HOSPITAL UNIVERSITARIO. DR JOAQUIN DEL VALLE SANCHEZ.

DR. BERNAVE FELIX MARTINEZ. R1UM.

La ventilacin mecnica (VM) es un mtodo de apoyo vital para los pacientes con insuficiencia respiratoria. Sin embargo la morbilidad y mortalidad de stos pacientes permanece alta, sobre todo en aquellos con apoyo prolongado.

Revisar los aspectos fundamentales sobre la ventilacin mecnica. Evitar en lo posible una inadecuada programacin de los ventiladores. Disminuir los problemas iatrognicos relacionados con el apoyo ventilatorio mecnico: *Asincronismo del paciente-ventilador. * Sobredistensin alveolar.

La historia de la ventilacin mecnica se inicia con el desarrollo de los respiradores manejados con presin negativa. WOILLEZ (1876).

BARACH (1938). Publica e introduce el concepto de respiracin con presin positiva en el manejo del edema agudo de pulmn, esto mediante una fuente de presin y una resistencia a la exhalacin para generar una presin positiva continua en la va area.

MOTLEY (Final de la Segunda Guerra Mundial). Reconoce la necesidad de tener vlvulas con flujo a demanda en los ventiladores ciclados por presin para controlar el flujo de aire y oxgeno administrado al paciente.

COURNANDY, MALONEY-WHITTENBERG. Fueron los primeros en reconocer las interacciones cardiopulmonares de la VM, con inters hacia el retorno venoso, llenado ventricular izquierdo y gasto cardiaco.

ENGSTRON (1950) EN EUROPA. Define el concepto de ventilacin mecnica controlada, como la sustitucin completa de la ventilacin espontnea.

Crea un nuevo tipo de ventilador que consista en un baln colapsable dentro de un cilindro de vidrio, que se llenaba por medio de un motor-pistn, con una mezcla de aire y oxgeno, pudiendo regular la cantidad de oxgeno administrada.

ESTADOS UNIDOS (1960). Los ventiladores ciclados por presin Bennexty y los de la serie Bird, se convirtieron en los ms populares. La presin ms alta registrada era de 35-40 cm H2O. DESVENTAJAS. FiO2 no poda regularse, por lo que se administraba una alta cantidad de O2 con una toxicidad pulmonar elevada. Inexistencia de monitoreo de gases en sangre.

JACK EMERSON (1970) E.U. Precursor del desarrollo de ventiladores ciclados por volumen y utiliz tambin un motor-pistn para controlar el volumen corriente, y poder dar VM en modalidad asistida y controlada.

1970. La Compaa Monaghan cre el OHIO 560, y la Corporacin Puritan-Bennett desarrollo el Bennett MAI, muy aceptados por sus capacidades tecnolgicas muy avanzadas.

CARACTERSTICAS TECNOLGICAS. Capacidad para registrar presiones pico elevadas de 100 y 60 cm H2O. Disponer de flujos elevados de la muestra de aire-O2 para vencer la resistencia de la va area. Control adecuado de la FiO2. Programacin de suspiros. Adaptacin de dispositivos para proveer PEEP. Buen sistema de humidificacin.

ASOCIACIN AMERICANA DE CUIDADOS RESPIRATORIOS (1992).

TIPO DE RESPIRACIN Mandatoria (CMV, SIMV) Asistida (A) Soportada (Vsp) Espontnea DISPARO Ventilador Paciente Paciente Paciente CICLADO Ventilador Ventilador Paciente Paciente LMITE Ventilador Ventilador Ventilador Paciente

CLASIFICACIN FUNCIONAL DE LOS VENTILADORES EN RELACIN CON EL TIPO DE CICLADO. a).- Ciclado por volumen Bear 5, PB 7200, MA-1).

b).- Ciclado por presin (Mark 7, Bennett).

c).- Ciclado por tiempo (B4ear 5, Servo 900c).

d).- Ciclado por flujo (Servo 900, Bear 5).

