Actualmente en el siglo XXI, a pesar de los grandes adelantos tecnolgicos en el rea de los materiales dentales, no se ha descifrado una tcnica

de restauracin adhesiva totalmente predecible; las tcnicas adhesivas con las que se cuenta hoy en da son sensibles en cada una de sus fases clnicas, por lo tanto, es importante conocer y manejar una serie de variables que permitan optimizar los resultados clnicos, entre las que se encuentra la hibridacin eficaz del tejido dental. El objetivo de la primera parte de este artculo, es presentar una revisin bibliogrfica acerca de las tendencias en adhesin dental y proponer su uso racional mediante la aplicacin de tcnicas clnicas eficaces. Palabras claves: Adhesin, Adhesivo, Odontologa, Materiales dentales. Introduccin Probablemente, el fenmeno de adhesin es el proceso que ms ha revolucionado la odontologa en las ltimas dcadas. Adhesin, es aquel mecanismo que mantiene dos o ms substratos unidos (similares o diferentes), sin que se separen; se logra principalmente a travs de dos mecanismos: a) Qumico: Mediante la atraccin interatmica entre dos o ms substratos, a travs de enlaces inicos, covalentes y enlaces secundarios como podran ser las fuerzas de Van der Waals, fuerzas polares, puentes de hidrgeno, quelacin y fuerzas de dispersin. (1, 31) b) Fsico: Este mecanismo de adhesin tambin se conoce como sistema de traba mecnica, se logra a travs de los efectos geomtricos y estructurales entre los substratos adherentes. (1) Durante los ltimos treinta aos los odontlogos se han enfrentado a un continuo y rpido cambio de los materiales adhesivos. Este movimiento se inicia con la comercializacin de la primera resina dental de uso directo en los aos 60, seguido de la introduccin en la prctica clnica de la tcnica de grabado cido; desde entonces las resinas compuestas (Composites), las estrategias de unin al substrato dental y los agentes promotores de adhesin han progresado significativamente. Importancia del substrato adherente Segn Van Meerbeek & Others (2002), el fenmeno de adhesin es esencialmente un proceso de remocin de minerales (calcio, fosfatos) e infiltracin de monmeros resinosos in situ, con la finalidad de crear una traba mecnica entre el adhesivo y la estructura dental, sellar los tbulos dentinales y as mantener la homeostasis del medio interno del complejo dentino pulpar. Desde el punto de vista estructural, cuando hablamos de adhesin en odontologa contempornea (Tcnicas directas), se hace referencia principalmente al esmalte y la dentina, por ser los substratos adherente que con mayor frecuencia se encuentran afectados (lesiones cariosas, fracturas, anomalas dentales, etc.), aunque tambin es posible adherir composite al cemento radicular. Esta distincin entre los substratos adherentes es imperante, ya que uno de los factores requeridos para que se logre una adhesin efectiva entre dos superficies, es que ambos posean una composicin homognea, es obvio que el esmalte y la dentina son diferentes desde el punto de vista morfofisiolgico, por lo tanto, el mecanismo de adhesin varia entre un substrato y el otro. (33) Esmalte Dental: Es un tejido avascular, aneuronal y acelular, de alta mineralizacin y dureza extrema, que reacciona ante un estimulo nocivo o injuria qumica, fsica o biolgica con prdida de sustancia estructural, cuya magnitud esta relacionada directamente con la intensidad del agente causal. Estas propiedades determinan que el esmalte no pueda regenerarse, aunque si es capaz de remineralizarse. (12) El esmalte esta constituido principalmente por hidroxiapatita 96 98% y el resto por contenido inorgnico, por esta razn, se dice que es una estructura homognea. Cuando se aplica una solucin cida (cido fosfrico, lctico, ctrico), sobre la superficie del esmalte, sta es capaz de desmineralizar y disolver la matriz inorgnica de los prismas o varillas adamantinas (Unidad estructural del esmalte), creando poros, surcos y/o grietas micromtricas; adems, la sustancia cida aplicada limpia la superficie y aumenta la energa superficial, (19) facilitando que los microporos o surcos generados puedan ser mojados y penetrados por una resina de enlace (Tags de resina), la cual quedar retenida fsico mecnicamente en el interior de los mismos. (31) Dentina: Es un tejido conectivo parcialmente mineralizado (70 75%), con elevado contenido de materia orgnica (principalmente colgeno tipo I, IV, V) y agua. Esta constituida anatmicamente por tbulos que se extienden desde la pulpa dental hasta la unin amelodentinaria, que contienen el proceso

