Apunte N2 Sociologa Mdica

Clase n1: Salud, un fenmeno social. Aplicacin del anlisis sociolgico a la salud 1. Briceo-Len, R. (2003). Las ciencias sociales y la salud: un diverso y mutante campo terico. Los primeros escritos que pueden encontrarse en Sociologa Mdica fueron escritos por mdicos y no por socilogos, quizs los ms antiguos son los artculos publicados en Francia por Jules Guerin en 1848 sobre la medicina social y el texto de Charles McIntire sobre la importancia del estudio de la sociologa mdica publicado en 1893 en EE.UU, los cuales constituyen los textos pioneros del siglo XX. Ya en los inicios del siglo XX circularon dos libros con el mismo ttulo de Medical Sociology, uno de Elizabeth Blackwell y otro de James Warbase publicados en 1902 y 1909 respectivamente. Quizs el aporte central en la definicin del campo terico de Ciencias sociales y Salud lo constituy el anlisis que hico Talcott Parsons de la relacin entre el mdico y el paciente como una estructura social en su libro El sistema social (1951): ser paciente o ser mdico son unos roles sociales que tienen un conjunto de comportamientos expectados por la sociedad y que se le imponen a los individuos, en particular como el rol del enfermo que libera al paciente de sus responsabilidades sociales y no lo culpabiliza de sus faltas o errores y, al mismo tiempo, le impone un conjunto de obligaciones como desear mejorar, buscar a quien lo cure y seguir cuidadosamente las indicaciones dadas por el mdico. Rol del paciente como rol desviante (refuerza los roles no-desviantes o prescritos). A partir de los aos 50 es posible establecer lo que ha sido la construccin del campo terico, siendo posible identificar 3 tendencias sobre las cuales se ha construido este dominio: La explicacin de lo mdico por lo social La explicacin de la enfermedad por lo social (etiologa social de las dolencias) Aplicacin del conocimiento social a la salud La explicacin de lo mdico por lo social: construccin del rol del mdico, formacin acadmica del futuro profesional de la salud. Primer mbito de anlisis de la Sociologa Mdica. Distintos enfoques utilizados: teora del etiquetado modifica centro de atencin desde el enfermo por el sistema de salud que lo considera tal. Al etiquetar a un individuo su comportamiento

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tiende a reproducir, o inclusive, a aumentar su conducta de rol desviado que haba dado origen a la etiqueta. La explicacin de la enfermedad por lo social: etiologa social de las enfermedades desde una perspectiva individual o por condicionantes sociales. De la primera se destacan los estudios KAP (conocimiento, actitudes y prcticas), sostiene que los conocimientos que una persona puede tener sobre la causa de su enfermedad generan actitudes que se expresan en distintos comportamientos que ayudan o no a su difusin (si una persona enferma no acta bien es porque no est adecuadamente informada). Crticas a esta nocin: concepcin bancaria de la educacin, no es real que las informaciones conduzcan necesariamente a las prcticas (ejemplo, mdicos fumadores). No basta slo con informar para prevenir una determinada actitud. Estudios de compliance por qu se hace caso o por qu no. Principal crtica a la perspectiva individual de la enfermedad: tiende a culpabilizar a las vctimas de las dolencias, a hacerlas responsables de una situacin de la cual ellos son vctimas, son consecuencia y no causa. La enfermedad a travs de las condicionantes sociales: las condiciones en las cuales se encuentra determina su estado de salud o enfermedad. Abarca desde lo microsocial (vivienda propia) hasta lo macrosocial (enfermedades como un proceso social amplio, como la reforma neoliberal). Ecologa humana dedicada a la salud, fusin entre la antropologa mdica y la sociologa de la salud (consideracin del hombre en un ecosistema al que afecta y puede ser afectado por estos cambios, patrones locales de salud en cada comunidad pueden ser muy diversos, consideraciones de cambios macrosociales). Las ciencias sociales y la salud (o las ciencias sociales de la salud): diferencia entre las ciencias sociales y la salud, ciencias sociales para la salud frente a ciencias sociales de la salud, siendo ste ltimo el que mejor se aproxima a la relacin entre las disciplinas. Ciencias sociales de la salud, rea de gran diversidad y con cambios permanentes en su enfoque, en sus reas de estudio y conceptualizacin. Esta variedad cambiante representa por un lado la riqueza y fecundidad de este campo terico como su juventud y casi inmadurez. Una importante contribucin que han tenido las ciencias sociales de la salud ha sido el hacer visible y legtimo el uso de las tcnicas cualitativas de investigacin. No