CICLADO POR VOLUMEN. Corresponde a la liberacin de un volumen corriente preseleccionado por el clnico, al interior de la va area. La presin generada en la va area se convertir en una variable dependiente de la distensibilidad y resistencia de la va area del paciente.

CICLADO POR PRESIN. Ocurre y termina cuando se alcanza una presin preseleccionada dentro del circuito del ventilador. En este caso, el flujo y el volumen son variables dependientes de la distensibilidad y resistencia de la va area. El nivel de presin es completamente regular, no as el volumen.

CLASIFICACIN DE LOS VENTILADORES EN RELACIN CON SU DESARROLLO TECNOLGICO. a).- Primera generacin (Mecnicos): Bennett, Serie Mark. b).- Segunda generacin (Transistores): MAI, Servo 900, Bear 6400. c).- Tercera generacin (Microprocesadores): PB 7200, Bear 5, Bear 1000, Servo 1000.

ASISTIDA (A). Existe respiracin espontnea con respecto del trabajo respiratorio y de la frecuencia respiratoria del paciente. El objetivo clnico de su uso es slo aportar una ayuda en el trabajo respiratorio y, tambin mejorar el intercambio de gases.

INDICACIONES (A): a).- Sincrona entre paciente ventilador. b).- Reducir la necesidad de sedacin. c).- Prevenir la atrofia de msculos respiratorios. d).- Mejorar la tolerancia hemodinmica de la VM. f).- Facilitar el destete (retiro).

VENTILACIN MANDATORIA CONTROLADA (CMV).

No existe respiracin espontnea, la ventilacin es manejada completamente por el ventilador.

INDICACIONES CMV: a).- Apnea.

b).- Disminuir el gasto energtico de los msculos respiratorios: Insuficiencia respiratoria severa secundaria a edema agudo de pulmn en el IAM. c).- VM prolongada con factores de riesgo para generar STDA por estrs y que amerita sedacin y relajacin.
d).- Manejo de niveles elevados de PEEP, que requieran sedacin, para evitar presiones inspiratorias pico (PIP) y presin media de la va area (Paw) elevadas.

DESVENTAJAS CMV: a).- Requiere sedacin por su poca tolerancia. b).- Puede generar atrapamiento de aire (hiperinsuflacin dinmica) en EPOC.

ASISTO-CONTROLADA (AC). Combina la seguridad de la ventilacin controlada con la posibilidad de sincronizar el ritmo respiratorio del paciente con el ventilador. Se asegura un soporte respiratorio efectivo en cada respiracin. RIESGOS: a).- Excesivo trabajo respiratorio del paciente por dar una programacin inadecuada en relacin con flujo o sensibilidad. b).- Puede asociarse hiperventilacin. alcalosis respiratoria por

VENTILACIN MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA (SIMV). Consiste en un nmero preseleccionado de respiraciones aportadas intermitentemente por el ventilador y las combina con las respiraciones espontneas del paciente. Es sincronizada porque se correlaciona y no interfiere con las respiraciones espontneas. Estas ventilaciones mandatorias pueden ser cicladas por volumen o por presin, es decir, se les puede programar un nivel de volumen corriente (VT) o un nivel de presin preseleccionado.

Si el esfuerzo del paciente no es sensato en un tiempo especfico, el ventilador libera una respiracin mandatoria. Tambin se ha utilizada para destete.

VENTAJAS SIMV:

a).- Permite el desarrollo de trabajo respiratorio variable en el paciente, desde ser muy escaso hasta ser casi normal, pero siempre con la seguridad de una ventilacin mandatoria preseleccionada.
b).- Variacin en el nivel de aporte de SIMV desde soporte casi total a ventilacin espontnea.

c).- Puede ser utilizado como un mtodo de destete.

RIESGOS SIMV: a).- Hiperventilacin y alcalosis respiratoria. b).- Trabajo respiratorio excesivo al utilizar un nivel de SIMV por debajo del necesario. c).- Hiperinflacin dinmica.