odontoblstico y forman entre s un substrato microporoso. La matriz dentinal propiamente dicha esta compuesta por fibras colgenas, hidroxiapatita, glicosaminoglcanos, factores de crecimiento, protenas osteognicas, entre otros componentes trazas. Esta matriz cuya composicin y situacin tridimensional vara dependiendo de la profundidad, juega un rol fundamental en los mecanismos de adhesin. Desde el punto de vista histolgico existen varios tipos de dentina, la dentina intratubular, que es un anillo hipermineralizado que rodea los tbulos dentinarios los cuales son llenados de fluido dentinal. Este tipo de dentina se caracteriza por su riqueza de cristales de hidroxiapatita y por su carencia o escasa cantidad de fibras colgenas, a diferencia de la dentina peritubular. Anatmicamente, este substrato se divide en dentina superficial, que como su nombre indica es la dentina ms cercana al lmite amelodentinario, esta constituida por menor cantidad de agua, menor proporcin de tbulos y mayor porcentaje de colgeno, a diferencia, la dentina profunda posee mayor contenido acuoso, mayor nmero de tbulos y menos porcentaje de colgeno, por lo tanto, se considera que la disposicin y organizacin de la dentina vara de acuerdo a la regin del diente y su proximidad al tejido pulpar. En la cercana a la unin amelodentinaria existen aproximadamente 15.000 tbulos/mm2 con 0.9 micrmetros de dimetro, mientras que en la cercana de la pulpa existen alrededor de 60.000 tbulos/mm2 con un dimetro de 3.0 micrmetros. El porcentaje que ocupa la dentina intertubular en la zona amelodentinaria es del 96% y 12% en la cercana de la pulpa dental, por otro lado, el rea ocupada por los tbulos abiertos en la zona o lmite esmalte dentina es del 1 3%, mientras que cerca de la pulpa es del 22 - 25%. Tomando en cuenta la morfologa dentinal, se establece que los fenmenos adhesivos se generaran de manera idnea en la dentina superficial y media, porque en la dentina profunda (Dentina hidratada saturada), el porcentaje agua fibras colgenas son inversamente proporcionales, es decir, el contenido de agua aumenta a mediada que la dentina es ms profunda, mientras disminuye el porcentaje de fibras de colgeno (tipo I, IV, V), lo cual es contraproducente para lograr una adhesin efectiva, porque la unin micromecnica se produce con la red colgena, previa desmineralizacin. Cabe destacar, que en la actualidad la posibilidad de adhesin dental posibilita la reconstruccin anatmica, funcional y esttica del diente donde el esmalte, la dentina y/o cemento estn involucrados (procesos odontodestructivos, traumatismo, etc.). La adhesin a esmalte es bien conocida y reproducible con relativa facilidad, se explica mediante la creacin o establecimiento de una traba mecnica entre el adhesivo y la estructura dental (Macrotags o resin tags), mientras que la adhesin a dentina, es un proceso dinmico, el cual es discutido y objeto de estudio en nuestros das. La heterogeneidad estructural, la presencia de fluido dentinal (humedad relativa), y la baja energa superficial son algunas de las particularidades que hace de este tejido un substrato adherente especial para los diferentes sistemas adhesivos. (6, 7, 38) Clasificacin de los adhesivos contemporneos La clasificacin ms empleada en el medio cientfico tecnolgico se basa en la aparicin cronolgica del sistema adhesivo en el mercado odontolgico, se considera que existen seis o siete generaciones (31, 32), sin embargo esta clasificacin no permite que los sistemas adhesivos sean categorizados con un criterio objetivo y cientfico. Otra clasificacin utilizada es la que hace referencia al nmero de pasos clnicos y constitucin fsica del sistema adhesivo: multibotes o multicomponentes y monobotes o monocomponentes. Van Meerbeek & Others (2000), propusieron un sistema de clasificacin que se sustenta primordialmente en la estrategia o mecanismo de adhesin utilizado, resumiendo as la diversidad de sistemas que se encuentran en el mercado dental que son capaces de promover la adhesin dental: 1- Sistema adhesivos convencionales. 2- Sistemas adhesivos autograbadores. 3- Vidrios ionomricos. 1- Sistemas adhesivos convencionales. Segn la clasificacin de Van Meerbeek & Others (2000), a este apartado pertenecen los sistemas adhesivos que emplean la tcnica de grabado total como mecanismo acondicionador de la estructura

dental. Con respecto al mecanismo de adhesin de estos sistemas, se resume de la siguiente manera: previo acondicionamiento de la superficie del esmalte (cido ortofosfrico 35% - 15 seg. lavado eliminacin del exceso de humedad), se aplica el adhesivo, ste gracias a su baja tensin superficial, pequeo ngulo de contacto, capacidad humectante y capilaridad penetra en las grietas micromtricas creadas por el cido, formando as los macro microtags de resina. (34) La adhesin al esmalte, como se dijo con anterioridad es bien conocida y ha sido corroborada en mltiples estudios. (21) Se ha comprobado que gracias a la composicin homognea del esmalte, tipo de superficie y alta energa superficial (despus de la aplicacin del agente acondicionador), es posible obtener altos valores de fuerza de adhesin (30 Mpa in vitro), siendo estos valores siempre superiores a los obtenidos en dentina, debido a las caractersticas especiales de dicho