ARITMIILE CARDIACE

Impactul clinic al aritmiilor cardiace (1)

Clasa I: simptomatologie absent sau minor (disconfort precordial vag, palpitaii uoare) nici un fel de afectare hemodinamic Clasa II: simptome semnificative (palpitaii, ameeli) afectare hemodinamic absent sau minor Clasa III: A. Impact acut: semne clinice patente de disfuncie: cardiac (durere stenocardic, insuficien VS, hipotensiune arterial semnificativ .a.) i/sau cerebral (alterare a mentaiei, sincop) i/sau renal (oligoanurie)

Impactul clinic al aritmiilor cardiace (2)

Clasa III: A. Impact cronic: alterare a reflexelor hemodinamice generale (hipotensiune arterial ortostatic i/sau de efort, sincope repetitive) angin pectoral (echivalent de efort) cardiomiopatie dilatativ (tahicardiomiopatie) cu sau fr insuficien cardiac Clasa IV: afectare clinic sever subiectiv i obiectiv colaps vascular periferic, edem pulmonar acut, oc cardiogen, stop cardio-respirator

Definiii generale
Tahicardie: frecven peste 100 bti/min. (bpm) la nivelul camerei menionate
Tahicardie supraventricular: tahicardie produs prin mecanisme ce includ obligatoriu cel puin o structur aflat deasupra bifurcaiei fasciculului His Tahicardie ventricular: tahicardie produs prin mecanisme aflate exclusiv sub bifurcaia fasciculului His Tahicardie atrioventricular: tahicardie ce include n mecanismul su de producere structuri att atriale ct i ventriculare (ortodromic: cu parcurgere n sens normal a cii fiziologice de conducere A-V; antidromic: cu parcurgere n sens invers a acesteia)

Mecanismele aritmiilor cardiace

Tulburrile de automatism: cu automatism normal dar cu modificri ale frecvenei de descrcare i/sau ale sediului unor focare automatice fiziologice cu automatism anormal n zone care nu au n mod fiziologic proprieti automatice
Activitatea declanat (triggered activity): prin post-depolarizri precoce prin post-depolarizri tardive Reintrarea: anatomic funcional izotropic spiral

Forme de fibrilaie atrial

Paroxistic (FAPx): debut de mai puin de 48 de ore se convertete spontan la RS n circa 60% i 70% din cazuri la 24 i respectiv 48 de ore de la debut nu necesit neaprat anticoagulare Persistent (FAPs): vechime mai mare de 48 de ore sau neprecizat se convertete rar la RS n mod spontan necesit obligatoriu anticoagulare

Permanent (FAPm): fond patologic sau etiologic care presupun imposibilitatea meninerii RS necesit obligatoriu anticoagulare

Recomandri ACC/AHA/ESC pentru conversia FA paroxistice (< 7 zile)

Medicament Cale Tip Nivel

Cu dovezi:
dofetilid flecainid ibutilid propafenon amiodaron chinidin procainamid digoxin sotalol O O sau i.v. i.v. O sau i.v. O sau i.v. O i.v. O sau i.v. O sau i.v. I I I I IIa IIb IIb III III A A A A A B C A A

Mai puin dovedite sau mai puin studiate:

Recomandri ACC/AHA/ESC pentru conversia FA persistente (> 7 zile)

Medicament Cale Tip Nivel

Cu dovezi:
dofetilid amiodaron ibutilid flecainid propafenon chinidin procainamid digoxin sotalol O O sau i.v. i.v. O O sau i.v. O i.v. O sau i.v. O sau i.v. I IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III A A A B B B C C A

Mai puin dovedite sau mai puin studiate:

Pregtirea cardioversiei elective a FA

VARIANTA CONVENIONAL
Incrcare cu amiodaron Anticoagulare oral INR = 2,0-3,0

3 sptmni VARIANTA TEE

Anticoagulare i.v.

TEE

Cardioversie

Algoritmul ACC/AHA/ESC pentru meninerea RS post-cardioversia FA

Suferin cardiac organic
NU
flecainid propafenon sotalol AMD dofetilid

DA

IC
AMD dofetilid

CI
sotalol AMD dofetilid

HTA
HVS > 14 mm NU DA

Intervenii nefarmacologice

disopiramidp rocainamid chinidin

flecainid propafenon

AMD

Fuster V et al, JACC 2001; 38: 1231-1265

AMD dofetilid sotalol

Atitudinea ulterioar post-cardioversie

Amiodaron Heparin Anticoagulare oral INR = 2,0-3,0

4 sptmni
Controale sptmnale Recidiv FA

Cardioversie

Cardioversie

Meninerea RS post-cardioversie
% RS
100
80

Variaii valorice n funcie de dozele antiaritmice

Amiodaron Propafenon Dofetilid Chinidin

60 40

Fr TAA 2 4 6 8 10 12

Luni post-CV

Forme de tahicardie ventricular

In funcie de durat: nesusinut - > 3 complexe QRS dar < 30'' susinut - > 30'' sau cu deteriorare hemodinamic nainte de acest interval de timp In funcie de morfologie: monomorf polimorf (inclusiv torsada vrfurilor) bidirecional In funcie de fondul patologic: ischemic non-ischemic indus medicamentos idiopatic

Atitudinea n faa unei TRQL

Impact clinic de clas I-II
Aritmie atrial MSC

Impact clinic de clas III-IV

Adenozin 6-9 mg ATP (Fosfobion) 10 mg

Lidocain 100 mg i.v. n bolus

Cardioversie

Diagnostic

Pacing overdrive

TRQL = 80% TVSM

Tratamentul accesului de TPSV

Impact clinic de clas I-III Impact clinic de clas IV

MSC

n bolus i.v.
i.v. n 2 min.

Adenozin 6-9 mg ATP (Fosfobion) 10 mg

Diltiazem 25 mg Verapamil 5 mg
Cardioversie

Pacing overdrive

Tratamentul accesului de TVSM

Impact clinic de clas I-II
AV < 180/min AV < 180/min

Impact clinic de clas III-IV

PPF

Lidocain 100 mg i.v. n bolus

Antiaritmic 2

Cardioversie

Pacing overdrive

Algoritmul terapiei antiaritmice post-IM*

STRATIFICARE RISC: - aritmii la Holter - dispersie QT (?) - PT ventriculare - variabilitate ritm - turbulen ritm alternan mVTW Pacieni post-IM

Risc mic

Fr TAA

Risc mare

TV documentat

AMIODARON b-blocant Studiu EF ABLAIE

FV resuscitat
* Pe baza studiilor MADIT, CIDS, AVID, CASH, MUSTT si altele

ICD