Sunteți pe pagina 1din 73

Fracturile

membrului
superior
Asist.Univ.Dr. A. Cursaru
Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti
Fracturile claviculei
forma de S italic
Osteologie : 2 extremitati aplatizate
1/3 medie tubulara, subtire = zona vulnerabila
Insertii lateral - lig.
e

coracoclaviculare(conoid,trapezoid)
ligamentare : - lig.
e
acromioclaviculare
medial - lig.
e
capsulare,interclavicular,
costoclavicular
Insertii medial - SCM, mare pectoral, sternohyoidian
musculare : lateral - deltoid,trapez
Raporturi : marginea posterioara : trunchiuri plex brahial
(1/3 medie) a. subclaviculara
lob sup. pulmonar

Anatomie clinica
Fracturile claviculei

Biomecanica
Sediu : 1/3 medie = cel mai frecvent >
>1/3 lat. > 1/3 medie
Mecanism : direct(94%) / indirect =
= accentuare curburi peste rezistenta osului
Deplasarea fragmentelor
(fracturi in 1/3 medie) :
fragm. medial : cranial si post. SCM
fragm. lateral : caudal,ant. si medial
deltoid,mare pect.,G

Fracturile claviculei

Clasificarea Craig (Rockwood 2002)
I. Fr. 1/3 medie

II. Fr. 1/3 distala : 1) deplasare minima (intraligamentare)
2) cu deplasare (traiect medial de lig. CC)
3) intraarticulare
4) in lemn verde (copii)
5) cominutive

III. Fr. 1/3 prox. : 1) deplasare minima
2) cu deplasare (rupturi ligamentare)
3) intraarticulare
4) fractura decolare epifizara (copii)
5) cominutive







Fracturile claviculei


Exemple :

Fracturile claviculei
Diagnostic
Clinic : pozitie antalgica
echimoza si diformitate locale
! leziuni asociate scapula, coaste
(traumatism ) : pneumotorax (3%)
intima a. subscapulara
TA comparativ stg/dr
plex brahial
Radiografic : cliseu AP
Diagnostic diferential : contuzie umar, dislocatia acromio-
claviculara, torticolis, fractura pe os patologic
Fracturile claviculei
Tratament ortopedic = tratament de electie
1. fracturi fara deplasare
fracturi cu deplasare + bandaj Desault 3-4 sapt.
tarati, varstnici
2. Fracturi cu deplasare (reducere ortopedica)
la persoane active + bandaj in 8 3-4 sapt.
Fracturile claviculei
Tratament chirurgical
Indicatii (Crenshaw-Campbell 1999) :
1) pseudartroza
2) leziuni neurovasculare
3) fracturi 1/3 distala cu ruptura lig. CC la adult
4) deplasare mare cu interpozitie parti moi
5)fr. clavicula + fr. col chirurgical scapula =
= umar flotant

Metode : placa si suruburi
fixator extern monocadru (Shuind 1988)

Fracturile scapulei
Generalitati
scapula = bine invelita de mase
musculare
si foarte mobila fracturi
rare
tineri, politraumatisme
direct
mecanism : smulgere (contractii
musculare
violente)
Fracturile scapulei
Clasificare anatomoclinica :
I. Fracturi ale unghiurilor
1. Unghiul extern :
a) Fracturi col anatomic
(lateral de procesul coracoid)
b) Fracturi col chirurgical (medial )
c) Fracturi glenoidiene
2. Unghiurile inferior si intern :
fracturi rare; contractii violente ale
mm. mare dorsal respectiv levator scapulae
Fracturile scapulei
Clasificare anatomoclinica
:
III. Fracturile
proceselor
acromial /
coracoidian
II. Fracturile corpului
Fracturile scapulei
Tratament
marea majoritate a cazurilor
Ortopedic : imob. bandaj toracobrahial / esarfa
(pe perioada simptomatica)

mobilizare precoce (10-14 zile)

