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INTRODUCCIN El lenguaje es uno de los instrumentos cognitivos bsicos para el desarrollo psicosocial del individuo. Sin embargo, la alteracin de ste se hace muy perjudicial para el menor como para su entorno. Es as como existen diversas patologas del lenguaje y distintas severidades. Dentro de los Trastornos Especficos del lenguaje, la patologa ms severa es la Disfasia. La disfasia es una alteracin severa del desarrollo del lenguaje, donde se encuentran comprometidos los aspectos lingsticos comprensivos y expresivos, la psicomotricidad, la afectividad, la integracin sensorial y en ocasiones aspectos cognitivos. Puede presentarse en diferentes grados, pero no tiene causas orgnicas evidentes o detectables. Esto quiere decir, que no se debe a un dficit intelectual o auditivo, a un trastorno neurolgico ni a otras patologas. Es un trastorno especfico del lenguaje, pero como es tan severo afecta a otras reas. En algunas ocasiones la disfasia tiende a confundirse con otras patologas como el autismo. Pero, a pesar que la disfasia y el autismo, en etapas tempranas, comparten algunos sntomas, se trata de patologas distintas porque incluso obedecen a dificultades en diferentes hemisferios del cerebro. Las causas de la disfasia se estn estudiando y no hay una conclusin certera. Se habla de daos al sistema nervioso central por herencia, de prematurez extrema y de factores post-natales como traumatismos y epilepsia, entre otros. En esta revisin se hace un estudio de la disfasia del punto de vista del autor Marc Monfort. Se revisan los aspectos generales de esta patologa, su evaluacin y tratamiento.

MARCO TEORICO El lenguaje es uno de los instrumentos cognitivos bsicos para el desarrollo psicosocial del individuo. Sin embargo, no toda alteracin presenta el mismo significado, dependiendo, en ltima instancia, de los dficits que produzca tanto en los aspectos formales como pragmticos de la comunicacin. Una de las patologas paradigmticas caracterizadas por estos dficits es sin duda la disfasia. Sobre todo ya que no se ha llegado a una terminologa especfica para este trmino. Las palabras disfasia y afasia produce confusin. Esto es porque suelen ser patologas con sntomas similares. Algunos autores han propuesto la siguiente definicin para diferenciarlos. Se habla de afasia infantil cuando hay un trastorno adquirido que se producen despus de un primer aprendizaje como consecuencia de una lesin adquirida. Y se habla de disfasia cuando desde los inicios del aprendizaje existe una alteracin (trastornos congnitos o evolutivos) que no es a nivel neurolgico. DISFASIA An no hay una definicin aceptada por todos, pero desde el punto de vista clnico, existen tres enfoques. El primero es la definicin por exclusin, la segunda es por evolucin en el tiempo y para finalizar est la definicin por especificidad de los sntomas lingsticos. Estas definiciones son bastantes complementarias entres s y su utilizacin depender de cada caso. DEFINICIONES Definicin por exclusin La definicin por exclusin fue formulada por Benton (1964). Sera una disfuncin especfica en el desarrollo de la expresin y/o recepcin del habla y del lenguaje, en ausencia de otras discapacidades que podran considerarse como posibles causas, como una deficiencia auditiva, un dficit de las estructuras perifricas del habla, una deficiencia mental, un trastorno de la personalidad, una lesin cerebral o unos trastornos psicticos. Esta definicin plantea una serie de dificultades al momento de utilizarla, y tambin levanta cuestionamientos de tipo terico. Existen diversos menores con patologas secundarias como la deficiencia mental y la sordera. Estos presentan grandes dificultades de adquisicin del lenguaje expresivo muy superiores a las que cabe esperar de su condicin. Esto nos dificulta la explicacin ya que la mayor parte de los casos ms graves descritos en la literatura son nios con retraso generales en su desarrollo. Por esto, muchos

