Nefropatia diabetic (ND) GHEORGHE GLUHOVSCHI Defini ie.

e. Nefropatia diabetic este un sindrom clinic caracterizat prin prezen a la un pacient cu diabet zaharat a unei albuminurii peste 200 g/min saumai mare de 300mg/24h, care e confirmat cel pu in la 2 determin ri la o distan de 3-6 luni, un declin continuu al ratei de filtrare glomerulare (GFR) i cre tereaTA. Valorile de mai sus ale albuminuriei echivaleaz cu o proteinurie mai mare de500mg/24h. Diagnosticul definitiv se stabile te histologic (Mindel). ND se poate manifesta ca i o complica ie att a DZ insulinodependent,unde este mai frecvent (30-40% din pacien i), ct i a DZ insulinoindependent(20-30% din pacien

 i) (Epstein i Sowers).Exist o susceptibilitate genetic . n SUA se constat o inciden maicrescut la popula ia de culoare. B rba ii au un risc mai mare de a dezvolta onefropatie de diabetic . Diabeticii cu un control necorespunz tor al glicemiei, cu perioade lungi de hiperglicemie, prezint mai frecvent ND. Patogenie n producerea ND sunt incriminate mai multe mecanisme patogenice:hiperfiltrarea glomerular mpreun cu hipertensiunea glomerular ; n producerealeziunilor fibrotice un rol important se atribuie angiotensinei II s-a observat c blocarea angiotensinei II are i un efect antifibrotic favorabil blocnd activitatea profibrotic

 a acesteia- hiperglicemia poate induce direct expansiunea i leziunea regiunii mezangiale;glicozilarea proteinelor tisulare joac un rol important n producerea leziunilor renale i a microangiopatiei diabetice n general- un rol important se atribuie produ ilor de glicozilare avansat (advancedglycosilation end products AGE)- citokinele i n principal TGF-beta au de asemenea un rol important; TGF-betaeste incriminat n procesele de hipertrofie tisular i sinteza de colagen, fiindimplicat n producerea leziunilor de glomeruloscleroz - perturb ri ale expresiei nefrinei proteina transmembranar exprimat de podocite Manual de nefrologie clinic 220- susceptibilitatea genetic (Bakris) Stadializare. Nefropatia diabetic trece prin 5 stadii (Mogensen): 1.Stadiul de hiperfiltrare

i hipertrofie renal prezint : o rat de filtrareglomerular crescut , fluxul plasmatic renal crescut, rata de filtrare a albumineicrescut . Proteinuria este absent sau crescut tranzitor. Ecografic i radiograficambii rinichi sunt m ri i de volum. MB glomerular este normal n microscopieelectronic . 2.Stadiul asimptomatic sau silen ios : TA este normal , rareori crescut tranzitor, rata de filtrare a albuminei este normal , proteinuria e absent

, uneoricrescut tranzitor. Rata de filtrare glomerular (RFG) este crescut . Microscopiaoptic nu relev leziuni. Microscopia electronic eviden iaz ngro area MB i proliferare mezangial . 3.Nefropatia diabetic incipient sau microalbuminuria : TA cre te pozitiv i lent n cursul bolii; monitorizarea pe un interval de 24 de ore arat diminuareasau absen a sc derii fiziologice nocturne a TA, aceasta men

inndu i valorile dincursul zilei. Filtrarea glomerular diminu . Microalbuminuria poate atinge300mg/24 ore. n ME leziunile prezentate n faza precedent sunt mai accentuate.Modific rile structurale ale MB stau la baza microalbuminuriei. 4.Nefropatia diabetic n stadiul clinic manifest : macroalbuminurie,valorile excre iei albuminei urinare dep ind 300mg/24 ore, rata de filtrareglomerular diminu progresiv. Aceasta se manifest prin:-semnele clinice i biologice ale diabetului zaharat-semnele clinice i biologice ale nefropatiei diabetice-semnele clinice i biologice ale complica iilor diabetului zaharat. Semnele clinico-biologice sunt cele comune ale diabetului zaharat. Nefropatia diabetic se prezint variabil:

 proteinurie izolat de tip neselectiv, de regul redus , nedep ind 0,5-1g/24 ore SN impur tradus prin manifest rile clinice i biologice ale SN: proteinuriede 3,5g/24 ore, de tip neselectiv, hipoproteinemie, hipoalbuminemie,hiperalfa-2 globulinemie, sindrom dislipidemic, sindrom edematos.Frecvent se asociaz HTA, microhematurie i afectare func ional renal ce determin aspectul de SN impur. insuficien renal cronic n diverse etape, uneori inso

