INTRODUCERE Cancerul se nscrie, n majoritatea rilor din lume, printre principalele cauze de morbiditate i deces.

Pe plan mondial, cancerul reprezint n prezent, dup bolile cardiovasculare, a doua cauz de morbiditate, realiznd 16,36% din totalul acestor cauze. Importana afeciunii n morbiditatea i mortalitatea populaiei, caracterul su cronic i de cele mai multe ori ireversibil determin o lupt acerba pentru depistarea n timp util a modificrilor pe care le determin i gsirea de noi ci n cercetarea etipoatogenic i a tratamentului. Tumorile care afecteaz aparatul locomotor urmeaz, ca frecven, localizrilor genitale, digestive, respiratorii i afeciunilor de sistem. Tumorile osoase reprezint un subiect de interes pentru mai multe discipline (chirurgie, imagistica medicala, recuperare medicala) ale cror arii de interes se ntreptrund de multe ori i se intercondiioneaz n reuita unui diagnostic pozitiv. Caracterul complex al tumorilor osoase, multitudinea esuturilor care concur la alctuirea lor, dublate de o cunoatere limitat i mai ales unilateral, clinic i radiologic sau morfologic, au generat numeroase clasificri i opinii privind ncadrarea i zonele de interferen cu leziunile osoase pseudotumorale. Apariia CT a produs o mare deschidere pentru diagnosticul imagistic medical precum i pentru cercetrile biomedicale. Lucrarea de fa ncearc s contureze posibilitile de diagnostic ale radiologiei convenionale, tomodensitometriei i IRM, datele teoretice i cele reieite din studiul personal fiind exemplificate printr-o iconografie reprezentativ. nmnunchind cele mai importante date de morfopatologie, radio-imagistic i terapie radio-intervenional, prezenta lucrare are intenia de a a stabili un algoritm de diagnostic radioimagistic corect n patologia tumorala vertebral pentru a obine maximul de informaii n condiiile evitrii exceselor de examinare i s rspund necesitilor actuale de informare a medicilor.

PARTEA I : PARTEA GENERAL

1. Date din literatur Examinarea coloanei vertebrale consta doar din radiografii pn in 1922, cnd Sicard i Forestier au demonstrat posibilitatea injectrii de lipiodol n canalul spinal pentru a depista, iniial, doar prezena sau nivelul blocului spinal. Dou decade mai trziu, lipiodolul a fost nlocuit cu iodophenylundecanoate. Mielografia gazoas a fost descoperit n anul 1921 i a fost utilizat mai ales n Scandinavia, pentru 4 decade, pn la descoperirea substanelor de contrast hidrosolubile pentru mielografie. Mielografia gazoas a fost realizat pentru prima oar de Jacobaeus n Stockholm. Angiografia vertebrala a fost introdus de coala Francez de Neuroradiologie la nceputul anilor '60, cnd a fost posibil demonstrarea malformaiilor arterio-venoase medulare. Pn atunci diagnosticul era pus prin mielografie, iar evidenierea lor prin angiografie a permis abordarea leziunilor i a revolutionat managementul malformatiilor vasculare in canalul spinal. In 1972, tomografia computerizata a fost utilizata pentru examinarea cranio-cerebrala ; cativa ani mai tarziu se comercializa primul scanner. n urma introducerii TC , examinarea mduvei spinale s-a mbunatatit considerabil. n acelasi timp s-au dezvoltat substanele de contrast hidrosolubile, dsi efectele lor adverse le fac s nu fie acceptate universal . Investigaia prin rezonana magnetic (IRM) a reprezentat un pas revoluionar n diagnosticul afeciunilor coloanei vertebrale i mduvei spinale. Pentru prima dat a devenit posibil examinarea canalului spinal, fr folosirea substanelor de contrast organoiodate i cu detalii considerabile . Introducerea substanelor de contrast n RM (Gadolnium DTPA) a fost un pas important, ceea ce a permis diagnosticul mai precis al neoplasmelor i de asemenea studiul mai aprofundat al modificrilor postoperatorii dup intervenii chirurgicale pentru suferine discale. n prezent IRM-ul este principala examinare pentru studierea corect a mduvei spinarii i este preferat pentru urmrirea examinrii coloanei vertebrale cnd cutm patologie tumoral sau discal. Dei scintigrafia rmne nc principalul examen de screening, aceasta este un examen nespecific i n plus genereaz un numr important de rezultate fals negative. Scintigrafia depisteaz o activitate osteoblastic primitiv sau reacional, dar nu vizualizeaz leziunile medulare mici sau pe cele osteoclastice pure. De aceea IRM ncepe s se impun, cu att mai mult cu ct permite depistarea tocmai a acestui stadiu precoce, n care leziunile nu au nc o expresie scintigrafic, cu att mai puin radiologic. Totui, preferina actual este pentru CT, uneori CT + mielografie, combinaie ce permite o mai bun definire a patologiei discale, particular n postoperator precum i n patologia tumoral intracanalar, fr s depeasc ns acurateea diagnosticului prin IRM.

2. Noiuni de anatomie vertebro-medular 2.1.ANATOMIA COLOANEI VERTEBRALE Este format din suprapunerea celor 33-34 vertebre: vertebre adevrate - 7 cervicale, 12 toracale, 5 lombare i vertebre false - 5 sacrate i 4-5 coccigiene. Studiat n totalitate coloana nu apare rectilinie, ci prezint curburi. - n plan sagital se descriu dou curburi cu convexitatea nainte: lordozele cervical i lombar i dou curburi cu convexitatea napoi: cifozele toracal i sacrat. - n plan frontal curburile sunt mai puin accentuate. Se descriu astfel 3 scolioze fiziologice: cervical cu convexitate la stnga , toracal cu convexitate la dreapta i lombar - cu convexitate la stnga. Corpurile vertebrale au o nlime ce crete ncepnd de la C4 la L4. - Aceast mrire este mai evident de la T3 n jos. - Corpul vertebral L5 are nlimea mai mic posterior i e mai lat dect L4. Discurile intervertebrale au nlimea aproape egal n regiunea cervical, nlime ce scade apoi pn la T4 i crete apoi pn la discul L4. ntre L5 i S1, n mod normal, nlimea spaiului intervertebral este mai mic dect ntre L4 si L5. - Discul prezint dou pri: o parte periferic (inelul fibros) i o parte central (nucleul pulpos). Aparatul ligamentar prin care corpurile vertebrale sunt unite ntre ele joac un rol important att n strile fiziologice ct i n strile patologice. Ligamentele sunt de dou tipuri: lungi, comune i scurte, pentru dou piese. Caracterele generale ale vertebrelor - O vertebr este constituit din 2 piese: corp i arc vertebral. Corpul vertebral este un segment de cilindru cu dou fee i o circumferin; este format din spongioas n care trabeculele sunt dispuse dup liniile de rezisten create de presiunile exercitate la nivelul corpului vertebral; are dou suprafee discale i o fa exterioar, circumferina; suprafeele discale, una cranial i una caudal, sunt orizontale, excavate ctre partea central i bordate de esut compact. Arcul vertebral este situat posterior de corpul vertebral i formeaz peretele posterior al canalului rahidian; este ataat de corp prin dou piese osoase cilindrice, scurte numite pediculi vertebrali, aplatizai transversal i scobii inferior i superior, incizura inferioar fiind mai adnc; apofiza spinoas nchide arcul posterior; ntre apofiza spinoas i pediculii vertebrali se gsesc dou poriuni osoase, simetrice, lamele vertebrale, limitnd posterior gaura vertebral i reprezentnd baza de inserie a ligamentelor galbene; arcului i sunt ataate apofizele articulare, 2 apofize articulare superioare ascendente i dou apofize articulare inferioare descendente; apofiza superioar se articuleaz cu apofiza inferioar a vertebrei supraiacente formnd o articulaie intervertebral. ntre cele dou apofize articulare se gsete o poriune intermediar numit istm interarticular. Acolo unde pediculul se ntlnete cu istmul pleac de pe poriunea anterolateral a arcului vertebral, orizontal nafar, apofiz transvers.

 Caracterele regionale ale vertebrelor Vertebrele cervicale - corpul vertebral este mic i alungit transversal; - procesul spinos este scurt i are vrful bifid; - procesele transverse au cteva caractere difereniale : baza lor este strbtut de gaura transversar prin care trec artera i vena vertebral; vrful este mprit ntr-un tubercul anterior care este un rudiment de coast i un tubercul posterior ce reprezint procesul transversar propriu-zis; pe faa superioar a procesului se gsete anul nervului spinal. Vertebrele toracale - corpul vertebrei este uor alungit antero-posterior; prezint dou scobituri superioare i dou inferioare, cte una de fiecare parte a vertebrei. Pe coloan n totalitate, scobitura superioar a unei vertebre delimiteaz cu cea inferioar a vertebrei supraiacente un unghi diedru, n care ptrunde capul coastei; - procesul spinos este prismatic triunghiular; el descinde oblic napoi i n jos; - procesele transversare prezint pe faa lor anterioar o feioar transverso-costal care se articuleaz cu tuberculul coastei corespunztoare. Vertebrele lombare - corpul vertebrei are dimensiuni mari, diametrul transvers depind pe cel anteroposterior; - procesul spinos este dreptunghiular i bine dezvoltat; are o direcie orizontal, fiind orientat dinainte napoi; - procesele costiforme sunt resturi de coast, sunt mari i turtite dinainte napoi; pot fi confundate cu procesele transversare. Adevratele procese transversare sunt de fapt mici proeminene situate pe faa posterioar a proceselor costiforme, lng rdcina acestora din urm i poart denumirea de procese accesorii. Sacrul - este un os median i nepereche, situat n continuarea coloanei lombare, oblic de sus n jos i dinainte napoi, astfel c formeaz cu L5 un unghi numit promontoriu; - pe linia median se afl o coloan osoas ce provine din sudarea celor cinci corpuri vertebrale componente. Faa pelvin prezint patru linii transversale care indic locurile de sudur ale celor cinci vertebre. La extremitatea fiecrei linii transversale exist cte o gaura sacral pelvin prin care trec ramurile ventrale ale nervilor spinali sacrali. Coccigele - este un os median i nepereche, format din unirea celor 4 sau 5 vertebre coccigiene atrofiate. b. CANALUL SPINAL Canalul vertebral are mai multe componente "concentrice": 1. cel mai extern compartiment, situat ntre structurile osoase i dura mater este spaiul epidural (extradural) ce conine ligamente vertebrale, esut conjunctiv, plexuri venoase epidurale, canale limfatice, grsime epidural; 2. ntre dura mater i arahnoid se gsete un spaiu virtual numit spaiul subdural; 3. arahnoida formeaz teci n jurul nervilor spinali; uneori prezint dilataii chistice; 4. spaiul subarahnoidian - conine LCR; 5. pia mater 6. mduva spinrii

formeaz cilindrul central; este extins la adult de la foramen magnum pn la nivelul vertebrelor L1-L2, continundu-se cu conul terminal, a crui prelungire (fillum terminale) se fixeaz pe vertebra coccigian II; fillum terminale e nconjurat de ultimii nervi rahidieni, alctuind coada de cal; este format din 31 de segmente (neuromere), care corespund celor 31 perechi de nervi spinali.

