Patogenia de la lesin glomerular

Aunque en la lesin glomerular predomina los mecanismos inmunitarios, hay diversos factores no inmunitarios que pueden iniciar la GN o causar su progresin. Mecanismos inmunitarios

El depsito glomerular de complejos de antgeno-anticuerpo constituye un mecanismo significativo de lesin glomerular; estos depsitos pueden formarse in situ con antgenos glomerulares, o bien atrapar complejos circulantes. En la formacin de inmunocomplejos in situ, los anticuerpos pueden dirigirse contra:
Antgenos intrnsecos fijos.

 La nefritis antimembrana basal glomerular MBG) es una enfermedad autoinmunitaria en la que anticuerpos se fijan al dominio no colagenoso de la cadena a3 del colgeno tipo IV de la NEBG; de este modo aparece un patrn de inmunofluo-rescencia lineal. La GN anti-MIBG representa menos del 5% de la GN primaria.

 Nefritis Heymann de las ratas: los anticuerpos reaccionan con la megalinat un antgeno proteico de alto peso molecular (33OkDa) que se expresa en las clulas epiteliales de las vsceras; la megalina forma un complejo con una protena asociada al receptor (RAP, receptorassociated protein) de menor peso molecular (44 kDa). Las lesiones resultantes presentan depsitos subepiteliales de unos complejos antgeno anticuerpo parecidos a los de la GN membranosa humana. Los depsitos presentan un patrn granular de inmunofluorescncia para la inmunoglobulina G (IgG) y el complemento. Aunque la patogenia de la lesin en la rata se asemeja mucho a la glomerulopata membranosa humana, todava no se ha identificado el equivalente humano del antgeno Heymann.

 Los neutrofos liberan proteasas, radicales libres derivados del oxgeno y metabolitos del cido araquidnrco, a menudo tras la activacin del complemento.

Los monocitos, macrfagos, linfocitps y clulas NK (NK, natural killer) liberan citocinas, mediadores de clulas citotxicas, factores de crecimiento y otras molculas biolgicamente activas.
Las plaquetas se agregan y liberan eicosanoides y factores de crecimiento.

 Las clulas glomerulares residentes, especialmente las clulas mesanglales, pueden iniciar respuestas inflamatorias mediante la liberacin de citocinas, factores de crecimiento, quimio-cinas, radicales de oxgeno libre, eicosanoides y endotelina. C5b-C9, el complejo de ataque de membrana terminal en el sistema del complemento, produce lisis celular y tambin induce la activacin celular. Las protenas de la coagulacin, especialmente la fibrina, estimulan la formacin de semilunas (en la GN con semilunas).

Mecanismos de progresin de las enfermedades glomerulares

Una vez que la enfermedad renal (glomerular o de otro tipo) destruye las nefronas funcionante y reduce la VFG hasta el 3O-5O% de su valor normal, se produce una progresin a insuficiencia renal en estadio terminal a un ritmo relativamente constante e independiente del estmulo original o de la actividad de la enfermedad subyacente. Las dos principales caractersticas histolgicas de esta lesin renal progresiva son la glomeruloesclerosis (glomeruloesclerosis focal y glomeruloesclerosis segmentaria) y la inflamacin tubulointersticial y fibrosis.

Glomerulonefrlts aguda Glomerulonefrtis proliferativa aguda (postestreptoccica, postinfecctosa)

La GN proliferatva aguda se caracteriza por un sndrome nefrtico agudo (hematuria, cilindros de hemates y proteinuria moderada con edema), que se manifiesta al cabo de 1 -4 semanas de una infeccin farngea estreptoccica (en Estados Unidos, con menor frecuencia, despus de una infeccin cutnea). Otras infecciones bacterianas, vricas y parasitarias pueden producir el mismo cuadro clnico. Aunque la GN poststreptoccica es una enfermedad mediada por anticuerpos, no se conoce cul es el antgeno estreptoccico causante exacto; tan slo son nefritognicas algunas cepas de estreptococo phemoltco del grupo A (tipos 12, 4, 1).

Glomerulonefritis rpidamente progresiva (con semilunas)

Este sndrome clinicopatolgico se caracteriza por una acumulacin de clulas en el espacio de Bowman con formacin de semilunas, junto con una disminucin rpida y progresiva de la funcin renal. En todos los tipos de glomerulonefritis rpidamente progresiva (GNRP) el denominador comn es la grave lesin glo-merular. La GNRP se clasifica en tres amplios grupos; en cada uno de ellos, la enfermedad puede asociarse con otro trastorno sistmico o bien ser idioptica

 Morfologa En el cuadro histopatolgico de la GNRP destacan unas peculiares semilunas formadas por una proliferacin de clulas parietales y la migracin de monocitos y macrfagos hacia el interior del espacio de Bowman. Tambin pueden encontrarse neutrfilos y linfocitos. Aunque en algunos casos el examen por microscopa electrnica descubre depsitos subepiteliales, en muchas ocasiones existen roturas en la AfBG* Con el tiempo, muchas semilunas se esclerosan.