it de episoade deacutizare sau chiar veritabile episoade de IRA, de regul suprapuse uneinefropatii diabetice cronice. Sunt prezente: proteinuria moderat ,neselectiv , HTA, microhematuria, alterarea progresiv a func iilor renale. unele cazuri evolueaz cu HTA asociat cu proteinurie i microhematurie . Manual de nefrologie clinic 221Nefropatia diabetic este un factor important n dezvoltarea HTA ladiabetici, n special n tipul I.Semnele clinice i biologice ale complica iilor diabetului zaharat suntreprezentate n primul rnd de microangiopatia diabetic , ct i de complica iiledeterminate de macroangiopatia diabetic

. Dintre acestea, nefropatia diabetic secoreleaz ca i gravitate cu retinopatia diabetic .Sunt prezente frecvent coronaropatia diabetic i uneori arteriopatiamembrelor inferioare. Se eviden iaz de asemenea neuropatia diabetic , cataracta precoce, leziuni hepatice care pot evolua de la steatoz la steatofibroz i chiar ciroz hepatic . Ecografia : ambii rinichi sunt m ri i de volum, cu ecodensitate crescut aregiunii parenchimatoase. Morfopatologie: macroscopic , ambii rinichi sunt m ri

 i de volum. Microscopic leziunile sunt reprezentate de glomeruloscleroza difuz diabetic (glomeruloscleroza intracapilar ) i de glomeruloscleroza nodular carese intlne te mai frecvent n tipul I de diabet zaharat.Se mai eviden iaz uneori leziuni glomerulare exudative care nu suntspecifice DZ i leziuni de hialinoz i scleroz glomerular ; leziuni vasculare :hialinizarea arteriolelor aferente i eferente; leziuni tubulointersti iale

: expansiuneintersti ial , atrofii tubulare.n aceast faz este asociat frecvent infec ia urinar care se poatemanifesta sub forme clinice diverse: bacteriurie asimptomatic , PNA, PNC, mai rar sub forma abcesului renal sau perirenal. 5. Nefropatia diabetic n stadiul de insuficien renal terminal . ND reprezint n SUA i rile Europei de vest cauza principal deinsuficien renal terminal care este supus

 tratamentului prin dializ .Se traduce prin simptomele clinice i biologice specifice stadiului deinsuficien renal terminal .Se observ o toleran mai bun la tratamentul antidiabetic. Simptomeleclinice ale diabetului zaharat evolueaz astfel: TA are n general o evolu ie maisever , SN diminu , persist microhematuria. n snge cresc produ ii de catabolismazotat odat cu diminuarea func iei renale. Examenul morfopatologic eviden iaz scleroz glomerular

 . Diagnostic pozitiv Diagnosticul pozitiv al ND se sus ine pe baza semnelor clinice i biologice.Un rol esen ial n depistarea ND l are monitorizarea pacientului diabetic privindapari ia microalbuminuriei care permite diagnostiicul precoce al ND. Se consider c microalbuminuria are o valoare predictiv pentru instalarea ND (Parving icolab). Manual de nefrologie clinic 222Pacinetul cu diabet zaharat poate prezenta i alte nefropatii glomerulare ce pot fi dignosticate pe baza simptomelor, semnelor clinice i biologice dar n principal pe baza examenului morfopatologic al fragmentului tisular ob inut prin punc ie biopsie renal . Complica ii Bolnavul cu ND prezint

asociat complica iile uzuale ale diabetuluizaharat, cele mai importante fiind microangiopatia diabetic , boala cardio-vas-cular i tulbur rile metabolismului lipidic. Microangiopatia diabetic evolueaz ngeneral paralel cu microalbuminuria, respectiv cu ND. Neuropatia diabetic reprezint a alt complica ie ntlnit la bolnavii cu ND (Vora i Ibrahim). Evolu ie i prognostic Boala are o tendin la evolu ie progresiv , cu prognostic rezervat, nspecial cnd s-a instalat insuficien

