Insulina uso Clnico

(por alguna razn la doctora subi un power que tiene algunas diapositivas menos pero anot TODO lo que dijo)

Objetivos de control de DM(control de la glicemia)

A1C < 7% (parmetro de control, para evitar complicaciones tanto micro como macrovasculares. Este nmero refleja las glicemias que maneja el paciente.) Presin arterial < 130/80 Colesterol LDL < 100 (<70 diabticos con E Cardiovascular) Este colesterol es el que se deposita en las arterias, por esto es importante.

Hay que tener clara la terapia a seguir, que se ver en el seminario segn la gua del Minsal.

USO INSULINAS DM t1 Tratamiento intensivo: La insulina en el caso del diabtico t2, la vamos a poder usar cuando el paciente debuta como el paciente que vino o cuando el paciente no logre controlar su glicemia con la terapia que tiene. DM t2 Tratamiento coadyuvante a HGO o intensivo: La insulina en el caso del diabtico t2, la vamos a poder usar cuando el paciente debuta como el paciente que vino o cuando el paciente no logre controlar su glicemia con la terapia que tiene. Podemos llegar a que el paciente se maneje con insulina intensiva, al igual que el paciente DM t1. Tambin a veces va a ser un tratamiento con coadjuvantes. En qu minuto de la vida de un diabtico nosotros tendremos que empezar a usar un tratamiento intensivo? Al final de la historia natural, cuando un paciente lleva ms de 20 aos siendo diabtico generalmente no le quedan muchas clulas Beta, por lo tanto la produccin de insulina es muy baja.-> aqu van a requerir insulina de todas maneras. No diabticos con Hiperglicemia de estrs: . Tambin puede pasar que en pacientes NO diabticos por problemas de stress, sepsis aguda o neumona se le eleva la glicemia y hay que utilizar insulina hasta que pase el periodo de estrs y se normalice la glicemia. Diabetes Gestacional: En la diabetes gestacional por el momento el nico tratamiento aprobado para manejarla es la insulina (o una diabtica t2 embarazada).

- HAY UNA DIAPOSITIVA QUE NO ESTA EN LA QUE HABLA DE LOS DESCUBRIDORES BANTING Y BEST y QUE TAMBIEN EXSITIA UNA PAULESCU QUE HABIA ECHO HALLAZGOS PERO NO LOS PUBLICO TAN RAPIDO, le puso pancreatina. Asique los 2 primeros se ganaron el nobel. - Antes de descubrir la insulina los pacientes fallecan. Y habla de la foto del niito Leonard desnutrido que a los 32 das de tratamiento aparece sanito, primer paciente humano. INSULINA Una hormona peptdica de 2 cadenas A y B. Normalmente se agrega en hexmero (insulina humana), cuando uno inyecta la inyecta en el tejido subcutneo (no intramuscular aunque lo escuchen, es raro). Cuando uno lo inyecta, para que empiece actuar tiene que entrar a la sangre y no puede hacerlo como hexmero, asique tiene que disociarse para difundir como monmero principalmente, es mucho ms difcil que lo haga como hexmero o dmero. Las nuevas insulinas tienen modificaciones en su estructura para hacer que los tiempos de disociacin o difusin sean distintos y obtener las distintas insulinas que estn hoy en el mercado, como la ultra rpida o la de liberacin lenta. (dure mas o dure menos en su accin)

Como concepto de insulina me interesa esto: INSULINOTERAPIA CONCEPTO BASAL / BOLOS BASAL Requerimientos de insulina para suprimir produccin heptica de glucosa entre comidas. Lo fisiolgico, todos lo tenemos, la que tengo todo el da y est en juego con el glucagn. BOLOS Requerimientos de insulina para mantener glicemia normal despus de las comidas. La homeostasis se mantiene en relacin al nivel basal que varia para mantener mis niveles adecuada de glicemia, sube despus de comer y luego baja. Basal, bolo, basal, bolo, as funcionan nuestro sistema

Insulinas No me interesa que se aprendan todos estos nombres, se los dejo para que entiendan en concepto y algunos les suenen ya que los van a escuchar. Existen rapidas para bolos y lentas para basales, ese es el concepto. BOLOS Lispro Asprtica Anlogos (Ultra-rpidas) Glulisina Insulina Humana Cristalina (rpida)se llama rpida o regular CLASIC

BASALES Insulina Humana NPH (Neutral ProtamineHagedorn) Glargina Detemir Anlogos Lentos

De las insulinas que se venden y se comercializan en Chile importante que se sepan la Actrapid y la NPH que la van a usar como insulatard humulin

TIEMPO DE ACCIN DE LAS INSULINAS (va subcutnea en horas) Hay que saber esto para poder usarla y recetarla. Si se fijan la rpida (cristalina), inicia su accin a la media hora, la NPH mucho mas tarde y la ultra rpida es casi a los 5 minutos. Los 2 anlogos lentes pueden durar hasta 24 hrs y empiezan a actuar mximo a las 4 horas. Tiempos de accin, solo para ejemplificar con dibujito para que se les quede. Miren los peaks y duracin. Los anlogos de accin prolongada tienen distribucin pareja no hacen peaks y eso es importante. No es lo mismo tener una lenta con peak de accin que una lenta que hace de basal sin peak.

