Dr. Hugo Snchez Sanmiguel R3 P.G. G/O P.U.C.E.

EPIDEMIOLOGIA
Ca ginecolgico de mayor mortalidad (52%)
A nivel mundial dg. Anual 240000 y 125000 muertes 1 de 78 mujeres (USA) desarrolla Ca ovrico en algn

momento de su vida (1.3 %) 2007 USA 22430 casos nuevos, y 15280 muertes Quinta causa mas frecuente de muerte relacionada con cncer

Sankaranarayanan R: Wordwidw burden of gynaecological cancer: the size of the problem. Best Prsc Res Clin Obstet Gynaecol 82:139, 1993

EPIDEMIOLOGIA
Es el cncer ginecolgico ms frecuente que se

presenta en un estadio avanzado (67 %) Tasa de supervivencia a los 5 aos 39% Tasa de supervivencia libre de enfermedad 12 al 14 % Edad media del diagnostico 61 aos Pico de incidencia entre 75 y 79 aos (Surveillance, Epidemiology, and End Results)

FACTORES DE RIESGO
Historia familiar de cncer de ovario
Clase media y alta que reside en pases industrializados Nuliparidad

Menarca temprana
Menopausia tarda Mujeres que no han utilizado ACOS Dificultad para conseguir embarazo Antecedente medicacin para estimular la fertilidad

ETIOLOGIA
FACTORES HEREDITARIOS Cncer de ovario familiar de localizacin especifica (dos o mas familiares de primer y segundo grado)
Sndrome de cncer de mama y ovario

Sndrome de Lynch

ETIOLOGIA
PATRONES HEREDITARIOS Herencia autosmica dominante con penetracin variable Probabilidad de heredar el gen: 50% en primer grado, 25 % familiares de segundo grado y 12.5% familiares de tercer grado. Penetrancia media del gen 0.74 0.79 Riesgo a lo largo de la vida: 370-40% en primer grado, 18.5 20 % en segundo grado, 9.25 10% en tercer grado.

ETIOLOGIA
GENETICA Mutaciones gen p53 Gen BRCA 1 (17 q21) Gen BRCA 2 (13 q12) c-myc HER-2/neu Ki-ras

ETIOLOGIA
DIETA Alta ingesta de grasas en la dieta, RPCI (ingesta leche entera y descremada (RR 2.6) TALCO Silicato de magnesio en el peritoneo aumenta el riesgo RR 1.9 INFERTILIDAD Mujeres infrtiles casadas sin proteccin 15 o mas aos RR 1.6 (Colaborative Ovarian Cancer Group)

ETIOLOGIA
MEDICAMENTOS DE FERTILIDAD Citrato de clomifeno y menotropinas, aumento del
riesgo de 2.8 % (Colaborative Ovarian Cancer Group

NULIPARIDAD Riesgo 2 veces mayor

RIESGO AUMENTADO

RR

RIESGO DISMINUIDO

R R

Talco
Dieta rica en grasas Infertilidad Medicamento par la fertilidad Herencia Historia familiar de Ca de mama Un familiar en 1er grado Ca ovario < 55 aos > 55 aos Ca ovario familiar de localizacin especifica

1.9
2.6 1.6 2.8 1.7 4.5 7.4 3.7 39.1

Embarazo
Anticonceptivos orales Ligadura de trompas

0.6
0.6 0.3 3

Oncologa ginecolgica, PIVER M, ed. Marban, 2da ed, Madrid Espaa, 2000, p 4

SINTOMAS
>

70% presentan Estado III-IV al momento del diagnstico, ya que en los 1eros estados es asintomtico. Sntomas se producen por compresin de vsceras o diseminacin intraabdominal puede ser muy variada:
Asintomtica, como hallazgo casual en una revisin ginecolgica. Palpacin de masa abdominal. Hinchazn abdominal, sensacin de peso o de distensin. Dolor en fosas iliacas o hipogastrio. Metrorragia, desarreglos menstruales. Trastornos digestivos: dispepsia, flatulencia. Trastornos urinarios: incontinencia.

EXPLORACIN FSICA.
La mayora de las pacientes con cncer ovrico tienen una

tumoracin plvica o plvica-abdominal. Si encontramos una masa de ovario de > 5cm se deben hacer exmenes complementarios, sobre todo si es > 40 aos. La presencia de masas ovricas bilaterales, incluso en jvenes, requieren una valoracin inmediata para descartar Ca ovrico, ya que el 25% de los tumores malignos son bilaterales inicialmente. Los tumores malignos suelen ser slidos, nodulares y fijos.

