TRAUMATISME OCULARE

Traumatismele oculare

sunt o problem medico-social, constitue aproximativ 20% din toat patologia ocular, sunt una din principalele cauze de orbire, n deosebi la pacieni tineri i api de munc, numrul global de orbi din consecine de tram fiind peste 1 000 000 de cazuri (Facts sheet, WHO, 1997).

Traume:

Habituale (casnice) De producere (industriale, agricole etc) colare (infantile) Sportive Altele

Traume:

Mecanice Arsuri Actinice (prin radiaii, fototraumatisme etc) Afeciuni profesionale Combinate

Traume mecanice ale:

Anexelor oculare
orbitei i coninutului ei (cu excepia globului ocular) pleoapelor conjunctivei

Globului ocular:
Superficiale Plgi penetrante (perforante) Contuzii

Traume ale orbitei:

Fracturi ale pereilor osoi:

Cel mai fragil perete e cel medial emfizem subcutanat, tratament n comun cu ORL Cel mai important din punct de vedere vital cel superior tratament n comun cu neurochirurgul

Fractur osoas n regiunea fantei orbitale superioare, hematom retrobulbar sindromul fantei orbitale superioare:
Exoftalm Oftalmoplegie Ptoz Staz venoas Midriaz

Cel inferior enoftalm plastie reconstructiv

Cel mai dur i mai deschis cel lateral tratament n comun cu OMF

Fractur osoas, hematom retrobulbar n regiunea canalului nervului optic

Traume ale pleoapelor:

edem, echimoze, hematoame excoriaii, eroziuni, leziuni superficiale rupturi, plgi; cele mai grave fiind considerate: rupturi subtotale sau totale; rupturi cu pierderi de esut (fragmente) palpebral; rupturi sau plgi n regiunea medial (nazal), ce antreneaz canaliculii lacrimali, ceea ce oblig medicul nu doar de a repoziiona plaga i de a o sutura, dar i de a efectua o drenare i reconstruire a canaliculilor lacrimale lezate; drenarea se obine prin trecerea prin ambele segmente ale canaliculului rupt a:

ca consecin pot aprea:

ptoz lagoftalmie deformri cicatrizante cu evoluie n entropion / ectropion etc;

Plag penetrant corneoscleral cu plgi multiple palpebrle

Plgile liniare:

orizontale (paralele marginii palpebrale) - de regul sunt adaptate, deoarece mersul plgii coincide cu direcia fibrelor musculare ale m.orbicularis, pars palpebralis; astfel suturarea acestora se efectuaz doar dac plaga este vast;
verticale (perpendicular marginii palpebrale) - de regul sunt dihiscente, deoarece mersul plgii este perpendicular direciei fibrelor musculare ale m.orbicularis, pars palpebralis; astfel suturarea acestora de regul este obligatorie, n deosebi dag leziunea pornete de la marginea palpebral.

Rupturi sau plgi n regiunea medial (nazal), ce antreneaz canaliculii lacrimali:

oblig medicul nu doar de a repoziiona plaga i de a o sutura, dar i de a efectua o drenare i reconstruire a canaliculilor lacrimale lezate;

drenarea se obine prin trecerea prin ambele segmente ale canaliculului rupt a:
unei sonde metalice unui fir elastic (ex.: sutur Nylon) unui tub elastic

1 sptmn postoperator

Peste 1 lun

Traumatisme ale conjunctivei:

edem hiperemie conjunctival (conjunctivit traumatic) hemoragii (conjunctivale, subconjunctivale) corpi strini ale sacului conjunctival rupturi, plgi

Corpi strini ale sacului conjunctival:

senzaie de corp strin lacrimare blefarospasm hiperemie conjunctival

Rupturi, plgi ale conjunctivei:

se nltur cu ajutorul unui bastona cu vat (sau prin irigare);

de regul se repoziioneaz i se sutureaz; datorit elasticitii sale conjunctiva n unele cazuri (la necesitate) poate fi excizat fr consecine nefavorabile.