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autores han modificado la definicin por exclusin, en el sentido de indicar que el cuadro lingstico no puede ser explicado por sndromes conocidos, incluso si el sujeto los presenta. Por lo anterior, Bishop en 1992 define la disfasia como un fracaso del desarrollo normal del lenguaje que no puede explicarse en trminos de deficiencia mental o fsica, de deficiencia auditiva, de trastorno emocional ni de privacin ambiental. Definicin por evolucin En la disfasia se produce una adquisicin tarda y con graves trastornos del lenguaje. A pesar de esto, existe una adquisicin espontnea del lenguaje. En los nios con disfasia se hace un seguimiento de su lenguaje los primeros aos de vida y se observa la evolucin del nio ms all de los 7-8 aos. En los nios con un retraso simple del lenguaje se reduce con el tiempo y responde bien a la intervencin fonoaudiolgica y luego de los 4 aos va recuperando la normalidad. Por el contrario, los nios disfsicos mostraran una evolucin muy lenta. Por lo tanto su tratamiento es de carcter duradero y su resistencia a la reeducacin es lo que permitira distinguir la disfasia infantil. El problema de esta postura es que estudios recientes de seguimientos de nios con trastornos del lenguaje ms all de la primera infancia, han llegado a la conclusin que esa recuperacin es de forma ilusoria. Un gran nmero de estos nios siguen con dificultades en su desarrollo posterior del lenguaje y en aprendizajes escolares como la lecto-escritura o el aprendizaje de un segundo idioma. Definicin por especificidad Las definiciones anteriores no abordan el tema de los signos positivos de las disfasias. Autores han aislado sntomas presentados por estos nios, que sean exclusivos y que no se presenten en otras patologas de lenguaje. La mayor parte de los hallazgos del lenguaje de los nios con disfasia se centra en los elementos gramaticales, en la falta de sincrona entre, por ejemplo, el nivel lxico y el control de las estructuras sintcticas que ste necesita normalmente o ciertas particularidades de la seleccin lxica. La consideracin de algunos sntomas como signos positivos determinantes especficos del desarrollo de los nios disfsicos respecto al desarrollo normal o a la sintomatologa de otros nios con retrasos simples es un tema actual en el cul no se ha llegado a un consenso de los autores. Se puede decir que el lenguaje del nio disfsico es atpico, pero todava no se puede afirmar si esta desviacin respecto a la norma refleja diferencias lingsticas estructurales o constituye la consecuencia de la combinacin de trastornos o disfunciones ms generales. SINTOMAS LINGUISTICOS

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Normalmente se describen las dificultades de adquisicin del lenguaje por parte de los nios disfsicos. De esta manera se llega a una larga lista de sntomas, dnde se enumeran todas las alteraciones posibles del aprendizaje. Todos los autores que se han referido a la disfasia, como Rapin y Allen, Bishop, Monfort, Juares, entre otros, han llegado a similares caractersticas lingsticas tpicas de estos menores como lo son: Alteraciones en el aprendizaje de la fonologa Alteraciones lxico-semnticas Alteraciones morfo-sintcticas Alteraciones pragmticas.

SINTOMAS NO LINGUISTICOS Los autores han sealado la presencia frecuente de alteraciones del desarrollo en los nios que padecen disfasia. Existen diversos aspectos donde los menores se ven afectados. Aspectos Cognitivos Dificultades en el desarrollo del juego simblico y en funciones no lingsticas Dificultades en la construccin de imgenes mentales. Dficits de memoria secuencial, auditiva a corto plazo y verbal. Dficits en los procesos de almacenamiento fonolgico en la memoria de trabajo. Alteraciones de la estructura del tiempo y del espacio. Heterogeneidad de los resultados en las distintas sub pruebas de las escalas de inteligencia no verbal. Aspectos Perceptivos Dificultades en la discriminacin de estmulos auditivos. Tiempo de latencia ms largo, necesidad de ms tiempo en la presentacin de los estmulos, sobre todo de tipo auditivo. Dficits perceptivo para frecuencias conversacionales, curva audiomtrica en U. Dificultad en el tratamiento de variaciones de intensidad. Problema de lateralizacin en el tratamiento de los estmulos auditivos. Aspectos Psicomotores Dificultades prxicas. Alteracin del proceso de lateralizacin. Inmadurez de las destrezas motoras.

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Aspectos Conductuales Alteracin de la capacidad de atencin, hiperactividad. Alteracin de las relaciones afectivas y del control de las emociones. ASPECTOS NEUROLOGICOS EN NIOS CON DISFASIA En la definicin por exclusin se excluye a los menores que tengan alguna lesin cerebral concreta. Los estudios se han centrado, sobre todo en las estructura interna de las zonas corticales o subcorticales y en sus aspectos funcionales. Actualmente se ha descubierto anomalas observadas respecto al patrn normal de asimetra hemisfrica, principalmente en zonas parieto-occipitales o parieto-temporales. La hiptesis sera que durante la vida embrionaria existira una alteracin en la migracin de neuronas hacia el hemisferio izquierdo, lo que provocara una reorganizacin de las dominancias hemisfricas con un sobre desarrollo del hemisferio derecho. Esta disfuncin sera consistente con la dificultad de los disfsicos para tratar estmulos secuenciales presentados con rapidez. Y tambin estara de acuerdo con los datos sobre el predominio en el sexo masculino, ya que en ellos el hemisferio izquierdo se desarrolla ms lentamente y estara ms expuesto a posibles alteraciones; y la predisposicin hereditaria. Tallat y cols (1991) descubrieron anormalidades en la corteza parietal superior, prefrontal y temporal, as como en los ncleos dienceflicos, que estn relacionadas precisamente con los procesamientos multimodales y la integracin senso-motriz. Ellos proponen dos hiptesis para estos trastornos: una disfuncin del sistema celular especfico que sostiene los procesos rpidos de trnsito o un lapso anormal en el rel sensorial por los ncleos talmicos intralaminar y reticular. Por ltimo, la presencia de antecedentes familiares existe en algunos casos. Sin embargo, tales antecedentes son ms frecuentes en sujetos cuyos trastornos son nicamente expresivos que en los sujetos que presentan trastornos mixtos. EVALUACIN DEL NIO DISFSICO El objetivo principal de la evaluacin del nio disfsico ser disear un modelo individual de funcionamiento que nos evidencia los niveles alcanzados, del contexto de desarrollo en que se sitan y de la naturaleza aproximada de sus dificultades. Adems, la evaluacin debe aportarnos los elementos suficientes para la toma de decisiones en cuanto a la orientacin general de la educacin del nio y sobre todo a las estrategias del programa de intervencin fonoaudiolgica. Diversos autores han mostrado la importancia de la evaluacin del lenguaje espontneo. Los pasos principales de esta evaluacin sern: Comunicacin No Verbal