a renal . Se apreciaz c n decurs de 5 ani de ladecelarea ND, aceasta evolueaz spre IRC stadiul terminal. Tratament. Preventiv se recomand controlul strict al glicemiei. Nefropatia nu se ntlne te n absen a hiperglicemiei (Marks i Raskin). Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) : tratamentul intensivreduce microalbuminuria cu 39% i albuminuria cu 64%. De i ACE-I previndezvoltarea microalbuminuriei la pacien ii cu DZ normoalbuminurici de tip I i II,chiar n absen a HTA utilizarea lor la ace ti pacienti nu a intrat n practica curent . Tratamentul igieno-dietetic : aport caloric adaptat fiec rui caz, aport delipide

i glucide corespunz tor fiec rui caz, aportul de sodiu, potasiu i fosfor nraport cu func ia renal i prezen a HTA.Se ini iaz dieta hipoproteic : 0,6-0,8g/kg corp/zi care are un efect pozitivasupra diminu rii excre iei urinare de albumin . Se recomand control strict alglicemiei: hemoglobina glicozilat sub 7%. Se evit alimentele bogate n potasiu. Tratamentul medicamentos. Biguanidele sunt contraindicate la valori aleclearance-ului la creatinin de 60ml/min sau creatinin seric

mai mare de 1,5mg%la b rba i i 1,4mg% la femeie, avnd risc de acidoz lactic .Deoarece deriva ii de sulfoniluree sunt metaboliza i n rinichi trebuieredus utilizarea lor. Thiazolidindionele sunt agoni ti ai PPAR (Peroxisome Proliferator Activated Receptor) i au efect de sc dere a glucozei sanguine n DZ tip II. Seconsider c exercit un efect renoprotectiv (reducerea fibrozei, prolifer riimezangiale i inflama iei). Efectul antifibrotic este prezent att n nefropatiadiabetic

ct i n boala renal cronic non-diabetic (Li i colab). Din aceast clas se utilizeaz n practica clinic pioglitazona i rosiglitazona). Thiazolidindionele pot agrava edemul i insuficien a cardiac congestiv . Manual de nefrologie clinic 223n caz de insuficient renal cu reten ie azotat se instituie tratament cuinsulin

 . Doza de insulina este mai redus ca la al i bolnavi, n parte n rela ie cufaptul c insulina este metabolizat la nivelul rinichiului. Tratamentul hipotensor Obiective: Valorile TA sub 130/80 mmHg la to i pacien ii diabetici, TAsub 125/75 mmHg la bolnavii cu ND cu proteinurie mai mare de 1 g/zi. Inhibitorii enzimei de conversie se indic la bolnavii cu DZ tip 1 cu NDclinic manifest . Inhibitorii enzimei de conversie asocia i cu blocan i de receptoride angiotensin se indic la bolnavii cu DZ tip 2 cu ND incipient sau clinicmanifest (Mogensen i colab). Tratamentul hipolipemiant.

Se utilizeaz statine care pe lng efectulhipolipemiant au i un efect direct nefroprotectiv.Obiective : atingerea valorilor colesterolului sub 100 mg% i atrigliceridelor sub 100 mg% i HDL colesterol peste 40 mg%. Tratamentul diuretic se recomand la pacien ii cu edeme. Tratamentul cu sulodexide are efect favorabil n ND. Aduce aport deglicozaminoglicani cu efect antiproteinuric i efect vasculotrop general. Tratamentul complica iilor DZ . Pentru complicatiile vasculare se prefer Doxium i Dipiridamol. n tratamentul cardiopatiei ischemice se aplic deriva i denitroglicerin , iar n caz de insuficien

cardiac tratament tonicardiac.n stadiul terminal se recomand : hemodializ , dializ peritoneal ,transplant renal. Bolnavii cu DZ tip 2 hemodializa i prezint supravie uire de 30% dup 5ani, avnd o supravie uire mai mic dect bolnavii cu glomerulonefrit cronic nediabetici afla i n program de hemodializ (Wolfe i colab). Mortalitatea prin boli cardiovasculare este mai mare de 50 % la bolnavii hemodializa i diabetici.La pacien ii cu transplant renal supravie

 uirea e mai mic dect lanediabetici. Important : Nefropatia diabetic este o complica ie important i frecvent a diabetului zaharat. Eviden ierea la un bolnav cu diabet zaharat a uneimicroalbuminurii sau chiar a unei proteinurii, a unei microhematurii, a HTA i aedemelor de tip renal sau a afect rii probelor func ionale renale impun evaluarea bolnavului n vederea unei nefropatii diabetice.

