Manejo del paciente con derrame pleural

Jos Manuel Porcel Servicio de Medicina Interna Hospital Universitario Arnau de Vilanova Lleida

Esquema

Etiologa del derrame pleural Tcnicas de imagen Anlisis del lquido pleural Biopsia pleural Tratamiento del DP (maligno, infeccioso)

Datos del examen clnico para orientar la etiologa del derrame pleural

Historia de cncer de mama Historia de IC Historia de exposicin a asbesto Fiebre Ascitis

Metstasis pleurales Insuficiencia cardiaca Mesotelioma Neumona, TB Cirrosis, cncer ovario

Porcel and Light. Am Fam Physician 2006;73:1211-20

Maniobras exploratorias para detectar derrame pleural

73%

91%

8,7

0,31

82%

86%

5,7

0,21

Wong et al. JAMA 2009;301:309-17

Derrame pleural masivo

n=351!

Ecografa pleural

Sensibilidad 100% para derrame pleural Identificacin de pequeos DPs y loculaciones Diagnstico diferencial DPengrosamiento pleuralconsolidacin pulmonar Orienta sobre la presencia de DP maligno Gua para toracocentesis y tubo de drenaje

Ecografa en el diagnstico del DP maligno

33 DPM (14 MM) vs 19 DPB Sensibilidad 79%, especificidad 100% Engrosamiento pleural > 1 cm (diafragmtico > 7 mm), ndulos pleurales, metstasis hepticas

Qureshi et al. Thorax 2009;64:139-43

Puntos clave (I)

La ecografa (porttil) es til para guiar la toracocentesis La presencia de engrosamiento pleural y/o ndulos (US/TC) sugiere malignidad

Toracocentesis diagnstica
Dx definitivo en >75% Urgente si se sospecha sangre o pus No contraindicaciones absolutas

Apariencia del lquido pleural

Slo el 13% de los trasudados tiene un aspecto acuoso La causa ms frecuente de DP hemtico es el cncer (47%) Cerca de la mitad de DP malignos tienen un aspecto hemtico (11%) o serohemtico (34%)

Villena et al. Chest 2004;125:156-9

Toracocentesis

Trasudado
Insuficiencia cardiaca,
Cirrosis

Exudado
Cncer, Neumona, Tuberculosis, TEP
Exploraciones adicionales

Tratamiento

Criterios de Light para discriminar exudados de trasudados

Protenas lquido pleural/suero > 0.5 LDH lquido pleural/ suero > 0.6 LDH del lquido pleural >2/3 lmite superior de la normalidad para LDH srica

Criterios de Light Presuncin clnica

184/185 (99,5%) 173/185 (94%)

48/64 (75%) 36/64 (56%)

La eficacia de los criterios de Light

Criterios de Light

97.5 (96.7-98.2)

73.8 (69.4-77.7)

Protenas LP/S or LDH LP

95 (94-96)

84.7 (81.4-87.6)

Protenas o LDH LP

95.1 (94-96)

80.4 (76.8-83.5)

Porcel JM. Respirology 2011 (en prensa)

Factores que disminuyen la especificidad de los criterios de Light

Uso de diurticos Presencia de un derrame pleural hemtico

Trasudados mal clasificados por los criterios de Light

Gradiente de protenas suero-lquido pleural > 3.1 g/dL Gradiente de albmina suero-lquido pleural > 1.2 g/dL Pptidos natriurticos (NT-proBNP) en lquido pleural o suero
Romero and Hernndez. Curr Opin Pulm Med 2004;10:294-8 Porcel JM. Respirology 2009;14:471-3

Derrames pleurales cardiacos mal clasificados por los criterios de Light !