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hipersocializar la medicina sino disear una relacin armnica y equilibrada entre las disciplinas.

Clase n2: Factores socioeconmicos y equidad en salud

1. Vega, J; Solar, O; Irwin, A. (2005). Determinantes sociales de la salud en Chile. Determinantes sociales de la salud (DSS) se definen como aquellas condiciones sociales en las cuales se desarrolla la vida de las personas y que afectan el estado de salud de la poblacin en distinto grado, de acuerdo a distintos factores, generando inequidades. Chile ha experimentado cambios econmicos, demogrficos y epidemiolgicos profundos en las dcadas recientes, con mejoras en el estado de salud de la poblacin, descenso en la mortalidad infantil y general y un incremento en la esperanza de vida. Sin embargo no todos los grupos socioeconmicos (SE) se han beneficiado igualmente de estos avances. Algunos factores que son determinantes sociales son: los sistemas de salud, la desigualdad SE, la educacin, el gnero, los estilos de vida saludables, el trabajo y el ambiente.
Equidad y determinantes sociales de la salud: conceptos bsicos, mecanismos de produccin y alternativas para la accin

Los DSS se definen como las condiciones sociales en las cuales viven y trabajan las personas o, de acuerdo con Tavlov, las caractersticas sociales dentro de las cuales la vida tiene lugar. Analizar la salud como una consecuencia de factores sociales implica aceptar que la atencin mdica no es el principal condicionante de la salud de las personas, sino que aquella est determinada en gran parte por las condiciones sociales en las cuales se vive y trabaja. Estos factores permiten que las personas permanezcan sanas, y la atencin mdica ayuda a las personas cuando se enferman. La equidad en salud se define como la ausencia de diferencias injustas y evitables en el estado de salud de los individuos, poblaciones o grupos que tienen distintas caractersticas SE, demogrficas o geogrficas. Inequidad es distinto a desigualdad, pues el concepto de inequidad implica que las desigualdades son injustas y evitables, por ende, prevenibles y remediables. Las inequidades en salud derivan fundamentalmente de la asignacin diferencial del poder y la riqueza de acuerdo a las posiciones sociales.
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Stronks y Gunning-Schepers (1993): un gobierno justo no promueve una concepcin particular de vida sino que deja esta eleccin a las personas. Sin embargo, est obligado a proporcionar condiciones propicias que permitan que cada persona pueda elegir libremente su plan de vida. La capacidad de ser lo ms sano posible entra en estas condiciones. Anand (2004): existen dos razones para considerar a la salud como un bien especial. Primero, la salud es un elemento constitutivo directo del bienestar de las personas. Segundo, la salud le permite a una persona actuar como agente. Inequidades en salud son por lo tanto incapacidad de funcionar de las personas. Modelo de Dahlgreen y Whitehead: produccin de inequidades en salud.

E ste modelo explica como las inequidades en salud son resultado de las interacciones entre distintos niveles de condiciones causales, desde el individuo hasta las comunidades. Es un sistema de capas que representa los distintos niveles de los factores condicionantes de la salud. En el nivel interior se encuentran los personales, amplindose la esfera a medida que los determinantes se hacen cada vez ms amplios y generales socialmente. Su propsito es representar las dimensiones causales donde se genera la inequidad.

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Modelo de Diderichsen: estratificacin social y produccin de enfermedades.

