Retinopata y Nefropata Diabtica

La retinopata diabtica es una complicacin crnica microvascular, la cual va actuar a travs de las cuatro vas que revisamos y que el endotelio va a ser el efector de la hiperglicemia. Cuando se quiere evaluar si un paciente que es diabtico ve bien o no ve bien. Hay que tener claro que puede tener una complicacin de la diabetes como otra patologa de la visin, ya que los pacientes diabticos en la vejez tambin tienen presbicia, etc. Mirando el globo ocular, la retinopata diabtica va a ocurrir en la retina. En el ojo, hay una cmara anterior, la pupila, el humor acuoso, el cristalino y la cmara posterior que tiene el humor vtreo lo0s cuales son parcialmente transparentes para permitir que la luz llegue a la retina que va a estimular a los conos y bastones que a travs del nervio va a llevar la informacin al cerebro donde se va a leer la imagen. Todo esto tiene que estar indemne para poder ver. La retinopata diabtica va a ocurrir en la retina. Los vasos retinales entran a travs del nervio ptico y van a distribuirse por toda la retina, por sobre esta y tras el humor vtreo. Adems existe el plexo coroideo que tambin va a entregar nutrientes a la retina a travs de difusin. Los vasos retinales no van a penetrar la retina, sino que por difusin van a entregar nutrientes y oxigeno hacia todas las capas de la retina; por otro lado el plexo coroideo que se encuentra por debajo tambin puede ayudar. Las capas de la retina, si se ve que la luz va desde la ltima capa donde se encuentran las fibras del nervio ptico hacia la primera, que es la mas externa del globo ocular: Esclertica Coroidea Nivel Pigmentario Conos y bastones: en las partes ms profundas Hacia ms superficial: o Fibras del nervio ptico o Otras clulas que participan de la retina como el neuroepitelio

Hay una zona del ojo que concentra la mayor cantidad de conos y bastones, que se llama macula. El centro de la macula se llama fvea, y si hay dao en este lugar la persona no va a ver o va a ver mal. Dependiendo de la zona de la retina que va a ser le dao para determinar cmo va a resultar en la visin Es lo que permite la visin de detalle, la macula

Fondo de Ojo
Uno de los exmenes del ojo para mirar la retina se llama fondo de ojo. SE realiza a travs de la pupila, la cual puede o no estar dilatada y se mira con el oftalmoscopio hacia el fondo de la retina, lo que da un campo visual estrecho. Por lo que cuando se mira la retina se debe ir mirando por poder hacer un mapeo completo de la retina. Los oftalmlogos tienen otro instrumento que se pone frente al paciente y tiene una lupa que da un mucho mayor. El instrumento ms habitual de pesquisa es el oftalmoscopio, que da un campo muy estrecho por lo que necesitamos la suma de muchos campitos para completar el gran campo. Obviamente, las partes ms anteriores de la retina no se van a poder por qu se va a necesitar un ngulo que no nos va a permitir ningn instrumento para poder ver si hay dao en la parte ms anterior del ojo. Para ver dao en anterior, se tendra que meter un instrumento a travs de la pupila para ver de manera retrograda ya que el ojo es cncavo. Se va a tener el mapa de la retina, en el cual se va a tener que describir las lesiones. El nervio ptico entra por la parte nasal, lo que es la papila, con sus vasos lo que se van a distribuir hacia arriba y hacia abajo; no va a haber ningn vaso por encima de la macula donde se concentran los conos y bastones, para que el vaso no interfiera con la visin de detalles. Se describen por nasal o temporal, superior e inferior; por lo que se puede hablar de cuadrantes. Esto permite describir en qu lugar de la retina esta la lesin observada.

