Comunidad y Salud Jul-Dic, Vol.

7, N 2, Ao 2009

.........................................................................

Artculo

CALIDAD DIAGNSTICA EN PACIENTES CON LESIONES PREMALIGNAS Y MALIGNAS DE CUELLO UTERINO, AMBULATORIO PALO NEGRO. ESTADO ARAGUA, 2003-2005.
Improving the Quality of Diagnostic in Pacients with Premalignant and Malignant Injuries of the Uterine Cervix, Palo Negro Ambulatory. State of Aragua, 2003-2005.

Mercedes, Herrera M.1 Ivis, Graterol S.2 Omar, Landaeta A.3

RESUMEN
Con el propsito de estimar la calidad diagnstica de las citologas de pacientes con lesiones premalignas y malignas de cuello uterino que acudieron a la consulta de patologa de cuello Uterino en el Ambulatorio de Palo Negro durante el perodo 2003-2005, se realiz un estudio de concordancia, para lo cual se revisaron 60 reportes citolgicos e histolgicos; obteniendo as el porcentaje de concordancia citohistolgico en una primera observacin. Posteriormente se seleccionaron los casos no concordantes, siendo sometidas a una segunda revisin por dos especialistas del rea, calculndose la concordancia intra e inter observador aplicando el ndice de Kappa. El 85% de las muestras citolgicas evaluadas fueron satisfactorias, con un 7,84% asociadas a inflamatorio severo. El 53.92% de anormalidades de las clulas escamosas estuvo representado por el LIE de Bajo Grado y un 39% por NIC I; la concordancia citohistolgica para una primera revisin fue de 41,7% correspondiendo 54,76% a los NIC I, con un ndice de Kappa de -0.0746, el cual es considerado como un ndice pobre de concordancia e igualmente en la segunda observacin predomino una fuerza de concordancia pobre a dbil siendo necesario implementar medidas correctivas que mejoren los ndices de concordancia citohistolgica, para lograr diagnsticos citolgicos mas confiables, y con ellos mejorar la calidad diagnstica de las citologas. .

ABSTRACT
With the objective of estimating the accuracy of diagnostic in smears perform on patients with premalignant and malignant Uterine Cervix injuries in the ambulatory of Palo Negro, during the period of 2003-2005, an agreement study was performed based on the review of 60 smear and histological reports; obtaining the percentage of cytohistological agreements on a first observation. Afterwards, all non-agree cases were selected and were submitted to a second review by two specialists in the field, calculating the agreement intra and inter observer by applying the Kappa index. 85% of the evaluated smear samples were satisfactory, with 7,84% been associated to severe inflammation. 53,9% of squamous cell anomalies was represented by a low level LIE and 39% by the NIC I. The cytohistological agreement for a first revision was 41,7% corresponding 54,76% to the NIC I, with a Kappa index of 0.0746, wich is considered a poor agreement index. Likewise, a poor and weak agreement predominated in a second observation as it was necessary to implement corrective measures to improve the index of cytohistological agreements to obtain more reliable and more accurate diagnostics, hence improving the quality of smear diagnostic.

PALABRAS CLAVE: Lesiones de cuello uterino, Citologa, Citologa diagnstica.

K EY W ORDS : Uterine Cervix Injuries, Citology, Diagnostic Accuracy.

1 Departamento de Ginecologa y Obstetricia. Escuela de Medicina "Dr. Witremundo Torrealba". 2Departamento de Morfologa Normal y Patolgica. Escuela de Medicina "Dr. Witremundo Torrealba". 3Estudiante de la Escuela de Medicina "Dr. Witremundo Torrealba". Facultad de Ciencias de la Salud. Sede Aragua, Universidad de Carabobo. Maracay, Venezuela. Correspondencia: ojalan@hotmail.com