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Se debe observar la presencia, la frecuencia y los contextos de utilizacin de ciertas conductas como: Mantenimiento de la mirada. Gestos de designacin. Mmica facial. Mmica gestual natural. Cdigos gestuales internos a la familia. Gritos, onomatopeyas, jerga entonativa, etc. Cuando el menor tiene lenguaje expresivo escaso o nulo, se debe averiguar si existe algn cdigo gestual entre el nio y la familia. Adems estar atento si el nio se muestra sensible a las indicaciones de expresin facial del adulto, a su entonacin y, en general, a todos los aspectos no verbales del mensaje. El habla Repeticin de fonemas y slabas aisladas. Repeticin de pseudopalabras de 2 y 3 slabas. Registro Fonolgico Inducido. Habla espontnea en juego o conversacin. Praxias bucofaciales. En este aspecto se debe observar si existen diferencias significativas entre la produccin espontnea y la imitada, entre el habla en slabas, en palabras o en frases y sus dificultades son ms fonticas o ms fonolgicas. Adems, es importante apreciar si los errores registrados responden a los mecanismos normales de simplificacin o a errores inestables o poco frecuentes. Una alteracin sustancial del orden habitual de adquisicin de los fonemas y de las slabas, puede sealar la presencia de una desviacin del proceso normal. Lxico En este tems es necesario saber si existen diferencias significativas entre el lxico que el nio entiende y el que es capaz de expresar. Tambin se debe observar si la induccin ayuda o no al nio a evocar. Esto nos ayudar a saber si la pobreza de vocabulario se debe ms a un problema de evocacin o problemas de almacenamiento. Para esto, se utilizarn prueba de denominacin de objetos y lminas. Si la respuesta del menor no es la adecuada o no responde, el evaluador le dir la primera slaba de la palabra, para que el nio la termine. Tambin ser de mucha utilidad la denominacin de imgenes de accin. Aqu no solo se debe inducir el infinitivo o el indicativo, sino adems las distintas flexiones.

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Otro punto se refiere a ciertos aspectos cualitativos de las dificultades lexicales, generalmente observables con mayor dificultad en expresin espontnea: Parafasias fonolgicas o semnticas, Interrupciones, parfrasis y muletillas. Pruebas Disponibles: Gardner Comprensivo y Expresivo. Fluidez Lxica del ITPA. Asociacin Auditiva del ITPA. Test de vocabulario de Boston Sintaxis y Gramtica Para medir la sintaxis de los menores se necesitan pruebas estandarizadas o tareas muy dirigidas, ya que en una comunicacin entre adulto y nio la mayora de los marcadores morfolgicos no son indispensables para que el nio entienda el significado. Existen muy pocas pruebas en espaol para valorar los niveles morfo-sintcticos en espaol. Reynell (comprensin y expresin) Boehm (comprensin) TSA (comprensin y expresin) Integracin Gramatical del ITPA (expresin inducida) El Token test para nios puede resultar interesante porque explora la comprensin de rdenes de complejidad creciente con muy poca intervencin del lxico. Adems de lo anterior debemos aadir estos resultados lo que podemos observar en situaciones no estndar ya que se centrar en la comprensin pura de elementos que no produce, o que produce de forma errnea. Para la expresin, es indispensable adjuntar el anlisis del registro del lenguaje espontneo y una prueba de repeticin de frases. Finalmente, en nios mayores la comparacin entre la expresin oral y la expresin escrita puede aportar tambin datos reveladores. Pragmtica Para evaluar este aspecto, podemos valernos de la observacin, pero tambin completar la interpretacin subjetiva con la ayuda de ciertas referencias como la lista de funciones comunicativas de Dale o escalas de pragmticas como la de Tatttershall que incluye tems como la introduccin al tema, mantenimiento del tema, objetivos diversos, manifestaciones no verbales, categoras utilizadas para el anlisis pragmtico y categoras de falta de propiedad. Un aspecto muy importante de cara a la intervencin fonoaudiolgica posterior es el grado de consciencia que tiene el menor de sus dificultades y de las dificultades de sus interlocutores para entenderle, y su capacidad para corregir o completar sus enunciados.

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Antiguamente se crea que existan diferencias cualitativas en las estrategias de reparacin cuando cometan errores, comparndolo con nios normales. Actualmente se sabe que los nios disfsicos aplican las mismas estrategias, pero en mucho menor nmero, y con menos xito. Metalenguaje Autores como Bonnet y Gomber confirman el carcter precoz de lo que se pensaba de las primeras conductas de segmentacin fonolgica pero, por el contrario, sealan la aparicin ms tarda de una verdadera capacidad de enjuiciamiento de los enunciados de los dems a partir de sus propiedades semnticas o formales. Se dispone de algunas pruebas que miden las habilidades metalingsticas: A nivel de habla, la prueba de cierre auditivo del ITPA.