Generalidades Al Diagnostico de DM2 presente en el 20% de los pacientes, al ser una enfermedad por muchos aos silenciosa, puede haber dao crnico en retina. Al debut de DM2, se manda a los pacientes al oftalmlogo dado que el paciente tiene una diabetes ms antigua de lo que se pensaba y ya tiene una dao crnico ac. Segunda causa de Ceguera en Chile Factores Condicionantes: o Antigedad de la Diabetes o Hiperglicemia o Hipertensin Arterial

Retinopata Diabtica No Proliferativa (RDNP) Patogenia

La diabetes que va a tener dficit de insulina e hiperglicemia, va a actuar fundamentalmente a travs de la PKC; laque puede generar aumento o modulacin de una citoquinas. En este caso, un factor de crecimiento endotelial y un factor de premiacin vascular. Esta sustancia de crecimiento endotelial va a producir que proliferen las clulas endoteliales, las que no son tan buenas, por lo que van a tener vasos sanguneos con clulas endoteliales proliferadas lo que va a producir microaneurismas pequeos sculos en las paredes de los microvasos. Tambin van a generar hemorragias por la ruptura de los vasos patolgicos, las cuales van a ser locales y pequeas alrededor de las microaneurismas. Adems, se pueden generar rosarios venosos, lo que se debe va a tener distinta elasticidad produciendo que las venas tengan forma de un rosario; y los IRMA que son vasos intraretinales patolgicos.

Por otro lado, como va a haber un factor de permeabilidad aumentado; esto va a generar que exude sustancias a travs de las uniones del endotelio. Esas sustancias pueden ser: Agua edema Protena exudado algodonoso Lpidosexudado serio Van a exudar agua lo que seria edema, pero tambin pueden exudar otras sustancias que no son transparentes como el agua y que si son permanentes tambin van a alterar la visin, especialmente si ocurre en zonas donde se ve el detalle como es la macula. RDNP Todava est a nivel retinal, no ha proliferado hacia el humor vtreo. Estos daos van a ocurrir en dos planos y posteriormente de manera tridimensional, entrando al humor vtreo. Lo propio de la de la retinopata diabtica es: Microaneurismas Hemorragias intraretinales Rosarios venosos IRMA (anomalas microvasculares intraretinales) El edema macular puede o no asociarse a la retinopata, porque tambin puede haber edema en otras zonas las cuales no ven tanto por lo que no van a molestar. En estas zonas puede haber edema o exudado serio o algodonoso que no van a molestar en la visin. La RDNP va a ocurrir en dos planos y se van a ver microaneurismas, que son unos puntos en la retina. Las zonas blancas son exudados serios que son de bordes netos, ya que tambin hay otros que tienen un borde mas difuso que son los exudados algodonosos. Los vasos sanguneos gruesos que se ven son las venas, en las que se puede ver irregularidad en las paredes se llama rosario venoso. Se observan vasos retinales patolgicos a travs de la visin directa, los que se pueden definir ms claramente a travs de la infusin de un medicamento que tiene fluorescena que es permeable en las zonas patolgicas. Por lo que en una microaneurisma, uno infunde una sustancia va a exudar esta fluorescena y va a aparecer como una luz en dicha zona y va a comprobar que aquello que se observo de manera directa es un vaso patolgico. Las hemorragias se ven como manchas ms grandes, ya que se rompi el vaso. Si el vaso daado se repar, no se va a manchar de luz por la fluorescena ya que eso no es un vaso sino que es un residuo en la pared retinal. Normalmente se observa que los vasos van acompaados, uno es la arteria y el otro la vena de la microvasculatura. Por los factores de crecimiento se vana desarrollar vasos distintos que no se van a acompaar de esa forma, y se ven clnicamente en profundidad; se ven como enrejados localizados y los IRMA son intraretinales.

Hasta aqu, RDNP, la persona ve bien, salvo que la macula este comprometida. Ya que exudo edema o porque exudo exudado que no se va a limpiar, serio o algodonoso. Las complicaciones crnicas de la diabetes pasan por un periodo largo asintomtico por lo que la idea es detectarlo en un periodo preclnico, como lo es la RDNP. En la macula hay microaneurisma, la cual exudo exudado serio lo que comprometi un cuarto de la macula por lo que es focal. Ya que no es toda la macula la que est comprometida, sino que solo 1/4.; por lo que se puede destruir la microaneurisma lo que va a impedir que siga exudando liquido, sin embargo van a haber exudados que no se van a poder reabsorber como son los lpidos o exudado serio. Por lo que si se destruye ese vaso este fenmeno dinmico no va a ocurrir, sin embargo el fenmeno constante que es el exudado no se puede remover. Existen veces en que hay edema macular difuso, lo cual es ms difcil de resolver. La macula esta completamente borrosa porque hay un edema difuso. Hay otro examen que es un escner en el que uno puede mirar en volumen (profundidad), donde lo normal es que el grosor de un determinada altura que si se ve aumentada determina que hay edema macular. El edema se encuentra en toda la macula, por lo que la persona no va a poder ver.