fracturi glena
Chirurgical : fracturi coracoida + disjuntie AC
fracturi acromion de stress /
iatrogene
Fracturile extrem. proximala humerus
Generalitati
adulti : - frecvente la femei in per. postmenopauza
varstnici
copii : - 7 15 ani
- fracturi col chirurgical in lemn verde
mec. de producere :
indirect = cel mai frecvent :
cadere pe mana cu bratul in ABD/ADD
torsiune brutala brat
Fracturile extrem. proximala humerus
Anatomie
Colul chirurgical :
face legatura intre diafiza si extrem. sup.
situat sub nivel tuberozitati
colul anatomic :
deasupra tuberozitatilor
intraarticular
trohiterul (marea tuberozitate) :
lateral supraspinos
insertii musc. infraspinos
mic rotund
trohinul (mica tuberozitate) :
anterior
insertii musc. subscapular
Fracturile extrem. proximala humerus
Clasificarea Neer
I. Toate fracturile extremitatii humerale
proximale, indiferent de gradul de
cominutie, daca :
deplasare < 1 cm
angulatie < 45
II. Fracturile colului anatomic
caracteristic : risc | necroza avasculara
cap humeral
Fracturile extrem. proximala humerus
Clasificarea Neer
III. Fracturi col chirurgical = cele mai frecvente
1. cu impactare
2. cu deplasare
3. cominutive
Fracturile extrem. proximala humerus
Clasificarea Neer
III. Fracturi col chirurgical
Deplasarea fragmentelor (Bhler/W.Jones) :
1. Fracturi prin ADD 2. Fracturi prin ABD
humerus varus : humerus valgus :
deschis medial deschis post.-lat.
fragm. prox. : ABD si RoE fragm. prox. : ADD si RoI
fragm. distal : ADD si RoI fragm. distal : ABD


Fracturile extrem. proximala humerus
Clasificarea Neer
IV. Fracturile trohiterului
1. cu 2 fragmente : trohiterul e deplasat
sup.
si post de supraspinos
2. cu 3 fragmente : capul este RoI de
subscapular
3. cu 4 fragmente
V. Fracturile trohinului :
1. cu 2 fragmente : trohinul e tras medial
de
subscapular
2. cu 3 fragmente : capul este ABD de
supraspinos si RoE de infraspinos
3. cu 4 fragmente : identice cu cele Neer
IV
Fracturile extrem. proximala humerus
Clasificarea Neer
VI. Fracturile luxatie
1. Luxatie scapulo-humerala (LSH) + fractura trohiter
2. LSH + fractura colului chirurgical
3. LSH + fractura cominutiva
4. LSH + fractura cominutiva cu despicarea capului humeral
Fracturile extrem. proximala humerus
Diagnostic
Clinic : deformare regionala in fracturile cu deplasare
fracturi prin ABD. : deformarea este reductibila
DD cu LSH
echimoze tardive brat / torace (Henequin)
distanta acromion epicondil lat. +
Radiologic : incidente AP si lat. in plan scapular
axiala Velpeau
CT : evaluare luxatia capului
fracturi intraarticulare cap / glena
deplasare post. trohiter
Fracturile extrem. proximala humerus
Diagnostic diferential
Fracturile pe os patologic :
zona de electie pentru localizarea
chisturilor osoase
osteonecroza dupa radioterapie
pt.
cancere de san / lob. sup pulmon.
Fracturile extrem. proximala humerus
Evolutie.Complicatii
consolidare : 3-4 sapt. (fragm
te
spongioase, frecvent
impactate)
complicatii leziuni formatiuni vasculonervoase axilare
precoce : (prin deplasare prox. si med a fragm.
diafizar)
deschidere secundara
complicatii tardive : calusul vicios
redoarea articulara
pseudartroza
Fracturile extrem. proximala humerus
Tratament ortopedic
Indicatii (Rockwood) :
fracturi fara deplasare : < 1cm (< 0.5cm de deplasare
sup. trohiter)
fracturi col chirurgical : - daca exista contact osos (la
varstnici)
- deplasare <50% din diafiza si
angulare < 45% (la tineri)
pacienti : - varstnici / tarati
- solicitari scazute pentru umarul respectiv
- nu pot urma programul de recuperare postop.