substrato, por esta razn, siempre y cuando sea posible se debe preservar el esmalte dental durante la preparacin cavitaria, aunque este socavado. La adhesin a dentina con los sistemas adhesivos convencionales ocurre por mecanismos diferentes al comentado en el apartado anterior. Cuando se aplica cido ortofosfrico 35% durante 15 segundos sobre la dentina, ste es capaz de eliminar el smear layer o barrillo dentinal que se produce durante la preparacin cavitaria y desmineralizar entre 4 11 micras (en profundidad) la superficie dentinal expuesta, (22) es decir, el agente acondicionador acta eliminando parcialmente la hidroxiapatita que cubre las fibrillas de colgeno, dejndolas libres (disminuye el mdulo de elasticidad, aumenta la flexibilidad y movilidad), establecindose lo que se denomina red colgena, una vez que ha sido lavada la superficie dental y se ha eliminado el cido y el exceso de humedad, se aplica el primer y el adhesivo, por separado, si es un sistema multicomponente el que se esta empleando para llevar a cabo la tcnica adhesiva o se aplican simultneamente, si se trata de un sistema monobote o monocomponente (en ambos casos se debe esperar el tiempo de imprimacin estipulado: 10 segundos, aunque depender siempre de las indicaciones del fabricante). El adhesivo se infiltrar en la red colgena descrita y una vez polimerizado crear un sistema de interdigitacin (traba micromecnica) entre ambos substratos adherentes, este fenmeno de imbricacin entre el adhesivo, protenas colgenas no colgenas y el componente inorgnico de la dentina es lo que Nakabayashi y colaboradores en 1982 describieron como capa hbrida. Morfolgicamente la capa hbrida se divide en tres zonas: (7, 15) a) Cuerpo principal: Es el rea ms extensa y superficial de la capa hbrida, la cual esta limitada perifricamente por el tejido dental (esmalte, dentina y/o cemento). b) Zona tubular o de penetracin transdentinal: Es el tag de resina propiamente dicho, ste puede llegar a medir aproximadamente entre 3 11 micras. Se reconoce como la unidad morfofuncional de la capa hbrida, porque es la zona de la cual depende principalmente la retencin micromecnica del adhesivo, adems de ser la encargada de sellar los tbulos dentinales e impedir la posterior contaminacin del substrato dentinal; por lo tanto, esta zona guarda relacin directa con el complejo dentino pulpar. c) Zona tubular lateral o de penetracin intradentinal: Se refiere a los microtags de resina que se forman lateralmente a los tags principales, son pequeas ramificaciones de las interdigitaciones de resina de mayor dimetro. Segn Van Meerbeek & Others (2002), la zona de penetracin intradentinal es una versin micro de la capa hbrida. Sistemas multicomponentes y monocomponentes. Cuando se hace referencia a los sistemas multicomponentes o monocomponentes, en realidad se hace alusin a la presentacin fsica del sistema, es decir, la cantidad de botes que constituye el sistema adhesivo. Se denominan sistemas multicomponentes, aquellas presentaciones comerciales de adhesivo convencionales que estn constituidos por ms de un bote (Ej.: Optibond (Total Etch) Kerr, Permagen Ultradent, Permaquik Ultradent, Scochtbond Multi - Purpose 3M, Super Bond Sun Medical). En este caso los fabricantes presentan el primer en un bote separado del adhesivo, con la finalidad que el primer asegure la eficiente mojabilidad de las fibras de colgeno que han sido expuestas previamente por el agente acondicionador, transforme el estado hidroflico de los tejidos en hidrofbico y facilite la entrada del adhesivo entre los canales interfibrilares, (19, 23) una vez que se ha agotado el tiempo de imprimacin se aplica el adhesivo que deber rellenar todas las irregularidades creadas por el agente acondicionador y sellar todos los tbulos dentinarios que fueron abierto previamente por la sustancia desmineralizadora. La polimerizacin inicial y avanzada estabilizar la capa hbrida conformada, al igual que la copolimerizacin

que se logre entre la resina compuesta y el adhesivo. (7, 11) Entre las ventajas de los sistemas adhesivos multicomponentes se destacan: - Tcnica menos sensible: Permite la aplicacin por separado del agente acondicionador, primer y el adhesivo. - Proveen adhesin efectiva a esmalte y dentina (in vivo / in vitro). (7) - Proporciona mayor fuerza de adhesin a esmalte, en comparacin con los sistemas monocomponentes y autograbadores. - Los sistemas multicomponentes, se reconoce como los adhesivos ms eficaces. - Permite la incorporacin de nanopartculas que mejoran las propiedades fsicas del sistema adhesivo, adems, estas micropartculas actan como un componente de absorcin de estrs residual y reforzando la red colgena. (21) Con respecto a las desventajas se sugiere que: - Existe mayor riesgo de sobredesmineralizar la dentina. - Necesidad de mayor tiempo clnico. - Posibilidad de contaminar la estructura dental, porque se deben llevar a cabo varias