ANALOGOS DE INSULINA ULTRA-RAPIDA Reproducen los BOLOS Lispro Asprtica Glulisina Ventajas: -Inicio de accin precoz -Peak de accin mayor y ms rpido -Menor variabilidad -Menos hipoglicemias -Inyecccin preprandial inmediata ( Cuando solo exista la insulina cristalina al paciente se le daba la indicacin de que se inyectara 30 minutos antes de comer, entonces si estn en clases se inyectan, salen despus de lo presupuestado a recreo, les puede dar hipoglicemias, era muy complejo a veces- la ultra rpida soluciona esto) Cmo hicieron los investigadores para generar estas insulinas ultra-rpidas? Modificaron la cadena de insulina humana y buscaron sus sitios activos y de disociacin, cambiaron en la cadena beta, una prolina por una lisina y las dieron vuelta. Y solo con ese cambio se hace la diferencia por eso se llama Lispro. Lograron que al disociarse no produzca hexmeros y por lo tanto es fcilmente disociable y pasa rpidamente a la sangre lo que hace que sea ms rpida, y tiene un efecto ms fisiolgico como la insulina producida por el pncreas.

ANALOGOS DE INSULINA ACCION PROLONGADA (Glargina) Reproducen insulina BASAL Ventajas Perfil desprovisto de peaks Duracin 24 horas Administracin 1 vez al da Menor hipoglicemia nocturna Lo mismo hicieron con este tipo, fueron a mirar la molcula y desarrollaron una insulina que fuera desprovista de peaks y que durara ms largo. Antes de esta solo contbamos con el NPH y eso significaba 2 inyecciones al da para cubrir la basal de 24 hrs. Con esta basta solo 1 inyeccin y como no tiene peaks, produce menos hipoglicemia nocturna. Y en la estructura de la Glargina, la Asparagina en la posicin A21 fue reemplazada por glicina, lo que le dio estabilidad. Y tambin adicin de 2 argininas en el C-terminal de la cadena beta lo que aporta solubilidad a pH ligeramente cidos. Mecanismo de accin:

La microprecipitacion es un paso clave para que sea lenta, y adems es pareja ya que entra y mantiene una concentracin relativamente constante durante el da.

Caractersticas de la insulina como frmaco: Actividad en unidades internacionales (UI), asi la van a indicar como 30unidades, etc. Concentracin 100 UI /ml, frascos de 10, 5 y 3 ml. Todos los frascos tiene distintas cantidades pero la misma concentracin. Administracin slo inyectable (nasal, oral.por el momento conozcan la inyectable. La nasal esta en desarrollo, no an en el mercado. Si fuese oral todos los pacientes la usaran. Va subcutnea en terapia crnica Va endovenosa en terapia aguda. Administracin con jeringas, lpices y bombas. Existen jeringas especiales en donde los pacientes les van a preguntar, me pongo 2 rayitas? 3 rayitas, etc. La jeringa est marcada en unidades. Los lpices hoy en dia son desechables y una hace click (clave que suene porque los diabticos pueden no ver muy bien) y marca las unidades. Y la bomba de insulina. Lo mas cmodo es en muslos, algunos se pinchan sobre la ropa, tambin se puede poner en piernas y brazos. No es lo ideal que se pinchen con ropa pero en fin.

Hay factores que influyen en la velocidad de accin (esto es mas de especialistas pero cachen un poco). Los pacientes a veces no entienden porque en algunas ocasiones hacen todo

igual y la glicemia le salen distintas

Objetivos de la Insulinizacin ptima: Normalizar glicemias de ayuno (<130 mg/dL) Normalizar glicemias post-prandiales (2h post <180 mg/dL) Minimizar el riesgo de hipoglicemias (muy peligrosas) Reducir el riesgo y los costos de las complicacin crnicas. (principal objetivo)

