Sistema Rh o

(Lo que hay que saber)

THeI DGS 09 - 05.

SISTEMA Rh o
THeI. Daniel S. Gargiulo
Coordinador docente Carrera Tc. en Hemoterapia Esc. Central Esp. Paramdicas CRUZ ROJA ARG. Servicio de Hemoterapia e Inmunohemat. Hospital Espaol

INTRODUCCIN:
El sistema Rh tiene una importante trascendencia clnica, debido al elevado poder inmunognico de sus antgenos (especialmente el "D"), jugando un papel preponderante en la Enfermedad Hemoltica Fetoneonatal (E.H.F.N), en las Reacciones Hemolticas Transfusionales (R.H.T) y en algunas Anemias Hemolticas Autoinmunes (AHAI). Es uno de los sistemas de grupos sanguneos de mayor polimorfismo, esta formado por aproximadamente 44 antgenos, definidos por mtodos serolgicos, que se encuentran en una lista numerados del RH1 al RH51; 7 de los cuales fueron declarados obsoletos por la ISBT.

HISTORIA:
En 1939 LEVINE y STETSON, luego de que una mujer diera a luz un feto muerto, hallan en el suero de la misma un anticuerpo que aglutinaba a los glbulos rojos del marido y a los del 80% de la poblacin ABO compatible. En 1940 LANDSTEINER y WIENER inyectan hemates de Macaco Rhesus a un conejo y observan que ste desarrolla un anticuerpo que aglutina no solo a los eritrocitos del mono sino que tambin, a los eritrocitos, del 85% de la poblacin caucsica de Nueva York. Quienes suponen que se trata del mismo anticuerpo descubierto el ao anterior, por lo tanto, proponen como nombre "Sistema Rh" por analoga con el antisuero producido por el conejo luego de la sensibilizacin con el Rhesus. En 1942 utilizan el suero del animal como suero anti-Rh. Se necesitaron casi 20 aos para demostrar que los anticuerpos humanos y los animales no reaccionaban con el mismo antgeno (Rho), reasignndole a este nuevo sistema el nombre de LW en honor a sus descubridores; los antgenos de ste sistema son ms frecuentes en individuos Rh-positivos que en Rh-negativos, de all la concordancia que origin la confusin. El anticuerpo humano descubierto por Levine y Stetson est dirigido entonces hacia el antgeno "D" (Rho) del sistema.

TEORAS Y NOMENCLATURAS:
El Sistema Rh (ISBT 004) sigue en importancia por su significado clnico al sistema ABO (ISBT 001), sus antgenos, entonces, estn numerados desde el 004-001 hasta el 004-051. [Ver tabla N 1 - se consignan aqu los 5 antigenos ms significativos del sistema]
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Teoras:
a)

FISHER y RACE en 1943 postulan que en el cromosoma 1 existen 3 (tres) locus estrechamente relacionados "D", "C" y "E" con dos pares de alelos "C" "c" y "E" "e"; y el alelo del "D" que no produce antgeno, por lo tanto aceptan colocar "d" para significar la ausencia del mismo. El grupo de alelos del complejo gnico es denominado haplotipo. WIENER, en el mismo ao sugera que hay mltiples alelos en un solo loci y que cada alelo codifica un antgeno distinto.- Los productos del gen (haplotipo) son designados "R", para los que codifican D y "r" para los que no codifican, se les agregan subndices o suprandices para indicar los distintos haplotipos que desarrollan. Para el lenguaje hablado es esta notacin la que ms se utiliza, por lo abreviada Ejs.: R1 expresa 3 antgenos Rho (D) - rh (C) - hr (e)

b)

r expresa 2 antgenos [hr0 (d)] hr (c) - rh (E)

Teora de Fisher/Race

Cromosoma 1
R1

Teora de Wiener

D C e

(d) -- alelo silencioso c e

Tres genes en tres locus estrechamente relacionados de cada progenitor

Un gen heredado de cada progenitor

c)

ROSENFIELD, en 1973 propuso un modelo gentico con genes estructurales y genes operadores y utiliz la terminologa numrica, (tal vez pensando que poda ser utilizada en un futuro cercano para informatizar al sistema), muy complicada cay en desuso: D = 1, C = 2, E = 3, c = 4, e = 5, la ausencia del antgeno lleva el signo negativo adelante [Ver tabla N 2]
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La prctica demostr que la teora de Fisher/Race pareca de por s ms probable, por tal motivo en 1977 el Comit de Estandarizacin de la OMS recomend unificar criterios y que se adoptara universalmente esta nomenclatura, aunque los smbolos de Wiener resultaban ms prcticos: Dce/dce = R1/r
d)

