratentorial es rara CLINICA GLIOMAS LGG Historia clinica larga Sntomas irritativos HGG Historia clinica corta (D/D ACVA) S/HTC Sntomas deficitarios SINTOMAS FOCALES FRONTAL - Hemiplejia + afasia motora (Broca) dominante (izq) - Area 8 prefrontal: Centro de la desviacin conjugada: - irritacin: epileptica: desviacin mirada contralateral - dficit: lesin: los ojos miran a la lesin (ipsilateral) - Area supraorbitaria: Sndrome frontal (MORIA) PARIETAL - Esteroagnosia - S/ GERSTMAN: Parietal dominante: Agrafia, acalculia, der/izq OCCIPITAL - Defectos CV variables

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TEMPORAL - Interpretativo. Relevo sensorial secundario donde se integran las aferencias sensoriales primarias de los distintos lbulos. - Cuadrantanopsias: fibras del haz de Meyer - Epilepsia Temporal: CRISIS UNCINADAS (Uncus temporal) - deja vu/jamais vu - dream state, crisis psicomotoras, estado crepuscular - fenmeno de induccin recproca de Landolt (crisis/agresividad) - Afasia sensitiva (Wernicke)

HISTOPATOLOGIA - Los astrocitos gemistocticos slo se ven en los astrocitomas gemistocticos y en los GBMs. - La tincin con protena gliofibrilar cida (GFAP) es positiva en la mayora de los astrocitomas, pero puede ser negativa en algunos gliomas pobremente diferenciados y en los astrocitomas gemistocticos, puesto que se requieren astrocitos fibrilares. - Los gliomas pueden tener necrosis qustica central, pero pueden tener tambin un quiste asociado incluso sin necrosis. El lquido intraqustico puede ser diferenciado del LCR por ser generalmente xantocrmico y coagularse tras su extraccin. Aunque puede tambin ocurrir con los gliomas malignos, los quistes son ms frecuentes en los astrocitomas pilocticos. GRADING NEURORRADIOLOGICO El grading de los gliomas por TC o MRI es impreciso, pero puede utilizarse como criterio preliminar. No es aplicable a la edad peditrica. La mayoria de los gliomas no se realzan en CT o MRI (s en el 40% con posible peor pronstico). Hipodensidad en el CT. Suelen ser hipointensos en T1 y muestran cambios cambios de intensidad en T2 que se extienden ms all de los lmites del tumor. Algunos gliomas malignos no se realzan REALCE ANULAR EN GBMs El centro hipodenso en CT representa necrosis. El realce anular corresponde a tumor celular, aunque clulas tumorales pueden aparecer incluso a 15 mm del anillo. SRM EN GLIOMAS La RM espectroscopica puede permitir diferenciar los tumores de estirpe glial, y dentro de ellos, entre los de bajo y alto grado.

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GRADING DE GLIOMAS POR CT Y MRI KERNOHAN HALLAZGOS DE IMAGEN I CT: Hipodensidad MRI: Seal anormal No efecto masa No realce II CT: Hipodensidad MRI: Seal anormal Efecto masa No realce III Realce complejo IV Necrosis (realce anular) DISEMINACION Los gliomas pueden extenderse por distintos mecanismos, aunque menos del 10% recidivan lejos de la localizacin inicial. 1. Substancia blanca - Corpus callosum - rodilla o cuerpo: frontal bilateral (en alas de mariposa) - splenium: parietal bilateral - Pednculos cerebrales: Mesencfalo - Cpsula interna: de ganglios basales a centro semiovale - fascculus uncinatus: fronto-temporal - adhesio thalami: gliomas talmicos bilaterales 2. LCR: siembra subaracnoidea: 10-25% de siembra ventricular y meningea de gliomas de alto grado 3. Diseminacin sistmica rara. GLIOMAS MULTIPLES 1. Glioma convencional que se ha diseminado por una de las vas descritas. 2. GLIOMATOSIS CEREBRI: Astrocitoma difuso, infiltrante que invade hemisferios cerebrales y tronco cerebral. Frecuentemente se combina con zonas focales de LGGs, reas de anaplasia y glioblastoma. Ms frecuente en las primeras dos dcadas. 3. GLIOMATOSIS MENINGEA: Diseminacin de un glioma por el LCR, similar a la meningitis carcinomatosa. Se observa en hasta el 20% de las autopsias de gliomas de alto grado. Pueden aparecer con afectacin de pares craneales, radiculopatas, mielopata, demencia y/o hidrocefalia comunicante. 4. GLIOMAS PRIMARIOS MULTIPLES (MULTICENTRICOS, MULTIFOCALES): En el 2-20% de los gliomas, posiblemente casos reales de extensin por infiltracin. - asociada a NF y esclerosis tuberosa - raramente asociada a EM y leucoencefalopata multifocal progresiva TRATAMIENTO: La terapia local (ciruga, radiacin intersticial, etc) es impracticable. WBRT y QT. 19

TRATAMIENTO LGAs (WHO grado II) OPCIONES NO TRATAMIENTO RT QT RT+QT CIRUGIA No hay estudios bien diseados que demuestren qu abordaje al tratamiento de los tumores supratentoriales grado II (WHO) es superior. Algunos tratamientos simplemente exponen al paciente al riesgo de efectos colaterales. Estos tumores crecen lentamente y hasta que existe evidencia de crecimiento en las pruebas de imagen o de malignizacin, la actitud expectante es una opcin vlida, aunque sigue siendo una opcin en controversia. En favor de algn tipo de tratamiento estn los siguientes puntos: - pacientes jvenes o mayores de 50 aos - tumores grandes que captan - historia clnica corta CIRUGIA El papel de la ciruga en los LGG est en controversia, debido en parte a que la ciruga no es curativa en los gliomas hemisfricos ms infiltrantes, y muchos de estos tumores no son completamente extirpables. Hay una tendencia a considerar que la exresis quirrgica total, cunado es factible, se asocia con un mejor pronstico, lo que est por demostrar. La ciruga es el tratamiento principal de los LGA en las siguientes situaciones: 1. Biopsia quirrgica o reseccin parcial se recomienda generalmente para establecer el diagnstico dado que los datos clnicos y de imagen no son definitivos. 2. Astrocitomas pilocticos. - tumores cerebelosos en nios y jvenes - astrocitomas pilocticos supratentoriales 3. Riesgo de herniacin en tumores grandes o qusticos. 4. Hidrocefalia obstructiva 5. Crisis epilpticas rebeldes. 6. Para retrasar tratamientos coadyuvantes con efectos colaterales en nios 7. Los tumores pequeos son menos agresivos que los grandes y pueden ser mejores candidatos para ciruga precoz.

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CIRUGIA. CONSIDERACIONES TECNICAS Dado que los margenes de los LGG pueden no ser visibles en el acto quirrgico, se puede utilizar la ayuda de las tcnicas estereotcticas de CIRUGIA GUIADA POR LA IMAGEN para tumores PROFUNDOS o en AREAS ELOCUENTES. Un punto sin resolver es si la extensin de la reseccin influencia: - tiempo para la progresin del tumor - incidencia de malignizacin - supervivencia Un estudio sugiere que la supervivencia alos 5 aos mejor del 50% con reseccin incompleta a 80% con reseccin completa. Se ha referido que la ciruga radical precoz reduce la tasa de malignizacin, especialmente cuando el tamao del tumor es menor de 30cc. RADIOTERAPIA Aunque los estudios retrospectivos sugieren que el tiempo de supervivencia sin tumor y el tiempo de supervivencia tras reseccin incompleta se prolonga con la RT, los estudios no son concluyentes: un estudio prospectivo no mostr diferencias de supervivencia con dosis entre 45 Gy en 5 semanas y 60 Gy en 6.6 semanas. Los efectos secundarios de la RT son frecuentes tras WBRT. RECOMENDACIONES DE XRT EN LGGs 1. No hay dogmas al respecto 2. En casos de exresis quirrgica total, o subtotal en A pilocticos o A qusticos cerebelosos, la XRT puede postponerse hasta que haya signos evidentes de recidiva o crecimiento del tumor. 3. En casos de reseccin incompleta de LGAs ordinarios se puede donsiderar la XRT postop en tratamientos fraccionados hasta un maximo de 45 Gy en el lecho tumoral y mrgenes (2 cm para los captantes, y 1 cm alrededor de la zona hipodensa en los no captantes) en vez de WBRT. 4. La malignizacin debe tratarse con XRT tras reop cuando se estime indicada. QUIMIOTERAPIA Se reserva para los casos de progresin tumoral. PCV: Procarbazina, CCNU y vincristina pueden estabilizar el crecimiento tumoral.

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ASTROCITOMAS MALIGNOS (GRADOS WHO III-IV) Los siguientes factores influencian la supervivencia: - edad - histopatologa - estado clinico (KPS) CIRUGIA La ciruga citorreductora seguida de XRT (40 Gy WBRT + 15-20 Gy al lecho tumoral hasta un total de 60 Gy) se considera el estandar de referencia del resto de tratamientos. La extensin de la reseccin tumoral y el volumen de tumor residual en los estudios de imagen postop parecen tener efecto sobre el tiempo hasta la progresin tumoral y la supervicencia media. Puntos de vista alternativos indican que la ciruga puede estar indicada para reducir significativamente el efecto masa pero no para reducir el crecimiento del tumor. Se debe tener presente que la ciruga no cura estos tumores, y el objetivo es aumentar la calidad de vida. Esto se puede lograr con la excisin tumoral en gliomas lobares en pacientes en buen estado. En pacientes mayores de 65 aos el beneficio de la ciruga es escaso: Superviencia media 17 semanas tras biopsia + RT, frente a 30 semanas frente a ciruga + RT). La reseccin parcial de lso GBM tienen un riesgo significativo de hemorragia y/o edema postop con peligro de herniacin. Adems, el beneficio de la reseccin subtotal es dudoso. As pues, la exresis quirrgica debe ser considerada slo cuando es posible la exresis total. En conclusin, se consideran CONTRAINDICACIONES de la ciruga: 1. GBM extenso en el lbulo dominante 2. LOEs con significativa extensin bilateral (alas mariposa) 3. edad avanzada (65) 4. Bajo KPS (Karnofsky). La ciruga no mejora la situacin con esteroides. RADIOTERAPIA La dosis usual para los gliomas malignos es de 50-60 Gy WBRT no aumenta la supervivencia en relacin a RT focal, y el riesgo de efectos colaterales es mayor. QUIMIOTERAPIA Todos los agentes utilizados tienen una respuesta menor del 30%, frecuentemente entre 10-20%. Puede ser til previamente a la RT (?). Los agentes ALQUILANTES tienen efecto en un 10% de los pacientes (Procarbazina, BCNU, CCNU). BCNU (CARMUSTINA) Las placas u obleas (wafers) de GLIADEL (7.7.mg en polmero base) se aplican topicamente tras la exresis del tumor en el lecho, hasta un mximo de 8, liberandose la droga en 2-3 semanas, lo que incrmenta la dosis local en ms de 100 veces que por va sistmica. Se aplica en las recidivas.

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La supervivencia media es de 28 semanas comparada con 20 semanas con placebo, y a los 6 meses la supervivencia es del 64% comparada con el 44% con placebo. En un estudio prospectivo randomizado en la primera ciruga, la supervivencia media pasa de 40 a 53 semanas. No se aprecian alteraciones hemticas. Hay aumento del edema cerebral, alteracin de la cicatrizacin de las heridas y crisis epilpticas. Inconveniente: PVP = 12.000 $ por 8 wafers. TEMODAL ( TEMOZOLOMIDA) Agente alquilante oral aprobado por la FDA para su uso en adultos en A anaplasico como tto inicial y para la progresin de la enfermedad en combinacin con nitrosourea y procarbazina. Tambin se ha usado para los ex novo GBM y AA. REINTERVENCION POR RECIDIVA Menos del 10% de los gliomas recidivantes lo hacen lejos de la localizacin original. La reintervencin mejora la supervivencia 36 sem en los GBM y 88 semanas en AA. La duracin de la supervivencia con buena calidad de vida fue de 10 y 83 semanas respectivamente, y menor si el KPS es menor del 70%. Otros factores que influyen en el exito de la reintervencin, adems del KPS son la edad y el tiempo transcurrido desde la primera a la segunda intervencin. La morbilidad es mayor en los reintervenidos as como la tasa de infecciones. SUPERVIVENCIA SEGUN EL GRADO DEL ASTROCITOMA GRADO SUPERVIVENCIA I 8-10 aos II 7- 8 aos III 2 aos IV < 1 ao SUPERVIVENCIA EN AA Y GBM CIRUGIA + WBRT (60 Gy) + QT (BCNU, Procarbazina) Depende del estado en la ciruga: Supervivencia a los 5-aos del 7.6% con KPS >70 preop versus 3.2% para KPS<70 TUMOR SUP 1 AO Estudio 1 Estudio 2 AA 60 73 GBM 36 35 SUP 2 AOS Estudio 1 Estudio 2 38 50 12 8

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BIOPSIA ESTEREOTACTICA Puede infravalorar la incidencia de GBM hasta en un 25% INDICACIONES DE BIOPSIA ESTEREOTACTICA EN PRESUNTOS ASTROCITOMAS MALIGNOS 1. Tumores localizados en AREAS ELOCUENTES O INACCESIBLES 2. Tumores pequeos con dficits mnimos. 3. Condicin pobre que impide la anestesia 4. Para establecer el diagnstico cuando no se ha definido, incluyendo cuando se considera una ciruga ms agresiva. Dado el elevado nmero de linfomas que se presentan con imagen compatible con GBM y con patologa falsa negativa (sin inmunohiostoquimia), la biopsia est indicada para evitar operar un linfoma. TECNICA El resultado de la biopsia es mejor cuando se elige el target dentro del area mecrtica hipodensa central y en el borde hipercaptante. PRONOSTICO Y EVOLUCION En un estudio de gliomas malignos de localizacin crtica (lnea media, profundos, reas elocuentes), se encontr que la ciruga citorreductora puede no mejorar la supervivencia. Un subgrupo de pacientes sufri ciruga citirreductora sin mejora significativa de la supervivencia. As Biopsia + XRT puede ser adecuada para estos tumores malignos no lobares. No hubo diferencia significativa entre AA y GBM para los tumores no lobares. Los pacientes con tumores en el hemisferio izquierdo o dominante y disfasia pueden ver empeorada su funcin del lenguaje tras la biopsia, siendo el riesgo mayor si ya est presente preop.

