7.

Diagnostic a) Diagnosticul pozitiv de heptita cronica agresiva se sprijina pe:

- prezenta in antecedentele bolnavului, a episodului acut de hepatita virala ( indeosebi hepatita cu virusul B). - sindromul clinic subiectiv ( dureri in hipocondrul drept, exagerate de efort, mese indigeste si palparea ficatului, tulburari dispeptice variate si indeosebi apetitul diminuat si balonarile postpradiale); tulburari neuropshice si indeosebi, astenia fizica si intelectuala;

- sindromul clinic obiectiv ( tenta bronzanta sau teroasaa tegumentelor, icterul sau subicterul, stelutele vasculare, eritermul palmar, hepatomegalia moderata cu suprafata ficatului regulata sau neregulata, consistenta scazuta a acestuia si sensibilitatea crescuta la palpare, splenomegaria moderata cu sau fara hipersplenism). 9. Tratament

Perspective favorabile terapeutice in aceste hepatopatii cronice pot fi asteptate in special in fazele incipiente, fara degradari mari ale parenchismului hepatic sau modificari scleroase avansate. Pentru a obtine rezultate satisfacatoare tratamentul trebuie sa fie: individualizat la forma anatomoclinica la faza evolutiva si la factorii etiopatogenici implicati; sa cuprinda mai multi agenti terapeutici cu actiune sinergica complementara; sa fie sistematic aplicat in cure repetate si in timp indelungat. Obiectivele principale sunt: suprimarea sau atenuarea factorilor etiopatogenici; oprirea sau retrocedarea procesului inflamator; ameliorarea funtionala si regenerarea parenchimului hepatic; evitarea sau tratarea complicatiilor;

Obiectivele de mai sus pot fi realizate prin tratamente comlexe, igieno-dietetice si medicamentoase indelung aplicate si in unele cazuri prin interventii chirurgicale.

Tratamentul medical Tratamentele etiologice vizeaza cauzele inca active ale bolii. Tratamentele patologice au aplicatii mai largi.

Tratamentul igieno-dietetic- consta in repaos fizic prelungit si dieta. Repaosul la pat- nu este necesar dacat in perioadele evolutive ale hepatitei, cand bolnavul prezinta icter, febra etc. In restul cazurilor bolnavul trebuie sa stea in repaos la pat 12-15 ore pe zi. Regimul alimentar- trebuie individualizat in functie de toleranta digestiva si trebuie sa cuprinda toate principiile alimentare si sa aiba o valoare calorica adecvata. Alimentele trebuie sa fie preparate dietetic, iar mesele trebuie sa fie mici si frecvente (4-5) pe zi. Se recomanda un regim normocaloric sau hopercaloric ( 2 500- 3 500 calorii/zi) in functie de starea de nutritie a bolnavului. Regimul trebuie sa cuprinda ratia normala de proteine, glucide, lipide, vitamine, saruri minerale.

Alimente interzise Dintre cele mai inportante sunt: afumaturi, conserve, mezeluri, branzeturi fermentate, carne de porc grasa, slanina, carnati, peste gras, icre, vanat, maioneze, fasole uscata, rantasuri, alune, nuci, condimente, bauturi alcoolice. Dieta alimentara are importanta capitala devenind un factor terapeutic. In hepatitele cronice dieta va fi bogata in proteine animale, vitamine si glucide. Carnea de vaca, pasare sau peste (150-200 g/zi), branza de vaci, casul sau urda (50-100 g/zi), laptele si iaurtul (300-400 g/zi), ouale fierte moi (4-5 /saptamana) furnizeaza acizi aminati esentiali sintezelor proteice si regenerarii hepatice. Fructele crude, sucurile de fructe, zarzavaturile si legumele verzi vor asigura necesarul de vitamine. Trebuie evitate varza si legumele bogate in celuloza, care intretin fermentatii intestinale. Fainoase ca grisul, orezul, pastele fainoase si dulciurile, totalizand 400-500 g/zi sunt necesare acoperirii nevoilor energetice. Lipidele vor fi asigurate, de preferat, din uleiuri vegetale (40-60 g/zi), care sunt mai bine metabolizate de ficatul insuficient.

Tratamentul medicamentos-are astazi posibilitati multiple de influentare a bolilor hepatice prin substante anabolizante vitaminice, antiinflamatorii, imunodepresoare si trofice hepatice.

Anabolizantele de tip hormonal stimuleaza sintezele proteice. Exemplu: Decanofort- fiola intamuscular, 1-4 fiole timp de 3-4 saptamani in cura de 6 injectii; Naposim- comprimate, 1-4/zi.