RDNPCrecimiento proliferativo y permeacion de sustancias

Retinopata Diabtica Proliferativa (RDP)

Los vasos patolgicos van a generar hipoxia en las neuronas retinales y en las clulas gliales, y van a aumentar ms la cantidad de factores de crecimiento y factores de premiacin. Estos nuevos vasos van a romper la membrana limitante externa que es la membrana que divide entre la retina y el humor vtreo por lo que van a penetrar. Estos vasos que crecieron hacia el humor vtreo van a traccionar la retina, generando fibrosis y traccin, lo que puede provocar desprendimiento de retina o ruptura de los vasos dentro del humor vtreo tindolo todo de rojo; por lo tanto la persona no ve debido a la ruptura del vaso. En cambio la hemorragia intraretinal, solamente la zona va a quedar roja y no va a teir el humor vtreo. Por lo tanto al haber una hemorragia vtrea, la transparencia ya no va a estar. La diferencia cae en que los vasos penetraron al humor vtreo que normalmente no tiene vasos y junto con penetrara van a tener tejido fibroso que va a traccionar la retina y la puede desprender, impidiendo ver a la zona que se desprendi. Microaneurisma en dos planos es reversible, las hemorragias de pueden reabsorber de manera fisiolgica.
Hemorragia Vitrea

 Por que puede un paciente diabtico no ver? Por retinopata diabtica: Exudado a nivel de la macula o edema macular en RDNP Desprendimiento de retina La isquemia retinal se va a observar a la fluorescena, porque vemos que hay zonas negras sin luz lo que quiere decir que ah no hay vaso y no llega la sangre. Si vemos neovasos, en 3D, se puede ver que entran en el humor vtreo. A nivel del iris, normalmente si uno ve el ojo el iris no tiene vasos pero en la rubeosis el iris va a tener vasos anormales en su superficie. Los neovasos pueden entrar hacia el humor acuoso lo que va a bloquear el drenaje fisiolgico de lquidos del ojo por lo que va a producir un aumento de la presin intraocular y generar un glaucoma agudo, donde se colapsan los vasos del ojo y va a disminuir su irrigacin generando una isquemia lo que va a producir muerte de los conos y bastones y tener una ceguera brusca, por lo que es una urgencia oftalmolgica. La proliferacin fibrovascular o los vasos que vienen con tejido fibroso se ven blancos, y deforma la superficie de la retina.

La hemorragia puede ocurrir preretinal o intravitrea. Preretinal significa que va a quedar entre la retina y la membrana limitante interna a pesar de ser tridimensional, lo que se va a ver como una mancha de sangre con un nivel como un bote. En cambio la hemorragia vtrea se ve que no hay transparencia de medio, al ver el fondo de ojo se ve todo rojo de tonalidad turbia y todo se ve borroso. En la imagen de a continuacin se puede observar una hemorragia preretinal. La imagen de la hemorragia vtrea se puede observar en la pagina 6.

Clasificacin Clnica Internacional

| 1.- Sin retinopata 2.- RDNP leve 3.- RDNP moderada 4.- RDNP severa (uno de estos) Normal Slo microaneurismas Ms que microaneurismas, pero 20 micro-hemorragias en 4 cuadrantes Rosarios venosos en 2 cuadrantes 1 IRMA (anomalas microvasculares intraretinales) 5.- RD proliferativa (uno de estos) neovasos en retina rubeosis del iris neovasos en la papila proliferacin fibrovascular hemorragia preretinal o vtrea Desprendimiento de retina Con o sin edema macular, ya que esta clasificacin no la comprende. No aprender de memoria, saber. Pesquisa de Retinopata Diabtica Examen de Fondo de ojo DM1 a los 5 aos de enfermedad DM2 al diagnostico Gestante: previo al embarazo o en el 1 Trimestre, ya que hay factores de crecimiento de las microangiopatias. Seguimiento Anual DM1 Y DM2 desde los 5 aos y desde el ao respectivamente. Embarazada: Trimestral