20

21

INTRODUCCIN
El cncer de cuello uterino es uno de los problemas de salud pblica ms importantes de Latino Amrica y El Caribe, representando la tasa de morbilidad ms comn para la mujer de la regin y la cuarta causa de muerte entre las mujeres de 25 y 64 aos1; a pesar de que esta enfermedad es perfectamente prevenible y curable a bajo costo y con un bajo riesgo, cuando se cuenta con mtodos para tamizaje, en mujeres asntomaticas, junto con un diagnstico, tratamiento y seguimiento apropiado. Sin embargo, muchas mujeres de Latinoamrica y el Caribe no estn informadas acerca de esta enfermedad y una gran parte de ellas no se han hecho citologa por lo menos una vez en su vida. De esta manera para lograr un programa eficaz de prevencin y control de cncer cervico uterino, se deben abordar varios aspectos, entre ellos la cobertura y la calidad de los procesos de tamizaje, donde se incluya la toma de frotis, adems de la deteccin temprana de las lesiones. Diversos estudios han reportados la necesidad de revisar estos aspectos; Guerra, al realizar la evaluacin de la Citologa Cervico Vaginal en el Hospital Universitario de Caldas revaluaron 300 citologas en el Departamento de Patologa, encontrndose en dos lecturas efectuadas, 32 casos anormales, lo cual represent el 11,18%. La discrepancia entre los casos de Pap. I, que fueron reclasificados como Pap. II fue causada por error de apreciacin y los cambios eran de metaplasia atrfica y atpica regenerativa.2 En otro estudio realizado por Gmez,en citologas cervico vaginales, diagnosticadas con displasia, en Vigo, Espaa, encontr que las discrepancias diagnsticas fueron atribuibles a errores de muestreo: 56%, de interpretacin 21%, de Screening 15% y una combinacin de error de muestreo y de interpretacin 8%; concluyendo que la correlacin citolgica entre los observadores es mayor en el LIE de alto grado que en el LIE de bajo grado3. Salgado, en un estudio sobre evaluacin de la calidad de las lecturas citolgicas en lesiones premalignas y malignas de cuello uterino realizado en el Hospital "Escuela Oscar Danilo Rosales" Nicaragua, observ que la sensibilidad para detectar lesiones premalignas y malignas general, fu de 78% con un valor predictivo de 76,5% de la prueba citolgica y una concordancia diagnstica de 71%. La sensibilidad para detectar lesiones epiteliales de bajo grado fu de 60%, y la especificidad de 76,3% con un valor predictivo de 51,7%. Concluyo que la correlacin cito-histolgica fue mejor en LIE de alto grado y carcinoma, que en LIE de bajo grado, con un valor predictivo de 95%, atribuyndole como posibles causas de los casos no

concordantes, a la falta de equipo adecuados, de formacin continua y control de calidad.4 Lo antes expuesto motivo a plantear como objetivo de la presente investigacin: Evaluar la calidad diagnstica de las citologas con lesiones premalignas y malignas de Cuello Uterino de pacientes que acudieron a la consulta de patologa de cuello en el Ambulatorio de Palo Negro durante el perodo 2003-2005.

METODOLOGA
Se realiz un estudio de concordancia para evaluar los acuerdos y/o diferencias entre observadores5 de citologas y biopsias tomadas a pacientes asistidas en la consulta de patologa de cuello uterino del ambulatorio durante el perodo 2003-2005.