Este modelo recalca que la manera en que las sociedades se organizan crea una gradiente de estratificacin social y asigna a las personas distintas posiciones sociales. La posicin social de las personas determina sus oportunidades de salud. El primero (I) se refiere a la forma en que la sociedad reparte el poder y la riqueza. La estratificacin social que este mecanismo genera define a su vez una exposicin diferencial a condiciones perjudiciales para la salud (II), esta situacin de diferencial exposicin modela distintas vulnerabilidades en la poblacin o vulnerabilidad diferencial entre una y ellas (III). Este modelo propone que tambin las consecuencias sociales son diferenciales (IV). Las consecuencias sociales se refieren a la repercusin diferente que un cierto evento de salud puede tener en una persona o grupo debido a sus distintas circunstancias y posicin social.

Modelo de Brunner, Marmot, y Wilkinson: influencias mltiples a lo largo de la vida. Este modelo se concibi originalmente con el fin de relacionar la perspectiva clnica (curativa) con la de salud pblica (preventiva). Posteriormente, se aplic al proceso social que subyace a las inequidades de salud como un modelo de los factores sociales que causan la mala salud y contribuyen a generar inequidades sanitarias.

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El modelo vincula la estructura social con la salud y la enfermedad a travs de vas materiales, psicosociales y conductuales principalmente1.

Sntesis: modelo propuesto por el equipo de equidad de la OMS Un elemento distintivo de este modelo es la incorporacin explcita del sistema sanitario. De hecho, las inequidades SE en torno a la salud pueden explicarse en parte por el efecto de retroalimentacin desde la salud sobre la posicin SE. Es as como las personas con mala salud ascienden en la escala social con menos frecuencia y, en general, descienden en la escala social ms que las personas sanas. Entonces, el sistema sanitario puede considerarse un DSS en s mismo, que interacciona y puede modificar el efecto de los otros. El sistema de salud tiene una funcin activa en reducir las inequidades, no slo a travs del acceso equitativo a los servicios de atencin (servicios personales) sino tambin en la planificacin y ejecucin de los programas de salud pblica (servicios no personales). El modelo muestra que la posicin SE de una persona influye en su salud, pero que este efecto no es directo. La posicin SE tiene una influencia sobre la salud a travs de determinantes ms especficos o intermediarios.

Las inequidades en salud condicionadas por factores sociales, son el resultado de la exposicin diferencial al riesgo (ambiental, sicolgico y conductual) a lo largo de la vida de los individuos. Marcelo Rojas Duarte Pgina 6

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El sistema de salud es en s mismo un factor determinante intermediario. El sistema de salud puede abordar directamente las diferencias de exposicin y vulnerabilidad no slo al mejorar el acceso equitativo a la atencin integral de salud sino tambin al promover la accin intersectorial para mejorar el estado de salud.

Elaboracin de polticas para la prevencin sobre los determinantes sociales: puntos de entrada para disminuir las inequidades en salud. En relacin a la poblacin objetivo se pueden sealar tres enfoques generales de polticas a fin de reducir las inequidades en salud. 1) Mejorar la salud de los grupos desfavorecidos de la poblacin mediante programas especficos 2) Disminuir las brechas sanitarias entre las personas en circunstancias sociales ms desfavorecidas y los grupos en mejor situacin 3) Actuar sobre la existencia de los gradientes sanitarios, desde los grupos ms desfavorecidos a los ms privilegiados. Programas que se enfocan en el primer punto tienen la ventaja de tener un grupo sujeto determinado, fijo. Su desventaja es que atiende a slo un pequeo porcentaje de la poblacin. Desde esta perspectiva se acta sobre las consecuencias pero no sobre la reproduccin de las inequidades. Aquellos programas que buscan disminuir las brechas entre los extremos siguen centrando sus esfuerzos en grupos minoritarios de la poblacin (los que estn en peor situacin v/s los que estn en mejor situacin) y subestiman el efecto generalizado que tiene la inequidad SE sobre la salud. Abordar el gradiente SE en relacin con salud constituye un modelo ms integral para intervenir en las inequidades en salud. Son costosas, requieren medidas redistributivas cuyos efectos son notorios en el largo plazo. Puntos de entrada: deben tener las siguientes consideraciones Disminuir la estratificacin social, reducir la exposicin y vulnerabilidad diferencial y/o disminuir consecuencias diferenciales (ejemplo: educacin gratuita y de calidad al acceso de todos, programas orientados a disminuir las inequidades de gnero, entre otros). Disminuir la exposicin diferencial de los grupos vulnerables a factores que perjudican la salud o atenuar la vulnerabilidad de las personas desfavorecidas a condiciones perjudiciales para la salud constituye otra posibilidad adicional (ejemplo: disminuir exposicin a contaminantes intradomiciliarios por calefaccin). Finalmente, el sector salud tiene como responsabilidad principal reducir las consecuencias diferenciales de las inequidades sociales en salud.