Fracturile extrem. proximala humerus
Tratament ortopedic
reducere () si imobilizare
bandaj Desault (2-3 sapt.)



imobilizare discontinua
in esarfa + gimnastica de
recuperare (2 sapt.)
Fracturile extrem. proximala humerus
Tratament chirurgical
Neer II cu deplasare importanta :
- brose, suruburi
- hemiartroplastie
Neer III (daca incercarile de reducere esueaza) :
- brose, placa si suruburi
- tije centromedulare elastice (Rush)
- tije centromedulare rigide (Telegraph)
- fixator extern
Neer IV / V :
- surub
- cerclaj cu fire groase neresorbabile
Neer VI cu cominutie si deplasare | :
hemiartroplastie
Fracturile extrem. proximala humerus
Tratament chirurgical . Exemple:
Fracturile diafizei humerale
Anatomie
Diafiza humerala :
limite : margine sup. tendon mare pectoral
creasta supracondiliana
forma : cilindrica proximal triunghiulara distal
santul de torsiune : = zona vulnerabila
fata posterioara a diafizei
directia : sup.med. inf.lat.
nv. radial, a. si vv. Brahiale
contact intim cu nervul radial : deasupra crestei
supracondiliene
Fracturile diafizei humerale
Biomecanica
indirect - flexie
mecanism - torsiune (traiect de fractura
la nivelul santului)
direct
deplasarea fragmentului proximal
= functie de nivelul traiectului de fractura :
deasupra insertiei m. mare pect : ABD + RoE (mm.
coafa)
intre insertiile mm. mare pect. si deltoid : ADD
sub insertia deltoidului : ABD
Fracturile diafizei humerale
Diagnostic
bolnavul isi sustine bratul cu mana sanatoasa
Clinic : crepitatiile - nu se cauta sistematic (risc deplasare)
- daca lipsesc : interpozitie musculara
obligatoriu : evaluare nv. radial si puls periferic
Radiografic
Scintigrafic : daca exista suspiciune metastaza
Fracturile diafizei humerale
Tratament ortopedic
majoritatea cazurilor, imobilizare 8. sapt.
2-3 sapt. : atela in U aparat gipsat de atarnare
(Bhler)
(Caldwell)











atela sarmiento :
Fracturile diafizei humerale
Tratament chirurgical
Indicatii :
Imposibilitatea mentinerii reducerii (angulatie > 15)
Pacienti noncomplianti
Fractura humerus bilateral
Fractura ambe oase antebrat ipsilateral (cot flotant)
Fractura segmentara
Potraumatisme
Leziuni neuro-vasculare asociate
Fractura pe os patologic
Fracturile diafizei humerale
Tratament chirurgical
1. Placa si suruburi (metoda
cea
mai
utilizata)
2. Tije centro-medulare elastice
:
(Ender, Hackethal, Rush)
- unice / in manunchiuri
- introduse retrograd
3. Tije centro-medulare rigide :
- zavorate static
- introduse anterograd
4. Fixator extern : leziuni neuro-
vasculare
Fracturile diafizei humerale
Complicatii
Precoce : lezarea nv. radial / vase brahiale
fractura deschisa
Tardive : pseudartroza (frecvent iatrogena)
calusul vicios (bine tolerat)
redorile articulare
Fracturile extrem. distala humerus
Fracturile supracondiliene
cele mai frecvente fr
i
ale extrem. dist. humerus la
copii
mecanism :cadere pe olecran / hiperext. / hiperflex.