SUPERVIVENCIA ASTROCITOMAS MALIGNOS TRAS BIOPSIA ESTEEROTACTICA LOCALIZAC TIPO TUMOR Profundo/lobar GBM y AA Profundo AA GBM Lobar AA GBM NUM 26 y 4 6 22 17 16 TRATAMIENTO SUPERV SEM BIOPSIA solo NO RT < 11 Bx + RT 19 Bx + RT 27 Bx + RT 129 Bx + RT 47

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ASTROCITOMAS PILOCITICOS (PCAs)

CARACTERISTICAS - Edad media d aparicin menor que los A tpicos - Pronstico mejor que los A fib rilares infiltrantes o difusos - Imagen: LOEs discretas que captan contraste, frecuentemente qusticas con ndulos murales - AP: Astrocitos compactos y sueltos con fibras de Rosenthal y/o cuerpos granulares eosinfilos - peligro de hipertratamiento si no se diagnostican. Fundamental considerar conjuntamente la AP y la imgen. TERMINOLOGIA Astroctoma Piloctico (PCA) es la denominacin aceptada para los tumores denominados como astrocitoma qustico cerebeloso, astrocitoma piloctico juvenil, glioma ptico y glioma hipotalmico. Los PCAs difieren sobremanera de los A fibrilares o difusos en trminos de su capacidad de invasin y malignizacin. LOCALIZACION Son tumores del neuroeje y ms frecuentes en nios y jvenes. 1. GLIOMAS OPTICOS Y GLIOMAS HIPOTALAMICOS Los PCAs que surgen en el N ptico se denominan GLIOMAS OPTICOS. Cuando aparecen a nivel del quiasma no siempre es posible distinguirlos clinica o radiogrficamente de lso GLIOMAS HIPOTALAMICOS O DE LA REGION DEL III VENTRICULO. 2. HEMISFERIOS CEREBRALES Tendencia a aparecer en edad mayor y adultos jvenes que en el caso anterior. Posibilidad de confusin con A fibrilares de mayor potencial malignidad. Se pueden distinguir si aparece un componente qustico con un ndulo mural captante (raro en A fibrilar), y en algunos casos tienen calcificaciones. 3. GLIOMAS DEL TRONCO Generalmente del tipo fibrilar infiltrante. Raramente pilocticos. Pronstico mejor, tipo tumor exoftico. 4. CEREBELO Astrocitoma qustico cerebeloso 5. MEDULA ESPINAL

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ASTROCITOMA PILOCITICO DEL CEREBELO - frecuentemente qustico, la mitad con un nodulo mural - edad de presentacin en la segunda dcada. - signos y sntomas de hidrocefalia o disfuncin cerebelosa. Anteriormente denominado astrocitoma qustico, es uno de los tumores peditricos ms fr (10%) (27-40% de los de fosa post), aunque tambin pueden presentarse en adultos. PATOLOGIA Pueden ser slidos, pero son generalmente qusticos, de ah su denominacin antigua, y suelen tener un gran tamao en el momento del diagnstico: 4-5.6 qusticos, y 2-4.8 slidos. El contenido qustico es un lquido altamente protico, ms denso que el LCR en TAC. El 50% de los tumores qusticos poseen un ndulo mural y un recubrimiento qustico de tejido cerebeloso no neoplsico o ependimario, que no se realza en TAC, mientras que el 50% restante no poseen ndulo y la pared qustica es tumoral y capta en el TAC. CLASIFICACION HISTOLOGICA DE WINSTON - Tipo A: microquistes, depsitos leptomeningeos, fibras de Rosenthal, focos de oligodendroglioma. - Tipo B: psedorrosetas perivasculares, alta densidad celular, mitosis, calcificacin. - Rasgos comunes a A y B, hipervascularizacin, proliferacin endotelial, desmoplasia parenquimatosa, pleomosrfismo. El 72% son de tipo A o B, el 18% de ambos, y el 10% de ninguno. TRATAMIENTO La historia natural de estos tumores es de lento crecimiento El tratamiento de eleccin es la exresis quirrgica tan total como sea posible sin producir dficits. Ocasionalmente la invasin del tronco o compromiso de pares puede limitar la reseccin. En los tumores compuestos de un ndulo con un verdadero quiste, la exresis del ndulo es suficiente. La pared qustica no es neoplasica y no precisa ser extirpada. En los tumores con un falso quiste donde la pared es gruesa y capta en CT o MRI, tambien debe extirparse esta parte. Dado que la tasa de supervivencia a los 5-10 aos es elevada y los efectos secundariosde la RT elevados, y que los tumores incompletamente extirpados crecen minimamente o no lo hacen durante perodos de 5, 10 e incluso 20 aos, no se recomienda la RT sistemtica de estos tumores postop. Se impone el seguimeinto clinico y de imagen TC/RM y la reintervencin si hay recidiva. La RT se reserva para las recidivas no extirpables o para los casso de recidiva con malignizacin. Es preferible la QT a la RT en jvenes.

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PRONOSTICO Los nios con tipos A de Winston tienen un 94% de supervivencia a los 10 aos, y los de tipo B slo 30%. La recidiva es posible y se dice que ocurre dentro de los 3 aos de postop, aunque existen recidivas tardas, violando la ley de COLLINS que dice que un tumor puede considerarse curado si no recidiva en un perodo de tiempo igual a la edad del paciente en el momento del diagnstico ms 9 meses. Tambin algunos tumores parcialmente extirpados no recidivan, representando una forma de curacin. Aprox un 20% presentan hidrocefalia postop que requiere tratamiento quirrgico.

GLIOMA OPTICO - 2% de los gliomas en adultos y 7% en nios. - mayor incidencia en NFT PATRONES - un nervio ptico sin afectacin del quiasma - quiasma: menos frecuente en NFT - multicntrico en ambos N pticos preservando el quiasma: tpicos de NFT - puede aparecer conjuntamente o formar parte de un glioma hipotalmico PATOLOGIA Generalmente integrados por astrocitos pilocticos (bajo grado). Raramente maligno. CLINICA Proptosis indolora frecuente en tumores que afectan un N ptico Los gliomas quiasmticos producen defectos visuales variables e inespecficos, frecuentemente monoculares sin exoftalmos Los tumores quiasmticos grandes pueden producir trastornos hipotalmicos e hipofisarios, e hidrocefalia obstructiva por obstruccin del Monro. El Fondo de ojo puede mostrar gliosis de la cabeza del n optico. EVALUACION R/X: Intiles, salvo dilatcin del canal ptico. CT/MRI: CT excelente para la rbita. MRI para cuando hay compromiso quiasmtico o hipotalmico. La afectacin del N ptico produce un engrosamiento fusiforme captante de contraste que se extiende ms all de 1 cm de longitud.

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TRATAMIENTO El tumor que afecta a un slo N ptico, preservando el quiasma, con proptosis y prdida de visin, se tratan con abordje intracraneal con exresis del nervio desde el globo hasta el quiasma. Los tumores quiasmticos no suelen ser tratados quirrgicamente excepto para tener una biopsia, sobre todo cuando hay que hacer el DD entre glioma ptico e hipotalmico, derivacin de LCR, o para extirpar si lo hay el componente exoftico para intentar mejorar la visin. QT, especialmente en los ms jvenes, y RT, en los quiasmticos, multicntricos, postop si se encuentra tmor en el cabo proximal del nervio extirpado, y en los raros casos de malignidad. XRT tipicamente de 45 Gy en 25 fracciones de 1.8 Gy.

GLIOMA DE TRONCO - No es un grupo homogneo. - La RM puede diferenciar las formas benignas y malignas. - Generalmente se presentan con afectacin de pares y de vas largas. - generalmente malignos, con mal pronstico y no candidatos a ciruga. - Frecuentes en la infancia y adolescencia (77% menores de 20 aos). - Uno de los 3 tumores ms freceuntes en peds (10-30% de tumores peditricos del SNC) PRESENTACION Los tumores del tronco superior tienden a debutar con clinica cerebelosa e hidrocefalia, mientras que los del tronco inferior debutan con afectacin de pares y vas largas. - trastorno de la postura - cefalea - nauseas/vmitos - afectacin pares craneales: diplopia, asimetra facial. - paresia (30%) - papiledema (50%) - hidrocefalia (60%) por obstruccin del acueducto de Silvio PATOLOGIA Parece haber una tendencia a una menor malignidad en el tronco sup (3/4 son LG) frente al tronco inf (100% de GBM estn en el bulbo). Raramente quisticos o calcificados.

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CLASIFICACIN PRONSTICA DE EPSTEIN SEGN PATRN RM: - Difusos: todos malignos. En su mayora aatrocitomas anaplsicos, y el resto GBM. Tienden a extenderse a lo largo del neuroeje craneocaudalmente, permaneciendo intraaxiales. - Bulbomedulares: En su mayor parte (3/4) LGAs. Cranealmente se limitan a la conjuncin bulbomedular, suelen protundir en el obex, con un crecimeinto exofitico. - Focales: limitados al bulbo, generalmente (2/3) LGAs. - Exofiticos dorsales: Pueden ser una extensin de tumores focales. Suele ser PCAs. EVALUACION RM Diagnstico de eleccin. Valora el estado de los ventrculos. La TC es peor en la fosa post. Detecta el crecimiento exoftico. En T1 suelen ser hipointensos, homogneos, excluyendo quistes. Hiperintensos en T2. Captan gadolinio con caracter variable. TC La mayor parte no se realzan con contraste, excepto el componente exoftico. Si se realzan, pensar en otro diagnstico. TRATAMIENTO CIRUGIA BIOPSIA No en tumotres difusos e infiltrantes, puesto que no cambia el pronstico o tto. El tto suele ser no quirrgico, con las excepciones: - tumores con componente exoftico en IV ventrculo o APC, que captan cte y suelen ser de menor grado. - astrocitomas no malignos Los objetivos de la ciruga en los tumores exofticos incluyen: - aumentar la supervivencia por exeressi subtotal del componente exoftico - confirmar el diagnstico TTO MEDICO No QT. Corticosteroides. RT 45-55 Gy x 6 sem. Combinado con esteroides produce mejora en el 80%. SRS PRONOSTICO La mayor parte de los nios fallecen en los primeros 6-12 meses. RT no mejora la situacin en los tumores grados III y IV Algunos con mejor patologa sobreviven 50% a los 5 aos. El mejor pronstico corrresponde a los tumores exofticos dorsales.

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OLIGODENDROGLIOMA
CARACTERISTICAS - crisis epilpticas frecuentes - predileccin por el lbulo frontal - calcificacin frecuente (28-60% en R/X y 90% en CT) - tratamiento de eleccin: Cirugia en algunos casos. QT en todos. XRT slo en los casos de degeneracin anaplasica. EPIDEMIOLOGIA Clasicamente se pensaba que representaban el 2-4% de los tumores cerebrales primarios y el 4-8% de los gliomas cerebrales, pero recientemente se piensa que se confunden con astrocitomas fibrilares, especialmente su parte infiltrante, lo que supondra una frecuencia real del 25-33% de los tumores gliales. Relacin V/H: 3/2 Tpico del adulto (promedio 40 aos), con un segundo pico de frecuencia entre los 6-12 aos Metstasis a travs del LCR en hasta un 10%, pero es ms probable slo en el 1%. Afectacin medular en slo 2.6% de los tumores intranedulares. CLINICA Clasicamente Historia de crisis durante varios aos previamente a su diagnstico en un episodio de hemorragia intracerebral peritumoral. Las crisis son el sntoma de presentacin en el 50-80% de los casos. El resto de los sntomas no son especficos del tumor. PATOLOGIA El 73% presentan calcificaciones microscpicas. Clulas tumorales aisladas penetran en el parnquima cerebral vecino, formando ocasionalmente una pocin slida, con halos prinucleares con aspecto de huevo frito (considerados un artefacto de la fijacin con formol) que no se ven en fresco. Los signos ms fiables son clulas con ncleos redondos con un citoplasma excentrico eosinofilo con ausencia de procesos celulares. El 16% de los ODGs hemisfricos tienen quistes, formados por coalescencia de microquistes de hemorragias, a diferencia de los astrocitomas que segregan fluido activamente. el 33-41% tienen un componente astrocitario o ependimario: OLIGOASTROCITOMAS O GLIOMAS MIXTOS O TUMORES DE COLISION. La mayor parte son negativos para la GFAP, por poseer microtbulos en vez de gliofibrillas. En los MIXTOS, el componente astrocitario puede dar GFAP +.

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GRADING Ha habido historicamente varios intentos de clasificacin de los ODGs posteriormente abandonados por falta de valor pronstico. En la prctica se pueden clasificar en dos grupos: bajo y alto grado, basados en los datos especificados en la tabla. Segn la clasificacin de grading espacial de los LGGs, no existen ODGs del tipo 1 (tumor slido sin componente infiltrativo).

Caracterstica Bajo Grado Alto Grado Realce con contraste en TC/RM NO SI Proliferacin endotelial NO SI Pleomorfismo NO SI Proliferacin NO SI (mitosis o tincin con MIB-1) Componente astrocitario NO SI TRATAMIENTO Tras tratamiento quirrgico adecuado, QT es eficaz, y RT de reserva para las formas anaplasicas. QUIMIOTERAPIA Muchos OGDs responden a la QT, frecuentemente en menos de 3 meses, con reduccin del tamao. La respuesta es de grado y duracin variable, aunque no hay factores patolgicos o clinicos predictivos. La prdida allica del cromosoma 1p, y la prdida combinada de los brazos de los cromosomas 1p y 19q son indicativos de respuesta a la QT, y la prdida de ambos cromosomas indican una supervivencia mayor sin tumor tras QT. La mayor experiencia es con PCV (Procarbazina IV, CCNU PO, y Vincristina IV). Tambin se ha utilizado el temodal para el oligoastrocitoma recidivante anaplsico. CIRUGIA 1. ODGs con efecto masa significativo independientemente de su grado. La ciruga disminuye la necesidad de corticoides, la sintomatologa y prolonga la supervivencia. 2. ODGs sin efecto masa significativo: - BAJO GRADO: ODGs y oligoastrocitomas, en lesiones resecables. Se debe intentar la exresis total si es posible, pero no a expensas de prdida de funcionalidad. La supervivencia es mayor que en el caso de los astrocitomas. - ALTO GRADO: ODGs: No hay diferencias significativas entre la ciruga radical y la biopsia simple. RT POSTOP Los datos son contradictorios segn las series.