PROCEDIMIENTOS
Fueron revisados todos los reportes citolgicos e histolgicos de pacientes, existentes en los archivos de la consulta de patologa de cuello uterino del Ambulatorio de Palo Negro, con diagnstico de lesiones premalignas y malignas que acudieron durante el periodo 2003-2005.2 De ellos, fueron seleccionados 60 reportes citolgicos e histolgicos no concordantes. De estas lminas se tom una muestra de 20 al azar para ser sometidas a una segunda revisin. Dichas lminas fueron solicitadas en el Departamento de Anatoma Patolgica del Hospital Central de Maracay, centro de acopio y estudio de las lminas cito-histolgicas del Estado Aragua, las cuales fueron reledas nuevamente en forma independiente por dos (02) patlogos adscritas a Corposalud del Estado Aragua. La investigacin se fue desarrollada en tres fases: 1.- Bsqueda de reportes citolgicos en los archivos de la consulta de patologas de cuello uterino en el Ambulatorio de Palo Negro. 2.- Bsqueda de reporte histopatolgico, con el apoyo del personal de historias mdicas de dicho ambulatorio. 3.- Nueva revisin de cada una de las lminas y de las biopsias por parte de dos patlogos. La informacin obtenida de los reportes citohistolgicos se recolect en una matriz de datos elaborada para tales fines y el anlisis de los datos fu realizado calculando el grado de concordancia de las lecturas de las lminas cito-histolgicas para analizar la concordancia cruda se utiliz el ndice de

22

Calidad Diagnstica en Pacientes con Lesiones Premalignas y Malignas de Cuello Uterino.

reproductibilidad como indicador para evaluar la calidad;y posteriormente el nivel de concordancia intra observador e inter observador aplicando el ndice de Kappa.6

numerosos polimorfonucleares o diluirse ante la presencia de sangre, haciendo difcil su identificacin, con los consecuentes resultados falsos negativos. En el total de lminas revisadas se encontr un 63% de concordancia general, no obstante, para establecer la precisin y exactitud de la concordancia se discrimin por tipo de diagnstico y se encontr respecto a los casos normales por citologa en una primera observacin, de un total de 60 muestras, que 15,4% present concordancia con el diagnstico histolgico; en 53,8% de los casos reportados como normal no fue concordante con el diagnstico de NIC I y 30,4% no se correspondi con el Diagnstico Histolgico de NIC II y NIC III; (Tabla N 8) esto pudo deberse entre otros factores a una muestra citolgica inadecuada, ausencia de clulas atpicas y/o fallas en la toma de la Biopsia por lesin focalizada o a un sub-diagnstico por parte del citotecnlogo. Cuando se analiz los resultados de la segunda revisin de las 20 muestras tomadas al azar, s eencontr que no hubo coincidencia en 77,8% entre casos normales y biopsias que resultaron con NIC I. En 40% no hubo coincidencia entre LIE de Bajo Grado con NICI en 20% y con 20% en NIC II y NIC III (Tabla N 2). Al calcular el ndice de Kappa para establecer la concordancia diagnstica se considero lo siguiente:
A)

RESULTADOS
Los resultados obtenidos de las 102 lminas estudiadas permiti evidenciar un 40% de LIE de Bajo Grado pertenecientes a mujeres de 26 a 35 aos, seguidas por un 36 % en el grupo 36 a 45 aos. Es importante el hallazgo de LIE de Alto Grado en mujeres menores de 40 aos, tomando en cuenta que la evolucin de un LIE de Bajo Grado a un LIE de Alto Grado tiene un promedio de 4 a 7 aos. (Tabla N 1) En cuanto al resultados de la Biopsias se observ el mismo patrn de comportamiento por cuanto ahy coincidencias en los hallagos de citologa y biopsias en relacin a la edad (Tabla N 2). En relacin a la calidad de las muestras citolgicas se encontr que 85% de estas fueron satisfactorias; 10% resultaron satisfactorias pero limitadas por inflamatorio severo y hemorragia y 5% de las muestras resultaron insatisfactorias (Tabla N 3). Con respecto a la caracterizacin de las clulas escamosas de las pacientes en estudio se observ que 53,92 present LIE de Bajo Grado seguido de 12,8%, reportando la citologa dentro de lmites normales y aquellos LIE de Alto Grado ocupando el ltimo lugar con 9,8%. Es importante hacer notar que en 18,6% no hubo reporte citolgico. En relacin a las caractersticas de las clulas escamosas en biopsia, se encontr que 38,3% correspondi a NIC I, seguido de NIC II y NIC III con un 20,6%. Por otra parte, los cambios en cuanto a los Celulares Reactivos (Tabla N 4, 5) asociados a procesos inflamatorios, llama la atencin que 63,7% no fu reportado; 7,8% correspondi a inflamatorio severo y 23,5% no cont con informe citolgico (Tabla N 6). la asociacin de Inflamacin severa en muestras citolgicas con el diagnstico histolgico se pudo observar, que de un total de 5 citologas catalogadas como normales, 40% report NIC I por Biopsia, seguida de un 20% que report NIC II y por ltimo 40% NIC III. (Tabla N 7). En relacin a las citologas que reportaron LIE de Bajo Grado asociadas a elementos inflamatorios, 66,7% fue concordante con NIC I, pudiendo decirse que en los casos en que no hubo concordancia Citohistologica a consecuencia del proceso inflamatorio, las clulas atpicas pueden ser enmascaradas por