Fracturile extrem. distala humerus
Fracturile supracondiliene
Clinic :
se mentine forma de isoscel cu varfurile
reprezentate de olecran si epicondili
obligatoriu : evaluare puls a. radiala si nv.
I

ulnar, radial si median
Tratament ortopedic :
indicatii : fracturi fara / cu minima deplasare (basculare post)
metoda : reducere () + imobilizare atela brahiopalmara
evolutie : vindecare in 4-5 sapt. la copiii de 8 - 10 ani
Fracturile extrem. distala humerus
Tratament chirurgical
la copil : reducere si fixare cu brose percutan in X





la adult : reducere si fixare cu 2 placi insurubate,
lateral si medial
Fracturile extrem. distala humerus
Fracturile supra- si intercondiliene
cea mai frecventa fractura a extrem.
distale humerale la adult
2 traiecte de fractura : supra-
si intercondilian fracturi in Y
frecvent cominutive
mecanism : procesul coronoid este
impins ca o pana intre versantii
trohleii
Fracturile extrem. distala humerus
Fracturile supra- si intercondiliene
Tratament conservator :
indicatii limitate
Ortopedic : ap. gipsat brahiopalmar pt. fr.
i
fara deplasare
tractiune cont. transolecraniana pt. fr.
i

cominutive
fracturi cominutive la varstnici / tarati
Functional : mobilizare precoce, progresiva
rezultate f. bune in ciuda aspectului Rx.
Fracturile extrem. distala humerus
Fracturile supra- si intercondiliene
Tratament chirurgical :
de electie astazi
aborduri : transolecranian
sau transtricipital
reducerea : in situ sau ex
situ
implanturi : 2 placi insurubate
sau dublu hoban asociate cu
suruburi de compresiune
fixatorul extern articulat : fracturi cominutive
Fracturile extrem. distala humerus


Fracturi izolate ale condililor sau epicondililor humerali :




Fractuirle suprafetei articulare
(capitulum, trohlee, diacondiliene):
Fracturile extrem. distala humerus
Complicatii imediate

fractura deschisa
leziuni neuro-vasculare:
lezarea nervului ulnar
lezarea arterei brahiale
sindrom de ischemie ac. perif.
sau
debut sdr. retractie ischemica
(Volkmann)

Fracturile extrem. distala humerus
Complicatii tardive

redorile articulare
cauze : alterarea supraf. artic
retractie / aderente parti moi
osificari periarticulare
calusul vicios
nevrita de ulnar
necroza avasculara (fracturi capitulum)

Fracturile olecranului
Anatomie :
situat subcutanat
impreuna cu ap. coronoida formeaza
marea cavitate sigmoida ulnara
fata superioara
insertii : m. tricecps brahial
lig. colateral ulnar al cotului
centrul de osificare :
apare la 10 ani
se uneste cu diafiza la 16 ani
Fracturile olecranului
Biomecanica
Mecanism :

direct frecvent fracturi cominutive

indirect : cadere pe mana cu + contractie
triceps
cotul in semiflexie

fracturi transverse sau oblice
Fracturile olecranului
Diagnostic
Clinic :
palpare sant interfragmentar (semnul creionului)
hemartroza
Ext. activa cot - imposibila / pasiva - posibila
Radiografic :
cliseu profil
! leziuni asociate : fr
i
. ap. coronoida / cap radial
Fracturile olecranului
Tratament
Ortopedic :
fracturi fara deplasare / deplasare < 0.5 cm
ap. gipsat : 3 sapt in flexie 70 - 80
Functional :
varstnici / tarati
Fracturile olecranului
Tratament chirurgical
refacere suprafata articulara
scopuri : refacere stabilitate cot
mentinerea fortei de extensie
metode : hobanaj
placa si suruburi
surub de compresiune

Fracturile olecranului
Complicatii
redoarea articulara (deficit de extensie)
pseudartroza
parestezii / hipoestezie nv. ulnar
Fracturile apofizei coronoide
Mecanism :
conflict coronoida trohlee humerala
Tipuri : I. avulsia varfului
II. fragment < 50%
III. fragment > 50%
Tratament :
I, II ortopedic (imobilizare 2-3 sapt.)
III chirurgical (pentru a evita riscul
unei instabilitati de cot)