fases clnicas (grabado cido, lavado - enjuague, imprimacin, aplicacin del adhesivo y fotopolimerizacin). - Mayor riesgo de sobresecar el tejido dental o que exista exceso de humedad en el substrato adherente. (15) Los sistemas adhesivos monocomponente o monobotes, son aquellos donde el primer y el adhesivo se han incorporado a travs de diferentes procesos qumicos y fsicos en un solo envase (Ej.: Excite Vivadent, One Coat Bond Coltene, One Step Bisco, Prime Bond NT, Syntac Sprint Vivadent, Syntac Single Component Vivadent, Single Bond 3M). Estos sistemas se sintetizaron con la finalidad de disminuir el nmero de pasos clnicos y el tiempo de trabajo. Sin embargo, segn algunos estudios, (7, 21) la ganancia de tiempo no es substancialmente importante, porque la diferencia de tiempo de trabajo total entre un sistema multibotes y otro monobote vara entre 10 60 segundos. Ventajas de los sistemas monocomponentes: - Reduccin del tiempo de trabajo, en comparacin con los sistemas multicomponentes, porque se elimina un paso clnico (aplicacin del primer). - Posibilidad de presentacin en monodsis: Asegura la composicin estable del adhesivo y la evaporacin controlada del solvente. - Ayuda a disminuir las infecciones cruzadas, porque permite realizar una aplicacin ms higinica. - Permite la incorporacin de nanopartculas, que actan mejorando las propiedades fsicas del adhesivo, adems refuerzan la red colgena y favorecen la disminucin de fracturas adhesivas y cohesivas de la capa hbrida. (22) A pesar que los sistemas monocomponentes son adhesivos de alta tecnologa, presentan algunas desventajas, entre las ms importantes: (7, 15, 21) - El uso de estos sistemas adhesivos, no necesariamente implica la reduccin del tiempo clnico, porque algunas presentaciones comerciales ameritan de la aplicacin de varias capas (Prime Bond NT Dentsply), con la finalidad de obtener una capa adhesiva con un grosor suficiente. - Tcnica ms sensible, porque amerita la aplicacin de varias capas. - Existe mayor riesgo de crear una capa de adhesivo muy fina, que no posea la capacidad de absorcin de estrs residual o que ocurra una polimerizacin incompleta debido a la inhibicin por oxgeno. - Estudios clnicos a largo plazo insuficientes. 2- Sistemas adhesivos autograbadores. Los sistemas adhesivos autograbadores se basan en el uso de monmeros cidos que acondicionan, imprimen y se adhieren al tejido dental. Estos sistemas se comercializaron a principio de los aos 90. Al inicio se emplearon solo como un sistema acondicionador de la dentina porque su capacidad de adhesin al esmalte era pobre. Hoy en da, se cuenta con formulaciones qumicas que son capaces de actuar de manera efectiva tanto en esmalte como en la dentina (Xeno III Dentsply). (8, 34) La primera generacin de sistemas autograbadores que se introdujeron en el mercado odontolgico se

utilizaban siguiendo dos pasos clnicos. El primero consista en la aplicacin de una sustancia acondicionadora sobre tejido dental (cido ctrico, malico, ntrico), no lavable que despus de actuar durante 15 - 30 segundos se inactivaba y el segundo paso clnico consista en la aplicacin propiamente dicho del adhesivo (Ej.: Clearfil Liner Bond - Kuraray, Clearfil SE Kuraray, Syntac Vivadent, Optibond Kerr, F2000 3M, Scothbond 2 3M). (8) La segunda generacin de adhesivos autograbadores son los denominados todo en uno, es decir, el agente acondicionador, el primer y el adhesivo se encuentran mezclados qumico y fsicamente en un solo bote o envase, por lo tanto desde el punto de vista clnico, amerita solo un paso, que consiste en la aplicacin directa de una o mltiples capas del adhesivo sobre el tejido dental a tratar (Ej.: Ecth & Prime 3.0 Degussa, One Up Bond Tokuyama, Prompt L Pop 1, 2 3M / ESPE, Xeno III Dentsply). (20, 30) Aparte de la clasificacin cronolgica, estos sistemas adhesivos tambin han sido clasificados de acuerdo a la acidez de los compuestos que los constituyen, en moderados y fuertes (Moderado: Ph: +/- 2. Fuerte: Menor o igual a 1), cabe destacar que esta diferencia en el pH influye directamente en la capacidad de desmineralizacin del sistema adhesivo, es decir, a menor pH mayor ser la capacidad de desmineralizacin del adhesivo. (38) El mecanismo de adhesin de los sistemas autograbadores, se basa en el fenmeno de hibridacin dentinal al igual que los sistemas adhesivos convencionales, adems de la modificacin, transformacin e inclusin del smear layer en la capa hbrida, con la diferencia que los tags de resinas que se logran obtener con el uso de los sistemas autograbadores son ms cortos y de menor dimetro que los obtenidos con los sistemas convencionales y que las fibras de colgeno no son totalmente desprovistas de la hidroxiapatita que las cubre. Segn algunos estudios, (35, 37) los monmeros funcionales (grupos carboxlicos o fosfatos) de los sistemas autograbadores moderados (pH: +/- 2: Adhesivos 4 Meta, Clearfil Liner Bond