Artigo Original

Vigilncia em sade ambiental de populaes expostas poluio atmosfrica no Brasil um modelo em construo
Environmental health surveillance of populations exposed to air pollution in Brazil a model in construction
Juliana Wotzasek Rulli Villardi1, Luciana Cristina Alves da Costa2, Priscila Campos Bueno3, Maria Paula Zaitune4, Juliana Carvalho Rodrigues5, Jorge Mesquita Huet Machado6, Alysson Ferreira Lemos7, Daniela Buosi Rohlfs8

ResumO A Vigilncia em Sade Ambiental de populaes expostas a poluentes atmosfricos est em estruturao do Brasil desde 2001. O objetivo desta rea desenvolver aes a estas pessoas visando recomendar e instituir medidas de promoo da sade, de preveno dos fatores de risco e ateno integral conforme preconizado no Sistema nico de Sade (SUS), por meio da identificao da populao exposta, priorizao das reas de exposio, avaliao de risco sade humana e gesto e organizao dos servios de vigilncia e ateno sade. Denominada VIGIAR, esta rea ampliou seu escopo de atuao e atualmente integra a Vigilncia em Sade de populaes expostas a contaminantes qumicos (VIGIPEQ) do Ministrio da Sade. Palavras-chave: poluio do ar; sade ambiental; exposio ambiental. AbstRAct The Environmental Health Surveillance of people exposed to air pollutants is being structured in Brazil since 2001. The goal is to develop this area in order to recommend and institute measures for health promotion, prevention of risk factors and comprehensive care as recommended in the Unified Health System (SUS), through the identification of exposed population, prioritizing areas of exposure, risk assessment to human health and the management and organization of surveillance and

Trabalho realizado na Coordenao Geral de Vigilncia em Sade Ambiental do Departamento de Vigilncia em Sade Ambiental e do Trabalhador (DSAST) da Secretaria de Vigilncia e Sade (SVS) do Ministrio da Sade Braslia (DF), Brasil Doutoranda em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica/Fundao Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ); Consultora Tcnica da Coordenao Geral de Vigilncia em Sade Ambiental do Departamento de Vigilncia em Sade Ambiental e do Trabalhador da Secretaria de Vigilncia e Sade do Ministrio da Sade (DSAST/SVS/MS) Braslia (DF), Brasil. Especialista em Cincias Forense pela Pontifcia Universidade Catlica (PUC); Consultora Tcnica da Coordenao Geral de Vigilncia em Sade Ambiental/ DSAST/SVS/MS Braslia (DF), Brasil. Especialista em Vigilncia em Sade Ambiental pela Universidade de Braslia; Consultora Tcnica da Coordenao Geral de Vigilncia em Sade Ambiental/ DSAST/SVS/MS Braslia (DF), Brasil. Doutora em Epidemiologia pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP); Consultora Tcnica da Coordenao Geral de Vigilncia em Sade Ambiental/DSAST/SVS/MS Braslia (DF), Brasil. Doutora em Produo Vegetal pela Universidade Estadual do Norte Fluminense; Consultora Tcnica da Coordenao Geral de Vigilncia em Sade Ambiental/DSAST/SVS/MS Braslia (DF), Brasil. Doutor e Mestre em Sade Pblica pela Fundao Oswaldo Cruz; Assessor do Departamento de Sade Ambiental e Sade do Trabalhador/DSAST/SVS/MS Braslia (DF), Brasil. Mestre em Gesto de Recursos Hdricos pela Universidade Federal de Viosa (UFV); Profissional Nacional da Organizao Panamericana da Sade (OPAS) da Organizao Mundial de Sade (OMS) Washington (DC), Estados Unidos. Mestre em Cincias Ambientais pela Universidade de Braslia (UnB); Coordenadora Geral de Vigilncia em Sade Ambiental do DSAST/SVS/MS Braslia (DF), Brasil. Endereo para correspondncia: Juliana Wotzasek Rulli Villardi Setor de Manses do Lago Norte Trecho 7 Chcara Matita Per CPC: 30 CEP: 71507994 Braslia (DF), Brasil E-mail: juliana.villardi@saude.gov.br Fonte de financiamento: nenhuma. Conflito de interesse: nada a declarar.