Vitaminele se administreaza oral si parenteral. Se recomanda administrarea intramusculara, o data pe saptamana, a unui "coktail" alcatuit din vitaminele: 200 mg vit. B1+250 mg vit. B6 +1000 gamma vit. B12 + 50 mg vit. E, concomitent cu administrarea per orala de complexe de vitaminice. Vitamina B12 are o actiune anabolizanta in doze mari, iar vit. B1, B2 si B6 intervin in procesele enzimatice si energetice ale metabolismelor hepatice.

Antiinflamatoare de tip Cortizon se indica, tinand cont de contraindicatiile terapiei cu acesta (diabet zaharat, ulcer gastro-duodenal, hipertensiune arteriala, insuficienta renala cronica). Exemplu: Prednisonul se va administra pe o perioada indelungata ( 6-18 luni) in cure de 40-60 zile cu pauze de 20-30 zile incepand cu 40-60 mg/zi in prima saptamana scazand treptat cate 5 mg saptamanal, ajungand la doza de intretinere de 15 mg/zi. Dieta va fi fara sare, iar tratamentol va fi aplicat sub contol medical. In forme grave de hepatita cronica agresiva se foloseste asocierea Prednisonumui cu Azatioprina(Imuran).

Imunodepresoarele se administreaza in scopul diminuarii sau suprimarii raspunsului imun al organismului si intreruperii mecanismului imunologic al leziunilor hepatice. Preparatele comerciale: 6- Mercaptopurina, Imuran, Leukeran si Ciclofosfanida. 10. Profilaxie- educatie pentru sanatate

Tratamentul profilactic - consta in primul rand in aplicarea masurilor de profilaxie privind infectia cu virusurile hepatice( factorul etiologic cel mai frecvent al hepatitei cronice) si anume: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 diagnostic precoce si izolare cat mai precoce a bolnavilor; administratrea de gamaglobuline la contactii bolnavilor de hepatite cu virus A; selectarea donatorilor de sange prin determinarea antigenului Hbs si a transaminazelor; folosirea sangelui sau a preparatelor de sange numai in situatii de necesitate absoluta; sterilizarea eficace a seringilor; respectarea regulilor de asepsie si antisepsie la tratamentele partenterale; explorari tubare; prelevari pentru analize; tratamente dentare;

10 combaterea alcoolismului; 11 evitarea abuzului de medicamente hepatotoxice;

12 masuri de protectie a muncii la persoanele care vin in contact cu toxice industriale hepatotrope; 13 alimentatia rationala. Profilaxia secundara este inclusa in tratamentul rational si adecvat al hepatita cronica agresiva.

B. INGRIJIRI GENERALE

Ingrijirea bolnavilor cu afectiuni hepatice prezinta particularitati deosebite fata de cei cu afectiuni biliare. Etiopatogenia, adesea comuna celor doua grupe de afectiuni, ca si inter-relatiile funcionale ale ficatului cu caile biliare fac ca ingrijirea lor sa se faca adesea impreuna, avand numeroase elemente comune de explorare si de tehnica terapeutica, care intereseaza direct munca asistentei medicale. La ingrijirea acestor bolnavi trebuie avut in vedere faptul ca simptomatologia hepato-biliara adesea ascunde o boala infectioasa de etiologie virala sau consecintele acestei care pastreaza inca un oarecare grad de contagiozitate mult timp dupa vindecarea aparenta sau reala a bolii initiale. Majoritatea afectiunilor hepatice, neingrijite in mod corespinzator evolueaza spre insuficienta hepatica, care poate merge pana la pierderea pacientului. Tulburarile de metabolism din cursul starilor de insuficienta hepatica favorizeaza invadarea organismului cu substanta toxice, care au o actiune importanta si asupra creierului. Afectiunile hepato-biliarte sunt insotite de modificari psihice importante, ca tulburari de somn, scaderea afectivitatii etc. Daca insuficienta hepatica nu este tratata corespunzator si se agraveaza in timp, atunci tabloul clinic se modifica completandu-se cu somnolenta, obnubilare si chiar coma hepatica. La internare, bolnavii cu probleme hepatice vor fi repartizati in saloane mici ( 2-3 paturi) pentru a li se putea asigura linistea necesara. Pentru a se evita infectiile, bolnavii nu vor fi internati la un loc cu bolnavii cu angine, cu stafilococi sau infectii pulmonare. In perioada acuta a bolilor hepatice, bolnavii trebuie sa respecte repaosul fizic si psihic. De aceea, asistenta medicala trebuie sa-i invete pe pacientii cum sa faca acest lucru. Trebuie sa le interzica orice efort fizic si intelectual ( lecturi grele, studierea unor materiale etc.) Asistenta medicala urmeaza intocmai dispozitiile date de catre medic cu privire la miscarile ce le poate efectua un bolnav cu hepatita, timpul zilnic de parasire a paului.