Indicaciones de insulina en Diabticos tipo 2 Terapia inicial en paciente que debuta sintomtico, baja de peso y Hba1c > 10%. Fracaso a tratamiento con HGO, ms que fracaso es que la enfermedad avanz no es culpa suya, no es ms dieta ni remedio, slo la historia natural que el pncreas a los 20 aos de diabetes ya no produce ms) Descompensacin por evento intercurrente (Hiperglicemia severa por infeccin, estrs, corticoides) Enflaquecido (porque la insulina es anablica entonces aunque el paciente tenga A1C 6,8 a este paciente le est faltando insulina), embarazo, enfermedad heptica y renal progresiva Ciruga Reaccin alrgica a hipoglicemiantes Esquemas de tratamiento con Insulina Ustedes se van a enfrentar principalmente con el tratamiento de los pacientes tipo 2, porque los tipo 1 los manejan los especialistas. A no ser que se vayan de general de zona y les toque. DM t2 Insulina + HGO Una dosis nocturna (NPH) Una dosis de insulina larga accin de da o noche. Esquema intensificado con una insulina basal e insulina bolos en cada comida.(igual que el DMt1) DM t1 : Esquema intensificado BASAL/BOLOS 1 dosis anlogo prolongado (glargina) y 3 dosis anlogo ultra-rpida. (a lo menos)

En el MINSAL tambin sale:

esto sale en el paper tambin para que lo vean. Hay que arreglar la glicemia de la maana en primera instancia y de ah parte ajustando las dosis.

No es necesario aprenderse el clculo pero para que lo vean. El concepto es terapia intensificada DMt2: metformina + Insulina basal este es un ejemplo de esquema, tengo una DM tipo 2 que est con metformina y yo le voy a agregar NPH, da lo mismo si es antes o despus de la cena porque es lenta. Entonces a la hr de dormir pongas 10U, y esa insulina acta en la noche

para que el paciente despierte con una glicemia adecuada y en el da metformina. Y si esto no funciona bien hay que cambiar por bolos rpidos o utra-rpidos antes de cada comida. Si voy a hacer un esquema intensivo y tengo los medios le digo que se ponga una basal para que no se pinche tanto.

Ajuste dosis de insulina: Autocontrol con Hemoglucotest(HGT)- capilar HGT preprandial: ajuste dosis basal HGT postprandial: ajuste dosis bolos HGT 3 am: ajuste dosis basal nocturna (para evitar hipoglicemia, hay pacientes que despiertan en la maana con glicemias altas, entonces uno asume que est mal la dosis de la noche. Pero resulta que hay un efecto que el peak de insulina a las 3am hace que el paciente haga una hipoglicemia y ante esto la respuesta del cuerpo cual es? Glucagn, y este produce la glicemia elevada en la maana. Por lo tanto si se la subo este cuadro se va a acentuar, lo que es peligroso. Por eso hay que medirla antes de cambiar las dosis). Acurdense que medirse es un costo y doloroso, pero HAY que medirse, entonces buscar la forma que sean las menos veces posibles. No en forma permanente ni obsesiva, un Dt1 pueden ser alrededor de 4 veces al da y en el caso de Dt2 1 2 al da, y los ms estables ni siquiera todos los das. COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO INSULNICO HIPOGLICEMIA!!! La principal. Cambios de refraccin del cristalino Lipodistrofia hipertrfica y atrfica Alergia local y sistmica (en el sitio de puncin) Infecciones en sitio de inyeccin CASO 1 Paciente que llega al consultorio, 62a, Dt2 desde hace 12 aos, en tratamiento con 4 comprimidos de glibenclamida (sulfunilurea) y 850mg de metformina 2 veces al da y 1 tiazioniledona . Acude a control y tiene una A1C 9.8 (psimo) Glicemia ayuno 200. (<130) Pesa 62 kg. ->Le ponemos 10U subcutneas antes de dormir. (porte normal por eso 10U sirve), dosis inicial. NPH, lenta para ser basal. Tambin podras usar una anloga. Depende del paciente hbil una puede ponerle en un papelito y decirle como aumentar su dosis de acuerdo a como este su glicemia. Si no es tan clever uno le da el telfono y lo gua y lo va citando cada 3 das. La glibenclamida es secretagogo, estimula la secrecin de insulina. Me quedo con la metformina

CASO 2 Paciente 18 aos, Dt1, diagnosticada hace 2 aos. Se pone NPH en maana y en la noche (efecto basal). Y ocasionalmente se pone cristalina, cuando se acuerda. Peso 46Kg Glicemia 250 A1C 14 Aparte de educarla, le dara ultra-rpida justo antes de comer y en todas las comidas y le dira que no se tiene que pinchar 30 mins antes. Y cambiarle la NPH por un anlogo lento para pincharse solo 1 vez al da a la hora que le acomode al paciente. Hay que buscar imitar lo fisiolgico.