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health care in this population. Called VIGIAR, this area has broadened its scope of action and currently part of the health surveillance of populations exposed to chemicals (VIGIPEQ) within the Ministry of Health. Keywords: air pollution; environmental health; environmental exposure.

INtRODuO A exposio humana, em especial de crianas e idosos, a poluentes atmosfricos pode provocar impactos sade, de acordo com a forma de exposio (aguda ou crnica), podendo gerar o agravamento de doenas pr-existentes e o aumento do nmero de casos de doenas respiratrias, oculares e cardiovasculares. A literatura cientfica biomdica apresenta diversidade de estudos sobre os efeitos agudos da poluio do ar sobre a sade. A maior nfase dada mortalidade e a admisses hospitalares. Os estudos da exposio humana poluio do ar e doenas cardiovasculares e cerebrovasculares parecem variar em diferentes partes do mundo por causa das diferenas de variabilidade espacial e temporal das fontes de poluentes atmosfricos e componentes entre as distintas regies1. Recentemente, pesquisadores no Brasil fizeram uma reviso de artigos cientficos originais que descrevem a relao entre poluio atmosfrica e danos sade humana. A pesquisa mostrou que de 84 estudos internacionais relacionados com a poluio atmosfrica publicados entre 1995 e 2009, resultantes principalmente de emisses dos veculos, 80 (95%) mostraram uma associao entre a poluio atmosfrica e efeitos adversos na sade humana. Alm disso, 66 (78%) apresentaram evidncias de efeitos adversos na sade humana mesmo em nveis abaixo dos padres de emisso permitidos pela legislao. Dos 29 estudos brasileiros que relataram associaes adversas, 27 (93%) registraram evidncias de efeitos adversos mesmo em nveis abaixo dos padres de emisses legalmente permitidas, demonstrando a necessidade de incorporar evidncias epidemiolgicas nas decises sobre as regulamentaes legais e polticas pblicas2. O tamanho e a composio de partculas determinam sua toxicidade, o que agravado pela sua reteno, em longo prazo, nos pulmes3. Constitudas por uma mistura complexa de partculas slidas e lquidas de substncias orgnicas e inorgnicas em suspenso no ar, as partculas so identificadas de acordo com o seu dimetro aerodinmico, ou PM10 (partculas com dimetro aerodinmico menor que 10 m) ou PM2.5 (dimetro aerodinmico menor que 2,5 m). Os ltimos so mais perigosos, uma vez que, quando inalados, podem atingir as regies perifricas dos bronquolos e interferir na troca de gases no interior dos pulmes4. A Organizao Mundial de Sade (OMS) recomenda a PM2.5 ao invs de partculas PM10 como indicador de risco para sade humana.
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A investigao da relao entre fatores ambientais e efeitos sobre a sade pressupe uma sequncia de eventos do processo de adoecimento de acordo com situaes e lugares delimitveis e identificveis no espao. Os agravos sade podem ser consequncia da distribuio de fontes de contaminao ambiental e da disperso ou concentrao dos agentes de risco e das caractersticas e suscetibilidade dos grupos populacionais4. A poluio atmosfrica deixou de ser uma caracterstica associada exclusivamente s grandes metrpoles ou polos industriais, seus impactos tambm podem ser identificados em situaes nas quais se observa queima de biomassa, execuo de atividades de minerao e uso de tcnicas de pulverizao de agrotxicos, dentre outras. Estas questes tm despendido esforos para desenvolver aes de promoo, preveno e proteo da sade, considerando as populaes expostas aos poluentes5. Neste sentido, a identificao de populaes expostas, ou potencialmente expostas, a poluentes atmosfricos justifica-se para a definio de aes curativas, preventivas e de promoo sade, buscando atender a situaes de exposies diferenciadas. E a localizao da populao no territrio, no apenas espacialmente, mas com detalhamento do contexto social e ambiental em que estas exposies ocorrem, permitem considerar novas variveis, intrnsecas ao espao, enriquecendo os processos de identificao e anlise de risco da exposio humana poluio atmosfrica. O objetivo deste artigo apresentar a vigilncia em sade de populaes expostas a poluentes atmosfricos, seu histrico, conceitos, modelo de atuao, perspectivas e os desafios colocados para a implementao de uma poltica pblica intersetorial que d resposta efetiva s demandas da sade visando melhoria de qualidade de vida da populao brasileira.