Activitatea psihica sau fizica precoce poate provoca recidive sau agravari nerecuperabile. Tot asistenta este cea care trebuie sa cunoasca foarte bine care sunt pozitiile cele mai odihnitoare pentru bolnavii hepatici. Ea aseaza bolnavul cu hepatita in decubit dorsal, pozitie ce sigura o buna irigare a ficatului. In timpul crizelor hepatice, bolnavii iau anumite pozitii bizare, lucru ce le da impresia ca isi usureaza situatia. De aceea asistenta medicala trebuie sa cunoasca si sa-l invete pe pacient ce pozitii sa adopte. Bolnavul hepatic este ajutat de asistenta si la efectuarea toaletei corporale. In perioada icterica, datorita pruritului, pacientii se scarpina si apare gratajul care poate deveni poarta de intrare a in fectiei. De aceea, asistenta medicala trebuie sa-l invete, sa-l ajute si daca pacientul nu poate fi independent fata de aceasta problema, ei ii revine misiunea si obligatia de ai taia unghiile cat mai scurt, de a pili colturile pentru a le rotunji, sa pastreze unghiile curate. Datorita gustului amar de care se plang pacientii hepatici, toaleta bucala trebuie facuta cu deosebita atentie de pacient, daca este capabil sau de asistenta medicala. Alimentatia bolnavilor hepatici trebuie sa fie fractionata in doze mici si dese pentru a favoriza drenajul biliar permanent si pentru aportul de calorii. In perioada acuta a hepatitelor, bolnavii primesc un regim de crutare a ficatului prin evitarea grasimilor si a alimentelor meteorizante, asigurandu-se un aport bogat in hidranti de carbon si vitamine. Proteinele se vor da in cantitati progresive, pe masura ce dispare inapetenta, asigurand un aport bogat prin branza de vaci, carne fiarta de pasare, vita, gratar. Pe masura ce starea bolnavului se amelioreaza se admit si grasimile vegetale si untul. Se interzic cu desavarsire bauturile alcoolice, alimentele prajite si condimentele. In timpul si dupa colici este de preferat dieta lichida. Pentru o alimentatie adecvata acestei situatii, intre asistenta medicala si pacient trebuie sa existe o stransa colaborare. In cadrul pacientilor cu afectiuni hepatice, asistentei medicale ii revine sarcina de a supraveghea si urmari: culoarea sclerelor si tegumentelor (icterizarea si dezicterizarea ); pruritul; culoarea scaunelor; aportul de lichide; culoarea si cantitatea urinei; greutatea corporala; formarea si disparitia edemelor;

eventualele modificari de comportament.

Tot asistenta medicala este cea care efectueaza ( la indicatia medicului ) recoltarile de sange, urina, fecale, sucuri digestive si le trimite la laborator pentru efectuarea probelor functionale ale ficatului, pancreasului si vezicii biliare. Ea efectueaza sondajele exploratoare si terapeutice, pregateste bolnavul pentru examenul radiologic si la indicatia speciala a medicului, pentru punctia abdominala, la paroscopia sau punctie biopsica a ficatului. Ingrijirile trebuie efectuate in cunoasterea complicatiilor posibile pe care asistenta are obligatia sa le revada si sa le cunoasca. Cele mai frecvente sunt: colica biliara, icterul, hemoragia si semnele prevestitoare ale comei hepatice. Medicatia bolnavilor hepatici trebuie facuta numai la indicatia medicului. Asistenta are obligatia ca la cea mai mica suspiciune sa anunte medicul. Corticoterapia si antibioeteropia se vor face cu precautiile si controalele obisnuite. Extractiile de ficat, vitaminele, medicamentele imunosupresive si diureticele nu necesita tehnici deosebite. Pentru corectarea deficitului proteic se fac perfuzii cu plasma. Ca rol autonom, asistenta medicala poate utiliza aplicatiile calde, care au rol in imbunatatirea circulatiei la nivelul ficatului si au efect spasmolitic asupra vezicii si cailor biliare. La externare bolnavii trebuie pregatiti printr-o munca sustinuta de educatie sanitara privind respectarea odihnei, a regimului dietetic, precum si a abstinentei de alcool. Bolnavii sau apartinatorii vor fi instruiti de catre asistenta medicala asupra modului de preparare a alimentelor. Deoarece bolile hepatice pot fi de natura infectioasa sau reprezinta consecintele unor astfel de boli al caror potential de contagiozitate nu s-a stins, asistenta medicala trebuie sa tina cont de normele de securitate si protectia muncii pentru prevenirea infectiilor intraspitalicesti. Prin respectarea si aplicarea tutror celor aratate mai sus, asistenta medicala care lucreaza intr-o sectie cu bolnavi ce au afectiuni hepatice este rasplatita prin bucuria de a vedea bolavul ameliorat sau chiar vindecat.