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El elemento clave del marco que se presenta es la distincin entre determinantes estructurales e intermediarios, los cuales afectan de distinta manera las brechas en salud y los indicadores promedio de nivel de salud de una poblacin. Se propone que, para tener una repercusin real sobre las inequidades en salud, se debe intervenir sobre los determinantes sociales estructurales. Tales medidas exigen procesos profundos e histricos de cambio social, y slo producen resultados a largo plazo. Esto implica un consenso social nacional y compromisos de la sociedad en su conjunto con las generaciones futuras del pas.

Clase n3: El marco Sociolgico de la promocin de la salud2

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Franco, S. Ochoa, D. Hernndez, M. (1995). La promocin de la salud y la seguridad social. En la medida en que se educa, se propicia el bienestar propio y colectivo, se moldean valores y se prioriza la vida, se hace promocin de la salud. Es un acto concreto y que tiene un criterio histrico. La promocin es un conjunto de acciones articuladas, orgnicas y orientadas a una finalidad especfica que es la que se desea promover. Salud como bienestar y relacin salud-vida. Salud como bienestar se refiere a la capacidad de funcionar adecuadamente y disfrutar del funcionamiento, como sensacin y percepcin placentera y agradable, como garanta y disfrute de una sobrevivencia digna. La relacin salud-vida indica que la salud no es otra cosa que vida en presente positivo. Promocin en salud (PS) es el esfuerzo colectivo por llevar la salud y la vida humana a un plano de dignidad, al primer plano de la preocupacin colectiva, al espacio social. Es el conjunto de las actividades que las distintas personas e instituciones realizan cada da para lograr que la vida sea posible y existan adecuadas condiciones de salud. La PS apunta a tres blancos: Modificar las condiciones de vida para dignificarlas; transformacin positiva de las condiciones vitales. Transformacin de los procesos individuales de toma de decisiones, para tratar de que ellas sean predominantemente favorables a la calidad de vida y a la posibilidad de la salud. La PS apunta a los mecanismos de decisin colectiva y de produccin de las decisiones sociales.

En realidad es la clase n4, pero la anterior fue una sesin audiovisual con el documental SICKO Pgina 9

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Dimensiones de la Promocin en salud (PS) 1) Dimensin cultural: La PS reconoce la existencia de una dimensin cultural de la
salud que encierra oportunidades pero tambin amenazas. Por esto es que la PS aboga por una transformacin cultural favorable a la salud y el bienestar. La PS asume el respeto por las diferencias como punto de partida para avanzar hacia la definicin y la bsqueda del bienestar.