 Manifestaciones clnicas Todas las formas cursan con hematuria, cilindros de hemates en la orina, proteinuria moderada e hipertensin variable con edema. En el sndrome de Goodpasture, la evolucin puede estar dominada por una hemoptisis, recurrente. Para determinar el subtipo diagnstico son tiles los anlisis sricos de anticuerpos anti-MBG, anticuerpos antinucleares y ANCA. La afectacin renal suele ser progresiva en el trmino de' pocas semanas y culmina en una oli-guria grave. En ocasiones, se observa recuperacin funcional tras una plasmafresis intensiva (intercambio de plasma para retirar los anticuerpos) junto con la administracin de esteroides y agentes citotxicos (p. ej.. en el sndrome de Goodpasture).

Sndrome nefrtco
El sndrome neurtico se caracteriza por una permeabilidad excesiva a las protenas plasmticas en la pared capilar de los glomrulos, con niveles de proteinuria superiores a 3,5 g/da. Dependiendo de las lesiones, la proteinuria puede ser muy selectiva, con protenas de bajo peso molecular (principalmente, la albmina). En las lesiones ms graves, una proteinuria relativamente no selectiva lleva a la prdida de protenas de mayor peso molecular y tambin de albmina. La proteinuria masiva causa hipoalbuminemia, disminucin de la presin coloidosmtica y edema sistmico. Tambin existe retencin de sodio y agua, hiperlipidemia, lipiduria, vulnerabilidad a .las infecciones y complicaciones trombticas. En la Tabla 2O-7 se muestran las enfermedades que causan el sndrome nefrtico en nios y adultos.

Glomerulopatfa membranosa
La GN membranosa es la causa principal de sndrome nefrtico en los adultos; se manifiesta por un engrosamiento difuso de la pared capilar glomerular debido al depsito de un material electrodenso (con inmunoglobulinas) en el lado subepitelial de la MBG. La enfermedad es idioptica en el 85% de los pacientes; puede estar causada por autoantcuerpos frente a antgenos epiteliales viscerales todava no identificados. El restante .15% de casos de GN membranosa se asocia con tumores malignos subyacentes (pulmn, colon, rnelanoma), lupus eritematoso sistmico, exposicin al oro o al mercurio, frmacos (penicilamina, captopril), infecciones (hepatitis B y C, sfilis, esquistosomiasis, paludismo) y trastornos metablicos (tiroidits).

 Morfologa Al examen con el microscopio ptico existe un engrasamiento difuso de la pared capilar, de ah el trmino membranosa. En la MBG, por inmunofluorescencia se observa un patrn granular difuso de inmunoglobulinas y complemento. Al examen con el microscopio electrnico se observan depsitos de IvtBG subendoteliales, que terminan incorporndose a la NIBG y adoptando una localizacin intramembranosa.

 Manifestaciones clnicas Por regla general, el trastorno cursa con un inicio insidioso de sndrome nefrtico o de proteinuria (en el intervalo subnefrtico). Cerca del 4O% de casos progresa a insuficiencia renal en un intervalo de tiempo impredecible (de 2 a 20 aos). En cualquier caso, siempre deben excluirse las causas secundarias de GN membranosa.

Enfermedad con cambios mnimos (nefrosis lipoidea)

Esta enfermedad es la principal causa de sndrome nefrtico en los nios. Se caracteriza por unos glomrulos normales en el examen con el microscopio ptico; sin embargo, en el examen con el microscopio electrnico se aprecia un borramiento uniforme y difuso de los sendpodos de las clulas epiteliales viscerales. En la inmunofluorescencia no se aprecian depsitos inmunes. El rasg ms caracterstico de este trastorno es la espectacular respuesta al tratamiento con corticoides.

Glomeruloesclerosis segmentara y focal

Una causa de sndrome nefrtico o de pofeinuria intensa es la glomeruloesclerosis segmentaria y focal (GSF), que se caracteriza por la esclerosis de algunos glomrulos, pero no"de todos (por tanto, se trata de unaesclerosis focal); en los glomrulos afectados, slo est afectada una porcin del penacho capilar, por lo que la esclerosis es segmentaria* La GSF puede ser: Idioptica.