CAZUL NR.1 Domnul Ion Andrei in varsta de 40 ani, muncitor constructor se prezinta pentru internare la spital datorita unei stari de agitatie, anorexie si prezenta parasteziilor plantare. Pacientul se prezinta la medic din urmatoarele motive:

Pacientul ne spune ca este fumator (30-40 tigari/zi), mare consumator de alcool. In 1995 au aparut parasteziile punandu-i-se diagnosticul de polinevrita cronica si i s-a recomandat administrarea de Piracetam, Hidroxizin si Diazepam. In 1990 se constata o hepatomegalie si i se recomanda Esentiale. Este casatorit dar nu are copii. Locuieste la tara. In urma investigatiilor facute si din atecedentele personale si heredocolaterale reiese ca pacientul nostru sufera de hepatita cronica agresiva.

PROCES DE INGRIJIRE

Culegerea de date

Nume: Ion Prenume: Andrei Varsta: 40 ani Sex: B Stare civila: casatorit Ocupatia: muncitor constructor Gusturi personale: ii place sa consume alcool si sa fumeze Elemente biofiziologice: In 1978- preinfarct In 1990- hepatomegalie Tata - hepatita cronica Mama - H.T.A. Grupa sanguina: AB IV Rh pozitiv Elemente rationale: Nu este sensibil la alergenii din mediu. Reteaua de sustinere: Locuieste cu sotia intr-o casa mare cu gradina, la tara. Starea fizica:

R: 20 resp/min P: 80/min T.A.: 170/90 mm Hg T: 36,8 gr C I: 1,75 m G: 70 kg D: 1 300 ml 2-4 mictiuni pe zi urina normala tranzit intestinal prezent constipatie habituala nutritie relativ buna pozitie normala eritroza palmoplantara si in axile sistemul nepalpabil aparatul respirator: conformatie enfizematoasa aparat digestiv: tonus muscular al stomacului prezent dimensiune culturala si spirituala datorita nivelului socio-cultural scazut, pacientul coopereaza mai greu cu asistenta.

PLAN DE INGRIJIRE

1 Diagnostic de nursing: Pacientul nu poate dormi corespunzator datorita durerilor abdominale si in hipocondrul drept, fapt ce face ca pacientul sa fie anxios si agitat. 2 Obiectiv: pe termen lung ( 7 zile )- Pacientul sa poata beneficia de somn corespunzator atat cantitativ cat si calitativ. 3 4 5 Interventii autonome: aerisesc camera si asigur o temperatura corespunzatoare (18-20 gr. C); ii explic importanta exercitiilor fizice ce trebuie sa le execute inainte de culcare;

6 7 8 9

ii fac tapotaj si frectie cu alcool a-i ajuta respiratia si pentru a evita complicatiile pulmonare; ii dau sa bea o cana de lapte cald; observ si notez in foaia de observatie calitatea si orarul somnului. Interventii delegat:

10 administrez conform indicatiilor medicului trachilizante si somnifare ( Diazepam, Distonocalm ).

Evaluarea: Pacientul are somnul mai linistit. Doarme 5-6 ore pe noapte

3 Diagnostic de nursing: Alimentatia neadecvata datorita consumului de alcool si a alimentelor meteorizante, manifestata prin balonari postprandiale, anorexie, greturi. 4 Obiectiv: pe termen lung ( 14 zile )- Pacientul sa fie capabil sa cunoasca si sa respecte cateva din principiile alimentare. 5 Interventii autonome:

6 fractionez impreuna cu pacientul, mesele in cantitati mici si frecvente pentru a nu solicita ficatul in timpul digestiei: 7 alcatuim impreuna (tinand cont de gusturile alimentare ale pacientului), regimul de crutare al ficatului; 8 9 institui regim fara grasimi si alimente meteorizante; ii explic importanta respectarii valorii nutritive si a necesarului de kcal/zi;

10 elimin condimentele si alimentele greu digerabile; 11 administrez regim hiposodat; 12 ii interzic consumul de alcool si tutun; 13 Evaluarea: Pe zi ce trece, pacientul isi insuseste datele referitoare la alimentatia adecvata starii lui de sanatate. Ficatul nu mai este solicitat atat de mult, lucru ce a dus la diminuarea anorexiei si a balonarilor postpradiale.