1. Tehnici radio-imagistice de investigare vertebro-medular 5.1. EXAMINAREA RADIOLOGIC CLASIC (5,18,61)

Anatomia radio-imagistic vertebral

3.2.1. Examinarea radiologic clasic fr substan de contrast Cunoaterea simptomatologiei clinice este un element esenial pentru alegerea tehnicii radiografice adecvate regiunii incriminate. Randamentul investigaiei radiologice este n strns dependen cu aplicarea unei tehnici corespunztoare, de aceea efectuarea oricrei radiografii osoase trebuie s fie precedat de obinerea de ctre medicul radiolog a principalelor elemente privind anamneza, tabloul clinic al suferinei actuale, precum i diagnosticul clinic prezumtiv. Tabel nr.2: Principalele tipuri de radiografii pentru coloana vertebral INCIDENA ELEMENTE ANATOMICE VIZIBILE corpurile vertebrale (C3 T1) A. RADIOGRAFIA CERVICAL DE FA arcurile vertebrale (fig. 1) spaiile intervertebrale B. RADIOGRAFIA atlasul apofizele articulare CERVICAL DE PROFIL axisul lamele vertebrale (fig. 1): corpul canalul vertebral apofizele transverse apofizele spinoase spaiul intervertebral pediculii vertebrali C. RADIOGRAFIA corpurile vertebrale CERVICAL spaiile intervertebrale SEMIPROFIL (3/4) fig.1 pediculii de aceeai parte gurile de conjugare (28) apofizele transverse i spinoase D. RADIOGRAFIA condilii occipitalului articulaia atlanto-axoidiana i occipito-atloidiana CERVICAL C1-C2 C1-apofizele transverse i masele laterale; TRANSBUCAL DE C2- procesul odontoid i corpul. FA E. RADIOGRAFIA gurile de conjugare - de aceeai parte n OAD/OAS i de partea opus n OPD/OPS. CERVICAL OAD/OAS (OPS/OPD) pediculii de aceeai parte a gurilor vizualizate corpurile vertebrale feele articulare

F. RADIOGRAFIA TORACAL DE FA (fig.2)

G. RADIOGRAFIA TORACAL DE PROFIL (fig. 2)

H. RADIOGRAFIA LOMBAR DE FA (fig. 3)

I.RADIOGRAFIA LOMBAR DE PROFIL (fig. 3)

J.RADIOGRAFIA LOMBAR SEMIPROFIL(3/4) (stnga, dreapta) fig. 3

corpurile vertebrale toracale spaiile intervertebrale pediculii vertebrali apofizele spinoase apofizele articulare spaiile interarticulare - nu apar bine reprezentate de fa deoarece sunt proiectate n plan frontal, iar raza nu ajunge tangenial la suprafaa lor de proiecie. spaiile articulare costo-vertebrale apofizele transverse corpurile vertebrale spaiile intervertebrale - cresc de sus n jos pediculii vertebrali apofizele articulare gurile de conjugare - sunt formate de faa posterioar a corpurilor vertebrale mpreun cu marginea superioar i inferioar a pediculului vertebral i marginea anterioar a apofizelor articulare; - sunt comparate adesea cu o virgul ntoars. corpurile vertebrale spaiile intervertebrale pediculii vertebrali - situai lateral, alctuind aa numii "ochiori" ai vertebrei; apofizele articulare apofizele spinoase apofizele transverse - cresc n dimensiuni de la L1 la L3; - la L4 sunt mai mici, uor orientate cranial. sacrul corpurile vertebrale - corpurile au aspect cuneiform, mai vizibil la nivelul vertebrei L5; spaiile intervertebrale- L5 S1 este mai deschis ventral. pediculii vertebrali apofizele spinoase articulaiile interapofizare apofizele articulare pediculii procesele articulare superioare i inferioare, feele articulare gaura de conjugare scottie dog celuul - botul: procesul transvers; - ochiul: pediculul; - urechea: procesul articular superior; - gtul: partea interarticular; - piciorul anterior: procesul articular inferior; - corpul: lama + procesul spinos; -coada: procesul articular contralateral superior; - piciorul posterior: procesul articular contralateral inferior; istmul: aspect de zgard n caz de spondiloliz/ fractur.

Fig. 1: Radiografii cervicale : fa (a), profil (b), OAS (c)

a. FA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. apofiz uncinat corp vertebral masiv transversar gaura transversar pedicul masiv articular lam apofiz spinoas
1

2 3

5 7 6

b. PROFIL 1. corp vertebral 2. pedicul 3. apofiz transvers 4. apofiz articular superioar 5. apofiz articular inferioar 6. lama (spaiul de securitate) 7. linia spino-lamar 8. apofiz spinoas C2

2 3 4

10

c. TREI SFERTURI 1. corp vertebral 2. pedicul vzut de fa 3. pedicul vzut de profil 4. masiv articular 5. proiecia lamei 6. apofiza uncinat 7. gaura de conjugare

1 2
7

3 7 6 7

11

Fig. 2 : Radiografii de coloana toracal de fa i de profil 1. pedicul 2. corp vertebral 3. apofiza transvers 4. apofiza articular superioar 5. apofiza articular inferioar 6. lama 7. apofiza spinoas

3 7

12

Fig. 3 : Radiografii de coloan lombar de fa, de profil i de 3/4 1. pedicul 2. corp vertebral 3. apofiza transvers 4. apofiza articular superioar 5. apofiza articular inferioar 6. lama 7. apofiza spinoas

1 7 2 3 4

4 7 5

5 6

13

 imaginea de celu

a. apofiza transvers = botul b. pedicul = ochiul c. apofiza articular superioar= urechea d. apofiza articular inferioar = piciorul e. istmul = gtul

c e a e d

3.2.2. Tomografia computerizat(fig.12) 1. Gaura intervertebral: se ntinde de la pediculul superior la cel inferior; poate fi mprit arbitrar n 3 zone: A. superioar: conine rdcina nervului ; delimitare: o anterior: corpul vertebral; o superior: pediculul; o posterior: lama; apofizele articulare nu sunt vizibile la acest nivel. B. mijlocie corespunde spaiului discal; se afl sub nervul respectiv; apofizele articulare superioare se pot vizualiza i devin din ce n ce mai mari pe msur ce seciunile sunt mai jos. C. inferioar: e foarte mic; e situat deasupra pediculului inferior; delimitare: o inferior: apofizele articulare superioare; o anterior: corpul vertebral. 2. Discul intervertebral e mai dens dect LCR; se pot observa modificri de structur (vacuum discal), form, dimensiuni, localizare.

14

3. Rdcinile nervoase 4. Grsimea epidural nconjoar i delimiteaz structurile din interiorul canalului medular i a gurilor intervertebrale. 5. Ligamentele galbene 6. Apofizele articulare 7. Venele vertebrale anterioare sunt de multe ori vizibile i nu trebuie confundate cu rdcinile nervoase. Fig. 4 : Cupe axiale CT coloan lombar, trecnd la nivelul corpului vertebral i pediculilor (a), gurii de conjugare (b) i discului intervertebral (c).
1 7

a.
2

b.
3 4 5 6

c.
8 9

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

corpul vertebral pediculul vertebral drept gaura de conjugare + rdcina nervoasa intraforaminal apofiza spinoas lama vertebral articulaia interapofizar (posterioar) disc intervertebral rdcina nervoas intracanalar sacul dural

3.2.3. Investigaia prin rezonan magnetic tabelul nr.3, fig. 5

ELEMENT ANATOMIC GRSIMEA epidural, foraminal VERTEBRE -os spongios -os cortical -hilul venos CORDONUL MEDULAR RDCINILE NERVOASE SEMNAL T1 SE s.c., Hiper (H) SEMNAL T2 SE Hipo (h)

H omogen h marcat h

H h H h

Izo omogen de obicei h

15

PLEXURI VENOASE H / h epidurale i foraminale DISCURILE intervertebrale COLOANELE LCR LIGAMENTE paravertebrale MUSCHII Izo, omogen h marcat h marcat Izo/ h H: central h:periferic H H h relativ

Tabel nr.3 : Semnalul elementelor anatomice ale coloanei vertebrale Fig. 5: Examinare prin RM a coloanei toraco-lombare - seciuni sagitale T1 (a) i T2(b) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. corp vertebral sinus venos disc intervertebral LCR mduva spinal grsimea epidural ligament vertebral longitudinal comun posterior

1 .

a.

b.