Kuraray, F2000 3M, Imperva Bond Shofu, One Up Bond F - Tokuyama ), son capaces de interactuar molecularmente con la hidroxiapatita y establecer un enlace interatmico perdurable. De acuerdo a Van Meerbeek & Others (2000), este mecanismo de adhesin menos agresivo que aquellos que utilizan la tcnica de grabado cido convencional, al parecer, permiten un sellado eficaz de los tbulos dentnales y mrgenes cavitarios durante ms tiempo (In vitro), porque gracias a la interaccin qumica entre la hidroxiapatita y el monmero mejora significativamente la resistencia al proceso de degradacin hidroltica del adhesivo y asegura una posicin estable del mismo. (26) Un aspecto importante a tomar en cuenta es el grosor de la capa del adhesivo que se logra obtener despus de aplicar un sistema autograbador moderado, que es menor a la que se obtiene cuando se emplea un sistema adhesivo convencional. Segn Blunck (2002), el grosor de la capa adhesiva es un factor secundario en los sistemas autograbadores, porque su mecanismo de adhesin principal se basa en la disolucin, transformacin e incorporacin del smear layer como parte funcional de la zona de hibridizacin dentinal y en la interaccin molecular entre la hidroxiapatita remanente y el monmero adhesivo. Con la finalidad de aumentar el grosor de la capa hbrida algunos investigadores han propuesto la adicin de nanopartculas a esta clase de adhesivos, aunque no existen muchos estudios al respecto. (22, 26, 35) Los sistemas adhesivos con pH menor o igual a 1 (Ej.: Prompt L Pop 3M / ESPE, Non Rinse Conditioner & Prime Bond NT Denstply), actan de manera similar a los sistemas convencionales, es decir, cuando se aplica este tipo de sistema adhesivo, ste elimina casi totalmente la hidroxiapatita que recubre la fibrilla colgena, por lo tanto, se sugiere que no existe una reaccin qumica entre la hidroxiapatita remanente y el monmero resinoso, en este caso, el fenmeno de adhesin ocurre porque el monmero ocupa el espacio creado por el agente acondicionador (microporosidades) y a travs del sistema de resin tags (imbricacin entre el adhesivo y el substrato adherente), se establece la traba mecnica. (4, 8, 11) Segn Gordan & Others (1998), los sistemas autograbadores no solamente simplifican la tcnica clnica, sino que tambin disminuyen la sensibilidad de la tcnica en comparacin con los sistemas convencionales. Entre otras ventajas de estos sistemas se destacan: - Desmineralizacin e infiltracin de resina simultanea. - Posibilidad de monodsis: Permite el control de la evaporacin del solvente y as mantener la composicin estable del adhesivo. - Adecuada interaccin monmero colgeno. - Efectivo desensibilizador dentinal. - Menor importancia a la humedad dentinal. - Disminuye el riesgo de las infecciones cruzadas. Con respecto a las desventajas algunos investigadores citan: (11, 35)

- Insuficientes estudios (In vitro / In vivo) a largo plazo. - La fuerza de adhesin que se logra en el esmalte es suficiente, pero es inferior a la que se obtiene con los sistemas adhesivos convencionales (tcnica de grabado total), aunque ste es un tema controversial en la actualidad. Grabado total Sistemas autograbadore La tcnica de grabado cido total se basa en la aplicacin de cido ortofosfrico entre 30 40% sobre el esmalte y la dentina simultneamente. A inicio de los aos 90 una serie de estudios de microscopa electrnica concluyeron que el cido fosfrico (30 40%), como agente acondicionador de la dentina era agresivo, porque era capaz de desmineralizarla entre 7 16 micras y que luego el adhesivo no rellenaba u ocupaba toda la superficie tratada. (22) Como respuesta a esta problemtica y con el objetivo de disminuir la profundidad de desmineralizacin del tejido dentinal, se implement el uso de cido fosfrico a bajas concentraciones (10 20%) entre otros cidos como el malico, ctrico y ntrico, actualmente estos cidos son poco utilizados debido a su pobre capacidad para acondicionar el esmalte. (29) Segn Van Meerbeek & Others (1994), cuando se aplica cido fosfrico (30 40%) directamente sobre la dentina durante ms de 15 segundos este substrato s sobredesmineraliza, con ciertas excepciones (dentina esclertica o hipermineralizada), por lo tanto, no se recomienda aplicar cido fosfrico durante ms de 15 segundos sobre la dentina. Ellos sugirieron que, como el esmalte aparentemente requiere un acondicionamiento ms agresivo que la dentina, entonces primero se colocar el cido fosfrico (30 40%) sobre el esmalte, con la finalidad de descontaminar, remover el barrillo que se genera durante la preparacin cavitaria, crear microporosidades o grietas micromtricas, adems de aumentar la energa superficial, (1, 2, 3) 5 segundos ms tarde, el agente acondicionador se aplicar sobre la dentina durante 15 segundos, para un tiempo total del acondicionamiento dental de 20 segundos, de esta manera se evitar en gran parte la desmineralizacin excesiva de la dentina y el colapso