Tehnica eversiei pleoapei superioare cu nlturarea unui corp strin

[Jonathan D. Trobe. The Physicians Guide to Eye Care. American Academy of Ophthalmology. 1993]

Corp strin sub pleoapa superioar

Traumatisme superficiale ale globului ocular:

eroziune a corneei, corp strin al corneei; keratit traumatic, plag nepenetrant;

Eroziunea corneei

prezint o excoriaie, dezepitelizare local, parial sau total a corneei; clinic se manifest prin sindrom cornean, de regul, pronunat (dureri, fotofobie, lacrimare, blefarospasm, congestie perikeratic), pot avea loc i dereglri ale vederii (n cazul leziunilor centrale); defectul epiteliului cornean se vizualizeaz cu ajutorul biomicroscopiei, n deosebi cu utilizarea topic a colorantului Sol. Fluoresceini 1%, care evideniaz zona afectat; se administreaz antibacteriene (colire, unguent oftalmic), pansament monocular, midriatice (n cazul cnd sunt premizele unei keratite sau keratoiridociclite traumatice) i remedii, ce intensific precesele de epitelizare, regenerare (taufon, vitamine etc).

Eroziune cornean

Keratit postraumatic

Corp strin al corneei

sunt caracteristici preponderent persoanelor, activitatea crora ine de prelucrarea metalelor. clinic se menioneaz apariia senzaiei de corp strin; prezena unui sindrom cornean, de regul, nepronunat; n cazul unei poziionri centrale pot avea loc dereglri ale vederii. corpul strin se vizualizeaz biomicroscopic (sau prin examinare cu iluminat lateral) se recurge la nlturarea lui cu ajutorul unui ac getabil, obinndu-se prealabil o anestezie local prin instilare de anestezice topice (Sol. Novesini 0,4% etc).

in cazul adresrii tardive la medic de regul e necesar de a nltura corpul strin cu esutul cornean adiacent modificat, ceea ce va asigura o vindecare mai rapid.

dup nlturarea corpului strin topic se administreaz antibacteriene (colire, unguent), midriatice, se aplic pansament monocular; pot fi utilizate remediile, ce intensific epitelizarea.

Corp strin al corneei

Corp strin al corneei

Corp strin al corneei

Crusta rmas dup nlturarea corpului strin al corneei

Instilarea corect a picturilor oftalmice

[Jonathan D. Trobe. The Physicians Guide to Eye Care. American Academy of Ophthalmology. 1993]

Administrarea unguentului oftalmic

[Jonathan D. Trobe. The Physicians Guide to Eye Care. American Academy of Ophthalmology. 1993]

Aplicarea pansamentului monocular

[Jonathan D. Trobe. The Physicians Guide to Eye Care.

American Academy of Ophthalmology. 1993]

Plag penetrant a globului ocular:

cornean; scleral; corneoscleral
Este rezultatul aciunii unui obiect ascuit (cuit, sticl, ac etc).

Plaga penetrant cornean a globului ocular de regul clinic se manifest prin:

sindrom cornean, prezena plgii corneene de diferit form, dimensiune, poziie, lipsa camerei anterioare sau camer anterioar neuniform, inclavarea i prolabarea irisului n plag, deformarea i deplasarea pupilei spre plag, plag a irisului, colobom traumatic al irisului, hifem, cataract traumatic

Plaga penetrant scleral a globului ocular de regul clinic se manifest prin:

sindrom cornean, hemoragii subconjunctivale, plag a conjunctivei i plag scleral, corp vitros, coroida, retina inclavate n plag, camer anterioar mai profund ca rezultat al deplasrii posterioare a diafragmului irido-cristalinian n urma pierderii de vitros, hemoftalm

Deosebit pruden

n cazul unor plgi corneene sau sclerale de dimensiuni mici (1-2 mm) depistarea penetrrii e dificil, n deosebi n plag scleral cu o adresare tardiv a pacientului. Astfel de plgi cu aa dimensiuni pot fi provocate prin nepare (acul unei seringi etc) sau prin penetrarea intraocular a unui corp strin, de regul, metalic.