EXPLORACIN FSICA.
La presencia de ascitis significativa adems de una

tumoracin plvica, es diagnstico de cncer ovrico hasta que se demuestre lo contrario. Se deben explorar ganglios perifricos. Raro:
1. 2. 3.

Una masa umbilical (ndulo de la hermana Mara Jos). Un ganglio linftico inguinal aumentado de tamao (extensin del ovario a travs del ligamento redondo). Derrame pleural en el lado derecho (secundario a la afectacin de la superficie inferior del diafragma derecho).

DIAGNOSTICO Y DETECCIN PRECOZ

ECOGRAFA PLVICA:

Su uso es limitado. No puede detectar masas < de 2 cm. Puede ser muy difcil interpretar cuando una masa abarca el tero, anexos y estructuras circundantes.

DIAGNOSTICO Y DETECCIN PRECOZ

ECOGRAFIA TRANS VAGINAL ESCALA DE SASSONE

Estructura pared interna (1 4 puntos) Grosor de la pared (1 3 puntos) Presencia de septos (1 3 puntos) Ecogenicidad (1 5 puntos) Punto de corte de 9 puntos, sensibilidad 100%, especificidad 83%, vpp 37% y vpn 100%.

DIAGNOSTICO Y DETECCIN PRECOZ

DOPPLER COLOR TRANSVAGINAL: Es la modalidad de imgenes ms til para

diferenciar los tumores benignos de los cnceres ovricos tempranos. En general los tumores malignos son multiloculados, slidos o ecognicos, >5cm, tienen tabiques gruesos. Pueden tener proyecciones papilares o neovascularizacin, que se puede demostrar por flujo Doppler.

DIAGNOSTICO Y DETECCIN PRECOZ

TOMOGRAFA COMPUTARIZADA.

Su ventaja es para la planificacin teraputica en cncer avanzado. Permite detectar compromiso de hgado, retroperitoneo, epiplon u otra parte del abdomen. No es confiable para detectar compromiso intraperitoneal < de 2cm o para diferenciar tumoracin ovrica benigna de una maligna.

DIAGNOSTICO Y DETECCIN PRECOZ

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
En tomgrafos de alta resolucin, la deteccin de

implantes <5mm de del 50%, con sensibilidad del 63% y especificidad del 100%.

Porcentajes de eficacia en deteccin de implantes por sitio especfico con el uso de tomografa computada
CIFRAS % ASCITIS EPIPLON NELSO N GUIDOZ WHITLE JOHNSO SAITO ZI Y N

85 83

100 28

100 67

100 -

79

HIGADO
DIAFRAGMA INTESTINO MESENTERIO

42
79 67

42
0 12

40
-

50
-

94

88

60

77

DIAGNOSTICO Y DETECCIN PRECOZ

RESONANCIA MAGNETICA
utilidad similar a tomografa computada eficacia del 93% es una opcin a la tomografa cuando el paciente tiene

hipersensibilidad al medio de contraste y en casos donde los hallazgos tomogrficos no son concluyentes

DIAGNOSTICO Y DETECCIN PRECOZ

PET CT: No es estndar ni se recomienda para estadificacin.
Tiene sensibilidad del 56-84%. Tiene elevados falsos positivos y falsos negativos.

DIAGNOSTICO Y DETECCIN PRECOZ

MARCADORES TUMORALES SRICOS.

Ca 125: glicoproteina antignica de alto peso molecular, se encuentra presente en los tejidos

derivados del epitelio celmico fetal. Elevado en Ca epitelial (e I, 50%, e II 90%, e III 92%, e III 94%) Elevacin en 84 % de pacientes con Ca ovrico (todos los estadiajes) Se usa principalmente para monitorizar el estado de la enfermedad durante el tratamiento

DIAGNOSTICO Y DETECCIN PRECOZ

MARCADORES TUMORALES
OVXI Y factor estimulador colonias macrfagos

evaluacin del Ca 125, OVXI y CSF M, al menos uno de los 3 elevado en 98 % de casos en estadio I, 11% de las mujeres sanas, y 51 % de las masas benignas. Mejor sensibilidad que Ca 125 solo.

DIAGNOSTICO Y DETECCIN PRECOZ

MARCADORES TUMORALES Inhibina

Glicoproteina secretada por las clulas de la granulosa. Elevacin en tumores de clulas de la granulosa. Elevacin en 82 % de mujeres con Ca mucinosos.