Prueba de vocabulario del WPPSI.

INTERVENCIN FONOAUDIOLGICA CON LOS NIOS DISFSICOS Para comenzar la terapia debemos tener claro diversos principios generales de intervencin que pasamos a detallar. I. PRINCIPIOS Principio de intensidad y larga duracin Es absolutamente necesario que las familias y el equipo multidisciplinario sean consientes de que, al igual que en otras alteraciones mayores, deben proyectar la intervencin fonoaudiolgica como un apoyo que deber mantenerse durante muchos aos. Principio de precocidad La insistencia sobre la precocidad de intervencin se basa en tres argumentos bsicos:

Cuando ms cerca del periodo ptimo se intente realizar un aprendizaje, ms posibilidades Una intervencin precoz nos permitir contar con una plasticidad cerebral mayor, de cara a

tiene de efectuarse con naturalidad, rapidez y eficacia. posibles reorganizaciones funcionales.

Controlando precozmente las interacciones del nio con su entorno prximo, podemos

prevenir la aparicin de reacciones inadecuadas y reducir el impacto de los trastornos lingsticos sobre el resto del desarrollo. Los siguientes sntomas son seales de alarma para los terapeutas y la familia: Desfase entre nivel mental y nivel de comprensin y/o expresin verbal de ms de un Ausencia de expresin verbal o expresin limitada a una docena de palabras ms all tercio del primero. de los 30 meses de edad mental.

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Habla totalmente ininteligible para personas ajenas ms all de los 36 meses. Enunciados agramaticales de ms de 3 palabras. Presencia frecuente de ecolalias y perseveraciones.

Principio Etolgico Una intervencin fonoaudiolgica se encontrar limitada en sus medios y en sus logros si no tiene en cuenta la familia del nio y no consigue hacerla participar en el proceso de construccin comunicativo y lingstico. El nio y la familia constituyen los dos actores responsables del proceso de adquisicin y nuestros esfuerzos deben ir dirigidos a esa entidad. Principio de Prioridad a la Comunicacin Esta postura nos ha llevado a intentar mantener en cada actividad y en cada procedimiento de aprendizaje el mayor grado posible de funcionalidad comunicativa. Resulta necesario recurrir a tcnicas formales para asegurar el aprendizaje de algunos contenidos, especialmente en aspectos de sintaxis o de fonologa. No obstante, esta tcnica debe seguir en situaciones y contextos personales del nio dnde se debe situar aquellos entrenamientos, de tal forma que pueda entender en cada momento la utilidad de lo que se le ense. Principio de Potenciacin de las Aptitudes En la disfasia, suelen ocurrir un gran nmero de discapacidades. Pero no es raro observar excepciones donde, por ejemplo, la memoria visual, la retencin auditiva global o la expresin mmico-gestual aparecen normales o incluso superior a la media. Es la razn por la que se insiste sobre la necesidad de interpretar los sntomas lingsticos en funcin del resto de las aptitudes de cada caso. Principio de Multisensorialidad El principio de multisensorialidad postula que es preferible dar desde el principio el mximo de posibilidades de xito al nio y no reservar el empleo de refuerzos sensoriales aumentativos a los casos que fracasan con una intervencin estrictamente limitada a la estimulacin de la va audio-oral normal.

Principio de Referencia al desarrollo normal del lenguaje Este principio postula que los contenidos de los programas de intervencin, especialmente la secuencia en que deben estar ordenados, deben inspirarse de lo que ya conocemos sobre el desarrollo lingstico del nio normal. Principio de la dinmica de sistemas facilitadores