de la malla colgena, factores fundamentales para el establecimiento de la capa hbrida. Es importante destacar, que cuando se utilice la tcnica de grabado total + sistema adhesivo convencional, el cido fosfrico se debe enjuagar antes de aplicar el adhesivo, a diferencia, cuando se emplea un sistema autograbador todo en uno, el paso clnico de lavado y enjuague del agente acondicionador se omite, porque ste, por lo general, se inactiva qumicamente 15 30 segundos despus de haber sido aplicado. Con respecto a los sistemas autograbadores, se podra decir que su efectividad adhesiva es igual o inferior a los sistemas adhesivos convencionales, auque no existen estudios a largo plazo que garanticen una adhesin duradera, principalmente sobre esmalte, por otra parte, se sugiere que con los sistemas autograbadores de ltima generacin (Ej.: Xeno III Dentsply, One Up Bond F - Tokuyama), se obtienen fuerzas de adhesin superiores en comparacin con sistemas anteriores, aunque no existen estudios concluyentes al respecto. (11, 19, 20) Pashley & Others (1998), con la finalidad de mejorar la adhesin de estos sistemas al esmalte sugirieron la aplicacin del adhesivo autograbador (todo en uno), primero sobre esmalte, seguido de la dentina y luego nuevamente sobre esmalte, de esta manera el esmalte podra ser acondicionado de la manera ms idnea posible y se incrementara la fuerza de adhesin. Otra lnea de adhesivos, familia de los sistemas autograbadores se patentaron hace algunos aos, son los llamados adhesivos autograbadores para compmeros - Compomer Adhesives - (Ej.: Prompt L Pop for compomer 3M / ESPE, F2000 Adhesive 3M / ESPE, Compoglass - Vivadent ), se introdujeron en el mercado con la finalidad que se utilizaran como el sistema adhesivo de eleccin para los compmeros o resinas policidas. Inoue & Others (2000), realizaron varios estudios longitudinales in vivo donde utilizaron los adhesivos autograbadores para compmeros como medio de unin con el substrato dental. Ellos reportaron que a los tres meses el 92% de las cavidades obturadas se encontraban en condiciones ptimas, a los 6 meses ms del 60% de las cavidades se haban filtrado, el 52% de las cavidades haban cambiado de color y el 72% de los pacientes refera sensibilidad al fri. Se sugiere que el fracaso de esta clase de adhesivos, se debe a su leve capacidad desmineralizante, que no es capaz de crear un patrn ptimo de retencin y eliminar el smear layer, por lo tanto, a nivel del esmalte no se formaran los macrotags de resina y en la dentina debido a la obliteracin parcial o total del tbulo dentinal y la escasa hibridacin del tejido no se lograr conformar una capa hbrida efectiva que garantice el sellado biolgico y la homeostasis del complejo dentino - pulpar. (8, 9, 11)

Conclusiones La odontologa adhesiva es un campo de las ciencias de la salud que cambia rpidamente, nuevos materiales se introducen constantemente en el mercado dental, incluso algunos sin suficientes estudios de verificacin clnica, que permitan valorar no solo la fuerza de adhesin a esmalte y/o dentina, sino tambin el efecto sobre el substrato dental a largo plazo. Es importante destacar que la mayora de las investigaciones que se desarrollan en el mbito mundial tienen como finalidad sintetizar nuevos sistemas adhesivos con menor nmero de componentes (Botes) y pasos clnicos, aunque esta simplificacin de las fases clnicas (tcnica de adhesin) no signifique necesariamente mejoras en la fuerza de adhesin (Mpa) o una disminucin importante del tiempo total de trabajo. Los sistemas adhesivos convencionales continan siendo los sistemas de eleccin en la consulta odontolgica, porque presentan los mejores resultados en los estudios in vivo / in vitro; adems, la tcnica que se utiliza en su aplicacin es una de las menos sensibles. De acuerdo a los estudios publicados, los sistemas adhesivos autograbadores son uno de los materiales ms prometedores en odontologa adhesiva porque: - No ameritan una fase de lavado y enjuague de la sustancia acondicionadora (cido), por lo tanto disminuye ligeramente el tiempo de trabajo. - Disminuyen las posibilidades de error por manipulacin inadecuada. - No existen discrepancia entre la profundidad de desmineralizacin y la infiltracin del monmero funcional. - Se sugiere que estos sistemas autograbadores poseen un mecanismo de adhesin fsico qumico (Traba mecnica Enlaces qumicos estables), el cual podra beneficiar el complejo diente resina, ya que asegurara el sellado biolgico de los tbulos dentnales, evitara la microfiltracin, sensibilidad dental, caries recurrentes, etc... Cabe destacar, que cada sistema adhesivo es nico, caracterstico y especial, por esta razn, se recomienda siempre leer las indicaciones y recomendaciones de la casa fabricante del sistema de eleccin, aunque gran parte de los sistemas adhesivos contemporneos coinciden en la metodologa de aplicacin e indicaciones (Tcnicas directas).