CITOLOGA 1 CON BIOPSIA 1

Al aplicar este ndice a un total de 60 observaciones realizadas por un primer observador relacionando Citologa 1 con Biopsia 1, se obtuvo un valor de - 0.0746, considerndose este como un ndice pobre de concordancia.
B)

CITOLOGA 2 CON BIOPSIA 2

Aplicando este ndice a 20 observaciones realizadas por un segundo patlogo, se encontr un ndice de 0.04761 y si bien es cierto, que este refleja una fuerza de concordancia pobre debe sealarse que al compararlo con el ndice anterior la concordancia es mejor.
C)

CITOLOGA 1 CON CITOLOGA 2

De un total de 20 observaciones comparando la evaluacin de un primer observador con un segundo,

23

Tabla N 1 Distribucin por edades de las pacientes con reporte de citiloga.

Grupo Etario 25 aos 26 a 35 aos 36 a 45 aos 46 a 55 aos 56 a 65 aos TOTAL

Normal 4 3 3 3 0 13

% 31 23 23 23 0 100

LIE BG 6 22 20 4 3 55

% 11 40 36 7 5 100

LIE AG 0 5 4 1 0 10

% 0 50 40 10 0 100

NR 4 5 5 6 4 24

% 17 21 21 25 17 100

Tabla N 2 Distribucin por edades de las pacientes con reporte de biopsia.

Grupo Etreo Normal % 25 aos 26 a 35 aos 36 a 45 aos 46 a 55 aos 56 a 65 aos TOTAL 2 5 4 3 0 14 14 36 29 21 0 100

NIC I 12 14 8 5 0 39

% 31 36 21 13 0 100

NIC II 0 4 3 3 0 10

% 0 40 30 30 0 100

NIC III 0 5 1 4 1 11

% 0 45 9 36 9 100

Carcinoma 0 1 2 0 0 3

% 0 33 67 0 0 100

NR 5 5 6 5 4 25

% 20 20 24 20 16 100

Tabla N 3 Calidad las muestras Citolgicas de las pacientes con reporte de lesiones pre-malignas y malignas de Cuello Uterino

Calidad de la Muestra Satisfactoria Satisfactoria Limitada por Inflamacin Acentuada Satisfactoria Limitada por Hemorragia Insatisfactoria

N 87 8 2 5

% 85,29 7,84 1,96 4,90

Total

102

100

24

Calidad Diagnstica en Pacientes con Lesiones Premalignas y Malignas de Cuello Uterino.

Tabla N 4 Caracterizacin de las Clulas Escamosas en la Citologa.

Car acterizaci n de la Cl ulas Escamosas Dentro de Lmites Norma les Lie de Ba jo Grado Lie de Alto Grado No Reportada Insatisfactoria Total

fc 13 55 10 19 5 102

% 12,75 53,92 9,80 18,63 4,90 100

Tabla N 5 Caracterizacin de las Clulas escamosas en las Biopsias.