Circumstanele traumatismului i proviniena corpilor strni intraoculari:

Prelucrarea mecanic a unor piese metalice, cu instrumente metalice (lovitura de ciocan peste un alt element dur, preponderent metalic etc) Fragment de fir de cupru, proiectat prin lovitur de bici din fire de telefon Accidente rutiere (fragmente din parbriz) Explozii

Cu scopul depistrii sau excluderii unui corp strin intraocular:

n toate cazurile de plgi penetrante oculare sau n caz de suspecie de plag penetrant se recurge la metode imagistice:
examenul radiologic - radiografia orbitelor n dou proiecii (fa / profil) ultrasonografia ocular Tomografia Computerizat

Atunci cnd radiografia n dou proiecii pune n eviden prezena unui corp strin se recurge la localizarea acestuia prin:

Radiografia Comberg Baltin Tomografia Computerizat ultrasonografia ocular

Radiografia CombergBaltin radiografia orbitelor n dou proiecii (fa / profil), dar cu placa, inelul Comberg Baltin pe globul ocular

Placa Comberg Baltin prezint un inel:

cu form similar segmentului ocular anterior cu limea n jur de 5 mm i diametrul intern egal cu diametrul corneei, confecionat din material radioinvizibil (aluminiu etc), cu patru mici implante punctiforme din material radioopac (plumb etc), dislocate cu un pas de 90 pe suprfaa extern a sa preventiv aseptizat i dup o anestezie topic, se aeaz pe globul ocular, astfel nct corneea rmne plasat n orificiul intern, iar implantele punctiforme fiind

poziionate la orele 12; 3; 6; 9

Pe clieul fa se va proiecta corpul strin i cele patru puncte de reper

Prin punctele de reper se traseaz dou drepte prin cele situate pe orizontal la orele 3 i 9 o dreapt, i prin cele situate pe vertical la orele 12 i 6 a doua dreapt, fiind creat un sistem de coordonate, centrul cruia corespunde proieciei axei anatomice a globului ocular n baza acestui clieu se apreciaz doi indici de localizare a corpului strin:

meridianul (n ore) distana (n mm) de la axa anatomic ocular

Pe clieul profil vor fi prezente imaginea corpului strin i - n cazul unei poziii ideal corecte doar trei puncte de reper n urma suprapunerii punctelor de la orele 3 i 9

este considerat, c dreapta trasat vertical prin punctele de reper coincide cu planul limbului ocular. msurnd distana minim dintre corpul strin i aceast dreapt de reper n baza acestui clieu se apreciaz al treilea indice de localizare:
profunzimea plasrii corpului strin referitor la limb (n mm)

Avnd la dispoziie cei trei indici de localizare, se poate face concluzia despre poziia corpului strin (intraocular, extraocular)

Acordarea primului ajutorului medical n cazul plgii penetrante a globului ocular:

oficiile medicale, primordial ale medicului de familie i ale oftalmologului:

antibacteriene topic i general, profilaxia tetanosului, pansament aseptic, preferabil binocular (pansament aseptic al ochiului traumat cu imobilizare limitarea micrilor oculare prin pansarea concomitent i a ochiului congener sntos), transportarea pacientului cu transport sanitar (poziie orizontal cu faa n sus) n instituie medical specializat

Acordarea ajutorului medical specializat n cazul plgii penetrante a globului ocular:

Se efectuaz n instituiile medicale specializate din republic, dotate cu echipament necesar:

Centrul republican de traumatisme oculare al SCR, Chiinu Centrul municipal din incinta SCM Sfnta Treime, Chiinu Centrul de traumatisme oculare din incinta spitalului de copii E.Coaga, Chiinu Secia oftalmologie a SCM, Bli