Pacientul a renuntat la alcool si la tutun pe aceasta perioada.

2 Diagnostic de nursing: Tranzit intestinal modificat datorita alimentatiei neadecvate manifestata prin constipaie. 3 4 Obiectiv: pe termen scurt ( 3 zile) - Pacientul sa fie capabil sa-si regleze tranzitul intestinal. Interventii autonome:

- combat constipatia; - ii administrez mai multe lichide in alimentatie; - elimin din alimentatie, alimentele care duc la constipatie; - urmaresc scaunul si notez caracterele lui in foaia de observatie; 1 2 3 4 5 Interventii delegat: administrez supozitoare cu glicerina; administrez laxative; efectuez clisme evacuatoare. Evaluarea: Tranzitul intestinal ameliorat cu 1-2 scaune/zi.

4 Diagnostic de nursing: Tendinta de crestere usoara a temperatirii corpului peste limitele normale datorita procesului inflamator manifestata prin frisoane. 5 Obiectiv: pe termen scurt ( 3 zile ) - Pacientul sa fie capabil sa-si mentina temperatura corpilui in limite normale ( 36-37 gr. C). 6 7 8 9 Interventii autonome: masor si notez in foaia de observatie temperatura de 2 ori in 24 ore: evit formarea de curenti de aer din salon; urmaresc si notez functiile vitale: puls, T.A. si respiratie ( la nevoie).

10 Interventii delegat: 11 administrez I.V. Hemisuccinat de Hidrocortizon ( conform prescriptiei medicului); 12 administrez medicatie antiinfectioasa. 13 Evaluarea: In urma interventiilor, pacientul reuseste sa-si mentina temperatura corpului in limite aproape de normal, T= 37,5 gr C

3.

Regim alimentar in hepatitele cronice

Hepatitele cronice sunt afectiuni inflamatorii cronice ale parenchimului hepatic, cu caracter limitat (hepatita cronica persistenta) sau excesiv (hepatita cronica agresiva). Din complexul de masuri terapeutice, alimentatiei ii revine un rol important. Ea va fi normocalorica sau hipercalorica la cei cu denutritie concomitenta, normoprotidica, normolipidica si normoglucidica asigurandu-se totodata un aport normal de vitamine si saruri minerale. Se permit urmatoarele produse nutritive: carnea de vaca, pasare, peste, proaspata si slaba; lapte dulce, urda; oua proaspete, preparate ferte moi, ca si omleta dietetica sau diverse preparate in cantitate de 1 ou la 2-3 zile; grasimi foarte proaspete ( unt, frisca, smantana, uleiuri vegetale); paine alba sau intermediara veche de o zi; fainoase rafinate, gris, orez, spaghete, macaroane; legume proaspete cu continut celulozic redus; fructe. Sosurile se pregatesc dietetic cu faina diluata si apa rece si adaugata la preparatul care fierbe pe foc impreuna cu grasimea. Dintre condimente sunt permise numai cele aromate. Mesele se servesc in numar de 5-6 /zi, preferabil la ore regulate si intr-o ambianta cat mai buna asigurarii unei digestii optime. Alimentele interzise in hepatita cronica persistenta sunt: carnea grasa, bogata in tesut conjunctiv, conservele de carne sau de peste nedietetice, grasimile prajite de orice fel, untura, slanina, painea neagra, painea foarte proaspata, fainoasele nerafinate, legumele in celuloza dura, crude, prajite sau pregatite cu multa grasime, fructele oleaginoase, deserturile preparate cu multa grasime sau oua, ciocolata, cafea, cacao, bauturile alcoolice, condimentele iritante, iuti ( boia iute, ardei iuti, piper, mustar, hrean, usturoi).

1. La externare, pecientul Ion Andrei prezinta o stare ameliorata. I se recomanda respectarea cu strictete a regimului de viata si a regimului alimentar, astfel va evita efortul, va respecta repaosul la pat pe o perioada indelungata, eventualpensionare sau program redus de lucru. Va evita tutunul si alcoolul, vaurma dieta recomandata. Bolnavul revine la control dupa trei luni.