2) Dimensin poltica: la salud deviene en un asunto de inters pblico cuya realizacin como derecho se inscribe en la rbita de lo poltico, de las relaciones de poder. 3) Dimensin tica: tres valores fundamentales; autonoma, coresponsabilidad y la equidad. La PS es portadora de un compromiso tico en el terreno de la equidad. Los actores de la promocin en salud. El principal actor de la PS es la poblacin. Tambin se incluyen los agentes del sector salud, y finalmente, como tercer actor, aparecen las instituciones (no slo las sanitarias). Las cuatro estrategias de la promocin de la salud: 1) Participacin ciudadana: es la estrategia medular de la PS. Sostiene participacin inteligente, organizada, empoderada, creativa por parte de los ciudadanos. 2) Concertacin: la PS busca, ejerce y propicia la concertacin, entendida como un acuerdo de intereses y poderes diferentes en funcin del logro de determinadas metas y objetivos. Es un mecanismo de reconocimiento y bsqueda de conflictos. 3) Comunicacin: doble perspectiva. Por un lado como mediacin, es decir, como proceso que facilita el intercambio de informacin, el mecanismo de compartir representaciones, cultura y experiencias diferentes. Por otro lado como medio o instrumento para informar y persuadir. 4) Educacin: conjunto de procesos de apropiacin de bienes culturales y sociales que permiten a los sujetos enfrentar y resolver creativamente los retos de la cotidianidad y de su historicidad. Especificidad y complementariedad de la PS y la prevencin-curacin de la enfermedad. Si bien promocin de la salud y prevencin de la enfermedad son estrategias complementarias, al lado de otras como la atencin y la rehabilitacin cada una de ellas posee su propia especificidad. Promocin es el primer nivel en la escala de intervencin sobre la enfermedad (controlar factores de riesgo). La promocin busca permanentemente la realizacin de los proyectos vitales de las personas en relaciones sociales especficas, mientras que la prevencin y curacin se dirigen a la modificacin de aquellos aspectos o factores que se conciben como causas o medios para la superacin de la enfermedad.
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Las cinco estrategias fundamentales de la Salud Pblica son: promocin,

prevencin, tratamiento, rehabilitacin y reinsercin.

Promocin de la salud en la reforma a la seguridad social en Colombia. Seguridad social se refiere a un conjunto de instituciones, normas y procedimientos dirigidos a gozar de una calidad de vida, pero al mismo tiempo es un conjunto de servicios que tienden a solucionar las contingencias, especficamente aquellas que menoscaban la salud y la capacidad econmica. En ambos conceptos se articula la PS y la seguridad social.

Clase n4: Metodologa de las Ciencias Sociales: enfoque cualitativo. 1. Fernndez, P.; Prtegas, S. y Daz, S. (2002). Metodologa cuantitativa y cualitativa. Los mtodos inductivos estn asociados con la investigacin cualitativa, mientras que el mtodo deductivo est asociado frecuentemente con la investigacin cuantitativa. Investigacin cuantitativa es aquella en la que se recogen y analizan datos cuantitativos sobre variables. La investigacin cualitativa evita la cuantificacin, en cambio obtiene registros narrativos de los fenmenos estudiados (observacin participante, entrevistas no estructuradas). Diferencias entre las metodologas: se representan en el siguiente cuadro. Lo fundamental es que mientras la cuantitativa estudia la asociacin o relacin entre variables cuantificadas, la cualitativa lo hace en contextos estructurales y situacionales.

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Ventajas e inconvenientes de los mtodos. Los mtodos cuantitativos son confiables en trminos de validez externa, permiten llegar a resultados seguros y precisos. Por lo tanto un inconveniente de los mtodos cualitativos es su dificultad para generalizar. Tabla de comparacin:

2. Sandoval, C. (1996). Investigacin Cualitativa. Primera Unidad, pgs. 27 a 43. Los paradigmas de investigacin se clasifican en Positivista, Post-Positivista, Crtico social, Constructivista y Dialgico. Los dos primeros corresponden a los enfoques cuantitativos, los tres ltimos responden a los enfoques cualitativos. o Cmo se concibe la naturaleza de la realidad? Positivismo: existe una realidad objetiva que es independiente del pensamiento. Diferencia con el post-positivismo: el primero busca una ptica de generalizacin en sus principios, el post-positivismo sostiene que la realidad nunca ser aprehendida completamente. Para las corrientes cualitativas existe una diferencia entre realidad emprica (previa al sujeto) y realidad epistmica (para su existencia requiere de un sujeto cognoscente). o Cmo se concibe la naturaleza de las relaciones entre el investigador y el conocimiento que genera? Positivismo (y postpositivismo): investigador debe adoptar una postura distante y no interactiva. Para el enfoque crtico social, constructivista y dialgico, como el conocimiento es una creacin compartida, es necesario meterse en la realidad. Subjetividad e Intersubjetividad como herramientas de apoyo para el estudio.
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Cul es el modo en que construye o desarrolla conocimiento el investigador? Para el primer grupo de enfoques, el experimento y la estadstica corresponden a las principales herramientas de investigacin. Formulacin previa de hiptesis, verificacin de las hiptesis. Para el segundo grupo, la indagacin es guiada por el diseo emergente, en contraposicin a un diseo previo.

Enfoque cuantitativo, estudio de las ciencias nomotticas en contraste con el enfoque cualitativo, estudio de las ciencias ideogrficas. Frente a la diversidad de enfoques, necesidad de adoptar una postura metodolgica de carcter dialgico entre en la que las creencias, mentalidades, mitos, prejuicios, sentimientos, y otros, son aceptados como elementos de anlisis para producir conocimiento sobre la realidad humana. Ponty (1985) sostiene que el conocimiento cualitativo es una aprehensin dinmica del sentido del fenmeno (no un cuadro inerte). Condiciones ms importantes para producir conocimiento segn el enfoque cualitativo: o La recuperacin de la subjetividad como espacio de construccin de la vida humana o La reivindicacin de la vida cotidiana como escenario bsico para comprender la realidad socio-cultural y o La intersubjetividad y consenso, como vehculos para acceder al conocimiento vlido de la realidad humana Momentos metodolgicos del proceso de investigacin cualitativa: o La formulacin: punto de partida. Qu se va a investigar y por qu? (submomentos inicial, intermedio y final). o El diseo: plan emergente. Cmo se adelantar la investigacin? En qu circunstancias de modo, tiempo y lugar? Comparte submomentos de la formulacin. o La gestin: Estrategias de contacto con la realidad. Medios de contacto son el dilogo propio de la entrevista, la reflexin y construccin colectiva caractersticas de los talleres, etc. o El cierre: Se busca sistematizar de manera progresiva el proceso y los resultados del trabajo investigativo. Se debe ubicar a lo cualitativo en un plano que no es la renuncia de lo cuantitativo sino como reivindicacin de lo subjetivo e intersubjetivo, lo significativo y lo particular. Caractersticas metodolgicas compartidas, tesis que engloban el conjunto de la discusin metodolgica en las distintas opciones de investigacin cualitativa: o Construccin objeto de conocimiento obedece a un proceso de esclarecimiento progresivo en el curso de cada investigacin particular
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Los procesos de investigacin cualitativa son de naturaleza multicclica o de desarrollo en espiral y obedecen a una modalidad de diseo semiestructurado y flexible. Hiptesis que se re-construyen. Los hallazgos de la investigacin cualitativa se validan generalmente por dos vas: consenso o interpretacin de evidencias.

Rasgos propios investigacin cualitativa (Taylor y Bogan, 1992): inductiva (o cuasi-inductiva pues se relaciona ms con el hallazgo), es holstica (perspectiva de totalidad del observador), es interactiva y reflexiva (observadores son sensibles a los efectos que causan), es naturalista, no impone visiones previas, es abierta (todas las perspectivas son valiosas), es humanista y rigurosa (exhaustividad y consenso intersubjetivo).

Observaciones finales Condicionantes sociales de la salud y la enfermedad La influencia de los determinantes sociales en la distribucin de la salud y la enfermedad (nivel macro social) La influencia de los determinantes sociales en el acceso a la salud (nivel organizacional) El marco sociolgico de la promocin de la salud (nivel micro social)

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