Ajutorul medical specializat include:

chirurgia plgii penetrante cu suturarea acesteia i restabilirea maxim posibil a integritii anatomice i structurale a globului ocular: refacerea camerei
anterioare, repoziionarea irisului, iridoplastie, extracia cataractei traumatice, nlturarea corpului strin intraocular n cazul prezenei acestuia etc;

remedii medicamentoase topic i general:

antibacteriene, antiinflamatoare (primordial - steroizi), desensibilizante; la necesitate midriatice, diuretice, oftalmohipotensive, hemostatice, resorbtive etc.

nlturarea corpului strin intraocular se efectuaz:

din camera anterioar cu pensa sau magnetul prin:

plaga cornean penetrant, dac corpul strin e parial inclavat n plag; incizie limbal sau cornean suplimentar;

din cristalin doar dac exist o cataract traumatic, care deregleaz funciile vizuale; se nltur cu pensa sau magnetul mpreun cu cristalinul deteriorat; din corpul vitros;

nlturarea corpului strin din corpul vitros se efectuaz:

prin plaga penetrant scleral cu pensa sau magnetul, dac corpul strin e parial inclavat n plag; prin pars plana a corpului ciliar n meridianul localizrii cu ajutorul magnetului, dac corpul strin e magnetic i floteaz n corpul vitros; transpupilar cu ajutorul magnetului din vitros din regiunea pupilei i apoi din camera anterioar cnd cristalinul lipsete sau e traumat i este supus extraciei; diascleral cu magnetul prin incizie scleral n punctul cel mai apropiat de poziia corpului strin, lucru obinut deosebit de anevoios atunci cnd corpului strin se plaseaz n extremitatea polului ocular posterior cu necesitatea n aceste cazuri secionarii i repoziiei ulterioare a unuia sau a mai muli muchi oculomotori; transvitrean metod modern de elecie - prin vitreoectomie n toate cazurile de localizare a corpului strin n vitros: flotare liber, preparietal, incarcerat n tunici, inclusiv corp strin amagnetic.

Complicaiile plgilor penetrante:

Precoce:
uveit hifem, hemoftalm endoftalmita cataract traumatic dislocarea cristalinului variaii ale PIO dezlipire ciliocoroidian dezlipirea de retin

Tardive:
metaloza inflamaia simpatic glaucom posttraumatic leucom cornean dezlipirea de retin subatrofia globului ocular

Metaloza

uveit lent progresiv, provocat de un corp strin metalic intraocular nedepistat la timp ca rezultat al oxidrii, descompunerii acestuia i aciune toxic asupra tunicilor intraoculare al produselor oxidrii;

n cazul unui fragment din fer se va dezvolta sideroza (modificarea culorii irisului ruginie), n cazul unui fragment de cupru calcoza (dezvoltarea cataractei complicate); Tratamentul include administrare de

antiinflamatoare, desensibilizante i nlturarea corpului strin, ceea ce nu garanteaz stoparea procesului patologic.

Endoftalmita

prezint supurarea plgii penetrante oculare i a coninutului globului ocular n legtur cu ce se indic (sau se intensific):
tratament antibacterian masiv local: colir, injecii subconjunctivale, parabulbare i intravitriene; tratament antibacterian masiv general; tratament chirurgical - vitrectomie; n cazul dinamicii negative se dezvolt panoftalmita i se efectuaz evisceraia globului ocular.

Inflamaia simpatic

dezvoltarea unei uveite severe la ochiul congener netraumat n urma unor procese autoimune la autoantigenii oculari, declanate prin penetrarea barierei hematooftalmice n ochiul traumat;
se administreaz un tratament masiv antiinflamator i desensibilizant general i topic cu utilizarea larg a steroizilor; cu scop de profilaxie a inflamaiei simpatice se recomand n termen de pn la 2 sptmni dup traum enucleerea ochiului traumat cnd acesta pstreaz o uveit persistent important, are tendin spre subatrofiere cu lipsa absolut a funciilor vizuale.