PRESIN POSITIVA CONTNUA DE LA VA AREA (CPAP). Es un modo de ventilacin que consiste en elevar la presin de la va area durante todo el ciclo respiratorio a un nivel por arriba de la presin atmosfrica con el fin de incrementar el volumen pulmonar y mejorar la ventilacin.

Para poder aplicar CPAP se requiere que el paciente tenga respiracin espontnea, por lo que tambin se ha definido como un PEEP sin ventilador.

VENTAJAS DEL CPAP SOBRE EL PEEP:

a).- Ofrece beneficios del PEEP en respiraciones espontneas. b).- Mejora la oxigenacin por aumentar el volumen pulmonar mediante el reclutamiento alveolar.

c).- Disminuye el trabajo respiratorio en hiperinflacin dinmica, definida sta como un incremento en la capacidad residual funcional (auto-PEEP).

d).- Puede ser usado en pacientes intubados y no intubados.

e).- Utilidad en el manejo de atelectasias lobares y segmentarias.

f).- Bajos niveles de CPAP durante el destete mejoran la capacidad residual funcional (CRF) y disminuyen la diferencia alvolo-arterial de O2 (D A-aO2) con respecto a la pieza en T sin CPAP.

RIESGOS CPAP: a).- Pobre tolerancia clnica que ocasiona un trabajo respiratorio excesivo e hiperinflacin en niveles elevados de CPAP.

VENTILACIN CON SOPORTE DE PRESIN (VSP). Modalidad de ventilacin asistida, en donde debe existir respiracin espontnea del paciente. El ventilador libera una presin mediante un flujo de aire programada. preseleccionada

El paciente determina su volumen corriente, frecuencia respiratoria y tiempo inspiratorio.

Se utiliza como un mtodo de ventilacin o como una forma de destete.

VENTAJAS (VSP): a).- Es confortable en pacientes con respiracin espontnea.

b).- Reduce el trabajo respiratorio, frecuencia respiratoria y aumenta el VT.

disminuye

la

c).- Compensa el trabajo extra producido por el tubo endotraqueal, por lo que esta bien indicado en pacientes con tubos de bajo calibre. d).- til en pacientes en quienes se dificulta el destete.

Cuando el estado clnico del paciente mejora, el nivel de VSP puede disminuir progresivamente hasta tener slo 5 cmH2O, cifra en donde la mayora de los pacientes pueden ser extubados. Se ha demostrada que la VSP es capaz de reducir el tiempo promedio de destete en pacientes con retiro de la VM difcil.

DESVENTAJAS (VSP):
a).- El VT no es controlado y depende la mecnica respiratoria. b).- En pacientes con apnea puede ser peligrosa.

VARIABLES DE VENTILADORES MECNICOS.

FRECUENCIA RESPIRATORIA: En un paciente que se encuentra estable se debe programar una FR 12-16 resp/min. Sin embarga sta puede variar de acuerdo con los siguientes factores: a).- Modo de ventilacin seleccionado. b).- VT liberado. c).- Espacio muerto que origine retencin se CO2. e).- Nivel de ventilacin espontnea.

VOLUMEN CORRIENTE (VT). El VT normal es de 6-8 ml/kg de peso ideal. La cantidad de VT requerido en VM se ha descrito en lmites de 5-15 ml/kg, tiene un promedio de l0 ml/kg de peso ideal. Aproximadamente 2 ml/kg se pierden como espacio muerto con los tubos del ventilador. OBJETIVOS: a).- Intercambio gaseoso adecuado. b).- Comodidad al paciente.

FACTORES AL ELEGIR EL VT:

a).-Distensibilidad del pulmn y trax.

b).-Resistencia de la va area.
c).-Ventilacin.

d).-Oxigenacin.
e).-Evitar el barotrauma.