RD no proliferante moderada

Tratamiento
No va a ser para revertir lo que ya existe, solo va a ser para revertir lo que ya existe son las microaneurisa y estos no se mandan a tratamiento a menos de que haya edema macular. Estos se pueden revertir cuando haya un buen control de la diabetes. Lo que uno trata con este tratamiento es que esta situacin no avance, ms que revertir. Es importante no darle falsas expectativas al paciente, ya que la patologa puede o no ser por causa de la diabetes. Por lo que primero que hay que definir si la mala visin del paciente es propio de la diabetes o no. Despus hay que determinar si la patologa es reversible o no es reversible. El edema macular si es focal podra ser reversible porque destruimos los vasos que exudan y el resto de la macula esta bien; pero si el edema es difuso es ms difcil de revertir. Si es un desprendimiento de retina y ha pasado mucho tiempo puede que no sea capaz de ver por lo que tiene que pasar por ciruga para recuperarlo. Si es una hemorragia intravitrea, esta se puede reabsorber de forma espontanea. Por lo tanto va a depender un poco del hallazgo para ver si va a ser reversible o no. No se puede hacer que desaparezcan los neovasos de forma espontanea, se pueden destruir por medio de laser como quemando la retina, tratando de matar los neovasos. Fotocoagulacin con lser, queman los vasos. Se queman zonas de la retina que no van a ver. No se puede hacer si avanza la enfermedad, por lo que tiene un limite. Corticoides intraoculares, van a disminuir las citoquinas permitiendo que los vasos funcionen mejor lo que permite que disminuye el edema. Ciruga: o Vitrectoma: reparacin del desprendimiento de retina, donde se va a sacar el humor vtreo y se va a reemplazar por otra sustancia lo que va a permitir que se pegue la membrana. Indicaciones: Edema Macular Diabtico refractario Desprendimiento Retina Hemorragia Vtrea persistente en 2-6 meses RDP fibrovascular refractaria a PFC: si hay retraccin por neovasos con tejido fibroso con riesgo de desprendimiento, que se hizo foto modulacin para quemar los vasos y no se desprenda la membrana; y eso no ocurre se y se sigue el traccionamiento. Retirndose tos vasos y tejidos nerviosos para evitar que se produzca el fenmeno nuevamente.

Segn el orden en que estn enumerados, van a ser la lnea de tratamiento en que se va a utilizar. Siendo la fotocoagulacin siempre de primera lnea y la Vitrectoma de tercera. El tratamiento se va a repara cosas pero no se vuelve a la normalidad.

Nefropata Diabetica
Microangiopata que tambin acta en el endotelio a nivel del glomrulo Generalidades - Primera causa de dilisis crnica - Principal causa de mortalidad en DM1 - Factores condicionantes: o Antigedad de la Diabetes o Hiperglicemia o Hipertensin Arterial o Dislipidemia o Tabaco Patogenia Existen factores metablicos y factores hemodinmicas que van a participar. En lo metablica, la hiperglicemia va a generar alteraciones en las cuatro vas metablicas siendo las de mayor inters la con la PKC, que va a haber un factor de crecimiento tisular y un factor de vasos endoteliales. Este factor de crecimiento tisular va a generar engrosamiento de la membrana basal y expansin de la matriz mesangial. Al engrosar la membrana basal del endotelio glomerular, se va a a alterar la filtracin glomerular de algunas sustancia lo que va a ser la expresin de la enfermedad. Por otro lado, desde el punto de vista hemodinmico, va a haber mayor flujo y presin intraglomerular; y adems con el factor de crecimiento endotelial va a haber aumento de la permeabilidad vascular que va a generar la liberacin de protena, proteinuria. SE va a modificar la funcin de la membrana permitiendo que pasen protenas que antes no dejaba pasar, por lo que deja de ser selectiva. Hay una arteriola aferente y eferente que sale de glomrulo, y adentro va a haber un ovillo de capilares que estn recubiertos de un endotelio, los podocitos de las clulas epiteliales y la membrana basal. La membrana basal va a engrosarse y a su vez lo podocitos va a modificarse y aumentar la apoptosis por lo que se van a ir aplanando. Los poros se van a modificar y las ventanas fenestradas se van a agrandar inicialmente y de manera tarda se va a perder la funcin.