Fracturile capului radial
Biomecanica. Clasificare
Mecanism : cadere pe mana cu
cotul in Ext. si Abd.
Clasificarea Mason :
I. fragm mic, marginal,
fara / minima
deplasare
II. fracturi cu deplasare
III. fracturi cominutive
Fracturile capului radial
Diagnostic
Clinic :
durere la palpare in timpul miscarilor de
Pron./Sup.
limitarea miscarilor (in special Sup. si Ext.)
Radiografic :
incidente : AP in Sup. / laterala / AP in diferite
grade de
pronatie
! leziuni asociate : fracturi capitulum
luxatia extrem. distala ulna
Fracturile capului radial
Tratament
Tip I : bandaj compresiv / atela gipsata 2-3 sapt.
Tip II : reducere + fixare minisurub
Tip III : rezectie +/- proteza
din silastic (Swanson) /
din titanium
Fracturi diafizare oase antebrat
Anatomie. Biomecanica
Morfologia asigura miscarile de prono-supinatie :
in plan sagital : curbura discreta, concava volar
in plan frontal : ulna - S italic
radius - curbura prox. : supinatorie
- curbura dist. : pronatorie
Mijloace de conexiune :
structurile articulatiilor radio-ulnare
distala si proximala
membrana interosoasa
muschii : pronatori rotund si patrat
supinatori si biceps brahial

unitate functionala care se comporta ca o
legatura de bete sau paralelogram articulat
Fracturi diafizare oase antebrat
Mecanism
Direct Indirect
frecvent fracturi izolate frecvent fr. ambe oase
fractura de aparare Ex. : cadere pe mana intinsa
Fracturi diafizare oase antebrat
Deplasarea fragmentelor
cel mai de temut : decalajul
fracturi 1/3 prox. (proximal de insertia pronator rotund) :
fragm prox. : Sup. (biceps, supinator)
fragm dist. : Pron. (pronatori)
fracturi 1/3 medie si distala
(distal de insertia pronator rotund) :
fragm prox. : poz. neutra / Sup. usoara
(echilibru supinatori-pronator rotund)
fragm dist. : pronatie (pronator patrat)
Fracturi diafizare oase antebrat
Fracturile luxatie
Conditia : lezarea membranei interosoase
in orice fr. izolata a unui os al antebratului
trebuie avuta in vedere si una din aceste entitati :





Monteggia Galeazzi
Fracturi diafizare oase antebrat
Tratament ortopedic
fracturi fara deplasare
(foarte rar la adulti)
la ulna se accepta angulatie 10
aparat gipsat brahio palmar 10 sapt.
+ controale radiologice repetate
Fracturi diafizare oase antebrat
Tratament chirurgical
Mijloace de fixare :
placi si suruburi
tije centromedulare :
fracturi segmentare
leziuni parti moi
osteoporoza marcata
Fracturi epifiza distala radius
Generalitati
fracturi pana la 2.5 cm proximal
de supraf. articulara radius
frecventa maxima : femei > 40 50 ani
(osteoporoza postmenopauza / senila)
predomina iarna
Fracturi epifiza distala radius
Anatomie
extrem. distala radius se articuleaza cu :
oasele carpului (scafoidul si semilunarul)
ulna
supraf articulara radius :
inclinatie ulnara ~ 20
inclinatie palmara ~ 10
stiloida radiala se palpeaza la
~ 1 cm distal de stiloida ulnara
Fracturi epifiza distala radius
I. Fracturile prin compresie angulatie :
Fractura Pouteau Colles
cea mai frecventa fractura
mec. : cadere pe mana in hiperExt.
deplasare caracteristica a fragmentului distal :
angulare palmara
deplasare dorsala
deviatie radiala
supinatie
impactare
Fracturi epifiza distala radius
I. Fracturile prin compresie angulatie :
Fractura Pouteau Colles
Clinic :
deformare in dos de furculita
ascensionare stiloida radiala
(semnul Laugier)
orizontalizare linie bistiloidiana
capul ulnei proemina medial
(semnul Tillaux)
Fracturi epifiza distala radius
I. Fracturile prin compresie angulatie :
Fractura Pouteau Colles
Tratament ortopedic = tratament de electie :
fracturi fara / minima deplasare la varstnici / tarati :
imobilizare atela gipsata antebr.-palmara 3-4 sapt.
fracturi cu deplasare :
reducere : refacere in sens invers a deplasarii fragm
lor
.
principiul ligamentotaxiei
imobilizare : ap. gipsat antebr.-palmar sau brahio-
palmar (fracturi cominutive/instabile)
5-6 sapt.
fracturi cominutive : tractiune bipolara
Fracturi epifiza distala radius
I. Fracturile prin compresie angulatie :
Fractura Pouteau Colles
Tratament chirurgical :
fracturi cominutive
fragmente mari dar instabile
deplasare secundara sub gips