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En el aprendizaje comn de la vida cotidiana, el principio de entregar ayuda a alguien va a menudo subordinado a un primer fracaso: se le deja hacer y, si no lo consigue, se le ayuda. Ocurre lo mismo con frecuencia durante la adquisicin del lenguaje: los adultos van ayudando a los nios conforme lo va necesitando y esa necesidad nos llega a travs de los intentos del nio. Por esta razn, este principio aconseja que, sobre todo en los casos graves, se siga una dinmica inversa de cara a la introduccin de ayudas de tipo alternativo o aumentativo. La idea es dar el mximo de ayuda al nio que se encuentre en dificultad, desde el principio, para luego, ir reducindolas progresivamente a medida en que l mismo va independizndose de ellas. Principio de Revisin continua Aunque la investigacin nos haya aportado importantes datos para configurar nuestras intervenciones, subsisten zonas de poco conocimiento que hacen que el fonoaudilogo deba constantemente tomar decisiones sin estar absolutamente seguro de haber acertado. Esto nos obliga a realizar una revisin frecuente para adecuar nuestras orientaciones a las caractersticas de cada caso en cada momento de su evolucin. Principio de Ajuste de tiempo El rendimiento de los nios disfsicos en tareas de discriminacin, imitacin, comprensin o expresin est muy en funcin del ritmo de presentacin del estmulo. Adems dependen tambin de la cantidad de distractores presentes en la situacin. Estos datos sugieren un enlentecimiento del ritmo de la interaccin y una mayor claridad en la presentacin de las relaciones iniciales entre el referente y los modelos verbales. Este enlentecimiento va dirigido a alargar los tiempos de espera de las respuestas. En efecto, ocurre muy a menudo que estos nios necesiten varios segundos para contestar a una demanda, sobre todo verbal, sea por sus dificultades de recepcin e interpretacin o sea por la alteracin de los procesos de produccin. Despus a medida que el nio va progresando, se puede volver a una situacin ms abierta. II. MODELO DE INTERVENCIN EN TRES NIVELES Se ha procurado comenzar de un programa de tres niveles fundamentales de intervencin que no se oponen, si no que pueden en un mismo caso, aplicarse de forma sucesiva o simultnea, en una secuencia o en otra. Cada nivel representa un paso ms a la introduccin de ayudas o medios de compensacin, destinados a permitir el arranque del desarrollo comunicativo y lingstico, a acelerar su proceso evolutivo y/o completar o corregir las adquisiciones ya realizadas. 1.1. Nivel de Estimulacin Reforzada

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Este nivel consiste principalmente en apuntar al modelo de adquisicin del lenguaje, dentro de su propia dinmica de funcionamiento. Se trata de entregar los estmulos comunicativos y verbales naturales en un entorno facilitador: Aumentando la intensidad de las interacciones duales con los adultos. Aumentando su estabilidad. Controlando las conductas que los adultos presentan habitualmente a lo largo del proceso

natural de adquisicin del lenguaje. A este nivel, el programa pretende insertarse directamente en el proceso natural de forma fundamentalmente global a travs de las interacciones funcionales abiertas. Adems este apartado va dirigido para todos los casos de alteracin grave de la adquisicin del lenguaje y que debe complementarse con los siguientes niveles. Consta bsicamente de dos apartados. El primero se refiere a los que va a realizar el fonoaudilogo y el segundo trata de de los programas para las familias. Sesiones de estimulacin sensorial Durante estas sesiones, que al principio son individuales, pero que luego se pueden ir abriendo ha trabajos en pequeos grupos de dos a tres nios. El logopeda va a intentar crear situaciones comunicativas de interaccin comunicativa, controlndolas suficientemente como para volver a provocarlas de nuevos en das sucesivos, introduciendo modificaciones cada vez ms importantes. Su objetivo es proporcionar al nio modelos claros en un entorno facilitador y estable. Se intenta inducir al nio a iniciativas comunicativas para poder seguirle y ayudarle a superarse. Se quiere crear necesidades de aprendizaje, producir momentos en los que el nio tenga que progresar su lenguaje y que, para ello, necesite la ayuda de un adulto que le ayudar mediante las expansiones, extensiones, inducciones, imitacin digerida, modelado, etc. Programas Familiares Inicialmente, los programas para familias consistan sobre todo en informarles de las etapas del desarrollo, sealando qu objetivos eran ms apropiados para cada edad o nivel evolutivo. Actualmente se considera que esto es insuficiente y se pretende tambin ayudarles a desarrollar verdaderas tcnicas de estimulacin y enseanzas naturales. La informacin para los padres es de mucha importancia. Con charlas o folletos se debe informar a la familia de la naturaleza del trastorno de su hijo, de la evolucin que cabe esperar y de la importancia de su papel en su educacin. En este proceso es importante utilizar un lenguaje sencillo, no esconder las limitaciones de nuestro saber, demostrar esperanzas y hasta entusiasmo sin dejar de ser realistas, y por sobre todo ofrecer nuestro apoyo. Posterior a la informacin, debemos formar a los padres. Para esto, es posible organizar algunas sesiones de grupo. Se llevar a cabo con cada familia de manera individual.

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Esta formacin consta de seis puntos principales:

1. Desarrollar las Aptitudes de Observacin La familia debe aprender a observar antes de intentar ensear o corregir. Debemos hacerles ver que el punto de partida es siempre lo que quiere, desea o necesita el nio y que nuestra forma de actuar depender tambin de cmo lo va a intentar conseguir. Ciertos centros utilizan el anlisis conjunto de grabaciones de video de situaciones abiertas donde aparece el nio con sus padres. 2. Reducir la tendencia dirigista El fonoaudilogo ensear con ejemplos a los padres, como es preferible seguir al nio con sus juegos, introducirse a ellos, evitando imponerse o dirigir todo. Debemos hacerle llegar que nuestra intervencin en la actividad del nio trata de enriquecerla, dndole ideas, sugiriendo alternativas, proponindonos como interlocutor, cmplice o simplemente sujeto pasivo de sus iniciativas. 3. Aprender a ajustar mejor nuestro lenguaje Antes de la intervencin se debe haber dado las siguientes indicaciones a los padres: Hablar ms despacio, sin romper la prosodia natural y entonacin. Cuidar la pronunciacin sin exagerar y gritar. Ser ms expresivo. No dudar en ser repetitivo. Potenciar la comunicacin no verbal paralela. Respetar el turno de palabra. Potenciar la imitacin recproca. Ajustar el tamao y complejidad de enunciados al nivel del nio. Utilizar enunciados simples pero correctos. Evitar enunciados interrumpidos o desordenados. Adoptar una actitud positiva frente al nio. Atender y escuchar antes de hablar. Aprender a utilizar las estrategias reparadoras ms eficaces.