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PRONOSTICO Los ODGs puros tienen un pronstico mejor que los oligoastrocitomas mixtos, que a suvez tienen un pronstico mejor que los astrocitomas. El componente oligodendroglial confiere as un mejor pronstico. La supervivencia a los 10 aos es del 10-30% para tumores completamente o predominantemente ODGs. El promedio de supervivencia es de 52 meses (mediana 35 meses). Los tumores calcificados tienen una supervivencia meyor (mediana de 108 meses), as como los de localizacin frontal vs temporal (37 vs 28 meses)

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4. MENINGIOMAS
CARACTERISTICAS - Crecimiento lento. Extra-axiales. Usualmente benignos. Derivan de la aracnoides. - La exresis total implica su curacin, lo que no siempre es posible. - Frecuentemente localizados a lo largo del falx, convexidad o esfenoides. - Frecuentemente calcificados. Hallazgo histolgico: PSAMOMAS. - Pueden localizarse en cualquier lugar donde hay aracnoides: entre cerebro y crneo, intraventriculares y en la mdula espinal. - Usualmente de crecimiento lento y benignos, circumscritos, no infiltrantes. - Hay formas histologicamente malignas y/o de rpido crecimiento (1.7% de los meningiomas). - Pueden ser asintomticos. - Derivan de la aracnoides, no de la dura (ectodrmicos). - Pueden ser mltiples (8%), tipicamente en la NF. - Pueden adoptar una estructura plana (EN PLACA) EPIDEMIOLOGIA - 14-19% de los tumores intracraneales - pico de incidencia a los 45 aos. - relacin V/H=1.8/1 - en el 1.5% ocurren en la infancia y adolescencia (entre 10 y 20 aos), de estos el 1924% en relacin con NF tipo I (Von Recklinghausen). LOCALIZACION - Parasagital 20.8 - Convexidad 15.2 - Tuberculm sellae 12.8 - ala esfenoides 11.9 - surco olfatorio 9.8 - falx 8. - ventriculo lat 4.2 - tentorio 3.6 - fosa media 3. - orbitario 1.2 - raquideo 1.2 - intrasilviano 0.3 - extracraneal 0.3 - mltiple 0.9 - Otras localizaciones - CPA - Clivus - Foramen magnum - fosa post En el 60-70% a lo largo del falx, incluyendo los parasagitales, a lo largo del esfenoides, incluyendo el tuberculum sellae, o en la convexidad. Raros en la infancia. 28% intraventriculares.

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ALA DEL ESFENOIDES - laterales o PTERIONALES - tercio medio o ALARES - mediales o CLINOIDEOS: tienden a englobar la ICA y MCA y pares craneales de la hendidura esfenoidal y N optico. pueden comprimir el tronco. Exeressi total no posible. PARASAGITALES Y DEL FALX Seno longitudinal superior (50%) - ANTERIOR (LAMINA CRIBOSA ETMOIDES/SUTURA CORONAL): 33% cefalea y alt mentales - MEDIOS (SUTURA CORONAL/LAMBDOIDEA): 50% Crisis jacksonianas y monoplejia - POSTERIOR (SUTURA LAMBDOIDEA/TORCULA HEROPHILI): 20% Cefalea, alt visuales, crisis focales, o cambios mentales - Los parasagitales pueden localizarse en el rea motora, manifestandose por pie cado contralateral. SURCO OLFATORIO - Evolucin lenta: pueden alcanzar gran tamao. - S/FOSTER-KENNEDY: ANOSMIA, ATROFIA OPTICA IPSILATERAL Y PAPILEDEMA CONTRALATERAL (ROBO DE LA OFTALMICA POR ARTERIAS ETMOIDALES) - Alteraciones mentales, tipicamente frontales: abulia, apata. - Incontinencia urinaria - las lesiones posteriores pueden afectar el sistema ptico con alteraciones visuales - Crisis epilpticas. ANATOMIA PATOLOGICA 1. CLASICOS 1.1 MENINGOTELIOMAS O SINCITIALES: el ms frecuente. Hileras de clulas poligonales. Variedad ANGIOMATOSA. 1.2 FIBROBLASTICOS: Clulas separadas por estroma conectivo. 1.3 TRANSICIONAL: Intermedio. BULBOS DE CEBOLLA, algunos calcificados (PSAMOMAS). Las siguientes variedades pueden asociarse a cualquiera de las anteriores: 1. Microqustico, hmedo o vacuolado. Los quistes pueden unirse y formar quistes visibles radiologicamente simulando astrocitomas. 2. Psamomatoso: Bulbos calcificados. 3. Mixomatoso 4. Xantomatoso 5. Lipomatoso 6. Granular 7. Secretante 8. Condroblastico 9. Osteoblastico 10.Melanico

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2. ANGIOBLASTICOS: Hemangiopericitomas meningeos o Hmangioblastomas. 3. ATIPICOS: Cualquiera de los anteriores con. - actividad mittica aumentada - aumento celularidad - reas focales de necrosis - clulas gigantes - pleomorfismo celular (no significativo) - la agresividad aumenta con la atipia 4. MALIGNOS, ANAPLASICOS, PAPILAR O SARCOMATOSOS - Mitosis frecuentes, invasin cortical, recidiva rpida incluso tras aparente exresis total y, raramente, metastasis. DIAGNOSTICO MRI Visibles en T2 a no ser que est totalmente calcificado. Informa de la indemnidad de los senos venosos con una precisin del 90%. Signo de la COLA DURAL CT LOE homogenea, captante con amplia base de implantacin en la dura. 60-70 unidades Hounsfield significan calcificacin Edema variable Intraventriculares: el 50% producen edema extraventricular. Pueden simular malignidad en la AngioRM. El Carcinoma de prstata raramente metastatiza al cerebro, pero s al hueso-crneo produciendo hiperostosis que simulan meningiomas. ANGIOGRAFIA Vascularizacin por la ECA excepto los del surco olfatorio (ICA-oftlmica-etmoidales) Los meningiomas parasellares tambin se vascularizan por la ICA Informacin de los senos venosos Aumento de la velocidad de circulacin (blush persistente) Embolizacin preoperatoria excepto los del surco olfatorio R/X Calcificaciones en el tumor (10%) Hiperostosis Aumento del surco de la A meningea media TRATAMIENTO La Ciruga es el tratamiento de eleccin para los meningiomas sintomticos. Los meningiomas que se diagnostican como hallazgo casual, sin edema o slo con clinica irritativa controlable con medicacin pueden ser controlados (wait and see) clinica y con imagen.

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XRT Inefectiva como tratamiento de salida. Su eficacia en prevenir las recidivas es controvertida Indicada en las formas malignas, invasivas, vasculares o rapidamente recidivantes (agresivos) o para los no resecables quirrgicamente. La tasa de recidiva en una serie de la UCSF a los 5-15 aos es del 4% tras reseccin total, 60% tras reseccin total sin RT, y 32% para reseccin parcial con RT, con un delay hasta la recidiva mayor en el grupo irradiado (125 vs 56 meses). Ademas de los efectos indeseables habituales de la XRT, se ha descrito el desarrollo de astrocitomas malignos tras irradiar un meningioma. SRS (RADIOCIRUGIA ESTEROTACTICA) Meningiomas de la base no quirrgicos Restos postquirrgicos Meningiomas pequeos y/o oligosintomticos Recidivas postop Tamao < 3 cm PRONOSTICO La supervivencia a los 5 aos es del 91%. RECIDIVAS La exeresis total es el factor ms importante para prevenir recidivas. Sistema de grading de Simpson de exresis de los meningiomas (grados I a V) La recidiva tras exreis total es del 11-15%, y del 29% en los casos de exresis incompleta, con una supervivencia a los 5 aos del 37-85%. La tasa de recidiva a los 20 aos oscila entre el 20 y el 50% segn las series. El ndice de recidivas es mayor obviamente para los M malignos. GRADING DE SIMPSON PARA LA CIRUGIA DE LOS MENINGIOMAS GRADO GRADO DE EXERESIS I Exeresis macroscopica completa incluyendo el anclaje dural y el hueso anmalo y seno II Macroscopica completa con coagulacin del anclaje dural III Macroscopica completa sin quitar o coagular el anclaje dural o extradural (hiperostosis) IV Exeresis parcial dejando tumor in situ V Descompresin simple con/sin biopsia

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5. NEURINOMA DEL ACUSTICO

- Schwannoma, no neuroma, que nacen de la rama vestibular sup del VIII par - sntomas de comienzo: hipoacusia insidiosa y progresiva, acfenos de alta fr y alt equilibrio - histologa: tumores benignos que comprenden zonas de Antoni A (clulas bipolares largas y estrechas) y B (fibras) - SCHWANNOMA VESTIBULAR: Derivan de la vaina de neurilemma de la divisin sup del N vestibular en la unin de la mielina central y perifrica (zona de ObersteinerRedlich, localizada a 8-12 mm del tronco, prximo al poro acstico int). Se producen como consecuencia de la prdida de un gen supresor tumoral en el brazo largo del cromosoma 22. EPIDEMIOLOGIA Uno de los tumores intracraneales ms frecuentes (8-10%). La incidencia anual es de 0.78-1.15 casos por cada 100.000 habitantes. Sntomaticos a partir de los 30 aos generalmente. Unilaterales en el 95%. NEUROFIBROMATOSIS TIPO 2 La incidencia de NA est aumentada en la Neurofibromatosis (NFT), siendo la localizacin bilateral patognomnica de la NFT tipo 2 (NFT 2). Los pacientes menores de 40 aos con un NA unilateral deben ser estudiados para descartar NFT2. CLINICA La sintomatologa est en ntima relacin con el tamao del tumor y la direccin de crecimiento (craneal o caudal). La triada inicial est formada por acfenos, hipoacusia ipsilateral y trastornos del equilibrio. Los tumores mayores pueden causar parestesias faciales, paresia facial y sntomas del tronco. Hidrocefalia ocasional. Con el uso rutinario de la RM el tamao en el momento del diagnstico es menor. - hipoacusia - acfenos - equilibrio/vrtigo - Cefalea - parestesias facial - paresia facial - diplopia - neuralgia V - otalgia - alt gusto 98% 70% 67% 32% 29% 10% 10% 9% 9% 6%

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PAR VIII (ESTATOACUSTICO O COCLEOVESTIBULAR) Hipoacusia sensorineural unilateral, acfenos de alta frecuencia y alt equilibrio. La hipoacusia es insidiosa y generalmente progresiva (DD S Menire, donde es alternante). Sin embargo en un 10% la hipoacusia es sbita, con un patrn de afectacin de las altas frecuencias en el 70%, con alteracin de la percepcin de la voz cuchicheada o del telfono. HIPOACUSIA SUBITA Forma idioptica: No existe causa tumoral, infecciosa, autoinmune, vascular o txica. Incidencia en 10/100.000. Cuando ocurre en combinacin con NA (1-14%) puede deberse a un infarto den N acstico o a oclusin aguda de la A. coclear. Tratamiento: - esteroides - tto conservador: reposo y restriccin de sal, alcohol y tabaco - experimental: trombolticos PARES V y VII Otalgia, parestesias y paresia facial y alt sabor, cuando el tumor es mayor de 2 cm. As, la parlisis facial ocurre a largo plazo, aunque su afectacin morfolgica ocurre tempranamente, mientra que las parestesias (V par) se presentan en fases inciales por afectacin trigeminal, aunque el trigmino est situado ms lejos, debido a la mayor resistencia motora respecto a la sensibilidad. OTROS PARES Y TRONCO CEREBRAL Ataxia, cefalea, neuralgia trigeminal, diplopia, signos cerebelosos, coma, trastornos respiratorios y exitus. Afectacin depares craneales bajos (IX, X, XI y XII) Los tumores mayores pueden producir hidrocefalia. SEMIOLOGIA - alt reflejo corneal (V, VII) - nistagmus - hipoestesia facial - parlisis facial - alt oculomotores - papiledema - Babinski 33% 26% 26% 12% 11% 10% 5%

El primer par afectado es el VIII: 2/3 partes de los pacientes no tienen ms que afectacin que la hipoacusia. Weber lateralizado al lado sano. Rinne +. La afectacin vestibular produce nistagmus, central o perifrico, y ENG patolgica con estimulacin calrica.

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GRADING CLINICO DE HOUSE Y BRACKMANN DE LA FUNCION FACIAL GRADO FUNCION 1 NORMAL 2 DISFUNCION LEVE AFECTACION Funcin facial normal A: grosera: parlisis discreta detectable slo a la inspeccin. Sincinesias discretas B: en reposo: simetra y tono normal C: movimiento 1. frente: mov discreto-moderado 2. ojo: cierre completo con esfuerzo 3. boca: discreta asimetra DISFUNCION MODERADA A: grosera: asimetra obvia pero no desfigurante. Sincinesias no severas B: movimiento: 1. frente: mov ligero-moderado 2. ojo: cierre completo con esfuerzo 3. boca: ligera debilidad al esfuerzo max DISFUNCION MOD/SEVERA A: grosera: paresia y/o asimetra obvia B: movimiento 1: frente: No 2: ojo: cierre incompleto 3: boca: asimetra al esfuerzo max DISFUNCION SEVERA A: grosera: mov dificilmente perceptible B: en reposo: asimetra C: mov: 1: frente: No 2. ojo: cierre incompleto PARALISIS TOTAL No movimiento

EVALUACION CLINICA AUDIOMETRIA (EXPLORACION COCLEOVESTIBULAR) En su mayor parte slo pueden realizarse si resta algo de audicin. A efectos diagnsticos el gasto slo est justificado en los casos de duda diagnstica, puesto que la mayor parte de los pacientes tienen hecha un TC o RM independientemente de los hallazgos audiomtricos. Sin embargo, el estudio en condiciones basales es til para comparar con el estado postoperatorio o la evolucin del cuadro clnico. Se utiliza la clasificacin de GARDENER-ROBERTSON basada en la de Silverstein y Norrell para graduar la preservacin de la audicin. As, un 50/50 (clase II) es un corte razonable para la audicin til (umbral audiometra <50 dB y discriminacin del habla >50%). Los pacientes clase I pueden usar el telfono. Los clase II pueden localizar sonidos.