DIAGNOSTICO Y DETECCIN PRECOZ

MARCADORES TUMORALES
hCG. Tpicamente se produce en la clulas del

sincitiotrofoblasto de los coriocarcinomas. Se pueden presentar niveles bajos en disgerminomas, poliembriomas y tumores mixtos de clulas germinales

DIAGNOSTICO Y DETECCIN PRECOZ

MARCADORES TUMORALES
Alfafetoproteina. Se aprecia elevacin en los tumores del

saco vitelino, ocasionalmente en teratomas inmaduros. Adems en carcinomas embrionarios, poliembriomas, tumores mixtos de las clulas germinales

ESTADIFICACION FIGO

ESTADIFICACION
Estadificacin Ca de ovario es QUIRURGICA

Debe ser realizada por gineclogo o cirujano onclogo,

estadificaciones exitosas 97%; por gineclogo 52% y por cirujano general 35%

ESTADIFICACION
Afeccin subclnica:
Diafragma 6.9 7.6% Epiplon 5.3 7.1%

Peritoneo 9.8 10%

Citologa peritoneal + 18.8 20.1 % Ganglios plvicos 8.9% Ganglios para articos 6.1 12.3%

Hoskins 2005

ESTADIFICACION
PUNTOS CONTROVERSIALES APENDICECTOMIA Solo en estirpe mucinosa, tumores poco diferenciados, afeccin macroscpica (afeccin global 4%, mucinosa 8%) OMENTECTOMIA Omentectomia del segmento infra y supramesocolico cuando hay ascitis masiva, o implantes. Sitio de metstasis independiente (61% afectacin en citologas negativas). Cuando haya afectacin es buen predictor de compromiso ganglionar para-aortica.
Ruvalcaba, Cancerologa 2; Suplemento 1 (2007): s11-s15

ESTADIFICACION
PUNTOS CONTROVERSIALES LAVADO PERITONEAL En al menos 5 sitios de la cavidad peritoneal. Citologa positiva confiere mal pronostico en la sobrevida a los 5 aos (9.2 vs 65%). CEPILLADO Y RASPADO DE SUPERFICIES PERITONEALES RUPTURA CAPSULA TRANSOPERATORIA especificar si la ruptura fue espontanea o por cirujano (ruptura accidental disminuye periodo libre de enfermedad en 10 meses) y sobre vida global en 20 meses , o citologa positiva por ascitis o lavado.
Sainz de la Cuesta R, Goff BA, Fuller AF, e tal. Prognostic importance of intraoperative rupture of malignant ovarian epithelial neoplasms. Obstet Gynecol 1994; 84: 1-7

ESTADIFICACION
PUNTOS CONTROVERSIALES LINFADENECTOMIA

Numero adecuado de ganglios plvicos 20 25. Ganglios para articos 15 20. Etapas IIIB y C, IV (solo con derrame pleural positivo), se incremento periodo libre de enfermedad (29.4 vs 22.4 meses). Escisin ganglios sospechosos solo mediante palpacin tiene baja eficacia, en estudio con procedimientos hechos con gineclogos onclogos (s 72%, e 81%, vvp 56% y vpn 89%.

Scribner DR, Walker JL, Johnson GA, et al. Laparoscopic pelvic and paraaortic lymph node dissection: analysis of the first 100 cases. Gynecol Oncol 2001; 82: 498-503

ESTADIFICACION
PUNTOS CONTROVERSIALES LINFADENECTOMIA LAPAROSCOPICA

Sub estadificacin 58.7 % Metstasis en estradas de trocares (1.1 16% ) No se recomienda en tumores > 10 cm o estadios avanzados Curva de aprendizaje 20 procedimientos (otros 100), promedio de ganglios 5.5 a 18.5. Linfadenectomia en forma exitosa 70.9 %

Scribner DR, Walker JL, Johnson GA, et al. Laparoscopic pelvic and paraaortic lymph node dissection: analysis of the first 100 cases. Gynecol Oncol 2001; 82: 498-503

ESTADIFICACION
PUNTOS CONTROVERSIALES
GANGLIO CENTINELA EN CANCER DE OVARIO

Solucin de Carbono activado (CH 40 0.05 0.2 ml en corteza ovrica, primer relevo ganglionar son los paraaorticos