Car actersticas de las Cl ulas Es camosas Norma l NIC I NIC II NIC III Carc ino ma No Reportada Total

FC 14 39 10 11 3 20 102

% 13,73 38,24 9,80 10,78 2,94 24,51 100

Tabla N 6 Cambios Celulares Reactivos asociado a Procesos Inflamatorios, en citologa.

Procesos Inflamatori os Infla matorio Moderado Infla matorio Severo No Reportados Con Informe Citolgico Sin Informe Citolgico Insatisfactorio Total

FC 5 8 65 19 5 102

% 4,90 7,84 63,73 18,63 4,90 100

25

Tabla N 7 Asociacin de Inflamacin Severa con resultados de Biopsia.

Reporte Histolgico Reporte Citolgico con Inflamacin Severa NIC I % NIC II % NIC III %

Total

Normal LIE de Bajo Grado Total

2 2 4

40 66,67

1 1 2

20 33,33

2 0 2

40 0

5 3 8

Tabla N 8 Concordancia entre resultados de citologas y Biopsias Primera revisin en pacientes con lesiones premalignas y malignas de Cuello Uterino.
Biopsia DX Citolgia Casos Normales BX 2 NIC I NIC II Y III 4 Carcinoma % % Total

Casos Normales LIE de Bajo Grado LIE de Alto Grado Total

15,4

53,8

30,8

0,0

13

19,1

23

54,7

19,1

7,2

42

60,0

40,0

0,0

0,0

13

32

12

60

Tabla N 9 Concordancia de resultados entre Cotologa y Biopsia Segunda revisin .

Dx Citolgicos Casos Normales BX % NIC I % NIC II Y III % Total

Casos Normales LIE de Bajo Grado LIE de Alto Grado Total

2 2 0 4

22,2 20 0

7 6 0 13

77,8 60 0

0 2 1 2

0 20 100

9 10 1 20

26

Calidad Diagnstica en Pacientes con Lesiones Premalignas y Malignas de Cuello Uterino.

Tabla N 10 Coeficiente de Kappa e Intervalos de confianza entre los diferentes Diagnsticos.

Variables Cito1 Biop1 Cito2 - Biop2 Biop1- Biop2 Cito1 Cito2 Coefficient Kappa -0.0746268 0.04761905 0.45454545 0.29824561 Intervalo de Confianza al 95 % Limite Inferior Limite Superior -0.20273796 -0.23703613 0.12008025 0.07852344 0.05348423 0.33227423 0.78901066 0.67501467 Nmero de Casos 60 20 20 20

se encontr un ndice de 0.29845 considerndose una fuerza de concordancia dbil.

D)

BIOPSIA 1 CON BIOPSIA 2

y Col. 8 en los que se presentaron pacientes con diagnstico de Carcinoma en edades mayores de 50 aos en un 60% aproximadamente. Es importante resaltar que deben transcurrir cerca de 10 a 14 aos para que la lesin inicial de NIC I evolucione a Carcinoma invasor. En relacin a los LIE de Bajo Grado 19,05% de los casos fueron reportados normales por Biopsia, lo cual puede deberse a un sobre diagnstico por citologa o bien por fallas en la toma de la muestra de la Biopsia; en 54,76% de los casos con LIE de Bajo Grado hubo concordancia con el diagnstico de NIC I, cifras contrarias a lo reportado por Toro9 y Salgado4 en cuyos estudios el mayor porcentaje de concordancia corresponda a NIC II y NIC III, con ms de 70% de los casos; y por ltimo un 19,05% de los LIE de Bajo Grado fue reportado con NIC II y NIC III por Biopsia, lo cual pudiera atribuirse a un subdiagnstico por errores de interpretacin o una muestra inadecuada de la citologa. Es importante evidenciar que 7,14% de los casos de los LIE de Bajo Grado fue reportado como carcinoma invasivo pudiendo atribuirse a un subdiagnstico en el cual puede influir una mala toma de la muestra citolgica, deberse a una localizacin oculta del tumor en el conducto cervical o la presencia de clulas inflamatorias, aglutinaciones de clulas, o acumulaciones excesivas de sangre que pudiera ocultar la imagen de clulas epiteliales de inters dificultando la muestras de tejido de las lminas.10, 11 Con respecto al LIE de Alto Grado, 60% de los reportes citolgicos fueron diagnosticados como normales y 40% de los casos fue reportado como NIC I, pudiendo explicarse esta discordancia a un subdiagnstico citolgico; a una lesin oculta en canal o a un error del diagnstico del patlogo.