16

 Dup administrare de contrast i.v. : - exist un enhancement fiziologic al vaselor cu flux lent (plexurile venoase epidurale i basivertebrale) i al ganglionilor rdcinilor dorsale dat ori t a li psei unei bariere hemato-nervoase la acest nivel); - n mod constant cordonul medular i rdcinile nervoase nu se modific; - enhancement-ul patologic al unei structuri spinale sau paraspinale indic fie o vascularizaie abundent a acesteia, fie o ntrerupere a barierei hemato-spinale, deci o caracterizare tisular superioar; - vizualizarea proceselor vascularizate tumorale sau infecioase permite diferenierea acestora de esutul normal, cicatriceal, necrozat sau modificat mecanic. Aspectul normal IRM al osului spongios vertebral Aspectul normal al mduvei osoase este n general condiionat de compoziia histologic a acesteia, variabil cu vrsta ca i cu diferitele localizri. Mduva "roie " conine grsime n proporie de 40%, ap 40% i proteine 20%: semnalul va fi : - intermediar n secvenele SE T1 i STIR; - hipointens n secvenele SE T2 i T2*. caracterul vascularizat al mduvei la copil determin accentuarea semnalului n secvenele SE T1 dup injectare de gadolinium, fapt care nu mai este att de evident la adult. Mduva "galben " conine grsime n proporie de 80%, 15% ap i 5% proteine semnalul sau va fi predominant grsos: - hiperintens n secvenele SE T1; - semnal intermediar SE T2 i T2*; - semnal nul n secvenele STIR. Trabeculele de os spongios nvecinate spaiilor medulare apar n hiposemnal n toate secvenele SE i GE; acestea alterneaz cu semnalul medular descris anterior. Pe msura creterii i dezvoltrii osoase are loc un proces de conversie grsoas medular. n mod fiziologic, conversia medular axial ncepe la nivel pelvin ( n centrul aripilor iliace i n regiunea aripioarelor sacrate), extinzndu-se ulterior vertebral (n regiunea venelor centrale basivertebrale). Exist ns variaii individuale numeroase la fel ca i variaii zonale, ceea ce fac destul de dificil interpretarea examenului IRM, mai ales n prezena unor modificri patologice suprapuse. n plus, ne putem ghida dup aspectul asemntor ca heterogenitate al diferitelor vertebre la un acelai individ. Modificri patologice ale mduvei osoase (139): 1. conversia mduvei grsoase n mduv hematopoetic reconversie apare i n condiii ce produc: a. nlocuirea important a mduvei roii prin metastaze vertebrale difuze, leucemii, limfoame, mielom; b. transformare important a mduvei n grsime n radio- i chimioterapie; c. nlocuirea prin fibroz a mduvei roii mielofibroz; 2. infiltrarea mduvei cu celule medulare obinuite sau canceroase;

17

3. depleia mduvei hematogene cu nlocuirea acesteia cu mduv grsoas; 4. depleia elementelor mieloide cu fibroz; 5. depozite de metabolii. n general deci, la adult, aspectul mduvei este: heterogen n secvenele SE T 1 , cu pl aj e mai numeroase n hipersemnal pe msur ce se produce conversia grsoas; semnal intermediar n secvenele T2 i T2*; administrarea de gadolinium nu modific acest aspect n mod evident.

18

Fig. 13: Examinare prin RM a coloanei toraco-lombare - seciuni sagitale T1 (a) i T2(b)

a. Dup administrare de contrast i.v. : -

b.

exist un enhancement fiziologic al vaselor cu flux lent (plexurile venoase epidurale i basivertebrale) i al ganglionilor rdcinilor dorsale dat orit a l ipsei unei bariere hemato-nervoase la acest nivel)

vizualizarea proceselor vascularizate tumorale sau infecioase permite diferenierea acestora de esutul normal, cicatriceal, necrozat sau modificat mecanic. 6.6. SCINTIGRAFIA Cuvntul de ordine n scintigrafie rmne simetria. n absena anomaliilor de arhitectur osoas sau a variantelor anatomice particulare, repartiia trasorului se face simetric pe schelet.

19

Aspectul scintigrafic este influenat de: vrsta i constituia pacientului ( atenuarea esuturilor moi este mai mult sau mai puin important) existena unei osteoporoze evoluate.

6.7.ALTE METODE

a. ARTERIOGRAFIA MEDULARA Vizualizarea axului longitudinal median anterior i a celor dou axe posterioare longitudinale paramediane.

b. VENOGRAFIA SPINAL Evideniaz plexul venos vertebral BATSON -format din dou poriuni : 1. extern n jurul vertebrei anterior i posterior 2. intern situat n spaiul epidural al canalului spinal -este variabil ca mrime constituional / n funcie de condiii fiziologice c. DISCOGRAFIA Nucleul pulpos : apare ca un spatiu oval, bine delimitat de substanta de contrast forma e variata nu atinge marginile discului ( altfel se presupune o ruptura a inelului fibros

20

PARTEA II: CERCETAREA PERSONAL

21

1. Materiale i metode de cercetare: indicaii, specificitate, sensibilitate Condiiile de includere n lot au fost: 1. pacient cu diagnostic de internare ,,Proces expansiv vertebral cu sau fr extensie paravertebral; Metastaze vertebrale cu punct de plecare cunoscut sau necunoscut; Tumor primar de sn, prostat, plmn, rinichi etc n curs de evaluare pentru determinri secundare osoase (inclusiv vertebrale); Dureri vertebrale, radiculopatii sau mielopatii care s-au dovedit n cursul internrii a avea drept cauz tumor vertebral. 2. examen radiologic la internare, completat ulterior cu examene imagistice n funcie de caz 3. confirmare histo-patologic obinut prin: intervenie chirurgical; biopsie n cursul vertebroplastiei; biopsie osoas (uneori ghidat CT) pentru stabilirea punctului de plecare n cazul metastazelor vertebrale. Examenul radiologic s-a efectuat cu un aparat radiologic digital iar examenele au fost arhivate pe suport magnetic. Examenele imagistice au fost realizate pe mai multe aparate. 1. Pentru CT au fost utilizate doua aparate CT Siemens: Somatom Plus (mod secvenial) i Volum Zoom (mod secvenial i spiral). 2. Pentru rezonana magnetic a fost utilizat un aparat General Electric Signa de 1,5T. 3. n anumite situaii s-a efectuat i explorare angiografic pe un aparat General Electric. Studiul imaginilor obinute (asociat cu corelarea rezultatelor radio-scinti-CT-rezonan magnetic iar acolo unde a fost posibil i anatomo-patologic) a fost urmat de prelucrarea statistic a datelor, ncercndu-se o suprapunere cu datele existente n literatura de specialitate. Un important obiectiv al lucrarii a fost de a stabili un algoritm corect de investigaie imagistic pentru diagnosticul tumorilor spinale, n ideea utilizrii celor mai informative mijloace i n cea mai eficient ordine, cu evitarea exceselor n examinare radioimagistic. Examenul radiologic este absolut obligatoriu ca etap preliminar n diagnosticul metastazelor. Examenul CT cel mai indicat este cel realizat n mod spiral, care determin o scurtare apreciabil a timpului de examen i aduce maximul de informaii ce pot fi obinute din prelucrarea prin post-procesare a volumului scanat. CT a cunoscut o revigorare dup introducerea tehnicii spirale multislice. Pentru tumori, el vine pe locul doi, dup RM cuplat cu Rx, dar pentru os are o rezoluie spaial (3D) superioar rezonanei magnetice. n plus ajut la ghidaren radiologie intevenional.

22

 IRM este de departe cea mai bun investigaie imagistic ce poate face un bilan al extensiei tumorale n lungul coloanei vertebrale.Vizualizeaz direct mduva osoas, avnd sensibilitate nalt si n detectarea metastazelor din mduva osoas. De asemenea poate arata mai multe leziuni nesuspectate clinic. (31) RM difereniaz leziunile benigne de cele maligne mai bine dect CT, n timp ce CT e mai sensibil la modificrile de la nivelul arcului.(111)

23

1.1.RADIOLOGIA CLASIC INDICAII durere inflamatorie, nocturn, predominant n a doua jumtate a nopii, asociat unei stri generale alterate + sindrom inflamator biologic hipercalcemie - simptomatologie neurologic deficitar ce apare n dou circumstane : 2. cancer cunoscut 3. fr tumor primar n antecedente, atingerea vertebro-medular fiind revelatoare supravegherea metastazelor cunoscute

SPECIFICITATE - poate arta un aspect normal sau benign - nespecific n leziunile suspecte intraspinale SENSIBILITATE - semnele radiologice pot apare cu ntrziere de mai multe sptmni fa de cele clinice, cnd 40-50% din structura osoas a fost interesat. - dificultile de explorare radiografic a arcurilor posterioare vertebrale fac ca frecvena localizrilor la aceste elemente s fie subapreciat - numarul real al metastazelor osoase este mai mare dect al celor consemnate radiologic; se apreciaz ca vizibile aproximativ 36 % din leziunile osoase metastatice existente n realitate ( L. Barzu ) - imaginea unei leziuni nu se poate observa pe radiografie dect dac aceasta a trecut de 0,5 cm; apariia radiografica a unei leziuni cere un timp de evoluie. - rol limitat n depistarea tumorilor spinale: lrgirea canalului spinal este un semn important, dar nu foarte sensibil; msurarea canalului trebuie fcut strict n plan perpendicular pe axul coloanei. 1.2. TOMOGRAFIA CONVENIONAL INDICAIE Dup radiografiile clasice incerte pentru c: - precizeaz existena i contururile modificrilor de structur osoas - poate localiza modificri osoase limitate ( la un pedicul, la o fa a unui corp vertebral etc.) - poate evidenia prezena de calcificari (element de difereniere cu meningiomul) SENSIBILITATE - evideniaz frecvent modificri osoase, dar de obicei n stadii avansate. SPECIFICITATE - vezi radiologia clasic

24

1.3.MIELOGRAFIA INDICAII - cnd RM nu este disponibil - determin localizarea leziunii la nivelul canalului spinal - depisteaz epidurita metastatic ce poate comprima nevraxul - poate fi mai sensibil dect IRM n detectarea metastazelor n picturi trebuie introdus n algoritmul de investigare al meduloblastoamelor intracerebrale sau n evaluarea simptomelor neurologice la pacieni cu neoplasm primitiv cunoscut, inclusiv intracerebral. SENSIBILITATE - pentru depistarea compartimentul afectat de tumor SPECIFICITATE - pentru depistarea compartimentul afectat de tumor - se poate preciza deseori tipul tumorii

1.4. SCINTIGRAFIA INDICAII - examen de elecie pentru screeningul metastazelor osoase, investignd tot scheletul, fiind cost effective (48) - investigaia ntregului schelet n cursul unui singur examen - poate evidenia metastaze chiar de dimensiuni mici, situate n regiuni greu explorabile radiologic. - PET este util i n a urmri rspunsul la terapie n cancerul metastatic. (48) SENSIBILITATE Exist autori care o recomand ca prim investigaie, avnd sensibilitate crescut, fiind ieftin, investignd tot scheletul (107) Dac se limiteaz la pacienii simptomatici, cu risc mare s aib metastaze, scintigrafia osoas are valoare indiscutabil, n plus este foarte util n urmrirea posttratament.(31) Scintigrafia pare a fi superioar altor tehnici radiologice convenionale asocierea scintigrafiei cu radiologia clasic permite a da un rspuns ntr-un numr mare de cazuri Jacobson a realizat un studiu retrospectiv comparnd valoarea diagnostic a scintigrafiei i a radiografiei standard n cazul n care scintigrafia arat 1 sau 2 leziuni noi la un pacient cu neoplasm cunoscut. n caz de anomalii radiologice evocatoare de leziuni benigne, doar o leziune rahidian s-a dovedit a fi metastatic. Din contr, n absena anomaliilor radiologice asociate, n special la nivelul pelvisului i rahisului, explorrile complementare sunt necesare pentru c aceste leziuni erau metastatice n 22% din cazuri (12% din cancerele de sn). comparativ cu IRM n detectarea metastazelor osoase exist numeroase studii:

25

Haubold-Reuter raporteaza ca scintigrafia n detectarea metastazelor osoase ale scheletului periferic, craniului i coastelor are o sensibilitate de 100% , dar pentru coloana vertebral i bazin are o sensibilitate de 75% (fa de IRM care are 100%). Studiul a artat c, totui, nici un pacient cu schelet axial scintigrafic normal nu a fost clasat n stadiul M1 prin IRM. Gosfield compar IRM cu scintigrafia n detectarea metastazelor rahisului i stabileste sensibilitatea scintigrafiei de 65%, iar pentru IRM de 71%. Kosuda stabilete o sensibilitate a scintigrafiei planare de 70%, a SPECT de 92%, iar a IRM de 97,7%. Peters gsete SPECT egal cu RM ca sensibilitate (107) SPECT vizualizeaz mai multe leziuni dect studiile planare sau descoper metastaze unde studiul planar era normal (76)

frecvena rezultatelor fals negative n scintigrafie depinde de tipul tumorii i de examenul de referin ales. Sunt mai puin frecvente n caz de anomalii radiologice asociate. Sunt mai frecvente la nivelul rahisului datorit, probabil, imposibilittii detectrii metastazelor n stadiul intramedular. De asemenea, sunt mai frecvente n regiunea lombar, n particular pentru cancerul de prostat. Unele metastaze litice i suflante (cancer de tiroida i rinichi) i leziunile de talie mic, n special litice, pot scpa scintigrafiei, dar aceasta e mai sensibil n detecia metastazelor de la cancere vezicale, de tract digestiv, sarcom Ewing, melanom. n caz de antecedente de radioterapie, o recidiva pe o localizare anterioara iradiata poate sa nu aiba o expresie scintigrafica datorita hipofixatiei trasorului sechelara i secundara atingerii microcirculatiei. n cancerul tiroidian scintigrafia d rezultate fals negative (cu excepia unor tipuri de cancere sau dac e tiroidectomizat)(112)

SPECIFICITATE - mecanismul de fixare a trasorului nu e specific (apare i n infecii osoase, pseudoartroze hipervascularizate, calus n formare etc.). n practic, problema de specificitate se pune n cazul focarelor unice sau n numr mic. Dac numrul focarelor este mai mic de 5, probabilitatea atingerii osoase secundare este ca i sigura. n studiul lui Jacobson, un focar unic la pacientele cu cancer mamar era metastaz la 20% din cazuri. - se poate estima c aproximativ 1/3 din focarele vizualizate n scintigrafie corespund unor leziuni benigne - cunoaterea topografiei leziunii amelioreaz valoarea diagnostic; o hiperfixaie la nivelul mai multor platouri vertebrale, contigue, a masivelor articulare posterioare, a unei apofize transverse sau spinoase este n favoarea unui proces benign. n schimb, o hiperfixaie corporeal eventual ntins spre pedicul pledeaz pentru o leziune metastatic. (107) - Bushnell gsete la 52 pacieni afectare corporeal asociat cu afectare pedicular, care corespunde n 71% din cazuri unor metastaze. n schimb, atingerea izolat a apofizei articulare a fost benign n 93% din cazuri. n cancerul de sn o localizare posterioar, att timp ct exist mai mult de 4 anomalii scintigrafice, este cel mai frecvent metastaz. - specificitatea tehnicii s-a ameliorat sensibil prin folosirea detectorilor multi-tete permind completarea achiziiilor planare cu cele tomografice.
26

Astfel SPECT (single positron emission computed tomography) cu rezoluia crescut a multi-detectorilor poate localiza situl leziunii vertebrale ce ajut la diagnosticul diferenial ntre leziuni benigne i maligne (afectare pedicul: cel mai probabil metastaz, n timp ce afectarea apofizelor articulare posterioare s-a dovedit benign). Intensitatea captrii nu ajut la acest diagnostic diferenial. (25) SPECT vizualizeaz mai multe leziuni dect studiile planare sau descoper metastaze unde studiul planar era normal (107) Se pare c eficiena diagnosticului diferenial (malign benign) crete dac se utilizeaz combinaia de SPECT cu CT dect utilizarea separat a scintigrafiei i tomografiei computerizate (138) Alt studiu a ncercat s stabileasc capacitatea metodei fuzate PET-CT n detecia leziunii primare la pacieni depistai cu metastaze ganglionare; astfel au fost depistate mai multe tumori primare dect prin fiecare metod imagistic n parte, dar nu a fost un rezultat semnificativ statistic (Gutzeit 2005 ) (59)

1.5. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA A fost utilizat, aproape constant, pentru a completa i a confirma caracteristicile metastazelor vertebrale, precum i pentru a aprecia extensia n partile moi. 1.Examinarea vertebro-medular prin CT a devenit o rutin n orice caz n care exist procese localizate vertebrale sau leziuni neurologice de focar. de obicei se ncepe cu examenul radiologic clasic. uneori n suspiciunea patologiei discale se ncepe direct cu CT n cazul compresiilor radiculare CT-ul aduce mai multe informaii fa de IRM prin evidenierea modificrilor osteoarticulare. nu evideniaz bine coninutul canalului rahidian. CT nu evideniaz suficient de bine prile moi ale canalului spinal, mduva spinrii i rdcinile, cu excepia mielo-CT. mielopatiile nu sunt o indicaie pentru CT ci pentru IRM. 2. CT-ul nu trebuie folosit ca un examen de debrouillage se determin regiunea de examinat n funcie de clinic/radiografie standard/mielografie. 3. Tehnica examinrii a. Fr injectarea substanei de contrast ( nativ ): grosimea sectiunii 3mm, pas 3mm ptr. coloana toracala i lombara grosimea sectiunii 2mm, pas 2mm ptr. coloana cervicala evaluarea osului : - traumatisme - malformaii - canal ngust - tumori strict vertebrale - patologie discal ca prim intenie b. Cu injectarea substanei de contrast triiodat nonionic i.v. pentru procese inflamatorii/infecioase/tumorale/cicatriciale n prile moi n hernii discale cervicale, nu i lombare c. Injectarea substanei de contrast hidrosolubil intratecal Mielo-CT.

27

Se efectueaz la 2-3 ore de la injectare Se apreciaz: Forma mduvei - mduv mrit n dimensiuni/mic - deformat de compresie extrinsec Mrimea spaiului subarahnoidian Morfologia grosier a rdcinilor Detectarea cavitilor siringomielice i a comunicaiilor

d. n anumite situaii bilan traumatisme severe vertebrale / tumori cu punct de plecare vertebral i extensia intracanalara se poate utiliza achiziia n mod spiral cuplat cu injectarea intratecal de substan de contrast iodat, centrat la nivel lezional. Prin aceast tehnic se pot realiza reconstrucii multiplanare sau 3D de suprafa ce aduc informatii suplimentare necesare interpretrii. Elemente de tehnic a examenului tomodensitometric Planul de seciune utilizat n CT de coloan vertebral este orizontal (transversal). Filtrul utilizat depinde de tipul leziunilor studiate. n patologia tumorala metastatic vertebral putem folosi datele brute pentru reconstrucia imaginilor osoase cu filtru dur (B70 la Siemens Volume Zoom) i imaginea esuturilor moi cu filtru intermediar (B30), care sunt de cele mai multe ori suficiente n studiul tumorilor maligne. Suplimentar se pot reconstrui seciunile folosind un filtru foarte moale (B10), pentru a utiliza imaginile la reconstrucii MPR i mai ales SSD de foarte bun calitate (fig. 16, 18) Este necesar analiza imaginilor n mai multe ferestre: n fereastr osoas, cu lrgime de aproximativ 2500 UH (W) i nivelul mediu in jur de 400 UH (Center sau Level) n fereastr de pri moi: W200 C50 UH Injectarea de produs de contrast i.v. nu a fost sistematic, ci s-a efectuat: n cazul suspiciunii invadrii prilor moi; pentru stabilirea gradului de vascularizaie a matricei tumorale (de exemplu n metastazele cancerului renal, foarte vascularizate); Mielo-CT a fost efectuat fie imediat dup injectarea a 3-4 ml contrast intratecal, fie la 4-6 ore dup mielografie clasic pentru a avea imagini lipsite de artefacte . Poziionare Pacientul este aezat n supinatie cu capul nainte. n mielo-CT se prefer poziia de decubit ventral, pentru a preveni localizarea posterioar a contrastului intratecal sau rsucirea pacientului nainte de scanare. Pentru studiul coloanei lombare se plaseaz o pern sub picioarele pacientului pentru a reduce lordoza lombar i a face mai confortabil poziia pacientului. S-au utilizat urmatoarele protocoale : ThinSliceSpi Topograma n inciden lateral 512 mm;

28

Scanare n mod spiral, cu rezoluie nalta, pentru studiul de finee al structurii osoase; 120KV, 330 mAs; colimare 4 (rnduri de detectori) 1 mm; grosimea real a seciunii reconstruite 2 mm; pas/rotaie 2,5 mm; timp de rotaie 0,75 s; increment 2 mm; lrgimea volumului scanat 60 mm ; FOV 25 cm maxim; doza de iradiere efectiv 0,01 mSv; n plus reconstrucii :

A. ETAPE: 1. mod de reconstructie cu rezoluie nalta i filtru de os U90u (se poate utiliza i B50 sau B70); 2. grosimea seciunii de 1,25 mm i increment de 0,6 mm; 3. se ncarc acest set de imagini n 3D i cu ajutorul funciei MPR (multiplanar reconstruction) se realizeaz alte imagini n alte planuri (sagital, coronal, oblic) (fig. 14) 4. se ncarc seria n 3D i se activeaz funcia MIP gros (reproducerea tuturor densitilor cu valoare maximal din tot volumul scanat) ceea ce ofer tot o imagine tridimensional a segmentului osos scanat, cu particularitatea aspectului transparent al acestuia, permind vizualizarea unor detalii, cum ar fi linii de fractur complexe cu fragmente multiple; 5. se ncarc seria n staia grafic 3D Virtuoso n modalitatea 3D RealTime, obinndu-se o imagine tridimensional ce poate fi rotat, secionat, stocat. n aceast variant se poate pstra i imaginea prilor moi sau a vaselor ncrcate cu contrast., sub forma unei imagini de culoare diferit fa de os (la alegere). Din pcate lipsa posibilitii de stocare a acestor imagini de la staia grafic fac imposibil afiarea lor n aceast lucrare. B. ETAPE : 1. chiar dac este denumit UHR Spi se poate realiza, pe baza aceleiai achiziii, i o reconstrucie pentru studiul prilor moi; 2. se folosete un filtru de reconstrucie pentru esuturi moi U30 (sau B10 pentru o imagine SSD i MPR ct mai bun - fig.15); 3. grosimea seciunii de 1,25 mm i incrementul de 0,6 mm sunt necesare pentru ca imaginile s fie utilizate n continuare la reconstrucii 3D; 4. se ncarc aceast serie de imagini n 3D i cu ajutorul funciei SSD (reconstrucie volumic de suprafa); se obine o imagine tridimensional a osului scanat, putndu-se vizualiza n ansamblu modificrile de form sau dimensiuni, traiectele de fractur etc. ale acestui segment osos; imaginea astfel obinut poate fi rotat n orice sens, cutndu-se incidenele sugestive care pot fi stocate - (fig.16). 5. n locul funciei SSD se poate utiliza seria pentru reconstrucii n alte planuri, MPR simple sau tip MIP thin / thick (fig. 17) 6. doar pentru studiul prilor moi, se poate reconstrui cu grosimea seciunii de 45 mm. CombiSpi combin din start protocolul de la UHRSpi cu reconstrucie special pentru prile moi
29