VIGILNcIA em sADe De POPuLAes eXPOstAs A POLueNtes AtmOsFRIcOs HIstRIcO e cONceItOs A vigilncia em sade de populaes expostas a poluentes atmosfricos vem sendo estruturada desde 2001 no mbito do Ministrio da Sade brasileiro (MS), por meio da Secretaria de Vigilncia em Sade / Departamento de Vigilncia em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador / Coordenao Geral de Vigilncia em Sade Ambiental (SVS/DSAST/CGVAM). O objetivo desenvolver aes visando recomendar e instituir medidas de promoo da sade, de preveno dos fatores de

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risco e ateno integral conforme preconizado no Sistema nico de Sade (SUS)6. As atividades do Programa Nacional de Vigilncia em Sade Ambiental relacionada Qualidade do Ar (VIGIAR) incluem: identificar e monitorar a sade de populaes expostas e/ou potencialmente expostas a poluentes atmosfricos; avaliar os riscos sade decorrentes da exposio aos poluentes atmosfricos; identificar e avaliar os efeitos agudos e crnicos decorrentes da exposio aos poluentes atmosfricos; estimular a intersetorialidade e interdisciplinaridade entre os rgos que possuem interface com a sade relativa qualidade do ar; subsidiar o setor ambiental na formulao e execuo de estratgias de controle da poluio do ar, tendo em vista a proteo da sade da populao; e fornecer elementos para orientar as polticas pblicas nacionais e locais de proteo sade da populao frente aos riscos decorrentes da exposio aos poluentes atmosfricos6. As primeiras aes para a estruturao do VIGIAR foram implementadas a partir de 2004, inicialmente em seis municpios Araucria (PR), Camaari (BA), Canoas (RS), So Paulo (SP), Vitria (ES) e Volta Redonda (RJ) considerados reas-piloto poca. Elas foram selecionadas de acordo com as caractersticas de suas atividades industriais ou urbanas, alm de possurem redes de monitoramento da qualidade do ar representativas e operantes5. A CGVAM tambm realizou, em 2004, um diagnstico das aes desenvolvidas pelas Secretarias Estaduais de Sade relacionadas aos efeitos deletrios sade, decorrentes da exposio poluio atmosfrica, bem como ao monitoramento da qualidade do ar, incluindo tipos e concentraes de poluentes, equipes tcnicas e gestores envolvidos. No ano de 2005, houve reunies temticas com a participao de representantes do setor sade e ambiente, do nvel federal e estadual do SUS, alm de colaboradores da academia e de organismos internacionais, para a definio de conceitos de interesse para a rea e avaliao dos indicadores estabelecidos. Para tanto, elaboraram-se textos norteadores considerando cinco eixos temticos: reas de ateno ambiental atmosfricas de interesse para a sade, reas contaminadas por poluentes atmosfricos de interesse para a sade, populaes expostas poluio atmosfrica, indicadores de sade e ambiente, e sistema de informao para o VIGIAR. Esse processo permitiu a organizao de conceitos para a estruturao e operacionalizao da rea, bem como seu campo de atuao, a saber: reas de ateno ambiental atmosfrica de interesse para a sade 4AS: regies onde existem diferentes atividades de natureza econmica ou social que emitem poluentes atmosfricos, caracterizando fator de risco para as populaes expostas;