De un total de 20 observaciones al aplicar ste ndice comparando la evaluacin de un primer y un segundo patlogo se obtuvo un ndice de 0.45454 debiendo sealarse como una fuerza de concordancia moderada.

DISCUSIN
Con respecto a la edad en que se present mayor porcentaje de pacientes con diagnstico de NIC I se encontr un 36% en el grupo comprendido entre 26 a 35 aos, le sigue un 31% de pacientes menores de 25 aos, cifras que coinciden con los reportados por Salgado4 que encontr altos porcentaje (60%) en edades entre 20 a 39 aos; al igual que los hallasgos de Alonso y Col.8 quienes encontraron, que la edad promedio del NIC I es de 35 aos. En relacin a la calidad de las muestras se report solo un 5% insatisfactorias, lo cual coincide con lo establecido con la OPS que considera que no debe pasar de este porcentaje. 1,4,7 En relacin al NIC II y NIC III se encontr que el mayor porcentaje de pacientes estuvo en edades comprendidas entre 26 a 35 aos con un porcentaje de 40% y 45% respectivamente; en contraste con lo publicado por Alonso y Col.8 donde el mayor nmero de pacientes correspondi al grupo de 40 a 42 aos, siendo ms significativa la diferencia con Salgado 5 cuyos resultados arrojaron mayor porcentaje en pacientes de 15 a 19 aos. En referencia al Carcinoma, el mayor porcentaje estuvo expresado en edades de 36 a 45 con 67%, a diferencia de lo encontrado por Salgado4 y Alonso

27

En cuanto al total de los casos estudiados se tiene que 41,7% de los mismos fueron concordantes, resultados diferentes a los reportados por Salgado4 en el que se obtuvo un 51% de concordancia de un total de 287 muestras estudiadas e igualmente con las cifras estimadas por la OPS (70,44%).12, 13 Al relacionar los coeficientes Kappa con los intervalos de confianza obtenidos en este estudio, se observ que el mayor valor obtenido fue de 0.4545 correspondiente a la relacin observador Biopsia 1 con Biopsia 2, sin embargo, este ndice se encuentra ms cerca de 0 que de 1, por lo que la concordancia no es considerada buena, al igual que el resto de los valores, que al acercarse ms a 0, tienen una mala concordancia. El valor del Kappa en una primera observacin se interpret como un ndice pobre de concordancia e igualmente para la segunda observacin, en sentido general, reflejo una fuerza de concordancia de pobre a dbil y solo en el caso que se compar la evaluacin de un primer y un segundo patlogo, es decir, el caso biopsia 1 con biopsia 2, se obtuvo una fuerza de concordancia moderada.14

El valor del Kappa en una primera y en una segunda observacin en sentido general, reflej una fuerza de concordancia de pobre a dbil y slo en el caso que se compar la evaluacin de un primer y un segundo patlogo, se obtuvo una fuerza de concordancia moderada, sin embargo este ndice se encuentra ms cerca de 0 que de 1, por lo que la concordancia no es considerada buena; por tanto se propone llevar a cabo medidas correctivas especificas para todos los procedimientos, desde la recoleccin de muestras hasta el reporte de los resultados provenientes del Departamento de Anatomia patolgica del HCM, para lograr diagnsticos citolgicos mas confiables, y con ellos mejorar la calidad diagnstica de las citologas.