Fracturi epifiza distala radius
I. Fracturile prin compresie angulatie :
Fractura Pouteau Colles
Tratament chirurgical :
1. Fixare percutana cu brose :
procedee multiple
fracturi cu fragmente mari, la tineri
avantaje : imobilizare scurta (1 sapt.)
impiedica deplasarea sec.
2. Placa si suruburi
3. Fixator extern
Fracturi epifiza distala radius
I. Fracturile prin compresie - angulatie :
fractura Goyrand Smith (in burta de furculita) :
mecanism : cadere pe mana flectata
deplasare : impactare,angulare palmara si deviatie radiala
tratament si prognostic asemanatoare cu fr
le
. Colles
II. Fracturile prin forfecare (intraarticulare) :
marginala dorsala Rhea Barton
marginala volara Letenneur
III. Fracturile prin compresie (intraarticulare, cominutive)
IV. Fracturile avulsie a insertiilor ligamentare :
se insotesc de luxatii radio-carpiene
V. Fracturi in cadrul traumatismelor de mare
Fracturi epifiza distala radius
Complicatii
Imediate : fracturi deschise
(rare) leziunea nv. median

Tardive : calusul vicios (cu limitarea prono-
supinatiei)=
= cea mai frecventa
complicatie
artroza radio-carpiana
distrofia reflexa simpatica (Sdeck Leriche)
sdr. de tunel carpian

Fracturile scafoidului carpian
Mecanism : cadere pe mana in Ext. cu antebr. in Sup.
Clinic : caracteristic : durere in tabachera anatomica
Radiografic :
cel putin 2 incidente
incidenta scafoidiana : poz. de scris
daca neconcludent, dar clinic
repeti examenul la 10 zile
Generalitati
Fracturile scafoidului carpian
Tratament
1. Ortopedic :
fracturi fara deplasare
imob. ap. gipsat antebr.-palmar
(inclusiv artic. MCF police)
min. 6. Sapt
2. Chirurgical :
fracturi cu deplasare
reducere si fixare cu minisurub
Complicatii
Pseudartroza
Necroza avasculara a fragmentului proximal
Fracturile metacarpienelor
Fracturi frecvente (segment expus traumatismelor)
Mecanism :
indirect : fracturi diafizare oblice
(MC
le
au diafiza si canal medular)
angulatie dorsala
(sub actiunea muschilor intrinseci)
direct : fracturi epifizare

Generalitati
Fracturile metacarpienelor
Ortopedic :
reducere : tractiune si compresiune dorsala
imobilizare : atela antebr.-palmara
prelungita
(3-4 sapt.) volar pe degetul respectiv
Chirurgical :
brose in X percutan
fir metalic/textil transosos
placa si suruburi
Tratament
Fracturile metacarpienelor
Mecanism indirect
forta transmisa in
axul policelui (1)
Abd. fortata police (2)
Tratament
ortopedic : red. + imob. ap. gipsat 6 sapt.
chirurgical : red + fix. cu brose percutan
Fractura-luxatie baza MC police (Bennett)
Fracturile falangelor
Frecventa : III > I > II
Localizare : baza / corp / cap
Os spongios bogat vindecare rapida
Tesuturi inconjuratoare ferme mentin reducerea
fragmentelor
Tratament ortopedic : imob. atela 2-3 sapt.
Tratament chirurgical :
brose in X pt. fracturile corpului
fracturi F III (mecanism : zdrobire)