Patricia TIPPETT en 1986 enunci una nueva teora, que parecera ser ms exacta que las anteriores, dice que en realidad existen 2 genes: Un gen RHD que codifica al antgeno D, la ausencia de este gen no producira antgeno. Un segundo gen RHCE que codifica a los antgenos "C", "c", "E", y "e", (cuyo complejo gnico sera "ce" - "cE" - "Ce" - "CE") A su vez existira un tercer gen RHAG que producira una protena de membrana, que actuara como sustancia precursora, slo habr expresin de los antgenos del sistema Rh si se ha expresado el gen RHAG (Ya que D y CE son codificados por genes diferentes conviene escribir DCe y no CDe)

Tabla 1

Denominacin del antgeno Fisher-Race Wiener Rosenfield

D C E d c e Rho rh' rh hro hr' hr RH 1 RH 2 RH 3 ---RH 4 RH 5

ISBT
004-001 004-004 004-005 ---004-002 004-003

FRECUENCIA
83,16 % 67,83 % 28,68 % 65,24 % 81,28 % 97,59 %

En la anotacin cotidiana se suele usar, como qued ya expresado, D mayscula para denotar la presencia del antgeno D y d minscula para denotar su ausencia. Independientemente de las teoras expuestas, los genes, estn tan estrechamente relacionados, que forman complejos gnicos o haplotipos, expresndose as en la membrana del hemate:
Tabla 2

Complejos Gnicos o Haplotipos Fisher-Race Wiener Rosenfield

1 2 3 4 5 6 7 8 DCe dce DcE Dce dcE dCe DCE dCE R1 r R2 Ro r r' Rz ry RH 1,2,-3,-4,5 RH -1,-2,-3,4,5 RH 1,-2,3,4,-5 RH 1,-2,-3,4,5 RH -1,-2,3,4,-5 RH -1,2,-3,-4,5 RH 1,2,3,-4,-5 RH -1,2,3,-4,-5

FRECUENCIA
42,050 % 38,863 % 14,109 % 2,567 % 1,181 % 0,983 % 0,243 % 0,005 %

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Un problema que siempre existi es la confusin entre genotipo y fenotipo, basado en el hecho de que personas con un solo gen "D" no pueden ser distinguidos por pruebas serolgicas habituales de aquellos que portan dos genes que expresen el antgeno "D". Por lo tanto los ocho complejos gnicos o haplotipos, descriptos en la tabla N 2, al aparearse al azar pueden formar 36 genotipos distintos: 18 (dieciocho) de los cuales son distinguibles 8 (ocho) de los mismos son iguales al fenotipo y los 10 (diez) restantes corresponden a 2, 3, o 6 genotipos [Ver tabla de fenogenotipos adjunta]

BIOQUMICA DEL COMPLEJO Rh

Teniendo en cuenta lo expresado por Tippett, y anlisis inmunoqumicos posteriores, revelaran que los antgenos del Sistema Rh son protenas de transmembrana codificadas por genes que se encuentran en el brazo corto del cromosoma 1 (RHD - RHCE) y en el cromosoma 6 (RHAG). El gen del cromosoma 1 (RHD - RHCE) codificara protenas de 417 aminocidos, que se encuentra integrada a la bicapa de la membrana del eritrocito, estas protenas tendran un PM de 30.000 a 50.000 y con una similitud del 92% entre ambas; pasaran la membrana hasta 12 veces formando 6 rulos externos, hidroflicos, que generaran los dominios de asociacin antignica. Estas protenas son parte integrante (protena integral) de la membrana eritrocitaria (slo se lo encuentra all). Como vemos son muy iguales entre s y diferiran entre 30 a 36 aminocidos. En cuanto a las diferencias antignicas entre "D" y "C" "c" estaran expresadas en el segundo rulo extracelular y entre "D" y "E" "e" lo estaran en el cuarto. La protena del cromosoma 6 (RHAG), que actuara como carrier (o precursor?, slo se van a expresar los antigenos del sistema, si se encuentra presente), consta de 409 aminocidos, tiene un PM 50.000 y una similitud del 40% con las anteriores.Se desconoce el papel biolgico de las protenas Rh, se cree que actuaran como transportadores de cationes. Pero tendran una importancia fundamental en la estructura de la membrana del hemate ya que se comprob que, su ausencia (en los muy raros casos Rh null) compromete a la morfologa eritrocitaria de tal manera que produce verdaderos esferocitos, con una viabilidad globular obviamente disminuida. [Ver figura 1]

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C/c

Extracelular
E/e

Membrana Celular

COOH NH2

Intracelular
Figura 1

Hay que considerar que los genes allicos pueden por diferentes mecanismos (mutaciones, delecciones, efectos de posicin, supresiones, etc.) afectar su expresin, lo que generara los casi 50 antgenos diferentes que conforman el sistema.