reas contaminadas por poluentes atmosfricos de interesse para a sade reas onde h emisses ou concentraes de poluentes em volumes e quantidades capazes de causar impactos negativos e mensurveis sobre a sade da populao exposta; Populaes expostas poluio atmosfrica grupo populacional que est sob influncia de poluentes atmosfricos em uma determinada rea; e Campo de atuao localidades onde as populaes esto expostas aos poluentes atmosfricos provenientes de regies metropolitanas, centros industriais, reas sob impacto de minerao, reas sob influncia de queima de biomassa e reas de relevncia para a sade pblica, de acordo com a realidade loco-regional. As reunies temticas constituram-se em um marco terico para o VIGIAR, permitindo a definio de conceitos norteadores para a estruturao e operacionalizao dessa vigilncia, bem como seu campo de atuao e a reviso dos indicadores adotados, descritos na Figura 1. Foram realizadas, tambm no ano de 2005, oficinas estaduais de bancos de dados que resultaram na construo de sries histricas para anlise da situao de sade relacionada aos agravos respiratrios e cardiovasculares nas reaspiloto. Este processo resultou em subsdios que possibilitaram o desenvolvimento do banco de dados para o VIGIAR. A consolidao de um Instrumento de Identificao de Municpios de Risco (IIMR) deu origem a uma matriz com trs campos de informaes: gerais, ambientais e de sade. A partir delas possvel caracterizar o municpio no que diz respeito s fontes de emisso de poluio atmosfrica, taxa de mortalidade, taxa de internao por agravos respiratrios e valorao de cada campo, de acordo com critrios de priorizao estabelecidos5. Em 2006, o VIGIAR realizou o Seminrio Nacional de Vigilncia em Sade Ambiental relacionada Qualidade do Ar, cujo objetivo foi apresentar e discutir a proposta de atuao, em mbito nacional, junto s diversas esferas das reas de sade e meio ambiente e instituies colaboradoras. O evento possibilitou a validao da proposta de um Programa Nacional, marco terico orientador para instituies e tcnicos envolvidos na vigilncia em sade ambiental. Trs anos depois, considerando sua proximidade com o objeto principal de atuao da rea e a sade da populao exposta a contaminantes qumicos, o VIGIAR alterou seu escopo e, junto a outros componentes, passou a compor o VIGIPEQ no mbito da Coordenao Geral de Vigilncia em Sade Ambiental (VIGIAR/VIGIPEQ/CGVAM/ DSAST/SVS).
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Indicadores Fundamentais Sade Morbidade Taxa de internao por doenas respiratrias (J00 a J99) em criana menor que 5 anos. Taxa de doenas cardiovasculares - adultos maiores que 60 anos Prevalncia de doenas respiratrias em atendimentos ambulatoriais (JOO a J99) em criana menor que 5 anos Mortabilidade Ambientais Particulas Inalveis (PM10)
Fonte: Ministrio da Sade, 2006

Indicadores Complementares

Mortabilidade para doenas respiratrias para crianas com menos de 5 anos e adultos maiores que 60 anos. Baixo peso ao nascer, Procedimemntos de inalao em reas contaminadas, Absentesmo escolar, Atendimentos hospitalares em emergncias Poluentes da Resoluo Conama. MP2,5 Dados meteorolgicos (velocidade e direo dos ventos, temperatura, umidade e insolao). Caracterizao qumica do material particulado. Outros contaminantes dependendo da tipologia da fonte.

Figura 1. Indicadores adotados pela vigilncia em sade de populaes expostas a poluentes atmosfricos

mODeLO e FLuXO De AtuAO DO VIGIAR umA PROPOstA em cONstRuO O modelo de atuao para a vigilncia em sade da exposio humana a poluentes atmosfricos segue o do VIGIPEQ, segundo o fluxo apresentado na Figura 2. De uma forma geral, a identificao de populaes expostas a poluentes atmosfricos ocorre juntamente com a priorizao por meio da aplicao do IIMR. Esta ferramenta apresenta os parmetros para a hierarquizao e definio de municpios com maior probabilidade de impacto da poluio atmosfrica e a identificao das reas de ateno ambiental atmosfrica de interesse para a sade, visando o desenvolvimento de aes de vigilncia e ateno integral sade da populao exposta. O instrumento permite ainda analisar a existncia de fontes de emisso de poluentes e acompanhar a evoluo da taxa de mortalidade e internaes por doenas do aparelho respiratrio no municpio, levando o gestor a refletir sobre a possvel influncia da poluio atmosfrica na sade da populao e seu impacto sobre o setor sade no territrio. Nas etapas de Avaliao/Anlise/Diagnstico so utilizados desde um estudo epidemiolgico clssico a estudos toxicolgicos e avaliaes de risco sade humana. Independente do tipo de pesquisa ou avaliao a ser realizada, a informao no gerada apenas pela consolidao dos dados e posterior construo de indicadores, mas pela capacidade de formar juzo de uma determinada situao, subsidiando a tomada de deciso por parte dos gestores.
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Os estudos epidemiolgicos so considerados instrumentos de acompanhamento, capazes de proporcionar um panorama da evoluo da situao de sade em uma dada localidade. Desse modo, uma vez que um local seja definido rea de ateno ambiental atmosfrica de interesse para a sade, faz-se necessrio estabelecer indicadores para anlise situacional frente exposio aos poluentes atmosfricos, principalmente aos agravos respiratrios, cardiovasculares, dentre outros, de acordo com aspectos regionais5. Em uma possvel aplicao da avaliao de risco sade humana, busca-se a anlise da informao do local, com o levantamento dos dados de onde ocorre a contaminao; o desenvolvimento de estratgias para envolver a comunidade no processo; a seleo dos contaminantes de interesse; identificao das possveis fontes de emisso dos contaminantes, pontos de exposio humana, vias de exposio e populaes expostas, dentre outros aspectos; a determinao de implicaes para a sade pblica; e concluses e recomendaes, de acordo com etapas estabelecidas pela metodologia da Agncia de Registro de Substncias Txicas e Controle de Doenas dos Estados Unidos da Amrica (ATSDR). Finalmente, com base no que foi levantado e consolidado, devem ser elaborados protocolos de vigilncia e ateno sade de populaes expostas a poluentes atmosfricos levando em conta as diretrizes para a gesto e organizao de servios de vigilncia e ateno sade de populaes expostas e potencialmente expostas a contaminantes qumicos - DGO. Este instrumento subsidiar a gesto e organizao dos servios e o