RIESGOS QUE EXISTEN AL ELEGIR UN VT INADECUADO: a).-Hipoventilacin.

b).-Asincrona paciente/ventilador.
c).-Lesin pulmonar inducida por el ventilador al utilizar un VT muy elevado.

FLUJO: Se refiere a la relacin a la velocidad/tiempo con la que entra la mezcla aire-O2 a la va area. La cifra normal es de 40-100 lts/min.

CD. DE MEXICO 0 a). 100 km/hra = 1 hra. b).- 50 km /hra = 2 hrs.

CUERNAVACA 100 Km

VOLUMEN CORRIENTE 0 ml
a).- 50 lts/min = 1 seg TIEMPO INSPIRATORIO

800 ml

b).- 25 lts/min= 2 seg

Factores a considerar al programar flujo en pacientes con respiracin espontnea en VM ciclados por volumen: a).-Esfuerzo inspiratorio. b).-Trabajo respiratorio. c).-Sincrona paciente/ventilador.

RELACIN INSPIRACIN/ESPIRACIN (I:E). Se refiere a la relacin que existen entre el tiempo inspiratorio (TI) sobre el tiempo espiratorio (TE). Normalmente el TI tiene una duracin de 0.8-1.2 seg, y la relacin I:E es de 1:1.5 a 1:2, esto significa que si el TI tiene una duracin de 1 seg, el TE durar 2 segs.

FACTORES A CONSIDERAR AL PROGRAMAR LA RELACIN (I:E). a).-Respuesta hemodinmica a la ventilacin. b).-Estado de oxigenacin. c).-Presencia de respiracin espontnea.

RELACIN I:E INVERSA. En VM en modalidad de CMV se puede invertir la relacin I:E, con el fin de tener una mayor duracin en la inspiracin y acortando la espiracin, el objetivo de esto es tener mayor tiempo disponible para que ocurra el intercambio gaseoso y, de esta manera, mejorar la oxigenacin.

RIESGOS Y DESVENTAJAS DE UNA PROGRAMACIN DE LA RELACIN I:E INVERSA.

a).-Incomodidad del paciente.

b).-Necesidad de sedacin.

c).-Desarrollo de auto PEEP.

d).-Compromiso hemodinmico.

SENSIBILIDAD. Se refiere a la resistencia que tiene que vencer el paciente para poder ciclar un ventilador, de esta manera una sensibilidad de 1.5 cm de H2O es una resistencia baja que permitir que un esfuerzo mnimo del paciente genere el ciclado del ventilador, pero si existe una sensibilidad tan alta como 10 cmH2O el paciente tendr que desarrollar un mayor trabajo respiratorio para que el ventilador lo pueda asistir.

Ideal es utilizar una sensibilidad entre 1-1.5 cm H2O.

RIESGOS AL UTILIZAR UNA SENSIBILIDAD MUY ALTA. a).- Aumento del trabajo respiratorio.

b).- Asincrona con el ventilador.

c).- Fatiga muscular.

d).- Mayor tiempo de destete.

FRACCIN INSPIRATORIA DE OXIGENO (FiO2). En pulmones normales expuestos a ms de 40 horas de O2 al 100% puede presentarse una lesin pulmonar leve. Se piensa que FiO2 menores de 60% son seguras y no causan mayor lesin pulmonar con su uso continuo. FACTORES A CONSIDERAR AL PROGRAMAR FiO2

a).-Nivel de PaO2 deseado. b).-Nivel de PEEP utilizado. c).-Estado hemodinmico del paciente.

PRESIN POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACIN (PEEP). El propsito es reclutar unidades pulmonares que permanecen cerradas como consecuencia de lesin pulmonar aguda y que se acompaan de prdida de la funcin del surfactante pulmonar.

Esto provoca que los alveolos se encuentren mayor tiempo distendidos condicionando un incremento en la superficie alveolar durante la fase espiratoria de la respiracin.

Esta indicado utilizar PEEP al tener una PaO2 menor de 60 mmH2O, con una FiO2 mayor de 60%.