Antgenos del Sistema

Despus de los antgenos A y B el antgeno D es el ms importante, por que como dijimos anteriormente produce severas reacciones hemolticas; por lo tanto su identificacin es imprescindible y su presencia define a los individuos como Rh positivos.Esta presente en el 85% de la poblacin de raza blanca y en el 95% de la raza negra y casi en el 100% de algunas poblaciones; slo 3 de cada 1000 chinos de Hong Kong y slo 3 de cada 1000 japoneses son Rh negativos, aunque en realidad parece ser que seran D dbiles.

MOLCULAS DEL ANTIGENO D POR CLULA

R1/r - (DCe/dce) R0/r - (Dce/dce) R2/r - (DcE/dce) R1/ R1 - (DCe/DCe) R1/ R2 - (DCe/DcE) R2 /R2 - (DcE/DcE) (Parcialmente D_ _/D_ _ deleccionado) 9.000 a 14.000 12.000 a 20.000 14.000 a 16.000 14.500 a 19.500 23.000 a 31.000 15.800 a 33.500 110.000 a 202.000

Investigaciones realizadas con anticuerpos monoclonales demostraron que el antgeno D es un mosaico compuesto por varios epitopes diferentes,
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segn algunos autores serian alrededor de 37, lo que ocasiona variables antignicas de tipo cuantitativas y cualitativas que dan origen a los fenotipos D dbiles y D parcial respectivamente.

Fenotipo "D" dbil:

Los eritrocitos de fenotipo D dbil poseen un nmero menor de sitios antignicos, puede deberse a un gen que produce menor cantidad de antgeno, antiguamente llamado Du de alto grado, o ser resultado del efecto supresor del haplotipo Ce en posicin "trans", Du de bajo grado. Genotipo DCe/dce Ce en posicin cis con respecto al D Genotipo Dce/dCe Ce en posicin trans con respecto al D

Como en estos casos no se trata de una diferencia cualitativa sino debido puramente a una menor cantidad de sitios antignicos, el trmino Du propuesto por Stratton en 1949, debe ser abolido y reemplazado por el de D dbil. Algunos fenotipos D parcial pueden presentar una disminucin cuantitativa del antgeno D, pudiendo ser errneamente clasificados como D dbil, debido a que la identificacin de ste fenotipo depende fundamentalmente del reactivo "anti D (Rho)" y del mtodo utilizado para su investigacin. Se deberan tomar precauciones al realizar la vieja tcnica del Du (terminar, luego de la incubacin con reactivo anti-D, con SAGH - PAI) ya que puede llevar a tipificar errneamente a un dador/paciente Rh negativo, portador de un auto o aloanticuerpo, cmo Rh positivo (Du Positivo).- Por este motivo algunos autores abogan por el abandono en forma definitiva de esta prueba

Fenotipo "D" parcial:

Se descubrieron algunos raros casos en que individuos, que haban sido fenotipados cmo Rh positivos, es decir son portadores del antgeno D igual se sensibilizaban (producan anticuerpos anti-D) al ser estimulados con glbulos rojos portadores de dicho antgeno (transfusiones embarazos).Estudios posteriores demostraron que los eritrocitos con este fenotipo se caracterizan por la ausencia de uno o ms epitopes del mosaico que componen el antgeno "D", de ah la capacidad de producir aloanticuerpos especficos hacia l o los epitopes faltantes, al ser inmunizados con glbulos rojos Rh D positivo. De acuerdo al comportamiento que presentan los glbulos rojos Fenotipo D parcial al ser enfrentados con sueros de individuos D-negativos sensibilizados, fueron agrupados inicialmente, en siete categoras:
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Clasificacin de Tippett y Sanger:

Categ. I Categ. II a) Categ. III b) c) Categ. IV a) b) a) Los reactivos monoclonales de uso corriente no lo reconocen como b) una variante del antgeno D - Suelen ser detectados en la fase de c) la antiglobulina Carecen de la mayora de los epitopes del antgeno D Pertenecen a esta categora aproximadamente el 0,002 % de la poblacin blanca, y se encuentra asociado mayoritariamente a Ce. La mayor parte de los individuos producen anti-D de significacin clnica (EHFN - RHT) y sus eritrocitos no reaccionan en las pruebas directas con los reactivos anti-D comunes Se asocia a la presencia del antgeno Targett (Rh 40) Los reactivos monoclonales de uso corriente no diferencian a stos de un D normal Obsoleta - presencia transitoria de anti-D No se pudo obtener suero para terminar su estudio