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CLASE DESCRIPCION I II III IV V

AUDIOMETRIA TONOS PUROS (dB) Buena-Excelente 0-30 Util 31-50 No util 51-90 Pobre 91-max Ninguna No testable

DISCRIMINACION PALABRA (%) 70-100 50-59 5-49 1-4 0

AUDIOMETRIA DE TONOS PUROS Puede ser til como test inicial de screening. El tumor suele causar hipoacusia neurosensorial para las altas frecuencias. Esta es tambin el tipo ms frecuente presente con la edad y la exposicin al ruido. En general, una diferencia en la audicin entre los odos >10-15 dB debe ser investigada. Las anomalas de la cada de audicin con la frecuencia tambin sugieren una lesin retrococlear. DISCRIMINACION DEL HABLA Una puntuacin del 4% sugiere una lesin retrococlear. La mediana para una serie concreta fue del 8% con un 45% de pacientes con 0 puntos (la puntuacin normal es de 92-100%). BSAER (Potenciales evocados de tronco) Los hallazgos ms comunes son latencias prolongadas entre los picos I-III y I-V. Incluyendo todas las anomalas hay <5% de falsos negativos, con una especificidad del 85% (diagnstico diferencial entre NA y patologa laberntica, como la enfermedad de Meniere, que tiene latencias normales). La tasa de falsos + en los potenciales evocados es del 25% en el NA. ENG Normalmente el 50% de la respuesta procede de cada odo. Es anormal si un lado representa <35% del total. Los pacientes con tumor derivado de la divisin inferior del N Vestibular pueden tener una respuesta normal, puesto que el canal semicircular es dominante y est inervado por la rama superior. Adems el N vestibular puede seguir funcionando con practicamente todo el nervio afecto. TEST CALORICO Una disminucin mayor de 1 min del lado afecto de la duracin del nistagmus con agua fra se considera anormal. IMAGEN RM La RM con Gadolinio a cortes finos es el procerdimeinto diagnstico de eleccin, con una sensibilidad del 98% y una tasa de falos + practicamente nula. El hallazgo caracterstico es un tumor redondo u oval centrado en el CAI. Los tumores mayores de 3 40

cm pueden mostrar reas qusticas, aunque realmente sean slidas. Las cistermas adyacentes bloqueadas pueden dar asimismo una apariencia qustica. CT con contraste. NO: Hasta 6% de falsos - incluso con introduccin de aire en el ESA. Frecuentemente aumentan el ostium del CAI (no en 3-5%). TRATAMIENTO: OPCIONES 1. Expectante. seguimiento clnico audiomtrico y de imagen RM cada 6 meses. Ciruga si progresa. 2. RT sla o en combinacin con la ciruga (RT o SRS) 3. Ciruga: abordajes: - Retrosigmoideo o suboccipital: puede conservar la audicin. - Translaberntico: sacrifica la audicin. Puede preservar el facial. - Extradural subtemporal (fosa media): slo<para tumores laterales pequeos. SELECCION DE LA OPCION DE TRATAMIENTO Adems de los factores generales usuales como el estado general, la edad (algunos autores utilizan la edad de 65 aos como corte para la ciruga), otros factores son la posibilidad de preservar la audicin, y la funcin del VII y V pares, lo que depende del tamao del tumor, la prresencia de una NF2, las tasas de recidiva de las distintas opcionesy los efectos colaterales a largo plazo. - Los tumores pequeos (menores de 2.5 cm): la conservacin de la audicin y VII par a largo plazo es mayor con microciruga que con SRS. - Tumores intermedios (2.5-3): La alteracin del facial con mocrociruga es mayor que con SRS. - Tumores mayores de 3 cms: Riesgo de irradiacin del tronco con SRS. - Las complicaciones de la SRS se reducen con dosis ms bajas, pero tambin la tasa de control del tumor. - Se puede decir que alargo plazo las tasas de control con SRS son ms bajas. - En los tumores menores de 1.5 cm la preservacin de la audicin es mayor con la microciruga. OPCIONES DE TRATAMIENTO TAMAO TUMOR CONDICION BUENA ASA I-II TUMOR PEQUEO Audicion buena: CIRUGIA o SRS < 3 CM Deficit audicion: Expectante (o SRS) TUMOR GRANDE CIRUGIA >3 CM CONDICION POBRE ASA >=3 Expectante (o SRS) CIRUGIA o SRS

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VERTIGO - Recordar que existen otras causas de vrtigo - suele ser autolimitado y puede mejorar con rehabilitacin vestibular - pueden suceder al tto con CIR o SRS - Tras SRS los efectos beneficiosos pueden aparecer entre 6 y 18 meses. - Tras la CIR los sntomas empeoran para luego mejorar lentamente, excepto cuando hay compresin del tronco. La mejora es ms rpida que con la SRS. - La observacin puede ser til en un 20% de los pacientes. La CIR es el tto de eleccin pero los riesgos son mayores. La SRS puede ser util en pacientes de edad avanzada, mal estado general, para las recidivas o restos tumorales. - NUESTRA PRIMERA OPCION: SRS, excepto tumore grandes. - Si hay hidrocefalia, derivacin v-p previa o en conjuncin con la ciruga, si esta es la eleccin. TRATAMIENTO QUIRURGICO: ABORDAJES TRANSLABERINTICO Para tumores con componente esencialmente intracanalicular con escasa extensin el APC. Va de eleccin de los ORLs VENTAJAS - Identificacin precoz del facial con mayor preservacin - menor riesgo del cerebelo y pares craneales bajos - menos agresiva INCONVENIENTES - sacrificio de la audicin, lo que es aceptable cuando ya est perdida o es dficil preservacin por otras vas. - exposicin de campo limitado, lo que limita el tamao de los tumores extirpables - puede ser ms largo en duracin que el suboccipital - mayor tasa de fstula de LCR SUBOCCIPITAL O RETROSIGMOIDEO (FOSA POSTERIOR) Tipicamente neuroquirrgico. Posible preservacin de la audicin y del facial. Inconveniente: Mayor morbilidad. SUBTEMPORAL EXTRADURAL (FOSA MEDIA) Para tumores pequeos y de localizacin lateral intracanalicular. Mal acceso a la fosa post Posible afectacin del facial en el ganglio geniculado Puede preservar la audicicn

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TAMAO TUMOR ABORDAJE GRANDE (>4 cm) SO o SO+TL MEDIO (2-4 cm) SO o TL PEQUEOS Intracanaliculares Mala audicion Buena audicin TL Tumor lat en CAI Tumor med en CAI MF SO

ELECCION DEL ABORDAJE Si el objetivo es preservar la audicin, no utilizar el abordaje TL Una audicin satisfactoria supone umbrales<50 dB o discriminacin >50% La audicin es dificil de conservar postop si - discriminacin <75% - umbral >25% - BSAER anormal - tumor >2-2.5 cm Los tumores grandes pueden abordarse combinadamente TL+SO para enuclear el tumor y preservar el facial, en dos etapas separadas unas 2 sem. CONSIDERACIONES QUIRURGICAS La rama vestibular sup del VIII par es el origen usual del tumor. El facial suele ser empujado hacia delante por el tumor en el 75% de los casos, pero tambin puede hacerlo en cualquiera de las otras tres direcciones, o reducirse a una capa supercial en la superficie del tumor La anaestesia con baja relajacin permite la monitorizacin intraop del facial. En el 90% el coclear est englobado por el tumor. El objetivo es la exresis total, salvo en el caso de un tumor grande con buena audicin, o en los pacientes que requieren enucleacin con baja posibilidad de recidiva por baja expectativa de vida, sobtre todo si el facial est intimamente adherido al tumor.

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6. EPENDIMOMA
Nacen de las clulas ependimarias qu recubren los ventrculos cerebrales y el epndimo, y pueden asentar a lo largo de todo el neuroeje. Frecuencia: - intracraneal: 5% de los gliomas intracraneales (70% en nios; 9% de tumores cerebrales peditricos) - raquis: 60% de los gliomas medulares (96% en adultos, especialmente del filum terminale) Tienen la capacidad de diseminacin a lo largo del neuroeje a travs del LCR (siembra), denominandose metas por depsito (11%), con incidencia mayor cuanto mayor es la malignidad. La diseminacin sistmica es rara. PATOLOGIA 1. No anaplasicos (bajo grado) - Papilares: tpico en cerebro o medula. Metastasis en el 30% - Diferenciacin glial: PSEUDOROSETAS PERIVASCULARES - Clulas cuboides formando tubos ependimarios alrededor de un vaso (ROSETAS) - Ependimoma mixopapilar: en el filum terminale - Subependimoma 2. Anaplasicos: pleomorficos, multinucleados, clulas gigantes, mitosis, cambios vasculares y reas de necrosis (denominado a veces EPENDIMOBLASTOMA, esta denominacin debe reservarse para un PNET tpico de la infancia. EPENDIMOMAS INTRACRANEALES - suelen localizarse en el suelo del IV ventrculo - pueden dar siembras a lo largo del neuroeje - el pronstico es peor en los jvenes y peds - tratamiento: ciruga radical + RT - el 60-70% son infratentoriales, en la vecindad del IV ventrculo (25% de los tumores cercanos al IV ventrculo) - los nios con ependimomas de fosa post suelen presentar formas anaplasicas con mayor riesgo de siembra en el neuroeje. Aunque histologicamnete no son tan malignos como los meduloblastomas, su pronstico es peor dada su tendencia a invadir el obex lo que impide su exresis total. - los SUBEPENDIMOMAS suelen localizarse en los ventrculos anterolaterales o parte posterior del IV ventrculo, con gran proliferacin de clulas gliales subependimarias. Fracuentemente hallazgo de autopsias, y raramente quirrgicos. CLINICA SINTOMATOLOGIA - tpica de la fosa posterior con HTC - cefalea: 80% - nauseas/vmitos: 75% - ataxia/vertigo: 60%

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- crisis: slo en la tercera parte de los supratentoriales. Slo el 1% de tumores intracraneales que presentan crisis. EVALUACION TC/RM: LOE en el suelo del IV ventrculo, frecuentemente con hidrocefalia. Dificil de diferenciar del meduloblastoma aunque: - las calcificaciones son frecuentes en los ependimomas - el MB suele asentar en el techo del IV ventrculo (fastigium) que rodea al tumor (signo de la banana) a diferencia del ependimoma que nace del suelo. - los ependimomas suelen ser heterogneos en la imagen en T1 - el componente exoftico del ependimoma suele ser hiperintenso en T2 MIELOGRAFIA: Como la RM, detecta las metas por depsito y proporciona LCR. NO. TRATAMIENTO EXERESIS QUIRURGICA El objetivo es la exresis mxima posible sin producir efectos secundarios. Cuando la invasin del suelo es importante, la exresis total es imposible RT La radiosensibilidad del ependimoma es slo superada por el MB. Se administra tras la ciruga, consiguiendo una supervivencia mayor en 2 aos en el 50% de los casos con RT que sin RT postop. La supervivencia a los 5 aos aumenta del 20-40% al 40-80%. Dosis: 45 Gy. Las recidivas se tratan con 15-20 Gy adicionales RT medular: si hay metas por depsito o si la citologa del LCR es +. La RT profilactica est en controversia. Una dosis baja en todo el neuroraquis (30 Gy) y boost en las regiones con metas. QT De escaso efecto en los casos ex novo. Si acaso en las recidivas. PRONOSTICO Mortalidad quirrgica: 20-50%. Actualmente 5-10%. Ciruga + RT: Supervivencia del 40% a los 5 aos. Empeora en relacin inversa a la edad: supervivencia a los 5 aos del 20-30% en nios y del 80% en adultos. La recidiva es ms probable en la exresis parcial. EPENDIMOMAS MEDULARES Es el glioma ms frecuente por debajo de la regin medio-torcica.

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7. PNET
Este trmino engloba una amplia variedad de tumores con rasgos patolgicos comunes que sugieren su origen de las clulas neuroectodermicas primitivas, aunque la clula concreta es desconocida. Variedades: - meduloblastoma - retinoblastoma - pineoblastoma - neuroblastoma - estesioneuroblastoma - ependimoblastoma - espongioblastoma polar Pueden diseminarse espontneamente via el LCR o yatrogenicamente tras ciruga o derivaciones., por lo que hay que descartar de rutina extensin al neuroeje con RM con gadolinio y citologa del LCR La RT craneo-raqudea profilactica postop est indicada. En los nios la RT craneal produce problemas intelectuales y retraso del desarrollo y se intenta evitar antes de los 3 aos de edad. Pueden aparecer metas extraneurales. MEDULOBLASTOMA - 15-20% de los tumores intracraneales en nios. - tumor cerebral maligno ms frecuente en peds (incidencia max en la primera decada) - V/M: 2/1 - suele surgir en el vermis cerebeloso, en el apex del techo del IV ventrculo (fastigium) - hidrocefalia obstructiva precoz - clnica de HTC y ataxia de linea media y extremidades - suele presentarse como una lesin slida, medial y capta contrate en TC - Muy radiosensible y moderadamente quimiosensible - pronstico malo en peds, sobre todo <4 aos, lesiones diseminadas, imposibilidad de exresis total o diferenciacin de las lneas celulares glial, ependimaria o neuronal. - el pronstico mejor es de 56 y 43% de supervivencia a los 5 y 10 aos respec. - la recidiva ms frecuente es en la fosa post . - aprox 10-35% tienen siembras en el neuroeje en el momento del diagnstico - en 5% metas extraneurales EVALUACION Suelen realzarse con el contraste en el TC RM cerebral-medular con cte para descartar metas por depsito TRATAMIENTO Enucleacin del tumor tanto como sea posible sin producir dao neurolgico, seguido de RT craneo-espinal, porque la RT es precisa por la posibilidad de recidiva y metstasis. Es mejor dejar un resto en el tronco que dejar secuelas neurolgicas importantes. 46

RT - 35-40 Gy a todo el eje craneoespinal, y boost (amplificacin) de 10-15 Gy al lecho tumoral (generalmente la fosa post) y a las metas medulares, en 6-7 sem. Reducir la dosis en un 20-30% para edad menor de 3 aos o usar QT. Si se ha logrado la exresis total, la RT profilctica a bajas dosis (25 Gy) puede proporcionar un control aceptable. QT No hay protocolo fijo. CCNU y Vincristina, se suelen reservar para las recidivas, para pacientes de alto riesgo o nios <3 aos. SHUNTS En el 30-40%. El riesgo de siembra es del 10-20%, pero es probablemente una sobreestimacin. La utilizacin de filtros aumenta el riesgo de obstruccin. PRONOSTICO A los 5 aos la supervivencia es mayor del 75% en pacientes sin restos tumorales en los controles RM postop y LCR negativo. Este porcentaje baja al 35-50% con tumor residual y diseminacin cerebral, medular o en LCR.

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8. PINEALOMAS
La regin pineal se define como el rea del cerebro limitada dorsalmente por el splenium del cuerpo calloso y la tela coroidea, ventralmente por la lmina cuadrigmina y el techo del mesencfalo, rostralmente por el aspecto posterior del III ventrculo y caudalmente por el vermis. Los tumores de esta regin son ms frecuentes en nios (3-8% de los tumores cerebrales en peds) que en adultos (<1%). Existe una gran variedad de tumores posibles en este rea debido a la diversidad de clulas presentes. Algunos son mixtos. Los tumores de clulas germinales (GCT), ependimomas y tumores de clulas pineales metastatizan facilmente por el LCR (metas por depsito). TEJIDO PINEAL glandula pineal clulas gliales TUMOR pineocitomas y pineoblastomas astrocitomas, oligodendrogliomas quistes gliales (quistes pineales) clulas aracnoides meningiomas, quistes aracnoideos (no neoplasicos) cels ependimarias ependimomas nervios simpaticos quemodectomas cels germinales GCT: coriocarcinoma, germinoma, carcinoma embrionario, tumor del seno endodrmico y teratoma no BHE metastasis hematgenas QUISTES PINEALES A veces hallazgo casual (4% de las RMs o 25-40% de las autopsias). Etiologa obscura, usualmente benignos, no neoplsicos, pueden ser debidos a degeneracin glial isqumica o secuestro del divertculo pineal. Pueden contener un lquido claro, xantocrmico, o hemorrgico. Si son asintomticos, pueden seguirse con control de imagen. Pueden producir hidrocefalia obstructiva, alt mirada o sntomas hipotalmicos. TUMORES DE CELULAS PINEALES Si derivan del epitelio pineal se denominan PINEOCITOMAS. El PINEALOBLASTOMA es un tumor maligno que se considera un PNET. Ambos pueden metastatizar por LCR y ambos son radiosensibles. TUMORES DE CELULAS GERMINALES (GCT) Asientan en la lnea media, a nivel suprasellar (predominio femenino) y pineal (predominio masculino). Aparte de los teratomas benignos, los GCT son malignos y pueden metastatizar via LCR o sistmica.