20 (22%) DP cardiacos mal clasificados

18 (90%) con NT-proBNP > 1300

14 (70%) con BNP > 115

9/12 (75%) con gradiente albmina S-LP > 1.2

10 (50%) con gradiente protenas S-LP > 3.1

Porcel JM et al. Chest 2009;136:671-7

Puntos clave (II)

La diferenciacin entre trasudado y exudado (criterios de Light) constituye la primera aproximacin diagnstica en todo DP Los criterios de Light clasifican errneamente como exudados un 25% de trasudados La medicin de NT-proBNP o el gradiente de albmina S-LP puede soslayar este ltimo problema

Exudado
S

Criterios de Light
No

Sospecha de IC?

Albmina S-LP > 1,2 g/dL?

S

Linfocitos >50%

Neutrfilos >50%

Insuficiencia cardiaca

Cncer TBC
Citologa + = cncer

Neumona

ADA >35-40 U/L = TBC

n = 555 exudados linfocitarios

Sensibilidad Especificidad Likelihood ratio + Likelihood ratio -

93 (86-99) 90 (88-93) 10.05 (7.6-13.4) 0.07 (0.03-0.18)

AUC = 0.94 (0.91-0.97)

Microbiologa de lquido pleural

Cultivo de bacterias negativo en al menos el 40% de derrames paraneumnicos (Maskell NA et al.

AJRCCM 2006;174:817-23)

Cultivo de MT positivo en slo el 20-30% de derrames tuberculosos El 10% de DPP por neumococo con antgeno negativo en orina tienen antgeno positivo en LP
(Porcel et al. Chest 2007;131:1442-7)

Rentabilidad de la citologa del lquido pleural

1 citologa 50% 2 citologa 57% 3 citologa 58,2% n = 603

Porcel JM. Respirology 2011 (en prensa) Rodriguez-Panadero F. Respiration 2008;76:363-72

AFB Cultivo micobacterias Granulomas caseificantes

26 56 80

90% R.I.P.

n =248

Valds et al. Arch Intern Med 1998;158:2017-21

Sensibilidad de diferentes mtodos para diagnosticar derrame pleural maligno

Biopsia pleural a ciegas

Citologa lquido pleural

Toracoscopia mdica

44 74

62 96 97

95 n=206
Loddenkemper et al. In: Light&Lee. Textbook of Pleural Diseases, 2008

Indicaciones de la toracoscopia
Sospecha de DPM con 2 citologas del LP negativas y ausencia de ndulos pleurales susceptibles de biopsia dirigida por US/TC Tratamiento empiema multiloculado, si fracaso de tubo + fibrinoliticos Pleurodesis del DPM

Exudado pleural

Recuento celular ADA pH, glucosa, LDH 2 citologas Cultivos (infeccin)

Hematcrito Triglicridos Amilasa Mesotelina

Mejora clnica y tendencia a la resolucin del DP?

S No

TC (angio-TC)

Observacin

Engrosamiento o ndulos pleurales?

S No

Biopsia guiada por TC/US

Toracoscopia

Puntos clave (III)

La determinacin de ADA pleural es clave para diagnosticar TB Una citologa negativa del LP no excluye malignidad La biopsia pleural a ciegas ha muerto

Tratamiento del derrame pleural maligno

Afectacin tumoral de la pleura

Tumor en pleura no

implica necesariamente derrame pleural

El derrame pleural en un
paciente con cncer no siempre es maligno (paramaligno)

Derrames paramalignos
Obstruccin endobronquial: neumonia y atelectasia Embolismo pulmonar Obstruccin mediastnica ganglionar, del conducto
torcico o de la VCS

Taponamiento cardiaco Post-radioterapia o QT Hipoalbuminemia

Pronstico del derrame pleural maligno (meses)

Pulmn Mama Ovario Origen desconocido Linfoma Mesotelioma TOTAL

2,6 13,2 1,6 5 7 17,4 5,4

4,8 11,9 9 6,4 8,7 10,6 8

Opciones teraputicas
Quiomoterapia/radioterapia Observacin Toracocentesis teraputica Pleurodesis a travs de catter torcico Pleurodesis con talco (poudrage) mediante toracoscopia Catter intrapleural crnico Linfomas, mama, pulmn clula pequea Derrames asintomticos Alivio inmediato de la disnea. nico tto si expectativa de vida muy corta El procedimiento ms habitual Durante una toracoscopia diagnstica Pulmn atrapado