Categ. V

Categ. VI

Categ. VII

De acuerdo con lo anterior inferimos que la identificacin del fenotipo D en la poblacin es importante ya que al ser considerados D-negativos podran, sus eritrocitos producir aloanticuerpos anti-D en los receptores negativos, por lo tanto, parecera ser necesario la utilizacin de dos antisueros distintos, uno para tipificar a pacientes y otro para tipificar donantes:
VI

1-

Para estudiar donantes y recin nacidos (sensibilizantes): se debera usar un Anti D que reaccione con eritrocitos DVI (policlonal-IgG o policlonal-IgM salino o policlonal IgG qumicamente modificado) en pruebas directas o en fase antiglobulnica, Para pacientes y embarazadas: un reactivo Anti D monoclonal que no detecte esta variante y que reaccione con los D dbiles (Monoclonal Blend o Monoclonal IgG + IgM o Mezcla mono-policlonal), se deben usar slo en pruebas directas en platina o tubo y NO en fase antiglobulnica. De esta manera al no ser detectada dicha variante, seran caratulados como D-negativos y transfundidos con sangre D-negativa. Por esta misma razn las purperas recibiran, tambin inmunoprofilaxis anti-D.

2-

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Otros antgenos
Despus del "D" los antgenos C, c, E y e son los de mayor importancia en el Sistema, estos 5 antgenos son los responsables de ms del 99% de los problemas clnicos relacionados con dicho sistema; ya que algunos individuos que carecen de la expresin de alguno de ellos, pueden cuando son inmunizados, producir anticuerpos contra el antgeno faltante.

Antgenos "C" y "c"

El antgeno "C" tiene una frecuencia aproximada del 68% en la poblacin general, frente a una frecuencia del 81% del antgeno "c", este ltimo es el ms inmungeno luego del D y como tal es causante de riesgo en la E.H.F.N.

Antgenos "E" y "e"

El antgeno "E" tiene una frecuencia del 27% en la poblacin general mientras que el "e" ronda cercano al 98%.

Algunos antgenos significativos de baja frecuencia

-

Cw (originariamente denominado Willie) ubicado con el N Rh 8, es producido por un gen Cw/C o Cw/c puede ocasionar EHFN. Ew es mucho ms raro, ubicado como Rh 11 Ce o Rh 10 es un antgeno compuesto, producto de la unin de genes ya que se encontr un anticuerpo no separable anti-Ce cuando se encuentra en posicin cis -Dce o dCe- (Ro o r'). ce, antgeno "f" o Rh 6 al igual que el anterior determina un componente antignico cuando ambos se encuentran en posicin cis. CE, antgeno Jarvis o Rh 22 es producto de genes DCE y dCE (Rz y ry)

Anticuerpos del Sistema

Los anticuerpos del sistema son generalmente producto de una respuesta inmune aunque algunos pueden ser de ocurrencia natural, alrededor del 2%. El anticuerpo inmune ms comnmente encontrado es el anti-D, que puede ser detectado en la fase de antiglobulina, como as tambin empleando ciertos potenciadores, como los medios de baja fuerza inica, medios coloidales (albmina bovina al 22% y polietilenglicol), medios enzimticos o Polybrene.La mayora de stos IgG anti-D son predominantemente IgG1 IgG3 en individuos hiperinmunizados, aunque en las embarazadas es ms frecuente encontrar una sola clase de IgG.- Tanto en un caso como en el otro, estos anti-D no suelen provocar hemlisis intravascular, la explicacin sera, primero por que la subfraccin de inmunoglobulinas que lo componen son en lneas generales poco fijadoras de complemento, y segundo por que los sitios D
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estn muy separados en la superficie eritrocitaria quedando por lo tanto las molculas muy distantes entre s. Algunos sueros contienen mezclas de IgG e IgM, tambin se detect IgA, pero siempre como un componente de menor cuanta y asociado con la hiperinmunizacin. En sueros de pacientes que forman un anticuerpo anti-Rh distinto al D, los ms comnmente encontrados son el anti-c y el anti-E. Con respecto al anti-c se debe destacar que siempre es de origen inmune y es el ms importante desde el punto de vista clnico luego del antiD, ya que es productor de EHFN y RHT; en cambio el origen inmune del anti-E es raro, aunque ms comn que el anti-C, casi siempre es de origen natural y no inmune suele, en ocasiones, ser no detectado en SAGH, la mayora reacciona en pruebas potenciadas con Polybrene, Enzimas o LISS. La existencia de anti-C sin anti-D es rara, dada su baja antigenicidad, la frecuencia de aparicin es de 1/10000.