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Proativa: Preveno, Recuperao e Promoo

Educao/Comunicao de Risco em Sade

Identi cao e Priorizao IIMR

Avaliao / Anlise / Diagnstico

Protocolo

Vigilncia e Ateno Integral Sade

Rotina

Informao do Local Preocupaes da Comunidade Contaminantes de Interesse Rotas de Exposio Mecanismos de Transporte Implicaes para a Sade Concluses e Recomendaes

Banco de dados de interesse Dados Epidemiolgicos

UNIDADE SENTINELA

Sistema de informao
Negao e/ou Reativa: denncia ou demanda
Fonte: CGVAM, 2011

Figura 2. Fluxo de atuao de vigilncia em sade de populaes expostas a poluentes atmosfricos

planejamento para cada situao especfica de contaminao ambiental e exposio humana. Ainda, os efeitos agudos sade decorrentes da poluio do ar so crticos e esto associados a diferentes poluentes que afetam especialmente as crianas e os idosos. As Unidades Sentinela so unidades fsicas e grupos de trabalho criados para realizar a avaliao epidemiolgica. Trata-se de uma estratgia de resposta em escala amostral de uma dada realidade, permitindo a coleta de informaes para monitorar fenmenos. Suas principais aes esto relacionadas identificao dos problemas de sade em uma escala temporal mais prxima da ocorrncia de eventos e apresentao da operacionalidade e custos que so passveis de serem absorvidos pelos nveis locais, desde que sejam utilizados a infraestrutura e os recursos humanos e materiais preexistentes.

PeRsPectIVAs Embora sejam inmeros os avanos realizados ao longo dos anos em relao vigilncia em sade de populaes expostas a poluentes atmosfricos, observam-se ainda limitaes quanto ao aprimoramento do atual modelo de vigilncia em sade, seus fluxos e potencialidades, alm da anlise siste-

mtica dos dados e gerao de informao de forma rotineira e disponvel para a tomada de deciso. Os processos de articulao das diversas reas de atuao da sade na perspectiva da sua promoo vm sendo constitudos e implementados, e a proposta que esta articulao se d fora das prticas das unidades de sade, no cotidiano das pessoas e ambientes dos processos produtivos, de forma territorializada, humanizada e complexa7. notrio o aumento da conscientizao poltica e social sobre a degradao ambiental e os impactos sade em consequncia do desenvolvimento econmico e tecnolgico com inovaes neste setor, novos produtos e meios de transporte, e aumento da produo de alimentos e formas de produo. Porm, este desenvolvimento no leva em considerao as vulnerabilidades dos grupos populacionais e fatores de risco que impactam a situao de sade humana. Os desafios colocados abrangem desde a implementao de uma poltica pblica intersetorial que d resposta efetiva s demandas da sade de populaes expostas a poluentes atmosfricos, de forma contextualizada com o campo da sade ambiental, at a qualificao tcnica de profissionais para desenvolverem aes de enfrentamento, com vistas melhoria de qualidade de vida da populao brasileira.
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Agentes comunitrios Ateno Bsica e especializada Sade do trabalhador Vigilncia epidemiolgica, Sanitria e Sade Ambiental Rede de laboratrios outras reas

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ReFeRNcIAs
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