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Se ha descrito previamente que la matriz dentinal es fcilmente colapsable despus de haber sido grabada. (17, 26) Despus que se acondiciona qumicamente el tejido dental (cido ortofosfrico 30 40%), se supone que el esmalte y la dentina estn preparados para que el monmero adhesivo penetre y conforme la capa de hibridacin dentinal. Desde el punto de vista morfolgico, se habla de dos componentes, el esmalte, cuya condicin ideal (tericamente) para lograr una adhesin efectiva es una superficie seca y libre de impurezas; y la dentina, que segn diversos estudios (24, 26) es recomendable mantenerla ligeramente hmeda para evitar el colapso de la red colgena expuesta y as permitir la entrada y difusin efectiva de los monmeros adhesivos. (23, 34) Por lo general, cuando se realiza el tallado de una cavidad, tanto el esmalte como la dentina estn comprometidos, por lo tanto, se recomienda mantener el balance hdrico (Seco / Hmedo), con la finalidad de lograr una fuerza adhesiva clnicamente efectiva, evitar la formacin de zonas hibridoides o el colapso de la red colgena. Desde este punto de vista, y tomando en cuenta la humedad de la superficie del substrato dental, existen dos mtodos comprobados a travs de los cuales se logra la hibridacin del tejido dental: Tcnica de adhesin hmeda y la tcnica de adhesin seca, ambos mtodos guardan relacin directa o dependen del tipo de vehculo del sistema adhesivo (agua, etanol, acetona...). (34) La mayora de los sistemas adhesivos contemporneos poseen como vehculo la acetona o el etanol (Ej.: Prime Bond NT Dentsply, Excite Vivadent), con la finalidad de propiciar el fenmeno de adhesin a travs del reemplazo hdrico, es decir, estos solventes orgnicos actan como un sistema de doble bomba, por lo tanto, eliminan el agua que an permanece en la superficie dentinal, modifican el substrato dental hidroflico y promueven la infiltracin y difusin de monmeros a travs de los nanoespacios de la densa trama colgena. Existen otros sistemas adhesivos cuyo vehculo o solvente es el agua o soluciones antibacteriales como la clorhexidina que se utilizan para realizar la tcnica de adhesin seca (Ej.: One Coat Bond Coltene.), el mecanismo de adhesin de estos sistemas se basa en la rehidratacin y reexpansin de la red colgena y posterior infiltracin monomrica del substrato dentinal. (34, 37) Por estas razones cuando se seleccione un sistema adhesivo cuyo vehculo sea el agua, el substrato dental a tratar debe estar seco, de lo contrario, debido al exceso de agua fracasara la capa hbrida porque se dificultara la penetracin y difusin efectiva de los monmeros en la dentina y se estableceran zonas hibridoides. De acuerdo a Kanca & Gwinett (1992) entre otros investigadores (10, 13, 15, 16) se logran in vitro mayores fuerzas de adhesin con los sistemas convencionales o autograbadores cuyo vehculo o solvente es acetona o etanol (19 30 Mpa). Segn Van Meerbeek & Others (2002), es fundamental mantener la elasticidad y permeabilidad dentinal con la finalidad de lograr una correcta hibridacin del substrato. La rigidez del tejido dentinal aumenta significativamente cuando este se deshidrata, ya sea por medios qumicos o fsicos (solventes orgnicos, aire...), aunque este proceso es reversible, si se rehidrata el tejido con agua, en un tiempo prudencial de modo eficiente. (11, 39) La rigidez del colgeno aumenta si el contenido de agua disminuye; adems, la perdida de agua condensa an ms la estructura tridimensional de la malla colgena debido al aumento de dobles enlaces entre las molculas adyacentes que previamente se mantenan unidas por molculas de agua (H2O), por lo tanto, la disminucin del contenido hdrico de la dentina aumenta la densidad de empaquetamiento de la trama colgena y como consecuencia, disminuye la flexibilidad molecular o capacidad traslacional. (12) La deshidratacin con aire comprimido despus del acondicionamiento cido del substrato, tambin se considera como un elemento capaz de inducir estrs en la malla colgena y causar el empaquetamiento y colapso de la misma. Segn Pashley & Carvalho (1997), si cierto remanente de agua permanece entre los espacios interfibrilares las propiedades del colgeno se mantienen casi inalteradas, adems que permite la penetracin e interdifusin de los monmeros adhesivos. Es importante enfatizar que la tcnica de adhesin hmeda solo garantiza la entrada de los monmeros adhesivos en la red colgena, si el