MISCELNEAS:
Los pacientes portadores de D Parciales (DVI), que pertenecen, recordemos al 0,002% de la poblacin, deben ser considerados como Rh Negativos si necesitan recibir sangre, al igual que las embarazadas que durante y despus del embarazo debern recibir la inmunoprofilaxis anti-Rh correspondiente.Aunque, como citan algunos autores, es poco probable, que un individuo DVI sea capaz de sensibilizar a otro D Negativo, debe ser considerado Rh D-Positivo como donante de sangre.
Bibliografa: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. American Association of Blood Banks Manual Tcnico 11 Ed. - Capitulo 11 Lucca: Sistema de Grupo Sanguneo Rh Antgenos y anticuerpos Revista Argentina de Transfusin - Vol. XXII - N 4 - 1996 S. Anhel, M. Torrado: Enfermedad hemoltica en un Recin Nacido de madre con D parcial Revista Argentina de Transfusin - Vol. XXVI - N 3 - 2000 Cotorruelo, Biondi, Garca Borras, Racca: Nuevas estrategias para el anlisis gentico y molecular del Sistema Rh Revista Argentina de Transfusin - Vol. XXVII - N 1 - 2001 M. Russo: Sesenta aos no es nada... Rhesus Hemotcnica - vol. XI - N 1 - 2001 G. Daniels: Basic Rh serology Molecular and functional aspects of blood group antigens AABB - 1995 P. Tippet: Variants of Rh D antigen Blood Group system AABB - 1987 M. Scott: Monoclonal anti-D Transfus Med - 1995 D. J. Anstee: Biochemistry and molecular genetics of Rh Baillieres Clin Haematol 1993

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Tabla N 3

Tabla de Genotipos Rh/Hr ordenados por Fenotipos

Reacciones con Sueros Anti.

Genotipos
(%)Ocurrencia del fenotipo

Wiener

Fisher/Race

- - + + ddccee - + + + ddccEe + - + + ddCcee + + + + ddCcEe + + + + + + + + + + - ddccEE + ddCCee - ddCcEE + ddCCEe - ddCCEE

15,10 0,92 0,76 0,027 0,014 0,010

0,0001 0,0001
0,00001

r r r r r r r r ry r r r r r r ry r ry ry ry

dce / dce dcE / dce dCe / dce dCe / dcE dCE / dce dcE / dcE dCe / dCe dcE / dCE dCe / dCE dCE / dCE

89.67 5,48 4,54 0,14 0,02 0,08 0,06 0 0 0

15,10 0,92 0,76 0,02 0,003 0,014 0,010 0,0001 0,0001 0,00001

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Ocurrencia del genotipo en la poblacin total (%)

(%)NegativosRh.

(%)PositivosRh.

Fenotipos

+ + + + -

+ + D_Ccee +
D_CCee

34,89 18,50

+ + + + + D_CcEe

13,34

+ + + -

+ + + D_ccEe + + + + +
D_ccEE D_ccee
D_CCEe

11,75 2,32 2,06 0,21

+ + + -

+ + + + + + + REF:

D_CcEE

0,07
0,0006

D_CCEE

R1 r R1 R0 R0 r R1 R1 R1 r R1 R2 R1 r R2 r Rz r R0 Rz R0 ry R2 r R2 R0 R0 r R2 R2 R2 r R0 r R0 R0 R1 Rz Rz r R1 ry R2 Rz Rz r R2 ry Rz Rz Rz ry

DCe / dce DCe / Dce Dce / dCe DCe / DCe DCe / dCe DCe / DcE DCe / dcE DcE / dCe DCE / dce Dce / DCE Dce / dCE DcE / dce DcE / Dce Dce / dcE DcE / DcE DcE / dcE Dce / dce Dce / Dce DCe / DCE DCE / dCe DCe / dCE DcE / DCE DCE / dcE DcE / dCE DCE / DCE DCE / dCE

39,29 2,6 0,06 21,26 0,99 14,27 1,2 0,33 0,23 0,01 0 13,18 0,87 0,07 2,39 0,4 2,4 0,08 0,25 0 0 0,08 0 0 0 0

32,68 2,15 0.05 17,68 0,82 11,86 1,0 0,27 0,19 0,012 0,0003 11,0 0,7 0,06 2,0 0,33 2,0 0,06 0,2 0,005 0,004 0,07 0,006 0,001 0,0006 0,00001

= Genotipo Real = Genotipo ms probable = Genotipo menos probable

Fuente AATHI 2000

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