Manual de Normas e Responsabilidades Mdicas e de Enfermagem no Centro de Terapia Intensiva-Adultos do Hospital Israelita Albert Einstein

So Paulo, maro de 2002 Exmo. Sr. Dr.

O Centro de Terapia Intensiva deste hospital, tem sido honrado com seu prestgio atravs da internao de seus pacientes neste servio. Nossa Poltica de Qualidade visa recuperar a sade de seu paciente com qualidade e humanizao. Temos tambm uma estrutura interna que visa atender da melhor forma as suas necessidades como cliente e parceiro e tambm a dos familiares dos pacientes. Para que este objetivo seja alcanado, importante que haja uma integrao e atuao conjunta do mdico assistente, que titular do paciente, sua equipe e a equipe multiprofissional do CTI. Alm do mais, todos estes elementos so co-responsveis para uma assistncia adequada ao paciente. Esta atividade deve ser harmnica e para que os objetivos sejam alcanados, deve haver uma definio clara de responsabilidades e deveres de cada um. Estamos anexando um Manual de Normas e Responsabilidades Mdicas e de Enfermagem, que dever ser a base para atuao dos profissionais do CTI e da equipe de mdicos assistentes quando da internao de um paciente. No texto anexo damos destaque a questes que freqentemente geram polmicas nas atividades dirias do CTI. Este documento foi amplamente discutido e aprovado pelo Comit Mdico Executivo do Hospital Israelita Albert Einstein em 04/10/2001 e portanto tem o carter de um documento institucional. Reiteramos que o objetivo final deste documento aumentar a eficincia no tratamento aos nossos pacientes e estreitar ainda mais os nossos laos de parceria.

Objetivos: Definir as obrigaes de mdicos-assistentes, mdicos do CTI e enfermagem no cuidado do paciente internado no Centro de Terapia Intensiva-Adultos do Hospital Israelita Albert Einstein. I. Responsabilidades do Mdico do CTI:
Receber e passar o planto s 07:00 e s 19:00 h; Rever a prescrio do dia; Passagem conjunta com a equipe de enfermagem na Unidade Semi-Intensiva em trs perodos (manh, tarde e noite), visando a resoluo de problemas imediatos e definio dos objetivos do planto; Avaliar e anotar em ficha de evoluo todos os pacientes internados durante o planto diurno. Esta avaliao refere-se a uma avaliao geral inicial, atendimento de intercorrncias, realizao de procedimentos invasivos, atendimento de solicitao de informaes de familiares e informaes sobre o caso ao mdico-assistente quando solicitado; Na Unidade Semi-Intensiva, o mdico do planto noturno fica responsvel pela avaliao de pacientes de maior risco. Estes pacientes so selecionados pelo mdico intensivista do perodo diurno, pela prpria avaliao do intensivista do planto noturno ou ainda por solicitao da equipe de enfermagem, de familiares ou do mdico assistente. Na Unidade Intensiva, todos os pacientes so avaliados obrigatoriamente pelo mdico do CTI no planto noturno; Fazer as admisses do perodo, com a obrigatoriedade de colher informaes sobre o paciente que interna com o mdico responsvel pela transferncia (mdico da UTI/ Semi, mdico assistente, mdico do PA ...). Na ausncia do mdico assistente e na impossibilidade de contato telefnico com o mesmo, o mdico do CTI assumir a responsabilidade pela conduo inicial do caso; Solicitar durante o dia exames subsidirios para resoluo de problemas imediatos (RX, exames laboratoriais de urgncia, monitorizao de nvel srico de drogas). No caso de exames ou procedimentos que envolvam risco relevante ao paciente (desde que no sejam urgentes), exames rotineiros para avaliao de situaes que no configurem urgncia e exames de custo elevado, o mdico-assistente deve ser comunicado e concordar (tomografias, exames de ressonncia nuclear, broncoscopia, uso de cateter de artria pulmonar, cinecoronariografia, lquor, hormnios, exames ultra-sonogrficos e outros); Em caso da necessidade de consulta com um especialista, deve haver a anuncia do
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Prof. Dr. Elias Knobel Mdico Chefe do Centro de Terapia Intensiva-Adultos