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- GERMINOMAS: Tumores malignos de celulas germinales primitivas que ocurren en las gonadas (denominados seminomas testiculares en el varon y disgerminomas en la mujer) o en el SNC. La supervivencia es mayor que en los no germinales: - NO GERMINOMAS Carcinoma embrionario Coriocarcinoma Teratoma MARCADORES TUMORALES GCH y AFP en LCR - GCH: coriocarcinoma y 10% germinomas - AFP: seno endodrmico, carcinoma embrionario y ocas. teratomas Su control puede evidenciar recidivas y control del tratamiento CLINICA - hidrocefalia - HTC - Signo de Parinaud - En nios con coriocarcinoma o germinomas con celulas sincitiotrofoblasticas por el efecto tipo-LH de la GCH puede aparecer pubertad precoz. - Las metas por depsito pueden producir radiculopata/mielopata TRATAMIENTO HIDROCEFALIA - Drenaje ventricular externo, que evita la posible siembra y evita valvulas innecesarias, aunque aprox 90% precisarn un shunt. CIRUGIA ESTEREOTACTICA - Biopsia diagnstica o puncin quistes sintomticos - riesgo de hemorragia en la regin pineal - Complicaciones biopsia: mortalidad: 1.3%. Morbilidad: 7% RT/SRS Los Germinomas son radio y quimiosensibles, por lo que su sospecha diagnstica en la RM puede seguirse de la RT ex-juvantibus. Postop para otros tumores malignos Evitarla en nios si es posible (<3 a) y dar RT CIRUGIA: INDICACIONES - Tumores radiorresistentes (GCT maligno no-germinoma): 35-50% de los tumores pineales - Tumores benignos: meningiomas, teratomas, etc. - Encapsulados - los GCT malignos deben no tener metastasis.

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9. LINFOMA DEL SNC

Caracteristicas - primario del SNC o secundario a un linfoma sistmico: AP idntica - diagnstico de sospecha en LOEs que captan homogeneamente en CT o RM en la substancia gris central o cuerpo calloso. - puede presentarse con afectacin mltiple de pares craneales - diagnstico probable si se asocia a uveitis. - respuesta inicial muy buena a los esteroides (tumores fantasma). LINFOMA SECUNDARIO El linfoma sistmico sin afectacin del SNC es la quinta causa de muerte por cncer en USA. El 63% de los casos nuevos son linfomas no Hodgkin. La afectacin secundaria del SNC suele aparecer tardiamente en el curso de la enfermedad. Aparece en un 1-7% de las autopsias. LINFOMA PRIMARIO Sinnimos: Sarcoma de clulas reticulares. Microglioma. Es raro: 0.8-2% de los tumores cerebrales primarios. 0.2-2% de los linfomas malignos. En controversia si los linfomas malignos intracraneales son primarios o secundarios. Metastasis ocasional fuera del SNC. EPIDEMIOLOGIA La incidencia del linfoma primario del SNC est en aumento y probablemente supere a los astrocitomas de bajo grado y se acerque a la de los meningiomas, debido probablemente a su asociacin en el SIDA y en pacientes transplantados, pero tambin ha aumentado en la poblacin general. Relacin V/H=1.5/1 Edad media en el diagnstico: 52 (34 en pacientes inmunodeprimidos) Localizacin supratentorial ms frecuente: frontal, ncleos profundos y periventricular. Infratentorial: Cerebelo. SITUACIONES QUE INCREMENTAN LA INCIDENCIA DE LINFOMA PRIMARIO DEL SNC Colagenosis - LED - S Sjogren - Artritis reumatoide Inmunodepresin - transplantes - S/Inmunodeficiencia congnita severa (SCIDS) - AIDS: 10%. Comienzo en el 0.6% - edad avanzada por inmunodeficiencia

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EBV El virus de Epstein-Barr se asocia a un amplio espectro de trastronos linfofroliferativos, y se detecta en un 30-50% de los linfomas sistemicos, y en el 100% de los linfomas primarios del SNC. CLINICA Es similar en el linfoma primario y secunadario. Las dos presentaciones ms frecuentes son el sndrome de compresin medular epidural y la meningitis carcinomatosa con afectacin de mltiples pares craneales. Clinica epilptica hasta el 30% de los casos. SINTOMAS Sntomas no focales inespecficos en ms del 50% - alteraciones mentales en una tercera parte - S/HTC - crisis generalizadas en 9% Sntomas focales en 30-40% - hemiparesia/hemihipoestesia - crisis parciales - parlisis mltiples de pares craneales (meningitis carcinomatosa) Sntomas foclaes y no focales combinados SIGNOS No focales en 16%: - papiledema - encefalopata - demencia Focales en 45%: - hemiparesia/hemihipoestesia - afasia - alteracin del campo visual Combinacion focales/no focales SINDROMES RAROS PERO CARACTERISTICOS - Uveociclitis, coincidente o previa al diagnstico de linfoma - Encefalitis subaguda con infiltracin subependimaria - Proceso tipo EM que remite con corticoides ANATOMIA PATOLOGICA Las clulas neoplasicas son idnticas a las del linfoma sistmico. Frecuentemente tumores prominentes adyacentes a los ventrculos o meninges. Rasgos histolgicos distintivos: Multiplicacin de las membranas basales de los vasos.

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Inmunohistoquimia: D/D entre linfoma de clulas B y T. La incidencia del tipo B es mayor en los linfomas primarios del SNC y en el SIDA. M/E: Ausencia de desmosomas tpicos de tumores epiteliales. Localizaciones tpicas: Cuerpo calloso, ganglios basales, periventriculares. DIAGNOSTICO La Imagen CT/RM muestra afectacin uni o plurilobar en 50-60%, en la substancia gris o blanca. En el 25% afecta a la linea media (septum pellucidum, ganglios basales, cuerpo calloso). Infratentorial en el 25%. En el 10-30% de los pacientes se presenta con lesiones mltiples. Por el contrario, los linfomas sistmicos que afectan al SNC suelen afectar a las leptomeninges ms que presentar tumores intraparenquimatosos. TC Ms efectivo que la RM, se presenta como lesiones que captan de forma homognea en la subtancia gris central o cuerpo calloso. En el 75% el contacto con las superficies ependimaria o memingea junto al realce con contraste produce un patrn pseudomeningiomatoso. Sin embargo, los linfomas suelen ser mltiples y no presentan calcificaciones. Hiperdensos en el 60%. Hipodensos en el 10%. Se realzan en ms del 90% (patrn de bolas de algodn, con edema y efecto masa posibles), por lo que, cuando no captan, suele retrasarse el diagnstico. Tienden a la remisin con el tto con corticoides rapidamente, total o parcialmente (tumores fantasma) Ocasionalmente presentan un anillo hipercaptante, pero su pared es ms gruesa que en los abscesos. RM No datos patognomnicos. A veces no se distingue si su localizacin es subependimaria, si su seal es similar a la del LCR. En dicho caso, hacer DP. LCR PL si no hay efecto masa. Suele ser anormal pero inespecfico. Aumento de protenas (80%) y clulas (40%) La citologa para clulas de linfoma es + slo en 10%, mayor en los casos no-SIDA con afectacin leptomeningea que en los casos de tumores intraparenquimatosos ms tpicos del SIDA. DIAGNOSTICO - Diagnstico de los procesos asociados al linfoma - Puesto que el linfoma primario del SNC es raro, hay que buscar linfoma sistmico oculto: - ndulos linfticos - evaluacin de ndulos linfticos hiliares o plvicos - analtica hemtica y orina - biopsia medula sea - Doppler testicular en varones - FO (lmpara hendidura): UVEITIS

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TRATAMIENTO CIRUGIA La descompresin quirrgica con exresis total o parcial no altera el pronstico. El principal objetivo de la ciruga es la biopsia de estos tumores profundos (BIOPSIA ESTEREOTACTICA) RT Tras la Biopsia estereotctica, el tratamiento de eleccin es la WBRT, a dosis algo inferiores a los tumores primarios: 40-50 Gy en fracciones diarias de 1.8-3 Gy. QT En los casos NO-SIDA, la QT+RT prolonga la supervivencia combinada con la RT aislada. Tambin se ha intentado la administracin intraventricular de Metrotexate (MTX). Si se produce una sobredosis de MTX, hasta 85 mg son bien toleradas con escasas secuelas. La puncin lumbar con drenaje de 15 cc de LCR elimina 20-30% de MTX en 2 h. Se puede seguir con lavado ventriculo-lumbar durante varias horas con suero fisiolgico. Para sobredosis de ms de 500 mg, aadir por va intratecal 2000 U de carbopeptidasa G2 (enzima que inactiva la MTX). En casos de sobredosis se puede prevenir la toxicidad sistmica con Dexametasona IV. PRONOSTICO Sin tto, la supervivencia mediana es de 1.8-3.3 meses tras el diagnstico. Con RT es de 10 meses, 47%, 16%, 8% y 3-4% a los 1, 2, 3 y 5 aos respectivamente. Con MTX intraventricular, el tiempo medio de recidiva es de 41 meses. Aprox 80% recidivan aprox 15 meses tras el tto, de las que el 93% se limitan al SNC (distinto del original), y 7% sistmico. En los casos de SIDA el pronstico es peor. Aunque tras RT la remisin es completa en 20-50%, la supervivencia mediana es slo de 3-5 meses, usualmente en relacin con infecciones oportunistas relacionadas con el SIDA, aunque la funcin neurolgica y la calidad de vida mejoran en un 75%.

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10. METASTASIS CEREBRALES

Son el tumor cerebral ms frecuente, aprox 50%. En USA aparecen ms de 100.000 nuevos casos anuales, comparado con 17.000 primarios. El 15-30% de los pacientes con cancer desarrollan metas cerebrales. En el 15% supone el sntoma de presentacin, de los cuales 43-60% presentan una R/X de trax anormal, tanto tumor pulmonar primario como metas pulmonares. En el 9% es la nica localizacin metasttica. Slo se presenta en el 6% en peds. La va usual de diseminacin al cerebro es la hemtica, aunuqe tambin puede ser local. METASTASIS SOLITARIAS Cuando se hace el diagnstico, el TC muestra slo la lesin solitaria en el 50%, pero si se practica una RM menos del 30% son solitarias. En estudios de autopsias las metas son solitarias slo en una tercera parte de los pacientes con metas cerebrales. 1-3% de las metas solitarias asientan en el tronco. CAUSAS DE LA ALTA INCIDENCIA DE METAS CEREBRALES - Aumento de la supervivencia de los pacientes de cancer como consecuencia del mejor tratamiento del cncer sistmico. - Mejora en el diagnstico por TC/RM de lo stumores del SNC. - Fracaso de muchos agentes QT para cruzar la BHE, permitiendo el crecimiento de los tumores en el SNC. - Debiltacin del efecto barrera de la BHE por algunos agentes QT. METASTASIS DE TUMORES PRIMARIOS DEL SNC DISEMINACION VIA LCR Cuando metastatizan a la mdula espinal se denominan METAS POR DEPOSITO. - Gliomas de alto grado (HGGs) (10-25%). - PNETs (meduloblastoma) - Ependimoma - Pinealomas - germinomas - pineocitomas/blastomas - Oligodendrogliomas, hemangioblastomas, melanomas primarios del SNC (menos frecuentes)

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METASTASIS EXTRANEURAL Aunque la mayora de los tumores del SNC no producen metastasis sistmicas, puede ocurrir con los siguientes tumores: - Meduloblastoma (PNET cerebeloso): el ms frecuente: pulmn, mdula sea, ndulos linfticos, abdomen. - Meningioma: raramente metastatiza a corazn o pulmones. - Astrocitomas malignos: raramente. - Ependimomas - Pineoblastomas - Sarcomas meningeos - Tumores de los plexos coroides - Los tumores que se diseminan a travs del LCR pueden hacerlo a travs de un shunt de LCR (vlvula) bien a peritoneo (LCR) bien hematgena (derivacin ventrculo-atrial), aunque con escasa frecuencia. PRIMARIOS DE METAS CEREBRALES En adultos, la combinacin de pulmn y mama es responsable de ms de la mitad de las metas cerebrales. Fuente primaria de las metas cerebrales en adultos: - Ca pulmn 44% - Mama 10% - Rion 7% - Colon 6% - Melanoma 3% - Indeterm 10% Fuente primaria de metas cerebrales en peds: - Neuroblastoma - Rabdomiosarcoma - Neuroblastoma (Wilm) LOCALIZACION DE LAS METAS CEREBRALES Las metas intracraneales pueden ser intraparenquimatosas (75%) o pueden afectar las leptomeninges en una meningitis carcinomatosa. El 80% de las metas solitarias estn localizadas en los hemisferios cerebrales. Las metas intraparenquimatosas suelen localizarse posteriores a la cisura de Silvio, cerca de la unin de los lbulos temporal, parietal y occipital, posiblemente debido a diseminacin embolgena a ramas terminales de la MCA. Frecuentemente se localizan en la interfase entre la substancia gris y blanca. Una localizacin frecuente es el cerebelo (16% de metas solitarias), donde es el tumor ms frecuente en adultos, va plexo venoso epidural medular o venas vertebrales.

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INCIDENCIA (%) DE METAS CEREBRALES EN AUTOPSIAS SEGUN PRIMARIOS - Pulmn - Mama - Melanoma - Linfoma - No Hodgkin - Hodgkin - Digestivo - Colon - Gstrico - Pancretico - Genitourinario - Rion - Prstata - Testculos - Cervix - Ovarios - Osteosarcoma - Neuroblaastoma - Cabeza/cuello 21 9 40 1 2 0 3 5 0 2 11 21 0 46 5 5 10 5 6

CANCER DE PULMON Los pulmones son el origen ms frecuente de metas cerebrales, generalmente mltiples. El primario puede ser pequeo y pasar inadvertido. El estudio retrospectivo de pacientes con Ca no microctico muestra que la reseccin total del tumor del pulmn se sigue de un 7% de recidivas en el cerebro. CARCINOMA MICROCITICO DE PULMON Las autopsias muestran metas cerebrales en hasta un 50% de pacientes con Ca microctico y no escamoso no microctico. Aunque el microctico supone slo un 20% de los tumores primarios de pulmn, produced metstasis cerebrales con mayor frecuencia que otros broncognicos. Tras 2 aos de supervivencia en Ca microcticos se encuentran metas cerebrales en el 80% de los pacientes. MELANOMA Tras el diagnstico de metastasis cerebrales de melanoma, la supervivencia mediana es de 113 das, y las metas conducen al exitus en el 94% de los casos. En los raros casos de supervivencia mayor de 3 aos slo exista una nica meta cerebral tratada quirrgicamente en ausencia de otras lesiones viscerales. El melanoma metastatico No responde a la RT ni a la QT. Existe un raro tipo de melanoma primario del SNC. El melanoma metastatico suele afectar a la pia/aracnoides. Puede ser hiperdenso en el TAC sin cte, y capta con menos constancia que otras metas (por ejemplo, el broncognico). El primario no puede ser localizado en el 14% de los casos, sobre todo en los casos de afectacin intraocular o gastrointestinal.