remanente de agua es eliminado por el vehculo del sistema adhesivo (Acetona / Etanol). Segn Abate (2000), cuando el sistema adhesivo pierde o disminuye la concentracin del solvente, este no ser capaz de establecer una capa hbrida eficaz porque no lograr eliminar el remanente hdrico del substrato dentinal y como consecuencia, los monmeros no se difundirn en la totalidad de la trama colgena, por lo tanto, se formarn zonas hibridoides, el sellado biolgico de los tbulos dentnales ser ineficaz al igual que la polimerizacin del adhesivo. De acuerdo a Jacobson (1995), cuando el agua no es totalmente eliminada durante el proceso de imprimacin, sta interacta con el monmero funcional logrando que se desdoblen (qumicamente) los componentes

hidroflicos e hidrofbicos; adems el contenido hdrico compite con los componentes hidroflicos del adhesivo por ocupar los nanoespacios que han sido creados por el proceso de desmineralizacin, a este fenmeno se le conoce como sobrehidratacin dentinal u overwetting. Con la finalidad de evitar la deshidratacin o sobresaturacin hdrica durante la ejecucin de la tcnica adhesiva hmeda Frankerberger & Others (1999), propusieron la utilizacin de esponjas absorbentes o puntas de papel como el mtodo de control hdrico ms efectivo. Perdigao & Others (1999), enfatizan el uso de sistemas adhesivos que posean HEMA (35%) en su composicin (Ej.: Aquaprep BISCO), ellos sugieren que estos sistemas gracias a las propiedades inherentes a este componente, poseen la capacidad de rehidratar el substrato dentinal y compensar la deshidratacin inducida por el aire comprimido aplicado despus de lavar y enjuagar el agente acondicionador. Contaminacin salivar. Desde hace dcadas se conoce que los procedimientos de adhesin ameritan un aislamiento absoluto y prevencin de la contaminacin, porque la saliva puede afectar la calidad de la unin y como consecuencia se originara microfiltracin, caries secundaria, sensibilidad postoperatoria, cambio de coloracin de la restauracin, etc... Perdigao & Others (1999), reportaron que la humedad incrementa la calidad de unin cuando los adhesivos contienen monmeros hidroflicos, pero la contaminacin con saliva no conlleva al mismo efecto, porque la dentina al entrar en contacto con la saliva se infecta de microorganismos provenientes del medio bucal, adems de absorber glicoprotenas que convierten el substrato dental en una superficie menos favorable para la adhesin. Algunos estudios han demostrado que la fuerza de adhesin disminuye despus que el tejido a tratar ha sido contaminado. Pierre & Others (1999), realizaron un estudio in vitro de contaminacin salivar, ellos contaminaron las muestras de dentina con saliva humana en diferentes fases clnicas (antes de aplicar el adhesivo, despus de su aplicacin y despus de la polimerizacin), y luego determinaron las variaciones de la fuerza de adhesin. Pierre y colaboradores reportaron que los valores de fuerza adhesiva no disminuyen si el substrato dental se contamina antes de la aplicacin del adhesivo, en contraste, los valores disminuyen drsticamente cuando la contaminacin ocurre durante la aplicacin y despus de la polimerizacin del adhesivo. Presumiblemente este fenmeno se debe a que las glicoprotenas comprometen la copolimerizacin entre el adhesivo y la resina causando defectos en la interfase entre ambos. Por otro lado, Pierre & Others (1999), tambin establecieron que la duracin de la contaminacin salivar no influencia los valores de fuerza de adhesin y que los adhesivos autograbadores son los sistemas ms tolerantes a la contaminacin del substrato, por lo tanto, si durante la ejecucin de un tratamiento adhesivo el substrato dental se contamina, se deben reiniciar las fases clnicas (Protocolo de adhesin). Conclusiones. - El mtodo de adhesin hmeda es la tcnica ms difundida mundialmente, aunque su efectividad esta relacionada directamente con la concentracin del solvente, por lo tanto, se recomienda utilizar esta tcnica con los sistemas adhesivos predosificados, eliminar el exceso de humedad del substrato dental con esponjas absorbentes y seguir las indicaciones del fabricante del material adhesivo que se esta utilizando. - Es necesario el uso de aislamiento absoluto, no es posible realizar odontologa adhesiva en condiciones ptimas sin cumplir este requisito fundamental, por razones biolgicas inherentes al paciente y por las modificaciones estructurales (Fsicas Qumicas) que puede sufrir el material restaurador