Las estrategias reparadoras son las siguientes: Modelado Se presenta un modelo verbal relacionado con el centro de inters del nio. - Una respuesta correcta del nio recibe un elogio inmediatamente, una expansin verbal y un acceso al objeto. - Una respuesta incorrecta del nio es seguida por un modelo correcto.

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Incitacin y Modelado Se presenta un modelo verbal relacionado con el centro de inters del nio y se incita al nio a decirla. - Una respuesta correcta del nio recibe un elogio inmediato, una expansin verbal y un acceso al objeto. - Una respuesta incorrecta es seguida de una segunda peticin (si el inters del nio es alto y si parece que conoce la respuesta) o de un modelado (si su inters est disminuyendo o no parece conocer la respuesta). Procedimiento de Retraso Temporal Se identifican ocasiones en las que el nio parece necesitar objetos o ayuda. Se retrasa la entrega del objeto o de la ayuda. - Una respuesta correcta del nio recibe un elogio inmediato, una expansin verbal y el objeto o ayuda. - Una respuesta incorrecta es seguida por: a) un segundo retraso temporal (seguido por la utilizacin de los procedimientos anteriores si el nio responde incorrectamente a este segundo intento). b) el procedimiento de incitacin y modelado. c) el procedimiento de modelado. Enseanza Incidental Se identifican ocasiones en las que el nio est solicitando un objeto o una ayuda de una forma verbal o no verbal. Se aprovecha la ocasin para ensear un modelo verbal o destrezas de comunicacin ms inteligibles, ms complejas o ms elaboradas, siguiendo los pasos de: - el procedimiento de modelado - el procedimiento de incitacin y modelado - el procedimiento de retraso temporal En la experiencia de su aplicacin de este programa, es la estrategia ms difcil de desarrollar con los padres y esto es por la dificultad de detectar en la conducta del nio y en el entorno concreto, aquellos elementos susceptibles de ser verbalizado. 4. Aprender a crear situaciones comunicativas activas Lo ms eficaz para ensear a crear situaciones comunicativas suelen ser demostraciones comentadas con los padres. Por lo tanto, a la hora de las demostraciones debemos empezar con ejemplos muy sencillos. Aprender a llamar la atencin del nio: no es preciso llamarle constantemente, ni menos girar su cabeza hacia nosotros. Hay medios eficaces e indirectos. Podemos desplazarnos y colocarnos en su campo visual o hacer pequeas interrupciones inesperadas, nos permiten recuperar la atencin del nio.

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Aprender a utilizar los objetos y situaciones de la vida diaria, para estimular destrezas

comunicativas y verbales. Un consejo suele ser hacerles ver que es ms fcil hacer hablar a un nio de una cosa que va a pasar y le apetece que de algo que ya ha pasado. Aprender a utilizar los juguetes del nio y a verbalizar los juegos simblicos, potenciando el lenguaje activo en funciones instrumentales o regulatorias antes que el declarativo. 5. Eliminar las conductas negativas Debemos ser vigilantes en tratar de controlar al mximo los siguientes aspectos: Eliminar las peleas, comentarios despectivos o castigos relacionados con el lenguaje. Controlar las manifestaciones de ansiedad cuando se est con el nio. Eliminar las correcciones explcitas. Eliminar las peticiones de lenguaje fuera de contexto. Disminuir la ansiedad buscando los aspectos ms positivos del desarrollo del nio,

felicitndolo y hasta premindolo cuando se alcanza una meta.

6.

Aprender tcnicas Este punto est reservado a las familias de aquellos nios para los cuales se ha considerado

necesaria la inclusin de sistemas complementarios a la comunicacin oral. Los programas familiares deben estudiar la mejor manera de conseguir su aprendizaje por parte de la familia, sea a travs de cursos colectivos o de transmisin individual. 1.2. Nivel de Reestructuracin Este nivel parte del principio que de que los nios disfsicos, ciertos procesos de input y de output, estn gravemente alterados y que el lenguaje no podr nicamente desarrollarse con el incremento de la masa total de estmulos interactivos. Este nivel consta de:

Introduccin de sistemas aumentativos durante la interaccin verbal por parte de los

adultos para permitir al nio un input reforzado y aadiendo informacin visual, tctil o motriz al componente puramente acstico del habla. Introduccin de sistemas aumentativos que permitan al nio un mejor rendimiento de su Entrenamiento especfico de las aptitudes receptivas, motoras, cognitivas y/o conductuales expresin a travs de la motricidad, la gestualidad o el grafismo. relacionadas con el desarrollo de la comunicacin y del lenguaje y que se encuentran significativamente deficitarias en el nio.