Negishi H, Taked M, Fujimoto T, et al. Lymphatic mapping and sentinel node identification as related to the primary sites of lymph node metastasis in early stage ovarian cancer. Gynecol Oncol 2004; 94: 161-166

CNCER DE OVARIO
PRONSTICO
Sobrevida a 5 aos Etapa I .76-93% Etapa II ..60-74% En etapa III ..23-42% En la etapa IV de ..11%

CLASIFICACION HISTOLOGICA OMS

ADENOCARCINOMA SEROSO TUMORES MUCINOSOS Adenocarcinoma mucinoso Seudomixoma peritoneal TUMORES ENDOEMETROIDES Adenocarcionma endometroide Tumor de Muller mixto maligno ADENOCARCINOMA DE CELULAS CLARAS TUMORES DE CELULAS TRANSICIONALES Tumor maligno de Brenner Carcinoma de clulas transicionales CARCINOMA EPIDERMOIDE CARCINOMA MIXTO CARCINOMA INDIFERNECIADO CARCINOMA DE CELULAS PEQUEAS

TIPOS DE TUMORES EPITELIALES

Serosos
Indiferenciados Endometroides Mucinosos De clulas claras

40 45%
17% 15% 10% 6%

TUMORES SEROSOS.
ADENOCARCINOMA. Son el 50% de los canceres ovricos epiteliales. En los bien diferenciados se pueden ver microscpicamente estructuras papilares llamadas: cuerpos de psamoma, que son patognomnicos del carcinoma ovrico seroso.

Adenocarcinoma seroso ovrico.

Cuerpos de psamoma.

TUMORES ENDOMETRIOIDES.
ADENOCARCINOMA. Son 15 20% de los canceres ovricos epiteliales. Cuando son mal diferenciados se clasifican como serosos. Pronostico general: relativamente bueno. Muchas de las pacientes que los padecen tienen endometriosis plvica.

Carcinoma endometrioide.

TUMORES ENDOMETRIOIDES.
TUMOR DE MULLER MIXTO MALIGNO. Son menos del 1% de los canceres ovricos epiteliales. Tienen rasgos histolgicos similares a los tumores uterinos primarios. Contienen elementos epiteliales y mesenquimaticos malignos.

Tumor Muller mixto maligno de ovario.

TUMORES MUCINOSOS
ADENOCARCINOMA.
Son aproximadamente

el 5 10 % de los canceres ovricos epiteliales verdaderos. Los sitios primarios intestinales no detectados son el apndice o el colon.

Cistoadenocarcinoma mucinoso de ovario.

TUMORES MUCINOSOS
SEUDOMIXOMA PERITONEAL. El termino se emplea para describir la presencia de material mucoide en la pelvis o cavidad abdominal rodeado por capsulas fibrosas delgadas. Por lo general son metastasicos, no primarios y el origen suele ser en el apndice u otros sitios intestinales.

Pseudomixoma peritoneal.

 Luego de la extraccin del tumor y la realizacin del histopatologico, si las clulas peritoneales son benignas o limtrofes, el trastorno se denomina: adenomucinosis peritoneal diseminada, y la evolucin clnica es prolongada y benigna. Si las clulas peritoneales son malignas, la evolucin clnica es letal.

Pseudomixoma peritoneal.

ADENOCARCINOMA DE CELULAS CLARAS

Son el 5-10% de los canceres ovricos epiteliales.
Se relacionan mas a menudo con endometriosis plvica.

Microscpicamente: clulas claras y en tachuela.

Lee KR, Tavassoli FA, Prat J, et al: Tumours of the ovary and peritoneum [Surface epithelial-stromal tumours]. In Tavassoli FA, Devilee P (eds): World Health Organization Classification of Tumours. Geneva, WHO, 2003, p117.

Carcinoma de clulas claras de ovario.

TUMORES DE CELULAS TRANSICIONALES.

TUMOR MALIGNO DE BRENNER. Se caracterizan por la coexistencia de un carcinoma de clulas transicionales mal diferenciado y focos intercalados de un tumor de Brenner limtrofe o benigno. Los tumores de Brenner tienen estroma fibroso denso, inusualmente abundante, con nidos incrustados de epitelio de transicin.

Tumor maligno de Brenner.

TUMORES DE CELULAS TRANSICIONALES.

CARCINOMA DE CELULAS TRANSICIONALES. Menos del 5% de canceres ovricos. Tienen un pronostico peor que con tumores de Brenner malignos, pero mejor que otros tipos histolgicos de cncer ovrico. Microscpicamente: parecido al carcinoma 1rio de vejiga, pero con patrn de reaccin inmunitaria.