Manual de nefrologie clinic 224 Bibliografie 1. Li Y, Wen X, Spataro BC, Hu K, Dai C, Liu Y. Hepatocyte growth factor is a downstreameffector that mediates the antifibrotic action of peroxisome proliferator-activated receptor-gamma agonists.J Am Soc Nephrol. 2006 Jan;17, 1:54-65. 2. Mogensen CE, Neldam S, Tikkanen I, Oren S, Viskoper R, Watts RW, Cooper ME. Randomisedcontrolled trial of dual blockade of renin-angiotensin system in patients with hypertension,microalbuminuria, and non-insulin dependent diabetes: the candesartan and lisinoprilmicroalbuminuria (CALM) study. BMJ 2000, 321, 7274, 1440-1444 3. Wolfe RA, Gaylin DS, Port FK, Held PJ, Wood CL. Using USRDS generated mortality tables tocompare local ESRD mortality rates to national rates.Kidney Int. 1992 Oct;42(4):991-6 4. Vora JP, Ibrahim HAA. Clinical manifestation and natural history of diabetic nephropathy inJohnson RJ, Feehally J. Comprehensive Clinical Nephrology. Ed Mosby Edinburgh 2-nd ed,2004, 425-462

5. Parving HH., Maner M., Ritz E. Diabetic nephropathy in Brenner B.M. Brenner and Rector's.The Kidney 7-th ed. Ed Saunders Philadelphia 2004, 1777-1818. 6. Bakris G.L. Overview of diabetic nephropathy. Up To date 16.1 2008 7. Sowers J.R., Epstein M. Diabetes Mellitus and Associated Hypertension, Vascular Disease, and Nephropathy. Hypertension. 1995;26:869-879. 8. Marks J.B., Raskin P. Nephropathy and hypertension in diabetes. Med Clin North Am. 1998,82,4:877-907 Sindromul Alport FLORICA G D LEAN Defini ie . Este o nefropatie ereditar n care este afectat colagenul A4 icare se manifest printr-o boal glomerular cu evolu ie progresiv asociat culeziuni neurale, auditive i anomalii oculare (Steddon

i colab). Frecven a. Boala reprezint 0,3 2,3% din adul ii cu IRC din StateleUnite i Europa. Patogenie. Aceasta are la baz tulbur ri ale MB glomerulare, de la nivelulcohleei i la nivelul ochiului. La baza acestora stau muta ii ale colagenului IV.Sindromul Alport n 85% din cazuri se datoreaz unei boli legat decromozomul X sau n 15% se afl n rela ie cu cromozomul 2, n aceasta situatie boala fiind autosomal recesiv . Muta ia cromozomului 2 intereseaz geneleCOL4A3 i COL4A4 care codific lan

 ul alfa 3 i alfa 4 ale colagenului IV. Examen morfopatologic : Microscopie optica : glomerulonefrita proliferativa asociata cu scleroza segmentala i focala, mai rar GN cu proliferare segmentala i focala sau GN proliferativa Manual de nefrologie clinic 225difuza. Este prezent frecvent un infiltrat interstitial cu celule spumoase, uneori sunt prezente fibroze interstitiale. Microscopia electronica: MB glomerulara i tubulara ingrosata focal sau difuz irupta pe alocuri. Imunofluorescenta nu releva depozite de imunoglobuline i complement. Tablou clinico-biologic : Clinic se manifesta prin hematurie recurenta, proteinurieminima. Hipertensiunea este prezenta n special la barbati. Acestea se asociaza cusurditate, manifestari oculare (conus lenticular anterior, retinopatie, distrofiecorneana) Evolutie lenta spre insuficienta renala. Tratamentul este simptomatic. Inhibitorii de enzima de conversie sau blocantii dereceptor de angiotensina II controleaza hipertensiunea arteriala i au efectantiproteinuric. Bibliografie 1. Pirson Y. Making the diagnosis of Alport''s syndrome.