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CARCINOMA DE CELULAS RENALES Frecuentemente metastatiza a pulmn, ganglios linfticos, hgado, hueso, suprarrenales y rin contralateral, antes de invadir el SNC, por lo que raramente se presenta como lesin cerebral aislada. Diagnstico: hematuria, dolor abdominal y/o masa abdominal a la palpacin o TAC. CLINICA Como ocurre con la mayora de los tumores cerebrales, la evolucin es lenta en comparacin con problemas cerebrovasculares, que tienen una presentacin abrupta y tienden a la resolucin, as como las crisis epilpticas si se presentan. Desde el punto de vista clnico no se puede distinguir una metstasis de un primario. - HTC por efecto masa o hidrocefalia obstructiva - signos focales por el tumor o el edema, cerebrales o de pares. - crisis epilpticas en slo el 15% - cambios del estado mental: depresin, bradipsiquia, apata, confusin. - signos tipo TIA o ACVA por oclusin vascular por clulas tumorales o hemorragia intratumoral (frecuente en el melanoma, coriocarcinoma y carcinoma de clulas renales.

DIAGNOSTICO IMAGEN (TC/RM) Suelen aparecer como imgenes no complejas en la TC (redondeadas, circunscritas), enla unin de la substancia gris/blanca. Tipicamente presentan edema digitiforme a distancia del tumor en profundidad, ms expresivo que en los primarios infiltrantes. Cuando aparecen mltiples lesiones en CT/RM, normalmente el nmero ms elevado es el correcto ante la duda. Suelen presentar una captacin anular. LESION SOLITARIA SUPRATENTORIAL EN EL TC - Las metas de los tumores slidos son solitarias en el TAC en el 50-65% - Con una historia sin antecedentes de Ca, placa de torax negativa, y pielografa negativa (as como TAC toracico-abdominal-pelvico): - 7% de las lesiones solitarias son metas - 87% son primarios - 6% no son neoplasicas La bsqueda de primarios sule ser infructuosa. Se aconseja seguir RX torax seriadas. - Con una historia de Ca tratado, el 93% de las lesiones solitarias son metas. RM Ms especfica que el TC, especialmemte en la fosa posterior y tronco cerebral. Detecta metas mltiples en aprox 20% de casos de lesiones nicas en el TC.

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PUNCION LUMBAR Cuando se ha descartado LOE, es til en el diagnstico de la meningitis carcinomatosa. ESTRATEGIA CON LAS METASTASIS PREVIAMENTE A LA OBTENCION DE BIOPSIA PARA AP Cuando se sospecha una enfermedad metastatica basada en la imagen o en biopsia quirrgica, la bsqueda del primario debe incluir: - RX Torax para descartar primario o metas de pulmn - TC pulmn (ms sensible que R/X), abdomen y pelvis (cervico-toracico-abdominopelvico) para descartar primario renal o digestivo (o pielografa) o hptico. - sangre oculta en heces - Gammagrafa sea, en pacientes con dolor seo o tumores que tienden a metastatizar a hueso (prstata, mama, rin, tiroides y pulmn) - Mamografa POST-AP LESION CEREBRAL La metastasis de Ca microctico de pulmn es la ms frecuente y es positiva para tincion es neuroendocrinas.

TRATAMIENTO Con un tratamiento ptimo, la supervivencia mediana de los pacientes con metas cerebrales es todava de slo 26-32 sem, por lo que el tratamiento es bsicamente paliativo. CONFIRMACION DEL DIAGNOSTICO OJO: El 11% de los pacientes con anomalas en el TC/RM con una historia de cancer dentro de los ltimos 5 aos NO tienen cerebral metastasis. D/D: GBM, LGA, absceso, y reacciones inflamatorias inespecficas. Por este motivo se requiere la confirmacin por biopsia si se contempla un tratamiento no quirrgico (QT/RT)

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ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO SITUACION CLINICA Primario desconocido o diagnstico sin confirmar Cancer sistmico incontrolado y baja expect de vida y/o bajo KPS Enf sistemica estable y META buen KPS UNICA TRATAMIENTO Biopsia STX si NO tto quirurgico WBRT o NO tratamiento WBRT o NO TTO Cirugia y WBRT WBRT con/sin boost SRS Cirugia y WBRT o SRS y WBRT WBRT o SRS + WBRT WBRT

LOE sintomat grande accesible LOE asintomat pequea inaccesible METAS LOE MULTIPLES unica grande efecto masa agresiva <=3LOEs sintomaticas extirpables <=3LOEs NO todas extirpables >3LOEs NO ef masa

TRATAMIENTO MEDICO - Anticomiciales: fenitona - Corticosteroides: Muchos sntomas son debidos al edema peritumoral (vasognico) y responde a los esteroides en 24-48h. Esta mejora no es permanente y su uso prolongado puede producir efectos secundarios: Dexametasona 10-20 mg IV. 6 mg IV x 6 h, 2-3 d, para pasar a 4 mg PO QID. Tras controlar los sintomas pasar a 2-4 mg PO TID mientras sntomas presentes y no empeoran. - Antagonistas H2: Ranitidina 150 mg PO x 12 h. QUIMIOTERAPIA La QT tiene sus limitaciones. Si se diagnostican mltiples metas de Ca microctico en las pruebas de imagen, el tto de eleccin es RT+QT.

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RADIOTERAPIA Hay que recordar que NO todas las LOEs en pacientes con cncer son necesariamente metas. En los pacientes en los que la ciruga no est indicada, los corticosteroides y la RT suelen reducir la cefalea, y en un 50% de los casos remite la sintomatologa. La dosis usual es de 30Gy en 10 fracciones en 2 sem. Con esta dosis, el 11% de los supervivientes a 1 ao y el 50% a los 2 aos desarrollan demencia. Las metstatsis que se consideran radiosensibles (WBRT) son: - Ca microctico de pulmn - Tumores de clulas germinales - Linfoma - Leucemia - Mieloma mltiple Se consideran radiosresistentes: - Ca macroctico de pulmn - Melanoma maligno RT PROFILACTICA Puede ser til para disminuir las recidivas cerebrales tras la reseccin de Ca microctico de pulmn, pero NO afecta a la supervivencia. RT POSTOP WBRT est indicada tras la ciruga, especialmente con los carcinomas microcticos donde se presume la existencia de micrometstasis en el cerebro, aunque actualmente est ms admitida se hace un seguimiento con pruebas seriadas de imagen y se administra RT slo cuando se diagnostican metas. La dosis est en controversia. Se indicaba 30-40 Gy en 2-2.5 sem (fracciones de 3Gy) CON o SIN CIRUGIA. Esto es aceptable en los pacientes con una expectativa de vida corta en donde los efectos secundarios de la RT no apareceran, pero actualmente se tiende a reducir la dosis a fracciones de 1.8-2 Gy diarios para reducir la neurotoxicidad. Ello implica un incremento de la tasa de recidivas. Dado que se precisa hasta 50 Gy para controlar ms del 90% de las micrometastasis, otra estrategia es dar WBRT 45-50 Gy, con un boost en el lecho tumoral hasta alcanzar los 55 Gy, todo ello con fracciones de 1.8-2 Gy.

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CIRUGIA LESIONES UNICAS INDICACIONES - enfermedad primaria estable - lesin accesible - lesin sintomtica o con riesgo vital - primario radiorresistente - diagnstico desconocido. Considerar la Biopsia STX. No est generalmente justificada la accin quirrgica en los pacientes con enfermedad sistmica progresiva y/o dficits neurolgicos significativos. LESIONES MULTIPLES Los pacientes con metas mltiples tienen generalmente una evolucin mucho peor que las nicas. Las metas mltiples se suelen tratar con RT sin ciruga. Sin embargo, si la exresis total de todas las metas es posible, la supervivencia es similar al de la exresis de una nica meta. Si no es posible la exresis total de todas las metas o es incompleta, no mejora la supervivencia con la ciruga, por lo que se administra slo RT. La mortalidad de extirpar varias metas no es significativamente mayor que para una sla. Puede estar indicada la ciruga en el caso de metas multiples en: - una de las lesiones es accesible y sintomtica y/o mortal (usualmente en fosa post y lesiones temporales gigantes), afin de disminuir la sintomatologa o riesgo asociada a dicha lesin. - mltiples lesiones accesibles y extirpables completamente. - No diagnstico (primario no identificado): Considerar biopsia STX. BIOPSIA ESTEREOTACTICA - Lesiones no apropiadas para la ciruga: - Diagnstico no definido - lesiones profundas - lesiones mltiples pequeas - Pacientes no candidatos a ciruga: - Condicin mdica pobre - Condicin neurolgica pobre - enfermedad sistmica activa o diseminada - para confirmar el diagnstico: - cuando otro diagnstico es posible - no otras localizaciones de metas - intervalo largo entre primario y metas - si est indicado un tratamiento no quirrgico

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PRONOSTICO El pronstico es peor en caso de metas mltiples. La supervivencia mediana con el tto ptimo en algunas series no pasa de 6 meses. Los factores asociados a un mejor pronstico, independientemente del tto son: - KPS>70 (para KPS de 100, la superv es mayor de 150 sem. - edad<60 - metastasis cerebrales unicamente, no sistmicas - primario ausente o controlado - ms de 1 ao desde el primario - nmero de metas - gnero femenino HISTORIA NATURAL Cuando se desarrolla clinica neurolgica, le supervivencia mediana en pacientes no tratados es de 1 mes. CORTICOSTEROIDES Duplican la supervivencia a 2 meses, controlando el edema. WBRT Asociada a corticoides aumenta la supervivencia a 3-6 meses. El 50% de las muertes se deben a la progresin de la meta craneal. CIRUGIA CON/SIN WBRT - Las recidivas son menos frecuentes y ms tardas con la WBRT postop, pero la supervivencia no cambia con la WBRT postop. Adems suele aparecer un deterioro cognitivo que hace a los pacientes dependientes. - En una serie con ciruga de una nica lesin y WBRT postop, la supervivencia fue de 8 meses, con una supervivencia al ao del 44% - Si no hay evidencia de Ca sistmico, la supervivencia al ao es del 81%. En caso contrario es del 20%. - Los casos con metas solitarias y no evidencia de tumor sistmico activo tienen el mejor pronstico. La exresis total consigue no recidivas ni nuevas metas en 6 meses, y la causa de muerte suele ser la progresin de la enfermedad sistmica. - Una serie randomizada mostr el incremento de la duracin y la calidad de vida en pacientes con metas solitarias con ciruga + RT (40 sem) versus RT sola (15 sem). Murieron ms pacientes con WBRT sla de su metastasis cerebral que en el grupo con ciruga. - La ciruga + RT muestra un 22% de recidivas al ao, mejor que la ciruga sin RT, con recidivas entre 46 y 85 % segn las series.

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RADIOCIRUGIA ESTEEROTACTICA (SRS) - No existen estudios aleatorios entre ciruga y SRS. - Los estudios retrospectivos parecen indicar resultados similares entre CIR y RT - Un estudio prospectivo no aleatorio mostr una supervivencia de 7.5 meses con SRS frente a 16.4 mese con CIR, y una mayor mortalidad de la enfermedad cerebral en el grupo tratado con SRS, debido a la lesin tratada. - El control local se consigue en el 88%. Un estudio recomienda SRS seguida de WBRT para un mejor control regional. - El control al ao tras SRS+WBRT es del 75-80%, y parece similar al de la CIR+WBRT

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11. TUMORES DEL AREA SELLAR

Incluyen las lesiones suprasellares, intrasellares y parasellares que pueden aumentar, erosionar o destruir la silla turca. En adultos el adenoma es la lesin ms frecuente, mientras que en nios son ms frecuentes los craneofaringiomas y germinomas. - LESIONES TUMORALES - Adenoma (cromfobo, eosinfilo, basfilo) - Carcinoma/carcinosarcoma - Pseudotumor hipofisario: hiperplasia tiroidotrofica por hipotiroidismo que produce estimulacin hipofisaria crnica por TRH - LESIONES VASCULARES - Aneurismas: ACoA, ICA (cartida intracavernosa o variante suprasellar de la A. hipofisaria sup), oftlmica, bifurcacin basilar. Los aneurismas gigantes pueden producir efecto masa. - FCC (Fistula cartido-cavernosa) - LESIONES TUMORALES YUXTA-SUPRASELLARES - Craneofaringioma (20% de los tumores de esta localizacin en el adulto y 54% en peds) - Meningioma (parasellar, tubercullum sellae o diafragma sellae) D/D Meningioma tuberculum sellae/macroadenoma hipfisis en RM - realce homogneo / realce heterogneo y pobre - epicentro suprasellar / sellar - extensin de la base dural intracraneal - silla no aumentada - trastornos endocrinos raros - Tumor hipofisario con extensin extrasellar: suele desplazar la cartida lateralmente y simtricamente, mientras que el meningioma suele englobarla. - Germinoma (tumor de clulas germinales): criocarcionoma, germinoma, teratoma, carcinoma embrionario, tumor del seno endodrmico. Son ms frecuentes en la mujer (cf germinoma pineal). Triada clnica de diabetes inspida, dficit visual y panhipopituitarismo, y ocasionalmente hidrocefalia obstructiva. - Glioma hipotalmico - Glioma quiasma ptico - Metstasis - Parasitosis: Cisticerco - Quiste epidermoide - Quiste aracnoideo suprasellar - LESIONES INFLAMATORIAS - Adenohipofisitis linfoide o linfocitica: Cursa con hipopituitarismo. Tpico del sexo femenino. Histopatologicamente se puede confundir con un disgerminoma. Posiblemente se trata de un transtorno autoinmune. D/D con adenoma difcil: suele afectar slo a una nica hormona hipofisaria. Puede producir diabetes inspida. Generalmente autolimitada se suele tratar con esteroides. - Granuloma hipofisario - SILLA TURCA VACIA (EMPTY SELLA): Primaria/secundaria. 65