Lee KR, Tavassoli FA, Prat J, et al: Tumours of the ovary and peritoneum [Surface epithelial-stromal tumours]. In Tavassoli FA, Devilee P (eds): World Health Organization Classification of Tumours. Geneva, WHO, 2003, p117.

Carcinoma de clulas transicionales

CARCINOMA EPIDERMOIDE.
Rara vez pueden ser clasificados como 1rios.
Mas a menudo derivan de teratomas qusticos maduros (quistes dermoides). Las variantes endometrioides ovricas tienen una extensa diferenciacion escamosa o existen metstasis de tumor cervicouterino primario.

Carcinoma epidermoide.

CARCINOMA MIXTO.
Se clasifican como mixtos cuando mas del 10% de un

cancer ovarico presenta un segundo tipo celular. Las combinaciones frecuentes:

adenocarcinomas mixtos endometrioide y de clulas

claras. seroso-endometrioide.

CARCINOMA INDIFERENCIADO
Cuando son tan poco diferenciados que no pueden clasificarse en los tipos mullerianos.

Microscpicamente: clulas dispuestas en grupos slidos u hojas con abundantes figuras mitticas y atipia citolgica marcada. Pronostico: malo, comparado con los otros tipos histolgicos.

Silva EG, Tornos C, Bailey MA, et al: Undifferentiated carcinoma of the ovary. Arch Pathol Lab Med 115:377, 1991

Carcinoma indiferenciado

CARCINOMA DE CELULAS PEQUEAS.

Son poco comunes y extremadamente malignos.

Consisten en 2 subgrupos: Tipo hipercalciemico: mas comn, se desarrolla en mujeres jvenes en la 3era dcada de vida. Son unilaterales. 2/3 se acompaan de niveles altos de calcio srico, que se resuelven luego de la ciruga.

Young RH, Oliva E, Scully RE: Small cell carcinoma of the ovary, hypercalcemic type: A clinicopathological analysis of 150 cases. Am J Surg Pathol 18:1102, 1994

CARCINOMA DE CELULAS PEQUEAS.

Tipo pulmonar: se parece al carcinoma pulmonar de

clulas en avena. Se desarrolla en mujeres mayores. La mitad de estos casos tienen compromiso ovrico bilateral.

Las pacientes con carcinoma de celulas pequeas

mueren antes de los 2 aos por la rpida progresin de la enfermedad.

Eichhorn JH, Young RH, Scully RE: Primary ovarian small cell carcinoma of pulmonary type: A clinicopathologic, inmunohistologic, and flow cytometric analysis of 11 cases. Am J Surg Pathol 16:926, 1992

CARCINOMA PERITONEAL PRIMARIO.

Hasta el 15% de los canceres epiteliales tpicos.

Desde el punto de vista clnico e histolgico son indistinguibles del cncer ovrico epitelial.
La variante mas frecuente: papilar serosa.

La estadificacion, tratamiento y pronostico es igual que para el cncer epitelial (Mok, 2003).
El diagnostico diferencial incluye sobre todo

mesotelioma maligno.

Mok SC, Schorge JO, Welch WR, et al: Tumours of the ovary and peritoneum [Peritoneal tumours]. In Tavassoli FA, Devilee P (eds): World Health Organization Classification of Tumours. Geneva, WHO, 2003, p 197

Si al aparecer, los ovarios estn presentes, se requieren varios criterios para hacer el diagnostico:
Criterios para diagnosticar carcinoma peritoneal primario cuando existen los ovarios. 1. Ambos ovarios deben tener tamao normal o aumentado por un proceso benigno.

2. El compromiso de sitios ajenos al ovario debe ser mayor que el compromiso en la superficie de cualquier ovario. 3. El compromiso tumoral ovrico debe ser inexistente, confinado al epitelio superficial ovrico sin invasin estromal o con compromiso del estroma cortical y tumor menor de 5 x 5 mm

CARCINOMA DE LA TROMPA DE FALOPIO.

Es raro, pero es muy similar al cncer epitelial ovrico, tanto los factores de riesgo, tipos histolgicos, estadificacin quirrgica, patrn de diseminacin, tratamiento y pronostico. Para considerarse 1rio: debe localizarse a simple vista dentro de la trompa o su fimbria.

Adems, el tero y ovario no deben contener carcinoma.