120KV, 90 mAs colimare 4 1 mm pas 4 mm timp de rotaie 0,75 mm mod de reconstrucie B60s (pentru os) i B30s (pentru pri moi) grosimea minim a seciunii reconstruite 1,25 mm utilizat dac se fac reconstrucii 3D pentru studiul pe seciunile axiale se poate reconstrui cu grosimea seciunii de 3-4 mm increment 1 mm (0,6 mm) respectiv 5 mm doza efectiv de iradiere 0,06 mSv FOV poate fi i mai mare de 25 cm se poate utiliza, pe baza seriilor astfel obinute, orice modalitate de reconstrucie tridimensional sau bidimensional (MPR, SSD, MIP, 3D RT) SpineSpi scanare de tip spiral special pentru examinarile coloanei vertebrale 120 KV, 300 mAs colimare 42,5 mm pas 0,75 mm timp de rotatie 0,75 s increment 3 mm grosime minim a seciunii reconstruite 3 mm FOV 30 cm doza de iradiere ~ 2 mSv mod de reconstrucie B20s i B60s reconstrucie multiplanar RoutineSeq scanare de tip secvenial special pentru examinarea coloanei vertebrale (n special lombar) 120 KV, 360 mAs colimare 42,5 mm (4 seciuni odat, de 2,5 mm grosime) pas 10mm timp de rotaie 1 s FOV 20 cm doza de iradiere max 3 mSv mod de reconstrucie B20s i B60s reconstrucie multiplanar Fig. 14 : Reconstrucie CT MPR n plan sagital (a.) i coronal (b.)

30

a.

b.

31

Fig. 15: Reconstrucii MPR comparativ filtru de pri moi filtru high resolution a. coronal; b. sagital

a. Fig . 16 : Reconsrucie CT 3D SSD

b.

Fig. 17: 3D MIP thin (a.) respectiv thick (b.)

32

a.

b.

Fig. 18: Diferena de imagine ntre reconstruciile avnd la baz cupe cu filtru de pri moi i cele cu filtru UHR, primele fiind mult mai reuite (mai nete, mai puin zgomotoase)

a.

b.

33

 SENSIBILITATE mult superioar radiologiei clasice n depistarea i caracterizarea tumorilor vertebrale, identificarea calcificrilor depisteaz afectarea att a corpului vertebral, ct i a pediculilor, n timp ce pe radiografii erau evidente doar leziunile pediculare; aceasta este important pentru diagnosticul diferenial, deoarece distrucia metastatic a pediculului apare doar n combinaie cu afectarea corpului vertebral, cunoscndu-se c localizarea iniial a metastazelor este la nivelul corpului. (Algra) aproape toate tumorile intraspinale au aceeai atenuare ca i mduva spinal (UH nu au valoare), astfel nct CT, fr contrast i.v. i intratecal, nu este sensibil pentru depistarea acestora.

34

1.6.INVESTIGAIA PRIN REZONAN MAGNETIC DISCUII ASUPRA SENSIBILITII EXAMENULUI Imagistica prin rezonan magnetic ( IRM ) este o tehnic de investigaie deosebit de valoroas la pacienii care prezint tumori spinale mai ales datorit contrastului foarte bun pe care poate s-l realizeze ntre esut tumoral i esut sntos. Structurile calcificate sunt uor explorabile prin metodele utiliznd razele X, de aceea RM a fost utilizat relativ trziu n patologia osteo-articular spre deosebire de utilizarea sa n explorarea craniului. n ceea ce privete explorarea prin RM a coloanei vertebrale, la explorarea ideal a coninutului canalului vertebral se adaug i explorarea mduvei osoase vertebrale, rezonana oferind studiul leziunilor incipiente de la acest nivel. Dei razele X sunt foarte performante n studiul osului, chiar i CT de ultima generatie rmne n urma rezonanei magnetice n ceea ce privete rezoluia n contrast al prilor moi i analiza mduvei osoase, fr a mai discuta superioritatea net a RM n explorarea coninutului canalului vertebral. S-a dovedit c RM e mai sensibil n detecia anomaliilor medulare osoase fa de CT (leziuni active detectate n RM nevizualizate n CT).(130) n general, IRM nu poate distinge cu exactitate diferena dintre tumorile benigne i cele maligne, dar este de mare utilitate n determinarea agresivitii unei leziuni. Prezena unei imagini clare, bine conturate pledeaz pentru o metastaz puin agresiv, dei unele pot fi la rndul lor bine incapsulate. Astfel, semnale de intensitate uniform, omogene, mai ales pe imaginile n T2, arat o leziune de agresivitate scazut, pe cnd o lips a omogenitii semnalelor nu indic neaparat malignitatea. Cea mai mare parte a tumorilor au semnal diferit ca aspect de esuturile nconjuratoare. n general, multe neoplasme musculoscheletale se caracterizeaz prin timpi lungi de relaxare T1 i T2, ducnd la semnale de intensitate sczut spre moderat pe imaginile n T1 i semnale de intensitate mare pe imaginile n T2. Aduce urmtoarele beneficii : - extensie cranio-caudala i la arcul posterior al metastazelor, plus detectarea compresiei medulare; - sensibilitatea detectrii tumorilor intraspinale este mult crescut - depisteaz leziuni infracentimetrice intravertebrale, nevizibile scintigrafic; - detecteaz modificri ale mduvei osoase n condiiile n care scintigrafia i radiografia, chiar i CT sunt normale nc din 1992, s-a considerat util RM ca studiu neinvaziv complementar la pacienii cu tumori maligne primare cunoscute, suspectai de metastaze osoase conform scintigrafiei, dar la care radiografiile gseau un aspect normal sau benign.

35

SENSIBILITATEA SECVENELOR N DETECIA ANOMALIILOR VERTEBRALE Secvenele SE T1 sunt deci utile pentru vizualizarea celor dou tipuri de mduv, pentru studiul conversiilor i reconversiilor medulare i al aplaziilor medulare. Semnal patologic de tip grsos este caracteristic aplaziilor medulare, modificrilor post-radioterapie, postchimioterapie, sau post imobilizare. Procesele tumorale au n general un hiposemnal SE T1, mai redus n mod caracteristic dect cel muscular sau discal. Secvena Se T1 fatsat s-a dovedit util n diferenierea leziunilor benigne de cele maligne: n secvena SE T1 nu exist diferene semnificative n ceea ce privete semnalul, fie al leziunilor benigne, fie al celor maligne, n schimb n secvena T1 FatSat leziunile benigne au hiposemnal, iar cele maligne hipersemnal sau semnal mixt. Secvenele SE T2 ofer un contrast spontan mduv normal - mduv patologic, majoritatea proceselor nlocuitoare de spaiu avnd un hipersemnal T2, dat fie de proliferarea celular (celule hematopoetice, celule tumorale), fie de necroza sau edem (inflamator, ischemic, post traumatic, post terapeutic). Acelai efect este obinut prin efectuare de secvene rapide GE, secvenele T2* fiind foarte sensibile la procesele osteolitice care distrug trabeculaia normal (nu permit ns studiul proceselor condensante). Secvenele rapide FSE T1, T2 sau STIR sunt acum preferate, timpul de achiziie fiind mai scurt la aceeai eficien diagnostic. Secvenele STIR sau SPIR care anuleaz semnalul grsimii fac ca procesele patologice s apar n hipersemnal nativ. Unii autori au ajuns la concluzia c secvena STIR nu are o sensibilitate de detecie a metastazelor mai mare fa de FSE T2 fatsat (diferena nu este statistic semnificativ) dei are un raport contrast / zgomot mai bun. Secvenele STIR sunt superioare n detecia leziunilor metastatice (att n ceea ce privete contrastul, ct i raportul semnal / zgomot i vizibilitate). Secvenele FSE T1 i T2 cu saturare de grsime, sunt mai sensibile dect secvena STIR n detecia metastazelor epidurale. O tehnic de apariie recent este whole body MRI. Conform studiilor recente (Lauenstein 2004) aceast tehnic are sensibilitate i specificitate de 100%, fiind n special n detecia metastazelor osoase mai sensibil dect tehnicile imagistice clasice (RM clasic, scintigrafia i CT). Secvena fast STIR whole body se poate utiliza n detecia metastazelor la copii, avnd urmtoarele avantaje: lipsa iradierii, timp rezonabil de investigare a ntregii coloane, superioar ca sensibilitate fa de scintigrafie, dar nespecific (nu diferenaz benign malign) Modificrile de la nivelul mduvei osoase vertebrale au comportament diferit n secvena chemical shift RM: scderea semnalului leziunii n secvena out of phase cu peste 20% comparativ cu semnalul n secvena in-phase este specific patologiei benigne (noduli Schmorl cu edem, hemangioame, fracturi benigne, modificri degenerative ale platourilor vertebrale), n timp ce procesele maligne au o scdere minim sau chiar cretere a semnalului n secvena out-of-phase comparativ cu in-phase.

36

Fig. 4: Seciuni sagitale ponderate T1 (a), T2 (b) i secven de saturare a grsimii STIR (c) la acelai pacient ce nu prezint patologie tumoral

a.

b.

c.

DISCUII ASUPRA PROTOCOALELOR FOLOSITE Secvenele standard (fig.24 ) au fost : 1. Spin echo ponderat T1 sagital n principal 2. Spin Echo ponderat T2 sagital i axial pentru extensia n prile moi. Facultativ s-au folosit : 1. secvene cu supresie de grsime; 2. injectare de Gadolinium - n dou planuri ale spaiului (minim sagital pentru aprecierea extensiei medulare + axial) S-a urmrit n funcie de caz i: studiul mai complet i mai fidel al regiunii articulare i al afectrii prilor moi (fig.25) mai bun definiie a raporturilor vasculare, fr injectare; analiza coloanei n toat lungimea sa pentru depistarea skip-metastazelor.