Entrenamiento formal de contenidos lingsticos concretos, en funcin del modelo de

perturbacin de los procesos lingsticos de cada uno de los sndromes. Reforzar el Input

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Una de las principales dificultades de los nios disfsicos se situara en los procesos de discriminacin, identificacin, secuenciacin y/o retencin de los elementos que componen el lenguaje y el habla, y que llegan principalmente a un receptor por el canal auditivo. A veces, estas alteraciones llegan a impedir casi totalmente la comprensin pero, en la mayora de los casos, el nio es capaz de entender globalmente los mensajes verbales, sobre todo si estn contextualizados. Frente a esto se ha propuesto diversos sistemas, que consisten en acompaar el habla de informaciones no acsticas con la esperanza de que los otros circuitos de integracin sensorial funcionen mejor y ayuden a la adquisicin verbal. Se citan dos tipos de ayudas: - Gestos Significativos: son gestos naturales o sistemticos a unidades lxicas y acompaan la produccin de las palabras. Permiten sealar y subrayar la presencia y secuenciacin de las estructuras semnticas y sintcticas de los enunciados. Estimulan el canal visual. - Gestos de apoyo a la pronunciacin: son gestos que acompaan al habla, subrayando la produccin de los fonemas, esencialmente los consonnticos. Se suelen utilizar conjuntamente con el refuerzo de la lectura labial, ya que el adulto los realiza muy cerca de la boca. La eleccin o combinacin de los dos sistemas depende, evidentemente, del tipo de dificultades que presenta el nio o el aspecto lingstico que consideramos necesario subrayar. Facilita el Output Dentro del fenmeno de imitacin espontnea, ciertos nios disfsicos utilizan los gestos significativos o los gestos de apoyo empleados por los adultos durante la interaccin. A veces, por los menos al principio, les pueden resultar casi indispensables para su pronunciacin o para la secuenciacin ordenada de las palabras en los enunciados. El apoyo gestual actuara probablemente como un sistema facilitador de acceso al lxico o a los patrones motores, a modo de induccin. Otros tipos de apoyo suelen emplearse ms en sesiones de reeducacin o de entrenamiento formal. -Apoyos grficos significativos: Consta de de dos modalidades fundamentales, los pictogramas e ideogramas y la escritura. Pictogramas e Ideogramas Es posible visualizar a travs de dibujos ms o menos realistas (pictogramas) o de smbolos convenidos (ideogramas) la construccin de enunciados sencillos. Tiene la ventaja de ser una representacin estable, manipulable y ordenada en el espacio. Los pictogramas permiten reforzar las estructuras semnticas y sintcticas bsicas. Escritura

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La escritura que presenta una relacin fonema grafema prcticamente total, se considera como el apoyo visual ms completo. Permite la representacin estable y la manipulacin de todos los elementos formales del lenguaje. - Apoyos grficos a la pronunciacin: En los casos donde los trastornos disprxicos son muy importantes, el apoyo gestual o la representacin grfica del fonema no es siempre suficiente para conseguir una mejora significativa. Se pueden obtener resultados visualizando entonces ciertos parmetros de la pronunciacin como la presencia de soplo, de vocalizacin, la duracin, la intensidad, el ritmo, etc. - Apoyos tctiles y cinestsicos: Ciertos componentes de la pronunciacin pueden percibirse por la va del tacto. En algunos nios disfsicos se ha recurrido a las ayudas que suelen utilizarse con deficientes auditivos. Por ejemplo, colocando sus manos sobre los labios, mejillas o garganta; y las del terapeuta sobre los suyos para conseguir un mayor control inicial del habla y fijar unos primeros patrones de articulacin. III. SISTEMA ALTERNATIVO DE COMUNICACIN Cuando la comunicacin verbal no es posible o se limita a unos niveles rudimentarios que contrastan con las necesidades y el grado de desarrollo general del nio, el tercer nivel prev la introduccin de un sistema alternativo de comunicacin que, en unos pocos casos, ser la solucin definitiva, pero que, en la mayora de ellos, se transformar poco a poco en un sistema aumentativo, integrndose entonces en el conjunto de medidas previstas por el segundo nivel. Tipos de sistema y seleccin Existen dos grandes tipos de sistemas: los que utilizan la expresin corporal y manual (sistemas sin apoyo, sistemas gestuales) y los que se basan en representaciones grficas (sistemas con apoyo, sistemas grficos). Cada uno de estos grupos tienen sus ventajas e inconvenientes que deben evaluarse en funcin de cada caso. Cuadro de Ventajas y desventajas SISTEMAS GESTUALES Requieren una capacidad motriz normal o poco alterada Comunicacin Rpida Necesidad de su conocimiento por el interlocutor. Utilizable en cualquier sitio. Puede utilizarse desde edades muy tempanas, al basarse en el principio en la estimulacin de un sistema natural de comunicacin cuya maduracin es muy precoz. SISTEMAS GRFICOS Con sistemas de ayuda, su utilizacin es posible con una motricidad mnima. Comunicacin Lenta No es necesario el conocimiento del sistema por parte del interlocutor. Va ligado a un soporte material (tablero) Requiere un cierto nivel de desarrollo de la percepcin visual y de la atencin.