AGRADECIMIENTOS
Al personal del Ambulatorio de Palo Negro por la colaboracin prestada para la realizacin del presente estudio y a la Dra. Gipsy Inojosa del Servicio de Anatoma Patolgica del Hospital Central de Maracay.

CONCLUSIONES
La concordancia citohistolgica de las lminas en estudio en la primera revisin fue de -0,74% con respecto a lo estipulado con lo OPS (41.7%). En cuanto a los casos no concordantes en citologas reportadas como normales, el mayor porcentaje correspondi a los casos de NIC I por biopsia, mientras que en citologas con diagnstico de LIE de Bajo Grado el mayor porcentaje correspondi a NIC II y NIC III por biopsia.

28

Calidad Diagnstica en Pacientes con Lesiones Premalignas y Malignas de Cuello Uterino.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1) OPS-OMS, Anlisis de la Situacin de Cncer Cervico Uterino en Amrica Latina y el Caribe, Washington D.C. 2004. 2) Guerra, C. "Evaluacin de la Citologa Vaginal en el Hospital Universitario de Caldas. Revista Cubana de Obstetricia y Ginecologa, Vol. 25, N 2. 1999. pp 84-87. 3) Gmez, C, Estudio Retrospectivo de Citologas cervicovaginales diagnsticadas de Displasia sin confirmacin Histolgica-Policlnicos. Vigo, Espaa. IV Congreso Virtual Hispano Americano de Anatoma Patolgica, 2001, comunicaciones - E - 025. 2001. 4) Salgado, N. Evaluacin de la Calidad de las Lecturas Citolgicas en Pacientes con Lesiones Premalignas y Malignas de Cuello Uterino; Hospital Escuela "Oscar Danilo Rosales". Nicaragua, N.P. 2002. Consulta Disponible en: http//:www.minsa.gob.ni/ bns/monografa/full-tex/patologa.pdf. 5) Ruz M., A., Gmez R., C., Londoo T., D. Investigacin Clnica: Epidemiologa Clnica aplicada. Editores Acadmicos Editorial Javeriano Colombia. 2001. 6) Dawson-Saunders B., G. Trapp R., Bioestadstica Mdica. El Manual Moderno Mxico, 1990. 7) Alonso, P. y Col. Cncer Cervico Uterino Diagnstico, Prevencin y Control; Editorial Panamericana Mxico, 2000. 8) Ministerio de Salud y Desarrollo Social. Lineamientos para la Promocin y Desarrollo de la Salud Sexual y Reproductiva, 2003 [Documento].

9) Toro, M. Reevaluaciones Rpidos como Control de Calidad en Citologas Cervico Vaginal, Ctedra de Citologa. Escuela de Bioanalisis - Universidad de Los Andes- IV-CVHAP 2001. PosterE-116, 2001. 10) Graterol, I. J.Finol J. H., Correnti M. Virus del papiloma humano en lesiones intraepiteliales escamosas de cuello uterino. Tipificacin y ultraestructura. Revista de la Sociedad Venezolana de Microbiologa 2006; 26:89-94 11) Balestena, J, Correlacin entre el Diagnstico Citolgico, Colposcopia y Biopsia dirigida con el diagnstico Histolgico por cotizacin; Revista Cubana Obsttrica-Ginecolgica. 2001. Volumen 11, N 03, pp163-166. 12)OPS-OMS, Informe Taller de Control de Calidad para Laboratorios de Citologa, Mxico, 1999. 13) OPS-OMS, Planificacin de Programas apropiados para la prevencin del cncer cervicoutenrino, 3era. Edicin, Washington D.C, 2002. 14) Puig A. M., Guerra P., Martnez C., Cuesta P., Millana C. y Farias J. Subtipos de virus de papiloma humano y lesiones intraepiteliales e invasoras de cerviz uterino en mujeres de la provincia de Ciudad Real. Rev. Esp. Patol.2001; 34:311-5

Recibido: Julio, 2008 Aprobado: Marzo, 2009

29