37

Fig. 5: Studiul prilor moi i a coninutului canalului vertebral n RM metastaz corporeopedicular extins n spaiul epidural i n prile moi paravetebrale drepte.

Numrul de secvene achiziionate variaz cu gradul de suportabilitate al pacientului. Examenul va cuprinde cel puin o secvena ponderat n T2 cu TR lung (2000ms), TE lung (mai mare sau egal cu 80 ms). UTILITATEA INJECTRII DE GADOLINIUM o gadolinium este un agent paramagnetic care scade T1, deci crete semnalul leziunilor n care difuzeaz n secvena ponderat T1. Metastazele prezint variate tipuri de ncrcare postcontrast: minim leziunile rmnnd n hiposemnal fa de mduva osoas normal medie, devenind izointense cu mduva osoas normal (deci examinarea cu contrast i.v. mascheaz n acest caz leziunile). Sunt astfel recomandate secvene postcontrast cu saturare de grsime sau secvene native cu TR lung sau echo de gradient. (131,132) intens, leziunile aprnd n hipersemnal postcontrast n concluzie examinarea postcontrast nu e obligatorie pentru decelarea metastazelor vertebrale. o pune n eviden mai clar extensia epidural (mai ales la distan) o stabilete nivelul compresiei medulare la nivel cervical i toracal unde absena bogiei de esut grsos epidural ngreuneaz interpretarea. o Evideniaz metastazele subarahnoidiene i intramedulare

38

Fig. 6: Secvene T1, T2 i STIR la acelai pacient, acelai nivel pentru comparaie: se evideniaza anularea omogena a semnalului grsos de la nivelul mduvei osoase vertebrale prin secvena STIR

T1

T2

STIR

Fig. 7: Secvene T1, T2 i T2 FatSat , comparativ: conversie grsoas postiradiere a mduvei osoase de la nivelul vertebrei L5 i sacrului hipersemnal T1 i T2, care se anuleaz n secvena T2 FatSat

T1

T2

FatSat

39

Fig. 8: Comparativ, secven ponderat T2 i secven ponderat T2 cu FatSat la acelai pacient, la acelai nivel se remarc faptul c leziunile vertebrale lombare apar n hipersemnal T2 marcat (cea din vertebra L3 hemangiom) sau discret (cea din vertebra L5 metastaz), n schimb, prin saturarea semnalului grsimii din mduva osoas, leziunea malign are un semnal crescut fa de cel din secvena T2 fr saturare de grsime. De asemenea se remarc semnalul discret sczut fa de cel din secvena fr saturare de grsime de la nivelul hemangiomului vertebral L3, relevnd compoziia sa tisular, parial degenerat grsos, deci caracterul benign. De aici utilitatea examinrii coloanei cu saturare de grsime pentru detectarea anomaliilor de semnal, mai ales de tip malign.

T2

T2 FatSat

40

1.6.3. INDICAII Aceast investigaie s-a dovedit extrem de util n: stabilirea diagnosticului de tumora primara sau secundara (depisteaz metastaze peste 3 mm conform studiului corelativ RM histopatologic realizat de Petren n 1992.) (108) stabilirea gradului de extensie cranio-caudal, intracanalar i la arcul neural. stabilirea sediul i naturii sindromului de compresie medular (nlocuind mielografia i n urgen- (134)) aprecierea eficienei tratamentului detectarea eventualelor recidive. descoper leziuni debutante, deoarece exploreaza modificrile spaiilor medulare care preced pe cele ale traveelor osoase ( pe care le precizeaza i CT)

primul examen n caz de rahialgie / sciatic inflamatorie la un pacient cunoscut cu cancer pacient cunoscut cu metastaze vertebrale la care reapare durere vertebral (107) mielopatie radiculopatii, cu dureri progresive i persistente de fiecare data cnd realizarea ei este practic posibil de urgen pentru vizualizarea nivelului i cauzei de compresie medular determinat de metastazele vertebrale extinse n spaiul epidural; radioterapia trebuie urgent nceput, altfel leziunea se permanentizeaz. pacieni alergici, deoarece nu folosete contrast organoiodat (nu necesit nici contrast intratecal) aceeai indicaie ca i pentru CT, cnd exist discordana ntre rezultatul scintigrafiei i cel al radiografiei aceleai indicaii cu ale mielografiei, avnd avantajul c este neinvaziv supraveghere postoperatorie

41

2. Cap.5.

Aspecte radio-imagistice n tumorile vertebrale

. Tumori vertebrale primitive A. Tumori cu origine osoas benigne 1. osteomul osteoid Rx: - lacun intracortical (nidus 80%); tumora i nidusul au sub 2cm; - cu sau fr calcificare central; - osteoscleroz periferic cortical intens, fusiform, regulat; - hipertrofia hemiarcului posterior n concavitatea scoliotic; CT: - detecteaza nidusul; IRM: - nidusul apare n izo/h semnal T1, hipersemnal T2; - osteoscleroza periferic hiposemnal T1/T2; - reacia inflamatorie periferic hiposemnal T2. 2. osteoblastomul Rx: - proliferare osoas compact, fusiform, expansiv ( >2cm); - fr reacie periostal, nu intereseaz prile moi; CT: - liz i apoziii periostale; IRM: - semnal nespecific, leziunea n hipo T1, edemul perilezional n hiper T2. maligne osteosarcomul (fig.6) Rx: - leziune mare ( >6 cm), de tip osteocondensant, litic sau mixt; - pri moi cu calcificri sau osificri; - reacie periostal spiculiform sau de tip Codman; CT: -evalueaz limitele tumorale, zonele de liz osoas i apoziiile periostale; - permite vizualizarea calcificrilor matricei; IRM: - tumor cu limite nete ( hiposemnal T1, hipersemnal T2); - edemul perilezional n hipersemnal T2.

42

Fig.9 : Osteosarcom vertebral operat, recidivat a. cupe axiale: distrucie vertebral prin mas cu densitate tisular extins paravetebral i n aria de laminectomie, asociat cu osteogenez intralezional b. reconstrucii multiplanare c.

a.

b.

43

B. Tumori cu origine cartilaginoas benigne osteocondromul (exostoza solitar) Rx: - tumor pediculat sau sesil; - corticala continu; - fr reacie periostal. CT, IRM: - utile n forme atipice, complicate, suspecte de degenerare malign. maligne osteocondrosarcomul (fig.7) Rx: - osteoliz relativ omogen, uneori burat prin microcalcificri; - fr scleroz marginal; - datorit creterii lente, reacia periostal poate lipsi; CT: - aspect exostozant; - matricea cu calcificri de tip cartilaginos, inelare, n popcorn ; - maladie displazic cunoscut boala Ombredanne; IRM: - hiposemnal T1, semnal mixt T2; - coaf cartilaginoas groas ( peste 1 cm) n malignizarea osteocondromului. Fig. 10 : Osteocondrosarcom a. CT cupe axiale fereastra osoasa b. Reconstructie sagitala c. Reconstructii 3D a

. b.

c.

. C. Tumori cu origine fibroas benigne displazia fibroas Rx: - aspect polimorf litic, condensant; - +/- calcificri; - suflarea corticalei, fr reacie periostal;

44

CT: - extensia local; IRM: - hiposemnal T1/T2, hipersemnal T2. D. Tumori cu celule rotunde benigne granulomul eozinofilic Rx: - forma tipic la debut, tasare vertebral anterioar cu condensare linear orizontal central; vertebra plan vertebra are 2-3 mm nlime, e condensat;

partea posterioar a corpului vertebral, arcul posterior vertebral i discurile sunt respectate;
nu invadeaz prile moi, poate afecta vertebrele adiacente; - forma atipic tasare incomplet, cu deformarea asimetric a corpului vertebral; afecteaz arcul; leziuni litice ale corpului +/-arcurilor (vezi CT); CT: - idem + invadarea prilor moi cu fuzeu perivertebral minim IRM:- hiposemnal T1, hipersemnal T2, prost delimitat (edem), priz de contrast. maligne 1. sarcomul Ewing Rx: - aspect particular n localizarea vertebral osteocondensare; - reacie periostal de tip plurilamelar ( n bulb de ceap); - mase n prile moi, necalcificate; CT:- limitele tumorale, zona de osteocondensare, reacia periostal; IRM: - bilanul extensiei loco- regionale. 2. limfoame limfomul non-Hodgkin 80% aspect osteolitic, cu lacune/microlacune neregulate, prost delimitate, care pot conflua; +/- infiltrare de pri moi; risc de deformare a peretelui posterior vertebral (tasare) i infiltrare epidural; limfomul Hodgkin aspect condensant ( vertebra de filde); tasare vertebral; discul intervertebral e respectat.

3. mielomul multiplu (fig.8) Rx: - lacune slab vizibile, multiple; - tasri vertebrale multiple + demineralizare difuz mielomatoas; - exist forme atipice cu leziuni de aspect condensant sau mixt; CT: - 2 aspecte tipice: 1. mielom acut : multiple arii de osteoliz cu aspect de schweitzer ; 2. mielom cronic : densificare a trabeculelor verticale mimnd boal Paget sau hemangiom; - arcul este respectat; - tasrile au aspect benign! IRM: - aspecte n formele acute :

45

1. forme nodulare: hiposemnal T1, hipersemnal T2 (mai redus ca al grsimii), hiper STIR, cu priz de Gd 2. forme difuze: hiposemnal T1, hipersemnal T2 ; 3. forme heterogene sare i piper : anomalii punctiforme; (fig. 73) 4. normal: 70% din pacienii netratai, 20% din pacienii cu forme grave tratate. (37) - aspecte n formele cronice: 5. mielofibroz hiposemnal T1, hipo-izosemnal T2 (semnalul n secvena T2 scade datorit diminurii celularitii); 6. degenerare grsoas a cicatriciilor de mielofibroz : hipersemnal T1 i T2, hiposemnal STIR. Fig.11 : Femeie, 54 ani : Tasri multiple pe leziuni mielomatoase - cea mai accentuat la T6. a. reconstrucii n plan axial aspectul de schweitzer la un corp vertebral discret tasat b. reconstrucii n plan sagital c. reconstrucii n plan coronal d. reconstrucii 3D SSD e. reconstrucii MIP subire

a.

b.

c.