Toracocentesis teraputica
No extraer > 1,5 L a la vez No aspirar simultneamente los dos hemitrax Riesgo de edema post-reexpansin Suspender procedimiento si opresin torcica, disnea o tos
persistente (o presin intrapleural -20cmH20)

Pleurodesis
Fusin artificial de las pleuras visceral y parietal, Mecanismo: inflamacin pleural y fibrosis Pleurodesis qumica (agente esclerosante) o
mecnica (abrasin, pleurectoma) con el objeto de evitar la reacumulacin de lquido

Ser necesaria en alrededor de 2/3 de los

pacientes con derrame pleural maligno

Requisitos para la pleurodesis

La disnea es secundaria al derrame pleural Supervivencia estimada >1 mes Expansin pulmonar despus de la evacuacin
del derrame

Porcel & Rodrguez-Panadero. Oxford Desk Reference Respiratory Medicine 2009; pp. 342-5

Respuesta a la pleurodesis (ATS/ERS 2000)

Respuesta completa: ausencia de reacumulacin
de lquido pleural en la radiografa, hasta la muerte del paciente

Respuesta parcial: disminucin de la disnea con

reacumulacin parcial de lquido (<50% del inicial), pero sin necesidad de toracocentesis evacuadoras hasta el fallecimiento del paciente

Respuesta global = completa + parcial Fracaso: falta de respuesta

Agentes para la pleurodesis qumica

Talco Doxiciclina Nitrato de plata Iodopovidona Bleomicina

4-5 g 500 mg 20 mL al 0,5% 100 mL al 2% 60.000 U

Eficacia del talco (poudrage) y la doxiciclina

Fracaso Respuesta completa Respuesta parcial Respuesta global

12%

70%

18%

88%

21%

52%

27%

79%

Bielsa S et al. Lung (en prensa)

Y si no se reexpande el pulmn?
Atelectasia:

broncolser

Pulmn atrapado:

catter intrapleural crnico

Indicaciones del catter tunelizado crnico

Pulmn atrapado (u

obstruccin endobronquial no solventable)

Fracaso de una

pleurodesis previa

Sospecha DP maligno
S No

Disnea intensa? Toracentesis diagnstica y teraputica (0.5-1 L) Toracentesis diagnstica

Citologa LP+?
S No

Reexpansin pulmonar?
No S

Biopsia guiada o Toracoscopia (pleurodesis talco) Toracentesis teraputica

Karnofsky>40?
No

PleurX

Pleurodesis

Puntos clave (IV)

La pleurodesis con doxiciclina a la cabecera el
paciente es un mtodo eficaz para tratar la mayora de DPM

si el paciente tiene atelectasia importante o

pulmn atrapado se debe optar por mtodos alternativos de tratamiento (PleurX)

Tratamiento del derrame pleural paraneumnico

DPP: incidencia
4.715 NAC

882 (19%) con DP

261 (30%) DPPC

Falguera M et al (sometido a publicacin)

Tratamiento del derrame pleural paraneumnico

Antibiticos Toracentesis guiada por ecografa

DP 1/2 o loculado o con engrosamiento pleural Pus LP con pH < 7,20 ( o glucosa < 60 mg/dL) Cultivo + LP

Catter torcico (12F) guiado por US o TC Fibrinolticos (+DNAsa) si loculacin

VATS si no respuesta
Porcel and Light. In: Handbook of Pulmonary Diseases. New York: Nova Publishers, 2009

Puntos clave (V)

La decisin crtica en un paciente con DPP es
si se coloca o no un tubo de drenaje pleural innecesario que dejar de hacerlo en un paciente que lo necesita

Siempre es preferible colocar un tubo