mdico-assistente, a no ser em situaes de urgncia/emergncia; Durante o dia, reavaliar pacientes quando for necessrio, por deliberao pessoal ou solicitao da equipe de enfermagem e/ou equipe assistente; Fornecer durante o planto informaes ao mdico ou equipe assistente sobre a evoluo do paciente e inform-los sobre alteraes significativas do quadro clnico; Informar o mdico-assistente quando da necessidade de transferncia para a UTI ou Unidade Semi-Intensiva, de acordo com os critrios de internao (anexo). Em caso de urgncia ou na impossibilidade de contato com o mdico assistente, o mdico do CTI conduzir o caso e far a transferncia, comunicando posteriormente o mdico assistente; Realizar e revisar a prescrio mdica bsica do dia seguinte no perodo vespertino e assinar; Solicitar para o dia seguinte exames rotineiros, excetuando-se aqueles que necessitem consulta prvia ao mdico assistente; Fornecer informaes a familiares e acompanhantes sobre a evoluo clnica do paciente no que se refere a questes de resoluo imediata. A discusso com os familiares sobre informaes detalhadas, plano teraputico, programao para alta e exames intervencionistas ficar a cargo do mdico assistente; Comunicar assim que possvel o mdico-assistente em caso de bito; Na impossibilidade da presena do mdico assistente, assinar atestados de bito de pacientes sob sua responsabilidade, excetuando-se aqueles que no tenham informaes suficientes no pronturio ou os casos que necessitem obrigatoriamente autpsia.

Comunicar ao paciente e familiares o plano de atendimento e evoluo; Preencher formulrios institucionais de internao, alta e bito; Preencher formulrios solicitados por convnios (internao, prorrogao de internao, resumos de internao etc); Obedecer aos critrios de permanncia de acompanhantes do paciente na Unidade Intensiva; Estar ciente que o tratamento de seu paciente internado no CTI tem a co-responsabilidade do HIAE , representado pelos mdicos que atuam neste servio.

III. Responsabilidades da equipe de enfermagem

Visitar diariamente os pacientes, determinando o plano de condutas e a prescrio de enfermagem, com base na avaliao de cada paciente; Distribuir e orientar as atividades para sua equipe, de acordo com o plano de cuidados estabelecidos e escala de servio; Avaliar a assistncia de enfermagem prestada, assim como seu registro em pronturio; Avaliar os cuidados prestados na rotina e coordenar o atendimento de enfermagem em situaes de emergncia; Receber e transmitir os plantes com toda equipe de enfermagem; Atuar como elemento de integrao da assistncia ao paciente entre a equipe multiprofissional; Prestar os cuidados especiais ao paciente; Oferecer apoio e orientao aos familiares sempre que necessrio; Supervisionar e orientar a equipe de enfermagem e o agente de transporte nas transferncias, altas, bitos e remoes de pacientes; Realizar a passagem conjunta de planto com o mdico do CTI, para definio dos objetivos do planto em trs perodos; Notificar ocorrncias adversas ao paciente, propondo solues e orientando a equipe na resoluo destas; Zelar pelas condies ambientais de segurana ao paciente e equipe; Manter organizado e completo o carro de emergncia da unidade; Orientar e avaliar a equipe na utilizao adequada de equipamentos, materiais permanentes e roupas, solicitando reposio e manuteno quando necessrio; Manusear corretamente os equipamentos de sua competncia; Estar ciente do caso clnico atravs da troca de informaes com o mdico do CTI; Decidir sobre a permanncia de acompanhantes dentro do CTI fora do perodo de visitas (critrios em anexo).

II. Responsabilidades do Mdico assistente ou sua equipe

Fornecer ao mdico intensivista a histria clnica atual e pregressa do paciente, bem como idiossincrasias, alergias e outras particularidades, no momento da admisso do paciente na unidade; Promover o acompanhamento horizontal dirio do paciente discutindo sobre mudanas de conduta ou opo por novas abordagens diagnsticas ou intervencionistas. Neste caso, comunicar pessoalmente ao mdico do CTI e/ou enfermeira o plano teraputico/ diagnstico bem como mudanas relevantes na orientao/prescrio; Disponibilizar uma forma de contato para as comunicaes rpidas; Respeitar os critrios de indicao de internao e alta, tanto da Unidade Semi-Intensiva quanto Intensiva (em anexo); Solicitar pareceres de especialistas quando necessrio ou solicitar que o mdico do CTI assim o faa; Solicitar os exames de maior complexidade acima mencionados; Obrigatoriamente revisar e assinar a prescrio do dia;