46

d.

e. 4. hemopatii leucemii acute Rx: - osteopenie difuz, tasri vertebrale; CT: - osteocondensare; IRM: - hiposemnal T1, eventual hipersemnal T2; leucemii cronice Rx: - demineralizare difuza omogena, leziuni litice; CT: - complicaii radiculare/medulare; - aspect microgeodic; IRM: - infiltrare medular nespecific; mielofibroze condensare a platourilor vertebrale => vertebra sandwich; - condensare difuz.

E. Tumori vasculare benigne 1. hemangiomul a. asimptomatic afecteaz parial corpul vertebral; respect arcul, spaiul epidural i prile moi; - Rx: trabecule regulate, corticala nesuflat; - CT: densitate omogen, +/- calcificri; - IRM: hipersemnal T1/T2; b. agresiv (fig.9,10 ) afecteaz tot corpul vertebral + arcul, spaiul epidural, prile moi; - Rx: trabecule neregulate, sufl corticala; - CT: - mas de densitate tisular; - IRM: hiposemnal T1, hipersemnal T2.

47

Fig.9 : Hemangiom agresiv ruperea corticalei peretelui posterior al vertebrei, trabeculaie neregulat, extensie pedicular a. cupe CT axiale b. reconstrucii sagitale i coronale

a.

b.

48

2. angiomatoza chistic Rx: - leziuni chistice multiple, difuze + lizereu scleros; - caracteristic este asocierea leziunilor litice i sclerotice! - fr reacie periostal, nu invadeaz prile moi; CT: vezi hemangiomul solitar; IRM: semnal intermediar T1, T2. maligne hemangioendoteliomul Rx: osteoliz bine circumscris cu aspect de bul de spun, cu extensie intraosoas i intratisular; CT: nespecific; IRM: moderat hipersemnal T2, aspect de structur vascular.

F. Leziuni diverse 1. tumora cu mieloplaxe (fig.11) Rx: - plaj de osteoliz de obicei poliseptat, policiclic; - fr condensare periferic, fr reacie periostal; - poate determina ruperea corticalei;

49

Fig.13 : Tumor cu mieloplaxe L1- mielografie jonciune toraco-lombar fa i radiografie jonciune toraco-lombar fa profil

CT: - pornete de la corp spre arc; - iniial aspect suflant, multilocular; - 10% sunt maligne: distrug corticala i invadeaz prile moi; IRM: - semnal nespecific (hiposemnal T1, hipersemnal T2); - uneori cu nivele lichidiene. 2. chistul osos anevrismal Rx: - zon de osteoliz, rotund-ovalar, uneori septat; - fr reacie periostal; - cnd ritmul de cretere este rapid poate aprea o minim reacie periostal lamelar; CT: - leziune lobular, cu septuri n interior i nivele lichid/lichid; IRM: - semnal variabil n T1(stadii diferite de degradare ale Hb); - lizereu periferic de hiposemnal; - nivele lichid/lichid. 3. cordomul (fig.12) Rx: - sacru osteoliz geografic limitat +/- scleroz periferic; - calcificri intralezionale; - clivus osteoliz erodant, bine delimitat, cu calcificri; CT: - mas polilobat, hipodens, cu calcificri; IRM: - localizarea tipic (clivus sau sacro-coccigian); - hiposemnal T1, hipesemnal T2, aspect lobat; - nu respect discul.

50

II. Metastaze vertebrale Esenial din punct de vedere histologic este hiperplazia interstiial a ntregii mduve osoase. Fibroza sau scleroza structurii medulare domin, n cele mai multe cazuri, fenomenele osoase distructive. Infiltraia metastatic duce la apariia unei mielite cronice interstiiale , aspect obligatoriu dar nespecific, n cursul instalrii acestor leziuni. Alterarea structurii osoase este secundar ca apariie i valoare. Invazia tumoral determin, din partea esutului osos, reacii diferite, ceea ce explic constituirea aspectelor osteolitice, condensante sau mixte evideniate radiografic. Nu se cunosc exact factorii care rspund de instalarea unor aspecte de structur osoas att de variate. Schmitzer arat c n cazul modificrilor osteolitice, embolusul tumoral produce o necroz medulo-trabecular, care atrage dup sine fagocitoza. Fenomenul de osteoclazie determin ca leziune anatomic distrucia esutului osos. n locul esutului distrus se constituie esutul tumoral proliferat. n formele osteoplastice exist mai multe teorii prin care acestea s-ar putea forma: a.embolusurile tumorale cu celule mici, se grefeaz greu i produc o circulaie defectuoas, cu staz local, care genereaz osteogenez crescut, cu consecina ei, osteoscleroza. b. n embolusurile tumorale exist celule care produc fosfataz (cum se ntlnete n cancerul de prostat sau de intestin). Astfel, Willis consider c proliferarea osteoblastic este consecina unor produse enzimatice difuzabile din materialul neoplazic. Creterea fosfatazelor ar pleda n favoarea acestei preri. c. obliterarea vaselor, prin embolusuri de celule neoplazice, atrage formarea de necroze osoase i devitalizarea esutului tumoral, avnd ca efect modificrile de condensare ale osului. Aspectul radiologic determinat de existena metastazelor este deci diferit, n funcie de tipul de tumor primitiv care le-a produs. Din practic s-a observat c un anumit tip de tumor nu produce numai metastaze osteolitice sau numai osteosclerotice, ci deseori acestea pot avea un aspect mixt.

51

1. Metastaze osteolitice Aspect Rx: - la nivelul corpului vertebral (56) : n cazuri incipiente, intensitatea vertebrei apare redus, cu areole mai mari i travee mai subiri dect n mod obinuit; alteori, corpul vertebral apare ciuruit sau prezint contur ters; n faze mai avansate, se observ tasarea patologic a corpului vertebral sau chiar a mai multor corpuri vertebrale (fig.13,14) la nivelul arcului: distrucia unui pedicul ( vertebra chioar ) distrucia ambilor pediculi ai unei vertebre ( vertebra oarb ) spaiul intervertebral este ntotdeauna pstrat, ntruct cartilajul este rezistent la invazia tumoral, ceea ce constituie un element patognomonic pentru diferenierea metastazelor de procesele inflamatorii ale coloanei vertebrale.

Fig.14 : Metastaz osteolitic L3 afectnd corpul i pediculii vertebrali cu colaps vertebral (vertebr L3 oarb), precum i metastaz osteolitic L4 afectnd parial corpul i pediculul vertebral stng (vertebr L4 chioar). Radiografii intite la nivelul coloanei lombare, fa i profil.

52

Aspect CT: Fig.15 : Zone de osteoliz rotunde ce intereseaz spongioasa, cu afectare a corticalei, evideniat pe seciunile fine n fereastr osoas.

Fig. 16 : Brbat, 75 ani. Metastaze descoperite prin CT - Pacient cu antecedente chirurgicale pe coloana vertebral, care se prezint pentru un examen CT abdominal; pacientul relateaz existena unor rahialgii de mult timp, considerate ca fiind datorate operaiei pe coloan; examen CT - metastaze multiple osteolitice, toraco-lombo-sacrate, cu extensie pedicular i n prile moi. a. cupe axiale b. reconstrucii sagitale

a.

53

b. Aspect IRM: apar n hiposemnal T1 i hipersemnal T2 (fig.17 ); au aspect nodular sau difuz; limite nete sau imprecise (date de edemul perilezional) - fig.17; n general nu au lizereu sclerotic sau calcificri (excepii vezi fig.18); afecteaz corpul i secundar se extind la arc (existnd excepii cu afectare direct a arcului); Fig. 17 : Pacient cu multiple metastaze vertebrale cu dimensiuni variate, interesnd corpurile vertebrale dar i arcurile. Metastazele apar n hiposemnal T1, hipersemnal T2 i STIR. La nivel T6, L2 exist extensie intracanalar (de la nivelul arcului respectiv corpului) determinnd compresie medular. Sediu primar: cancer pulmonar. a. b. c. sagital T1, T2 respectiv STIR la nivel cervico-toracal i lombar d. axial T2 la nivelul vertebrei T6

a.

54

b.

c.

d.

2. Metastaze osteoblastice Aspect Rx (fig.19): - se prezint sub form de zone de osteosleroz, difuz conturate, iar structura trabecular lipsete sau nu se poate individualiza aceste zone se pot uni ntre ele vertebra de filde / ivoriu (mai ales n cancerul gastric i pancreatic )(112); - dimensiunile i forma vertebrei sunt n general pstrate; - metastazele osteolitice dup tratament pot cpta aspect sclerotic; - fracturi tasare pe os patologic; - apar n cancerul de sn (70%), prostat (60%) vezic urinar, stomac, tumori carcinoide, meduloblastom, cancer bronic cu celule mici, carcinom nazo-faringian, carcinom tiroidian medular, sarcom osteogen, limfom malign, hipernefrom, meduloblastom, neuroblastom (48); - n cancerul de prostat se descrie o osteofitoz pronunat, considerat ca o reacie vertebral la metastaze cu cretere lent .(34)

55

Fig.18 : Femeie cu cancer de sn i metastaze multiple osteocondensante; examenul RM evideniaz metastazele n hiposemnal T1 i T2 afectnd corpurile i arcurile vertebrale, cu tasri consecutive a. sagital T2

a.

3. Metastaze mixte Aspect Rx: - asocierea de modificri osteolitice i osteocondensante n aceeai localizare sau n localizri diferite; - apar n special n cancerul de sn, plmn, prostat, vezic urinar i neuroblastom, dar i vezica biliar, colon, stomac (112) ; - mixte de la nceput: sn, plmn , vezic urinar, pancreas, testicul, ovar, col uterin (48).

Aspect CT: Fig.24 : Brbat, 62ani metastaze mixte toracale, a. cupe axiale se remarc i distrucia corticalei+ afectarea arcului vertebral i coastelor b. reconstrucii sagitale hernii intraspongioase etajate c. reconstrucii coronale

56

a.

b.

c.