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La seleccin del sistema deber hacerse en funcin de criterios muy diversos, tales como la edad del nio, sus posibilidades motoras, su desarrollo mental, comprensin verbal, tipo de familia, capacidad de aprendizaje de sta y expectativas.

DISCUSIN El trmino disfasia es controversial. Diversos autores han intentado explicar esta patologa sin llegar a ningn consenso. Los anglosajones, especialmente los norteamericanos, y salvo excepciones (Rapin 1987), se han mostrado siempre reacios a la utilizacin de trminos afasia y disfasia fuera del mbito de los trastornos provocados por lesiones neurolgicas, porque suponan un reconocimiento implcito de una cierta semejanza etiolgica entre ambos grupos, algo que no ha sido realmente probado. Toda esta terminologa sigue, sin embargo, agrupando nios con cuadros sintomatolgicos extremadamente diversos que, a veces, slo tienen en comn la gravedad de los mismos y la lentitud de su evolucin. Los problemas de terminologa tienen difcil solucin a corto y medio plazo. Esto depender bsicamente de dos factores: la posibilidad de descubrir la etiologa precisa y la elaboracin de sistemas de evaluacin y descripcin internacionalmente aceptados como la gramtica y la pragmtica. Varios trabajos han tratado de precisar las caractersticas clnicas que seran comunes a los TEL tipificables como disfasia. Dichas caractersticas son la gravedad de los sntomas, la persistencia incluso durante toda la visa del sujeto y, finalmente, la cualidad anmala de las producciones lingsticas. Tales caractersticas iran a favor de la existencia de una afectacin estructural innata del aparato lingstico. No obstante, cada una de esas caractersticas puede ser objeto de discusin.

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El carcter de gravedad es una nocin muy relativa. En primer lugar, porque los diferentes grados de afectacin del lenguaje constituyen una continuidad y el lmite del trastorno grave parece difcil de trazarse. Adems, porque la gravedad est esencialmente ligada a la evolucin de la patologa a lo largo del desarrollo. Algunos cuadros patolgicos, que con el paso del tiempo, se revelan como graves y duraderos, eran ya graves desde la primera infancia. Pero tambin han sido descritos bastantes casos de trastorno aparente severo del lenguaje oral, calificados como tales incluso a edades de 4-5 aos y que desaparecieron luego de la edad escolar e incluso no tuvieron ninguna repercusin seria sobre el aprendizaje de la lectura. El carcter persistente de ciertos trastornos ha sido comprobado en el seguimiento longitudinal de sujetos con TEL, pero las eventuales secuelas observadas en edad adulta poseen grados muy variables. Una informacin interesante deriva del examen de adultos, antiguos disfsicos en la infancia, miembros de la familia de nios actualmente disfsicos, dnde solo a veces un exhaustivo examen y la administracin de test pudo evidenciar el dficit residual en dichos adultos. La nocin de persistencia, esencial desde el punto de vista fisiopatolgico, no permite sino una afirmacin relativamente tarda del diagnstico. Para ello, parece actualmente necesario empearse en establecer, por estudios de tipo predictivo, los signos precoses y los factores de riesgo que permitan afirmar tempranamente el pronstico de gravedad y planificar consecuentemente la intervencin teraputica.

CONCLUSIN Como hemos visto anteriormente, la disfasia es una patologa muy severa y poco estudiada. Esto hace que el tratamiento e intervencin sea an ms complicado. Por esto, en el diagnstico y rehabilitacin debe participar un equipo multidisciplinario compuesto, al menos, por: neurlogo, fonoaudilogo, educadores, psiclogos y en especial la familia. Para la familia de los menores disfsicos es un largo proceso de adaptacin y lleno de dudas y sufrimiento, ya que en la mayora de estos casos el trastorno de lenguaje se acompaa de otras deficiencias. Por otro lado, para los nios disfsicos la adquisicin del lenguaje representa una tarea que supera sus capacidades y es una barrera para su desarrollo social. El rol del fonoaudilogo ser de vital importancia, ya que tanto la evaluacin como el tratamiento del lenguaje son trabajos especiales del rea fonoaudiolgica. Pero ms importante ser estudiar e investigar sobre esta patologa, ya que como lo mencionamos anteriormente, ha sido escasamente explorada. Poco podremos ayudar al tratamiento si no nos esforzamos en entender mejor la naturaleza profunda e individual de cada caso y

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en controlar de forma ms precisa los elementos que pondremos durante nuestros tratamientos. La intervencin ha de iniciarse lo ms tempranamente posible, porque cuanto ms pronto aprenda a controlar su lenguaje y los elementos que en ella intervienen tanto mejor ser su pronstico. Sobre todo para que el menor logre comunicarse de manera eficaz con su entorno.

BIBLIOGRAFA

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y disfasia Malaga, Ediciones Aljibe.