ADENOMAS DE HIPOFISIS - Derivan de la adenohipfisis - Clasificacin por criterio endocrino, afinidad tintorial y M/E. - Microadenoma: Tumor < 1 cm. Actualmente el 50% de los tumores hipofisarios en el diagnstico son menores de 5 mm, lo que hace la ciruga ms dificultosa. - 10% de los tumores intracraneales, mayor si se incluyen las autopsias - 3/4 dcadas. No predominio de gnero - La frecuencia aumenta en los casos de adenomatosis o neoplasia endocrina mltiple. CLINICA Los tumores de hipfisis suelen cursar con alteraciones endocrinas o por efecto masa. Pueden producir cefalea, y raramente crisis epilpticas. Ocasionalmente pueden presentarse como APOPLEJIA HIPOFISARIA. Raramente, lo adenomas invasivos pueden cursar con rinolicuorrea. Clasicamente se dividen en dos grupos: - Funcionales o secretores - No funcionales o endocrinamente inactivos, que a su vez pueden ser: - No secretores - Secretores de hormonas que no producen sntomas endocrinos como las gonadotrofinas. Los Funcionales suelen diagnosticarse antes por los efectos fisiolgicos de las hormonas que segregan Los No funcionales no son manifiestos hasta que su tamao es suficiente para producir dficits neurolgicos por efecto masa. El panhipopituitarismo puede deberse a tumores grandes de cualquier tipo (generalmente no funcionantes) por compresin hipofisaria. APOPLEJIA HIPOFISARIA Deterioro neurolgico de comienzo sbito consistente generalmente en cefalea, trastornos visuales, oftalmopleja (uni o bilateral) y disminucin del nivel de conciencia. Debido generalmente a una masa intrasellar resultado de una hemorragia y/o necrosis o infarto dentro del tumor e hipfisis. Ocasionalmente la hemorragia puede tenr lugar en una hipfisis normal o quiste de la bolsa de Rathke. Adems de la oftalmopleja, la compresin del seno cavernoso puede producir clinica trigeminal o proptosis. Cuando la hemorragia intratumoral rompe su cpsula hacia la cisterna quiasmtica, pueden aparecer signos y sntomas de HSA. La HTC o la afectacin hipotalmica pueden producir letargia. estupor o coma. La extensin suprasellar puede producir hidrocefalia aguda. Segn las series, la incidencia oscila entre un 3% y 17%, en esta ltima grave en 7%, leve en 2% y asintomtica en 8%. Es una forma de presentacin no rara de un tumor hipofisario. El estudio de imagen TC o RM muestra una masa hemorrgica en el rea sellar/suprasellar, con distrosin frecuente de la parte anterior del III ventrculo.

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TRATAMIENTO APOPLEJIA HIPOFISARIA La funsin hipofisaria se ve generalmente alterada, precisando rpida administracin de corticoides y evaluacin endocrina. La descompresin urgente est indicada cuando aparece: deterioro visual rpido (AV/CV), o deterioro neurolgico por hidrocefalia. La descompresin se efectua por va transesfenoidal o intracraneal, con los objetivos: - descompresin de las estructuras: va ptica, hipfisis, seno cavernoso, III ventrculo. - obtencin de biopsia para patologa. - la exresis completa del tumor no suele ser precisa. - si hidroceflia: drenaje ventricular. TUMORES DE HIPOFISIS FUNCIONANTES Los tunores de hipsisis funcionantes suelen secretar: - PROLACTINA (PRL): Los prolactinomas son los adenomas secretores ms comunes, produciendo AMENORREA-GALACTORREA (FORBES-ALBRIGHT) en la mujer, impotencia en el varn, y frecuentemente infertilidad en ambos sexos. - ACTH: S. CUSHING. Produce: - aumento endogeno del cortisol (enfermedad de Cushing) - S. NELSON: Hiperpigmentacin debida a la reactividad cruzada de la MSH con la ACTH. Aparece en el 30-40% de los pacientes que han sufrido adrenalectoma para el tratamiento del sndrome de Cushing. - GH - Acromegalia en adultos - Gigantismo en nios antes del cierre de las epfisis (prepuber) Raramente los adenomas segregan: - TSH: Tireotoxicosis - LH y/o FSH, frecuentemente asntomtica.

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SINDROME DE CUSHING La causa ms frecuente es la administracin exgena de esteroides. Para conocer la etiologa del S de Cushing, valorar el test de supresin con dexametasona. Prevalencia: 40 casos/millon Enf de Cushing: 9 veces ms frecuente en mujeres Produccin ectpica de ACTH: 10 veces ms frecuente en varn. Las causas de hipercortisolismo endgeno son: Localizacin patologa Adenoma hipfisis Enf de Cushing Produccin ectpica de ACTH (tumores) suprarrenal adenoma/carcinoma Secrecin hipotalmica o ectpica de CRH con hiperplasia de ACTH (pseudo-Cushing) Secrecin % Nivel ACTH ACTH 60-80% aumento discreto ACTH cortisol CRH 1-10% aumento elevado

10-20% bajo raro elevado

SINDROME DE CUSHING - aumento de peso - generalizado en el 50% - depsito de grasa centrpeto en el 50%: tronco, torax sup (bfalo), bolsa de grasa supraclavicular, cuello, epiesternal, cara pletorica (luna llena) y extremidades delgadas. - HTA - equimosis y estras prpuras, en flancos, pechos y abdomen. - hiperglucemia: diabetes o intolerancia a la glucosa - amenorrea/impotencia, disminucin de la lbido. - alcalosis hipokaliemica - hiperpigmentacin de la piel y mucosas cuando hay incremento de ACTH, debido a la reactividad cruzada con de MSH y ACTH (enf de Cushing o produccipn ectpica de ACTH). - piel delgada, atrfica, con pobre cicatrizacin. - depresin, labilidad afectiva, demencia. - osteoporosis - disminucin de la masa muscular con astenia. - elevacin de otras hormonas suprarrenales: los andrgenos pueden producir hirsutismo y acn.

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SECRECION ECTOPICA DE ACTH Los tumores ms comunes son el carcinoma microctico de pulmn, timoma, tumores carcinoides, feocromocitoma, y carcinoma de tiroides. Los tumores malignos secretores de ACTH son rapidamente fatales. ENFERMEDAD DE CUSHING Hipercortisolismo endgeno debido a un adenoma de hipfisis secretante de ACTH. La mitad son menores de 5 mm en el diagnstico, lo que dificulta su diagnstico con CT/RM. Generalmente basfilos. Los mayores pueden ser cromfobos. Slo un 10% son suficientemente grandes como para producir efecto masa con aumento de la sella, defectos campimtricos, afectacin de pares craneales y/o hipopituitarismo. Las clulas contienen proopiomelanocortina (POMC), molcula precursora que contiene las secuencias de la ACTH, MSH, beta-lipotropina, beta-endorfina y met-encefalina. ACROMEGALIA La GH tiene un doble comntrol hipotalmico via sistema portal hipofisario. La GH-RH estimula la sntesis y secrecin hipofisaria de GH. La Somatoestatina suprime slo la liberacin de GH. La SOMATOMEDINA-C, tambin conocida como factor de crecimiento-I insulinico (IGF-I), es la protena segregada por el hgado en respuesta a la GH que es posiblemente responsable de la mayor parte de los efectos sistmicos de la GH. El exceso de GH puede deberse a un adenoma hipofisario, pero puede tambin deberse a la secrecin ectpica de GH por un tumor crcinoide. En el adulto, los niveles elevados de GH producen ACROMEGALIA con: - deformidades esquelticas por hipercrecimiento (manos/pies) - prognatismo - aumento de la grasa del taln - macroglosia - HTA - edema tejidos blandos - sndromes de atrapamiento nervioso - cefalea - hiper-perspiracin (hiperhidrosis palmar), piel grasa - artralgias - astenia - en el 25% hay tireomegalia con pruebas funcionales tiroideas normales Los pacientes con Acromegalia, incluidos los tratados parcialmente, tienen una tasa de mortalidad 2-3 veces mayor, debido a HTA, diabetes, infecciones pulmonares, cancer y cardiomiopata. El edema de los tejidos blandos y los atrapamientos nerviosos pueden regresar con la normalizacin de los niveles de GH, pero otros sntomas son permanentes. Los niveles elevados de GH en nios antes del cierre de las epfisis de los huesos largos producen GIGANTISMO.

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EFECTO MASA DE LOS TUMORES HIPOFISARIOS Ms frecuente en los tumores no funcionantes. De los funcionales, los prolactinomas son los que ms frecuentemente producen efecto masa (ACTH menos). Adems d la cefalea, puede aparecer: - quiasma: hemianospsia bitemporal y disminucin de AV - hipfisis: hipopituitarismo en grado variable - hipotiroidismo: fro, mixedema - hipoadrenalismo: hipotensin ortosttica, astenia. - hipogonadismo: amenorrea, lbido, infertilidad - diabetes inspida: muy rara (buscar otras causas: glioma hipotalmico, germinoma suprasellar. - hiperprolactinemia: La prolactina tiene control inhibitorio del hipotlamo (PIF) y la compresin de la hipfisis puede disminuir la inhibicin (efecto tallo hipofisario) - seno cavernoso (S de FOIX) - III, IV, VI, V1, V2: Ptosis, dolor facial, diplopia (adenomas invasivos) - oclusin del seno: proptosis, quemosis, tromboflebitis - englobamiento de la cartida. No suele afectar al flujo. ADENOMAS INVASIVOS - Un 5% de los adenomas tienden a la invasin local, probablemente en base a diferncias genticas, aunque su histopatologa sea similar. - CLASIFICACIN ANATMICA DE LOS ADENOMAS (Wilson, modificada de Hardy) EXTENSION - SUPRASELLAR - 0: NO - A: Extensin a cisterna suprasellar - B: Obliteracin del recso ant del III Ventriculo - C: Desplazamiento del suelo del III Ventriculo - PARASELLAR - D: Intracraneal (intradural): fosa ant/media/post - E: Seno cavernoso INVASION/DISEMINACION - SUELO SELLAR INTACTO - I: sella normal o expansin focal: tumor < 10 mm - II: sella aumentada: tumor >10 mm - ESFENOIDES - III: Perforacin localizada del suelo sellar - IV: Destruccin difusa del suelo sellar - DISEMINACION A DISTANCIA - V: LCR/hematica El curso clnico es variable, y la agresividad del tumor es variable. Ocasionalmente alcanzan tamaos gigantes (>4cm) con caracter agresivo y curso maligno.

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CLINICA En su mayor parte debutan con compesin de la va ptica, con dficit visual gradual, y afectacin de los oculomotores cuando existe invasin del seno cavernoso tras la affectacin de la AV. La extensin suprasellar puede obstruir el foramen de Monro con hidrocefalia. La invasin de la base de craneo puede producir obstruccin nasal o rinolicuorrea. La invasin de la rbita puede producir exoftalmos por afectacin del drenaje venoso. Los tumores secretores de prolactina producen hiperprolactinemia >1000 ng/dl (ojo: los adenomas invasivos gigantes con una muy elevada produccin de prolactina pueden cursar con falsos bajos niveles de prolactina) CLASIFICACION ANATOMOPATOLOGICA CLASIFICACION BASADA EN EL M/O Es una clasificacin clsica. Con nuevas tcnicas (M/E, inmunohistoquimia, RIA) se ha encontrado que muchos tumores considerados anteriormente no secretores poseen todos los componentes necesarios para segregar hormonas. Utilidad limitada. En orden decreciente de frecuencia: - CROMOFOBO El ms frecuente. Relacin al eosinfilo 4-20:1. Considerado originariamente no secretor, puede producir prolactina, GH o TSH. - ACIDOFILO O EOSINOFILO Produce prolactina, TSH, o generalmente GH: GIGANTISMO (en nios) o ACROMEGALIA (en adultos). - BASOFILO Produce gonadotrofinas, beta-lipotropina o, generalmente, ACTH: ENF CUSHING CLASIFICACION BASADA EN LA SECRECION HORMONAL - ACTIVOS El 70% de los tumores producen 1 o 2 hormonas medibles en suero y que producen cuadros clinicos definidos que se clasifican segn su secrecin. - INACTIVOS (NO FUNCIONANTES) - adenoma de clulas nulas - oncocitoma - secretor de gonadotrofinas - secretor de corticotrofina silente - secretor de glucoprotenas

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EVALUACION ANAMNESIS Y EXPLORACION Encaminadas a la bsqueda de signos y sntomas de: - hiperfuncin endocrina - dficits endocrinos, debidos al efecto masa sobre la hipfisis - alteraciones del acmpo visual: hemianopsia bitemporal. - dficits de pares oculomotores (S. SENO CAVERNOSO: III, IV, VI y V1-V2) CAMPO VISUAL Alteracin de la percepcin de los colores, del rojo: DISCROMATOPSIA Hemianopsia bitemporal: S. QUIASMATICO. Visin tunelizada. En pacientes con un quiasma postfijo puede aparecer una cuadrantanopsia temporal (superior-temporal) denominada escotoma de yuncin por compresin de la rodilla anterior de Wildbrand. EVALUACION ENDOCRINA BASICA Ojo: La prdida selectiva de una nica hormona hipofisaria junto con engrosamiento del tallo hipofisario es altamente sugestiva de Hipofisitis linfocitaria. 1. EJE SUPRARRENAL 2. EJE TIROIDEO 3. EJE GONADAL 4. PROLACTINA Debe ser evaluada en todos los pacientes con tumores hipofisarios. La mejora de la sintomatologa con la ciruga tiene una buena correlacin con los niveles preop. Si son menores de 200 ng/cc, el 80% son microadenomas, y el 76% regresan a vlores normales potop. Si son mayores de 200 ng, slo el 20% son microadenomas. EFECTO TALLO La prolactina PRL es la nica hormona con regulacin inhibitoria. La lesin del hipotlamo o del tallo hipofisario puede producir una moderada elevacin de la PRL debido a la disminucin del PIF. En trminos generales, la probabilidad de que el incremento de PRL sea debido a un prolactinoma es igual a la mitad del nivel de PRL. Una persistente elevacin postop de PRL puede tener lugar incluso con exresis tumoral total debido a la lesin del tallo hipofisario (generalmente menor de 90 ng; el efecto tallo es dudoso para niveles de prolactina mayores de 150 ng). Seguir a estos pacientes sin administrar bromocriptina.