57

Rezultate i discuii Au fost luai n studiu 500 de pacieni internai, cu diagnostic de: - proces expansiv vertebral sau spinal; - suspiciune de metastaze vertebrale n cadrul unor afeciuni maligne cunoscute; - metastaze osoase fr cunoaterea neoplasmului primar; - sindrom clinic de compresie medular/radicular, tasri vertebrale, rahialgii, etc. Dintre acetia, majoritatea covritoare s-a dovedit a suferi de hernie de disc. Astfel, doar 83 de pacieni s-au ncadrat n criteriile e mai sus i au fost diagnosticai cu tumori vertebrale (primare sau metastaze) sau spinale. Trebuie precizat c examenul histopatologic a fost efectuat la 21 din cei 83 de pacieni, restul dignosticelor fiind stabilite n contextul clinic i, mai ales, pe baza investigaiilor imagistice efectuate. Majoritatea pacienilor au fost examinai prin cel puin dou metode imagistice, excluznd aici radiografia simpl, care este o investigaie de rutin i s-a efectuat la toi pacienii. ntre cei 83 de pacieni s-au aflat 43 de femei i 40 de brbai. Diferena n procente (52% fa de 48%) este foarte mic, innd cont c studiul nu a fost unul de mare avengur. (graficul nr.1)
Grafic nr.1: Repartiia pe sexe a tumorilor vertebrale

48% 52%

Femei Brbai

Repartiia pe decade de vrst a demonstrat un vrf de inciden n decadele 6 i 7 (5060 de ani, respectiv 60-70 de ani). Sub vrsta de 30 de ani, cazurile au fost puine ( 3 cazuri n decada a 2-a i 3 n decada a 3-a) i au constat n principal din tumori spinale (ependimom, schwanom, neurinom) i un limfom non-Hodgkin.( graficul nr.2)

58

Grafic nr.2: Numrul de cazuri de tumori vertebrale n funcie de decada de vrst

35 30 25 20 15 10 5 0 10 3 3 3 31 21 12

Decada Decada Decada Decada Decada Decada Decada 2 3 4 5 6 7 8

Din punctul de vedere al frecvenei cu care apar procesele tumorale vertebrale, se confirm i n acest caz c metastazele vertebrale sunt cele mai frecvente, urmate de tumorile vertebrale benigne.(graficul nr.3)

Grafic nr.3: Frecvena proceselor tumorale vertebrale

20%

24%

Tumori vertebrale benigne Tumori vertebrale maligne Metastaze

19% 37%

Tumori vertebrale extraosoase

n cadrul tumorilor benigne, majoritatea pacienilor au prezentat hemangioame (20 de cazuri - 90%), dintre care >70 % au avut localizri multiple, iar > 30 % au fost hemangioame agresive. (graficul nr.4)

59

Grafic nr.4: Tumori vertebrale benigne

10% 90%

Hemangiom Chist osos

Categoria tumorilor maligne este dominat de boli ale sistemului hemato - formator (boli cu celule rotunde), respectiv limfomul non-Hodgkin i mielomul multiplu (fiecare cu cte 3 cazuri din totalul de 16). Totui, n cele mai multe cazuri, tipul tumorii nu este cunoscut. Trebuie precizat aici, c din cei 83 de pacieni luai n studiu, numai 21 au beneficiat de examen histo-patologic.(graficul nr.5)
Grafic nr.5: Repartiia tumorilor vertebrale maligne

19% 19% 19% 6% 6%

Necunoscut Limfom non-Hodgkin Mielom Plasmocitom Condrosarcom Cordom

44%

6%

i n acest caz s-a confirmat c cele mai frecvente tumori vertebrale extraosoase sunt meningiomul i neurinomul (tumori extramedulare intradurale), cele intramedulare fiind destul de rare (ependimoame). (graficul nr.6)

60

Grafic nr.6: Numrul de cazuri de tumori vertebrale extraosoase

Ependimom Cavernom Schwanom Neurofibrom Meningiom 0 1 2 3 4 5 6 1 1 3 5 7 7 8

Cea mai frecvent localizare a tumorilor vertebrale a avut loc la nivelul coloanei toracice, urmat apoi de localizarea lombar i de localizarea mixt toraco-lombar. Cel mai rar afectat a fost sacrul. (graficul nr.8)

Grafic nr.8: Numrul de cazuri raportate la zonele topografice ale CV

Sacrat Toraco-lombar Lombar Toracal Cervical 0

3 19 24 30 7 5 10 15 20 25 30

Cei 83 de pacieni au beneficiat n majoritate de examen de rezonan magnetic, n procent mai mic de examen computertomografic, iar la un numr mic de cazuri s-au utilizat ambele metode imagistice (graficul nr.9). Ca metode complementare de investigare au fost utilizate scintigrafia ( n 19 cazuri) i angiografia ( n 5 cazuri).

61

Grafic nr.9: Procentajul investigaiilor utilizate

CT+RMN 13%

CT 16% CT RMN CT+RMN RMN 71%

62

3. CONCLUZII Dei tumorile care afecteaz aparatul locomotor urmeaz, ca frecven, localizrilor genitale, digestive, respiratorii i afeciunilor de sistem, ele ridic probleme deosebite n ceea ce privete diagnosticul i tratamentul. Tumorile vertebrale primitive constituie aproximativ 5% din tumorile osului. Metastazele sunt de 4 ori mai frecvente, iar 80% dintre ele se gsesc la nivel vertebral. Cea mai frecvent tumor benign este hemangiomul (n proporie de 90%). Cele mai frecvente tumori vertebrale maligne sunt determinate de hemopatii (limfomul nonHodgkin i mielomul multiplu). 75% din totalul metastazelor provin din : carcinoame viscerale (bronho-pulmonar, sn, prostat, renal), dar i din cancer tiroidian, uterin, neuroblastom (cea mai frecvent posibilitate la copii sub un an), sarcoame. Examenul radiologic este absolut obligatoriu ca etap preliminar n diagnosticul tumorilor vertebrale, ns numrul real al acestora este mai mare dect al celor consemnate radiologic; se apreciaz ca vizibile aproximativ 36 % din leziunile osoase existente n realitate. Imaginea unei leziuni nu se poate observa pe radiografie dect dac aceasta a trecut de 0,5 cm sau a distrus cu peste 40% structura osoas.; apariia radiografic a unei leziuni cere un timp de evoluie. n urma introducerii tomografiei computerizate (CT), examinarea coloanei vertebrale s-a mbuntit considerabil. n acelai timp s-au dezvoltat substanele de contrast hidrosolubile, dei efectele lor adverse le fac s nu fie acceptate universal. Examenul CT cel mai indicat este cel realizat n mod spiral, care determin o scurtare apreciabil a timpului de examen i aduce maximul de informaii ce pot fi obinute din prelucrarea prin post-procesare a volumului scanat. CT are urmtoarele avantaje : pentru os are o rezoluie spaial (3D) superioar rezonanei magnetice (arat: leziuni osoase discrete sau cu localizare dificil de a fi vizualizate prin radiografiile simple / liza, scleroza sau atrofia osoas prin compresiune / efracia cortical / distrucia traveelor / invazia tumoral n vecintate), ajut la ghidarea biopsiei sau cementoplastiei n radiologia intevenional. Investigaia prin rezonana magnetic (IRM) a reprezentat un pas revoluionar n diagnosticul afeciunilor coloanei vertebrale i mduvei spinale. Pentru prima dat a devenit posibil examinarea canalului spinal, fr folosirea substanelor de contrast organoiodate i cu detalii considerabile. Introducerea substanelor de contrast n RM (Gadolinium DTPA) a fost un pas important, ceea ce a permis diagnosticul mai precis al neoplasmelor. IRM este de departe cea mai bun investigaie imagistic ce poate face un bilan al extensiei tumorale n lungul coloanei vertebrale. Vizualizeaz direct mduva osoas, avnd sensibilitate nalt n detectarea metastazelor din mduva osoas (poate arta mai multe leziuni dect cele suspectate clinic) i difereniaz leziunile benigne de cele maligne mai bine dect CT.

63

 IRM poate diferenia exact localizarea leziunii n canalul spinal: intramedular, intradural sau extradural, ceea ce se reuete incomplet prin CT (mai ales mielo-CT pentru compresia medular de cauz epidural), prin semne indirecte. Imagistica joac un rol foarte important n diagnosticul diferenial al formaiunilor vertebro-medulare. Studiul atent al caracteristicilor radiologice i RM ajut la stabilirea diagnosticului sau cel puin la diferenierea benign - malign.

64

BIBLIOGRAFIE 1. ALDESCU CORNELIU NEURORADIODIAGNOSTIC, vol. II, Editura Junimea Iai 1987 BURGENER FRANCIS A. - BONE AND JOINT DISORDERS: CONVENTIONAL RADIOLOGIC DIFFERENTIAL DIAGNOSIS, cap 12 Spine and pelvis, ed. Thieme 1997, pag. 76, 179 CHILEAG GH. RADIOLOGIE MEDICAL VOL I i II, Ed. Litera, pag. 66-68, 380-383 CONSTANTIN DUMITRU, CODOREANU IOAN EXPLORRI PARACLINICE I RADIOIMAGISTICE N NEUROLOGIE, Editura Fundaiei "Andrei aguna", Constana, 1997, pag. 68 78. EISENBERG R. SPINE PATTERNS- CLINICAL IMAGING :an Atlas of Differential diagnosis, Lippincot-Raven,1997, p.869-976. GEORGESCU S.A., ZAHARIA C. - RADIOLOGIE IMAGISTIC MEDICAL, Editura Universitar Carol Davila , Bucureti, 2001, pag.153-154,166-167. GRANCEA VIRGIL BAZELE RADIOLOGIEI I IMAGISTICII MEDICALE. Tumorile malige secundare ale osului, Editura Medical Almatea, 1996, pag.288-290 GRANCEA VIRGIL BAZELE RADIOLOGIEI I IMAGISTICII MEDICALE. Aspectul radiologic al coloanei vertebrale normale, Editura Medical Almatea, 1996, pag.300-304 . GREENSPAN ADAM - ORTHOPEDIC IMAGING a practical approach, 4th edition, 2004, Ed. Lippincott Williams & Wilkins, pag. 740-760 KASTLER BRUNO S NELEGEM IRM AUTOINSTRUIRE, Medmun sub egida GREF, 2002, 161- 187 MANUAL DE

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

LEE, SAGEL, STANLEY, HEIKEN - COMPUTED BODY TOMOGRAPHY WITH MRI CORRELATION , Vol 2, Cap. 23 The Spine (autorii cap.: CASTILLO M., SMITH JK., MUKHERJI S.K.), 3rd ed. , LWW 1998 , pag. 1449-1492 MIHAITA INDRA, OPRIS LIGIA - I.R.M.VERTEBRO-MEDULAR, Arta Grafica, pag.34-40, 74-78. POP TIBERIU REZONANA MAGNETIC NUCLEAR N DIAGNOSTICUL CLINIC, Editura Medical, Bucureti, 1995, pag. 15 25, 333 365. PROKOP MATHIAS, GALANSKI MICHAEL, VAN DER MOLEN AART J SPIRAL AND MULTISLICE COMPUTED TOMOGRAPHY OF THE BODY, Thieme 2003, pag. 992-994

12.

13.

14.

65