El aumento de la PKC va a producir una aumento de la filtracin capilar y un aumento de lso factores de crecimiento y citoquinas. La filtracin capilar va a producir excrecin de albumina y los factores de creciminetos van a producir expansin mesangial y neovasos.

Factores hemodinmicas
Rion: Con la hiperglicemia FLUJO PLASMTICO RENAL, por lo que genera poliuria - PRESIN INTRAGLOMERULAR, por la vasodilatacin de AA y la vasoconstriccin de AE - ALTERACIN SUSTANCIAS VASOACTIVAS o Hormonas ( Angiotensina II, aldosterona), o Prostaglandinas ( tromboxano), o xido ntrico, o endotelina. - VASODILATACIN ARTERIOLA AFERENTE - VASOCONSTRICCIN ARTERIOLA EFERENTE - PERMEABILIDAD VASCULAR HIPERFILTRACIN, todo lo anterior lleva a esto y esto va a lleva a: EXCRECIN URINARIA DE ALBMINA En la primera etapa se va a producir la hiperfiltracin y con los aos se va a producir la excrecin de orina. Evolucin Natural Etapas 1. Hiperfiltracin con Hipertrofia Renal Otras causas de rion grande. 2. Normoalbuminuria 3. Nefropata diabtica incipiente Microalbuminuria: primera excresion de dao renal 4. Nefropata diabtica clnica Otras causas de proteinuria: disminucin de la tasa de filtracin glomerular Proteinuria 5. Insuficiencia renal terminal Otras causas de insuficiencia renal

La primera expresin de dao renal en diabetes es la perdida de protenas Creatinina plasmtica y Clculo de Clearance de creatinina x frmula

Pesquisa de Nefropatia Diabetica MICROALBUMINURIA o DOS VALORES ALTERADOS (persistente) MARCADOR DE MORTALIDAD CORONARIA RECOMENDACION o DM1 A LOS 5 AOS DE ENFERMEDAD o DM2 DESDE EL DIAGNOSTICO

No debe determinarse Microalbuminuria en stas condiciones, ya que pueden generar de forma intermitente albuminuria: Infecciones urinarias Hematuria Fiebre Ejercicio intenso Hiperglicemia severa transitoria Hipertensin arterial descompensada Insuficiencia cardaca severa

Cuando una persona tiene DM2, aunque sea debut, se puede tener microalbuminuria e HTA. La microalbuminuria refleja dao endotelial, al igual que la DM2 y la HTA; lo que va a generar proteinuria, disminucin de la tasa de filtracin glomerular y una falla renal avanzada. En cambio en la diabetes Mellitus 1 no hay una fisiopatologa IR, parte la diabetes uno sin dao endotelial y en el transcurso de la enfermedad se va a expresar el dao endotelial a travs de la microalbuminuria y cuando esto aparece se desarrolla la HTA y progresa a la proteinuria y de ah viene la disminucin de de tasa de filtracin glomerular y falla renal terminal. Que aparezca microalbuminuria en DM1 es falla renal y que aparezca en DM2 depende si el paciente viene o no con albuminuria al diagnostico. Tratamiento de la Nefropata Diabtica Tratamiento de la Proteinuria (meta 30-50%) IEC, ARA II Tratamiento de microalbuminuria siendo el paciente normotenso est indicado usar los frmacos ya que van a revertir la microalbuminuria, van a proteger del avance de la falla renal. Tratamiento de la HTA (meta PA < 130/80) medidas no-farmacolgicas IEC o ARA II: bloquea el eje angiotensina aldosterona Diurticos: segunda lnea Otros antihipertensivos: tercera lnea HTA favorece la nefropata diabtica. Tratamiento de la Diabetes y Dislipidemia A1C < 7% y LDL < 100, HDL > 40, TG < 150 Evitar factores nefrotxicos: Infecciones frecuentes, frmacos, medios de contraste