Kidney Int . 1999;56(2):760-75. 2. Steddon S., Ashman N., Chesser A., Cunningham J., Oxford Handbook of Nephrology andHypertension. Oxford University Press Oxford 2006, 446 447. 3. van der Loop FT, Heidet L, Timmer ED. Autosomal dominant Alport syndrome caused by aCOL4A3 splice site mutation. Kidney Int . 2000;58(5):1870-5. Boala Fabri FLORICA G D LEAN Inciden a. 1 la 40 60000 din persoanele de sex masculin; prevalen a bolnavilor cu boala Fabri din cei propu i hemodializei este de 0,1 0,5%. Patogenia. Boala are la baz o deficien de alfagalactozidaz . Ca urmarese acumuleaz n diverse organe glicosfingolipidele de tipul globotriaosylceramida i galabiosylceramida la nivelul endoteliului vascular a diverselor organe.Tulbur rile ischemice pe care le genereaz duc la suferin

 a mai multor organe.Leziunea podocitar se datoreaz acumul rii globotriaosylceramidei. Semnele clinico-biologice ale bolii Fabri : leziuni cutanate : angiokeratoame; leziuni ale sistemului nervos : neuropatie pe periferic i autonom ; Manual de nefrologie clinic 226 leziuni cardiovasculare : ischemie miocardic , aritmie; manifest ri oculare : opacitate cornean , cataract , leziuni vasculare aleretinei i ale vaselor conjunctivale.

 semne de afectare renal : hematurie, proteinurie, uneori sindrom nefrotic;afectare func ional renal cu evolu ie c tre insuficien renal . Morfopatologie. Celulele epiteliale glomerulare prezint vacuolizari cuaspect spumant. Diagnostic : dozarea alfa-galactosidazei A n snge. Tratament : de substitu ie administrat la 2 s ptamni cu Fabrazyme (agalsidase beta). Bibliografie 1. Banikazemi M, Bultas J, Waldek S, et al. Agalsidase-beta therapy for advanced Fabry disease: arandomized trial. Ann Intern Med . 16 2007;146(2):77-86. 2.

Brady RO, Schiffmann R. Clinical features of and recent advances in therapy for Fabrydisease. JAMA . 6 2000;284(21):2771-5 . Sindromul unghie rotul (osteo-onicodisplazia ereditar ) GHEORGHE GLUHOVSCHI Se caracterizeaz prin displazie unghial i aplazie patelar . Mai pot fi prezente i alte anomalii osoase. Se descrie displazia cotului.Sindromul unghie rotul se poate asocia cu anomalii oculare (cataract congenital , microcornee, pigmenta ia marginei interne a irisului, glaucomcongenital)Afectarea renal e prezent la unii pacien i, manifestat prin anomaliiurinare: proteinurie, hematurie, uneori sindrom nefrotic, hipertensiune, edem.Boala e benign . Uneori poate apare n insuficien

 a renal .Alte modific ri la nivelul aparatului urinar : litiaz renal , pot fi prezente ianomalii ale tractului urinar.Boala ar fi n rela ie cu o gen anormal localizat pe por iunea terminal a bra ului lung al cromosomului 9. Se constat o exprimare anormal a colagenuluide tip IV i posibil i a colagenului de tip III.

Manual de nefrologie clinic 227

Bibliografie 1. Appel GB, Radhakrishnan J, D' Agati V. Secondary glomerular disease. Brenner BM, Brenner and Rector' s. The Kidney 7-th ed. Ed Saunders, vol I, 2004, 13811481 Lipodistrofia GHEORGHE GLUHOVSCHI Lipodistrofia este o afec iune nso it frecvent de manifest ri renale careiau aspectul unei glomerulonefite mezangio-capilare. Se prezint sub forma uneilipodistrofii par iale, difuze sau totale. Se eviden iaz frecvent sc derea frac iuniiC3. Bibliografie 1. Appel GB, Radhakrishnan J, D' Agati V. Secondary glomerular disease. Brenner BM, Brenner and Rector' s. The Kidney 7-th ed. Ed Saunders, vol I, 2004, 13811481 Afec iunile renale determinate de muta ii ale proteinelorpodocitare GHEORGHE GLUHOVSCHI 1.

Sindromul nefrotic de tip finlandez Se datoreaz afect rii genei NPHS1 care coordoneaz producerea nefrinei, principala protein component a membranei cu fant a podocitelor.Gena este localizat pe cromozomul 19. Tabloul clinico-biologic este cel al sindromului nefrotic. Se semnaleaz lacopii care prezint o dezvoltare deficitar , policitemie. Boala se asociaz cuanomalii digestive: stenoz piloric i reflux gastroesofagian. Evolu ia este progresiv n c iva ani spre insuficien

renal . Complica ii : infec ioase Tratament tratament antiproteinuric: inhibitori ai enzimei de conversie,indometacin tratament prin dializ , transplant renal.
of 411

Leave a Comment

2bc9fc4705efdc3 json

Submit Characters: 400

2bc9fc4705efdc3 json

Submit Characters: ...