El trmino de PEEP ptimo implica tener la mejor oxigenacin y distensibilidad, con la menor FiO2, sin afectar el transporte efectivo de O2.

OBJETIVOS DE APLICAR PEEP. a).-Reclutar volumen pulmonar.

b).-Elevar la presin media de la va area. c).-Mejorar la oxigenacin.

RIESGOS AL UTILIZAR PEEP. a).-Disminucin del retorno venoso y precarga del VI, con una disminucin del gasto cardiaco. b).-Barotrauma, desde lesin alveolar difusa hasta la presencia de aire extraalveolar.

SUSPIROS. Son inspiraciones profundas que ocurren durante la respiracin normal, generalmente en nmero de dos en una hora. Su objetivo es mantener la capacidad residual funcional (CRF) y con esto evitar la formacin de atelectasias.

En VM normalmente se programan 4 suspiros en una hora, pudiendo aplicarse separados o en pares.

HUMIDIFICACIN: De manera normal, el aire inspirado por la nariz es calentado a 34C, y adquiere en la orofaringe una humedad de 80-90%, al llegar a los bronquios principales tiene una temperatura de 37C, alcanzando a nivel alveolar una humedad de 100%. Por otro lado, cuando la inspiracin se realiza por la boca el aire es calentado a 2lC y solo alcanza una humedad de 60%, pero en condiciones normales de manera temporal puede llegar a 37C y 100% de humedad a nivel alveolar.

En VM se utiliza un sistema de humidificacin de burbujas (humidificacin en cascada).

Este aparato divide el aire inspirado en burbujas muy pequeas y las pasa a travs de agua tibia. La temperatura del humidificador puede elevarse a 37C y obtener hasta 30 mg/lto de humedad en la carina y 100% a nivel alveolar. Una meta razonable en los sistemas de humidificacin en VM es tener una humedad absoluta de 25-35 mg de vapor de H2O/lto, cifra que es aportada por diversos nebulizadores.

RIESGOS DE UNA HUMIDIFICACIN INADECUADA.

a).-Alteracin de la actividad ciliar.

b).-Trastorno en el movimiento del moco.

c).-Inflamacin y necrosis del epitelio ciliado.

d).-Retencin de secreciones que se tornan viscosas.

e).-Colonizacin bacteriana.

f).-Atelectasias.
g).-Neumonas.

PRESIN. En la ventilacin ciclada por presin sta se programa en el ventilador, siendo cifras de 25-30 cm H2O en condiciones normales suficientes para mantener un VT y flujo adecuados. La ventilacin ciclada por presin puede ser disparada por el ventilador (CMV) o ser disparada por el paciente (ventilacin asistida).

OTRAS VARIABLES QUE DEBEN SER VIGILADAS.

PRESIN INSPIRATORIA PICO (PIP) O PRESIN MAXIMA DE LA VA AREA (P max).

Se define como la presin mxima alcanzada en la va area, durante la liberacin en la mezcla de aire-O2. Ideal cifras de PIP entre 30-35 cm H2O.

La PIP depende de los siguientes factores:

a).-Distensibilidad pulmonar y del trax. c).-Resistencia de la va area. d).-Volumen corriente. e).-Flujo. f).-Patrn de flujo.

PRESIN MEDIA DE LA VA AREA. (Paw). No es un parmetro que se deba programar, sino que se tiene que evaluar y vigilar. Determinada por los siguientes factores: a).-VT b).-Flujo. c).-Tiempo inspiratorio (TI). d).-Pausa inspiratoria. e).-PEEP.

La Paw se relaciona con: a).-Ventilacin. b).-Oxigenacin. c).-Interaccin cardiopulmonar (presiones elevadas disminuyen el gasto cardiaco). e).-Lesin pulmonar inducida por ventilador (barotruma).

Los valores de Paw en sujetos intubados son: Normales (2-8 cmH2O). SIRPA (15-40 cm H2O). EPOC (10-25 cm H2O).