ANEXO I

ANEXO II

CRITRIOS DE ADMISSO NA UNIDADE SEMI-INTENSIVA

Necessidade de monitorizao e cuidados: o caso requer cuidados ou monitorizao em intervalos inferiores a 4 horas (pacientes que necessitam de avaliao horria, devem ser encaminhados Unidade Intensiva); Recursos no-rotineiros: necessidade de algum equipamento, recursos humanos ou processos que no esto disponveis nas alas; A condio do paciente apresenta alto risco de internao na Unidade Intensiva dentro de 24h (pacientes com expectativa de deteriorao iminente do quadro clnico devem ser transferidos para a Unidade Intensiva imediatamente); As seguintes situaes especiais sero consideradas para permanncia na Unidade Semi-Intensiva:

ROTINA DE PERMANNCIA DE ACOMPANHANTE NA UTI-A

Quem autoriza: Enfermeiro de Referncia baseado em critrios pr-estabelecidos ou na ausncia deste, os Enfermeiros Associados. Casos especiais: Em se tratando de Pacientes Psiquitricos, a Psicloga da rea dever compartilhar a deciso, de acordo com a Poltica Institucional de Pacientes Psiquitricos. Notificao: Enfermeiro de Referncia do Paciente comunica Secretaria do CTI que deve comunicar: Coordenador de Enfermagem e Servio de Psicologia da rea, Mdico Intensivista, Mdico Assistente. Coordenador de Enfermagem e Servio de Psicologia: faro acompanhamento dirio junto aos Enfermeiros de Referncia do Paciente dos casos autorizados para permanncia.

1. Necessidade de ventilao no-invasiva:

BIPAP: sero considerados para admisso os pacientes com as seguintes condies: - IPAP < 20 cm H2O; - FIO2 < 50%; - modo de ventilao espontneo, exceto para pacientes com doena neuromuscular; - disponibilidade de leito com oximetria no monitor central da Semi-Intensiva (no colocar os pacientes em quarto com monitorizao por telemetria); - informao e consentimento por escrito do paciente e/ou familiares.

CRITRIOS PARA LIBERAO DE PERMANNCIA

(Durante o Perodo Diurno) 1. Disponibilidade de boxe privativo 2. A permanncia trar benefcio teraputico ao paciente:
por solicitao do prprio paciente; por observao da equipe multiprofissional ou a pedido do mdico assistente que o paciente possa se beneficiar da presena de um familiar.

2. Drogas vasoativas endovenosas:

- utilizao de no mximo uma droga vasoativa (em dose fixa ou decrescente) com finalidade de manuteno ou reduo de nveis pressricos.

3. Necessidade da famlia:
pacientes terminais, prognstico reservado; pacientes em morte enceflica.

3. Necessidade de tratamento de arritmias cardacas:

Tratamento de arritmias agudas sem repercusso hemodinmica (fibrilao/flutter ou outras taquiarritmias atriais).

4. Pacientes com diagnstico confirmado ou presuntivo de acidente vascular cerebral isqumico ou hemorrgico com menos de 48 horas de instalao devem ser encaminhados preferencialmente Unidade de Terapia Intensiva.
Obs.: Os pacientes internados na Unidade Semi-Intensiva que no se enquadrem nos itens acima, mas que a critrio e de comum acordo forem considerados pela equipe mdica e de enfermagem (intensivista e supervisores) como no tendo critrios para permanecer nesta unidade, podero ser transferidos ou para a UTI ou unidade de internao do HIAE de acordo com a necessidade de vagas.

CRITRIOS PARA LIBERAO DE PERMANNCIA

(Durante 24 horas) 1. Crianas ou adolescentes com idade inferior a 18 anos:
Em casos de solicitaes que no se encaixem nos critrios anteriormente descritos, a solicitao deve ser encaminhada atravs do Enfermeiro de Referncia do Paciente e definida em conjunto com o Coordenador de Enfermagem, Servio de Psicologia e Superviso da Prtica Mdica.
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