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EFECTO GANCHO Los niveles de prolactina extremadamente elevados pueden producir falsos negativos debido a que el nmero elevado de molculas de prolactina evita la formacin de complejos PRL-anticuerpo necesarios, por lo que en grandes adenomas con cifras normales de PRL hay que repetir la prueba con varias diluciones de la muestra de suero. 5. GH - Una nica determinacin de GH puede no ser fiable. - SOMATOMEDINA-C (IGF-I) 6. NEUROHIPOFISIS TESTS ENDOCRINOS ESPECIALIZADOS 1. S. CUSHING 2. ACROMEGALIA - Los niveles basales de GH son menores de 5 ng. En pacientes con acromegalia la GH es mayor de 10 ng. Los niveles normales basales no permiten distinguir entre sujetos normales y la deficiencia de GH. Adems, debido a la secrecin pulstil de GH, los sujetos normales pueden tener picos espordicos de hasta 50 ng, por lo que este test no se utiliza. - SOMATOMEDINA-C (IGF-I): Los valores normales son de 0.67 U/ml (0.31/1.4), mientras que en la acromegalia es de 6.8 (2.6/21.7). - OTROS TESTS -Test de supresin de Glucosa: Menos preciso que la IGF-I pero puede ser ms til para medir la respuesta inicial al tto. Normalmente la administracin de 75 gr de glucosa por va oral suprime la GH a valores inferiores a 2 ng/ml o produce una disminucin del 50%. Esta supresin no aparece en los acromegalicos y puede haber una elevacin paradjica. Tambin puede deberse a hepatopatas, DM y fallo renal. - Test de estimulacin de la GH-RH - PRL: Algunos tumores que segregan GH tambin segregan PRL.

IMAGEN CT/RM. RM es ms efectiva para los tumores grandes y en la valoracin de recidivas. La RX lateral puede definir la anatoma del seno esfenoidal cuando se considera la va transesfenoidal. Aproximadamente el 50% de los tumores de hipfisis que producen un S de Cushing no son visibles en TC/RM, por lo que se hace precisa la valoracin endocrina.

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RM Prueba de eleccin. Da informacin sobre la inavasin del seno cavernoso y sobre la localizacin y/o compromiso de las cartidas a nivel sellar. Puede ser inefectiva para localizar el tumor en el 25-45% de los casos de E. de Cusing. Microadenomas: El 75% son hipointensos en T1 e hiperintensos en T2, pero el 25% pueden presentarse de cualquier otro modo. La captacin o realce es dependiente del tiempo, debiedo hacerse la prueba dentro de los 5 min de la administarcin del contraste. Inicialmente el gadolinio realza la hipfisis normal (no hay BHE) pero no el tumor. Tras 30 min el tumor se realza igual. Normalmente la neurohipfisis es hiperintensa en T1. La desviacin del tallo hipofisario puede ser tambin signo de microadenoma. El grosor normal del tallo es aproximadamente como el del tronco basilar. El engrosamiento del tallo no es signo de microadenoma, si no de: linfoma, hipofisitis linfocitaria, enfermedad granulomatosa o glioma hipotalmico. TC Apropiada cuanda la RM est contraindicada. Cortes coronales. Angiografa para descartar aneurismas (Angio-RM) La presencia de Ca en la hipfisis puede indicar hemorragia o infato intratumoral. El realce con contraste IV: - la hipfisis normal capta homogeneamente (no BHE) - los macroadenomas captan ms que la hipfisis normal - los microadenomas captan menos, por lo que su diagnstico se basa en la asociacin de erosin osea focal sellar, desplazamiento superior focal de la hipfisis o desplazamiento del tallo (no fiable). TRATAMIENTO MEDICO - Agonistas dopaminrgicos: Bromocriptina, pergolida, cabergolina. - Analogos de la somatoestatina de larga duracin: Octeotrido (para acromegalia) - Antagonistas de la serotonina: Ciproheptadina (para E de Cushing) - Inhibidores dela produccin de cortisol: Metirapona, Ketoconazol, mitotane - Antiedema: Dexametasona. TRATAMIENTO QUIRURGICO INDICACIONES 1. Prolactinomas con: - PRL < 500 ng. La prolactina puede normalizarse con la ciruga. - PRL > 500 ng y tumor no controlado medicamente (el 18% no responde a la bromocriptina. La probabilidad de normalizar los niveles preop >500 es muy baja. La respuesta debe ser evidente a las 4-6 sem. La ciruga ms tto mdico puede normalizar la PRL. 2. Enfermedad de Cushing primaria: La eficacia del tto mdico a largo plazo es escasa.

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3. Acromegalia: Tto inicial. 4. Macroadenomas - Prolactinomas: Si no hay un crecimiento rpido, estos tumores son muy sensibles a la bromocriptina. - No Prolactinomas con efecto masa sintomtico. - Elevacin del quiasma incluso en ausencia de clinica endocrina o trastornos visuales por la posibilidad de los mismos (). 5. Deterioro neurolgico agudo o rpido, visual o de otro tipo. Puede deberse a isquemia del quiasma, hemorragia o ifarto del tumor (apoplejia hipofisaria). El peligro mayor es la amaurosis. El hipopituitarismo puede tratarse con medicacin substitutiva. La prdida de visin requiere descompresin urgente. Puede utilzarse la via transcraneal o transesfenoidal segn las circunstancias, a este fin. 6. Para biopsia para AP. TRATAMIENTO DE LOS ADENOMAS INVASIVOS/GIGANTES 1. Prolactinomas - Agonistas dopaminrgicos a no ser que haya dficits inestables. - para dficits inestables o no respuesta a agonistas dopaminrgicos. Vaciamiento del tumor por via transesfenoidal y probar nuevamente la medicacin. 2. Tumores secretores de GH o ACTH: La ciruga es la primera opcin dado que la secrecin hormonal es perjudicial y el tto mdico poco efectivo. - Los tumores secretores de GH deben tratarse con analogos de la somatoestatina antes de la ciruga para mejorar el riesgo general y cardaco. - Pacientes de edad avanzada o tumores >4 cm: Enucleacin transesfenoidal del tumor y/o tto adyuvante (RT y/o medicacin) - Jovenes y tamao < 4 cm: Ciruga radical. 3. Adenomas No funcionantes - edad avanzada: actitud expectante es una opcin. Ciruga en caso de crecimiento o progresin clnica. - Tumor central o edad avanzada con progresin: Enucleacin transesfenoidal y/o RT (el tumor residual en el seno cavernoso puede controlarse durante aos, y no hay secrecin hormonal perjudicial). - Tumor parasellar y/o edad juvenil: Ciruga radical (no curativa).

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VIAS DE ABORDAJE QUIRURGICO 1. TRANSESFENOIDAL: Procedimiento de eleccin. Indicada en microadenomas y macroadenomas sin extensin lateral significativa fuera de la sella, rinolicuorrea y extensin al seno esfenoidal. 2. TRANSETMOIDAL 3. TRANSCRANEAL INDICACIONES: La mayor parte de los tumores de hipfisis se intervienen por via transesfenoidal, incluso con cierto grado de expansin suprasellar, pero puede considerarse la opcin transcraneal en los casos siguientes: - gran masa suprasellar, con constriccin deel tumor por el diafragma sellae, y compresin quiasmtica. - extensin significativa a la fosa media - riesgo de abordaje transesfenoidal (ej: aneurisma parasellar) - tumor fibroso que no se puede extirpar completamente por va transesfeoidal. - seno esfenoidal conchal o calcificado, que impide el acceso por va transesfenoidal.

VIAS DE ABORDAJE TRANSCRANEAL - SUBFRONTAL: Proporciona acceso a ambos nervios pticos. Ms dificil si el quiasma es prefijo. - FRONTOTEMPORAL / PTERIONAL: Permite acceso unilateral al N optico y cartida, pero no permite acceso completo intrasellar. En casos de extensin unilateral. - SUBTEMPORAL: Pobre visualizacin del N optico/quiasma y cartida. No intrasellar.

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ABORDAJE TRANSESFENOIDAL COMPLICACIONES - desequilibrio hormonal, incluyendo panhipopituitarismo. - alteraciones del ADH: son frecuentes los trastrornos pasajeros, incluyendo diabetes inspida, raramente dura ms de 3 meses. - deficiencia de cortisol (hipocortisolismo): Crisis addisoniana. - deficiencia de TSH: hipotiroidismo: mixedema/coma - deficiencia de hormonas sexuales: hipogonadismo hipogonadotropo - empty sella secundaria: el quiasma se retrae dentro de la silla vacia, con alteracion visual secundaria. - hidrocefalia por: - traccin sobre un III ventrculo - liberacin de vasopresina por la manipulacin hipofisaria/tallo con edema cerebral. - edema tumoral post-reseccin - infeccin - absceso hipfisis - meningitis - rinolicuorrea: 3.5% - rotura cartida: intraop o retardada (10 das postop), por degradacin de la fibrina o pos rotura de pseudoaneurisma perop. - afectacin del seno cavernoso y sus contenidos - perforacin septo nasal. ABORDAJE PTERIONAL Usualmente desde el lado der (no dominante), excepto en caso de clinica y/o imagen contralateral. PRONOSTICO ABORDAJE TRANSESFENOIDAL En caso de compromiso visual, puede haber una mejora significativa postop. Se consigue curacin endocrinolgica en el 25% de los prolactinomas y en 20% de los GH. La exresis total no es frecuente cuando hay una extensin suprasellar > 2 cm La recidiva se presenta en el 12% (4-8 aos) En la E. de Cushing la curacin se consigue en el 85% para microadenomas (<1cm), y disminuye con el tamao del tumor. El criterio bioqumico para la curacin de la acromegalia es un nivel basal de GH <5ng, y supresin normal a <2ng en el test de la glucosa, as como normalizacion de la Somatomedina-C. La ciruga transesfenoidal se sigue de curacin en 85% para adenomas <1cm, sin invasin local y niveles aleatorios de GH <40 ng preop. Incluyendo todos los factores la tasa baja a un 50%. Solo un 30% de los macroadenomas y escasos con expansin suprasellar tienen cura. Pueden recidivar.

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RADIOTERAPIA Consiste usualmente en 40-50 Gy en 4-6 sem. Efectos colaterales: La accin sobre el resto normofuncionante de la hipfisis puede prducir hipocortisolismo, hipogonadismo o hipotiroidismo en 40-50% de los casos a los 10 aos. Tambin puede afectar los nervios pticos y quiasma, con posible amaurosis, letargia, tratornos de la memoria, parlisis de pares, y necrosis tumoral con hemorragia y apopleja. En general, la RT no debe utilizarse de rutina tras la ciruga. Debe hacerse un seguimiento con control RM anual y tratar la recidiva con re-intervencin, y considerar la RT si la recidiva no puede ser extirpada y el tumor sigue creciendo. En los tumores no funcionantes entre 0.5 y 5 cm, con exresis parcial por afectacin del seno cavernoso u otros lugares inaccesibles, la tasa de recidiva no disminuye con la RT, ni en porcentaje ni en el tiempo, mientras que otrros estudios muestran resultados contrarios con tasas de recidiva SIN/CON RT del 50/21% frente al 10/0% segn la exresis haya sido subtotal/total. En la acromegalia, la RT no es el tto de eleccin. En los casos irradiados la GH comienza a disminuir durante el primer ao tras la RT, y sigue disminuyendo progresivamente hasta niveles de <10 ng en el 70% de los casos tras 10 aos, y <5ng para el 90% tras 20 aos. El problema durante este largo perodo es la exposicin a los altos niveles de GH. En la E. de Cushing se corrige el hipercortisolismo en el 20-40%, y produce una discreta mejora en otro 40%, aunque puede demorarse 1-2 aos post RT. Considerar la posibilidad de irradiacin focal con Radiociruga esterotctica.

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CRANEOFARINGIOMA
Nacen de la porcin anterosuperior de la hipfisis, y estn recubiertos de epitelio escamoso estratificado. Puedensurgir dentro del III ventrculo. Suelen presentar componentes slidos y qusticos, dentro de los cuales hay un lquido con cristales de colesterol. No degeneran pero su difcil exresis los hace malignos. En el 50% tienen calcificaciones microscpicas y en RX 85% en nios y 40% en adultos. En el 50% se presentan en nios (5-10 aos) La vascularaizacin procede de la Cerebral ant y CoA, o de la Cartida Interna y CoP. No se vascularizan a partir de la Cerebral Post o Basilar a no ser que se afecte el suelo del III ventrculo. TRATAMIENTO QUIRURGICO EVALUACION ENDOCRINA PREOP POSTOP: Hay que considerar hipoadrenalismo, aadiendo hidrocortisona as como tto antiedema. Retirar los corticoides lentamente para evitar memingitis asepticas (qumicas). Frecuentemente desarrollan una diabetes inspida con respuesta trifsica, tratada con fluidos y vasopresina de corta accin para prevenir un fracaso renal yatrognico si aparece una fase de SIADH (sndrome de insuficiencia de ADH). PRONOSTICO Mortalidad: 5-10%, por afectacin hipotalmica, con hipertermia y somnolencia. La supervivencia a los 5 aos es del 55-85% (30-93%). RT Efectos sec: Disfuncin endocrina, neuritis ptica, demencia. Puede disminuir la tasa de recidivas cuando quedan restos tumorales. Postponer en nios. RECIDIVAS La mayor parte <1ao, y menos <3aos. La reop aumenta la morbimortalidad. QUISTE DE LA BOLSA DE RATHKE Son lesiones no neoplsicas restos de la bolsa de Rathke. Intrasellares inicialmente, aparecen en el 13-23% de las autopsias. Suelen presentarse como lesiones qusticas hipodensas en el TAC, en un 50% con realce de la cpsula con contraste. Aspecto RM variable. D/D CRANEOFARINGIOMA/BOLSA RATHKE ORIGEN CELULARIDAD CONTENIDO QUISTE TTO QUIRURGICO CRANEOFARINGIOMA Margen antsup de hipfisis Epitelio escamoso estratificado Cristales colesterol Exeresis total QUISTE RATHKE Pars intermedia hipfisis Epitelio cubico monocapa aspecto aceite motor Exeresis parcial y drenaje 79

EMPTY SELLA
PRIMARIA Consiste en la herniacin de la aracnoides dentro de la sella actuando como una masa ocupante de espacio, probablemente por efecto del pulso reiterado del LCR, con posible agrandamiento de la silla turca y compresin de la hipfisis contra el suelo. La incidencia es mayor en mujeres obesas y en pacientes con tumores hipofisarios y en los que hay un incremento de la PIC por cualquier razn. La clinica es inespecfica, con cefalea, mareos, crisis. Ocasionalmente rinolicuorrea, defecto visual (AV, CV) o sndrome de amenorrea-galactorrea. Aunque no suele haber trastornos endocrinos evidentes, hasta el 30% presentan tests funcionales de hipfisis anormales, sobre todo disminucin de la secrecin de GH tras estimulacin. Puede haber un discreto incremento de la PRL y disminucin de ADH, probablemente por compromiso del tallo hipofisario. Cursa con incremento normal de PRL con la estimulacin con TRH, a diferencia de los pacientes con prolactinomas. No suele haber indicacin quirrgica, excepto en casos de rinolicuorrea, tras descartar posibles causas de HTC. La colocacin de una derivacin ventricular tiene el riesgo de pneumocfalo. En este caso se hace precisa la ciruga transesfenoidal con drenaje lumbar externo simultneo, y posterior shunt definitivo. SECUNDARIA Deterioro visual recidivante tras la exresis de un tumor hipofisario, producido por herniacin del quiasma en la sella.

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