Contuzia globului ocular

prezint un traumatism provocat de un obiect bont (neascuit). pot fi directe (lovitur cu pumnul, minge, dop de ampanie etc) i indirecte (n urma unor explozii, traume cranio-cerebrale etc) clinic de regul se manifest prin:
hemoragii de diferit localizare i volum (intensitate) rupturi ale structurilor oculare edem retinian dereglri ale presiunii intraoculare

Hemoragii oculare contuzive:

echimoze, hemoragii subcutanate, hematom palpebral; hematom retrobulbar se manifest prin exoftalm, oftalmoplegie, midriaz (clinica se asociaz sindromului fantei orbitare superioare); hemoragii subconjunctivale - pot cauza dificulti de diagnostic, deoarece mpedic inspectarea vizual a sclerei; n cazul unor hemoragii subconjunctivale masive este indicat efectuarea conjunctivotomiei circulare sau sectorale n zona hemoragiei cu scopul reviziei sclerale; hifem - snge n camera anterioar, care n cazurile severe poate fi total, ceea ce provoac hipertensiune ocular sau chiar glaucom secundar cu apariia de hematocornea (imbibarea corneei cu snge); de regul hifema apare imediat dup traumatism, dar n perioada 3 7 zile dup traum este un risc sporit de apariie a hifemei secundare, care de regul are o evoluie mult mai nefavorabil; hemoftalm - de regul se are n vedere snge n corpul vitros, dar de fapt este o noiune mai general, care exprim orce hemoragie n cavitatea globului ocular; hemoragii la nivelul retinei: preretiniene, retiniene, subretiniene;

Rupturi contuzive ale structurilor oculare:

ale irisului:

recesusul unghiului camerular; ciclodializ; rupturi ale zonulelor Zinn cu subluxaia sau luxaia cristalinului n camera anterioar, n corpul vitros sau chiar n plaga scleral; dislocarea cristalinului poate fi cauza apariiei unui glaucom secundar facotopic; cataract traumatic; inelul Vossius (imprimare pigmentar a pupilei pe capsula anterioar a cristalinului); rupturi ale coroidei (de regul localizate n zona central); rupturi retiniene (periferice, centrale); dezlipire de retin; ruptur subconjunctival a sclerei n cazul contuziilor extrem de severe, care de regul este mascat de hemoragii subconjunctivale intense.

ale sfincterului pupilar (pot fi una din cauzele midriazei traumatice); iridodializ - ruptura irisului la baza sa;

Edem retinian contuziv:

periferic; central - edemul Berlin edem al zonei centrale a retinei, aspect alblptos;

Tratamentul contuziilor oculare poart un caracter simptomatic i include:

Tratament medicamentos:
hemostatice n primele zile (acidul aminocapronic etc); antiinflamatoare (topic steroizi); angioprotectoare; antioxidani (vitamina A, E, C etc); diuretice (la necesitate); hipotensive oculare (n cazul oftalmohipertensiunii); resorbtive (cu excepia primelor zile)

Tratamentul chirurgical aplicat n contuziile oculare:

anexele oculare:

toaleta chirurgical a plgii palpebrale; toaleta chirurgical a plgii conjunctivale; sondarea canaliculelor lacrimale; orbitotomie (n hematom retrobulbar masiv);

globul ocular:

revizia sclerei (n suspecie a rupturii sclerale); toaleta chirurgical a plgii (rupturii) sclerale; paracentez cu evacuarea sngelui din camera anterioar n hifem total; nlturarea cristalinului luxat:

operaii fistulizante n glaucom secundar; extracia cataractei traumatice; implantarea pseudofacului cu diferite metode de fixare.

din camera anterioar; din corpul vitros cu hipertensiune ocular;

Arsurile oculare:

termice implic mai nti de toate pleoapele, mai rar este expus combustiei globul ocular, deoarece de regul persoanele accidentate reuesc s-i protejeze ochiul prin nchiderea fantei palbeprale; chimice sunt mai frecvente i pot fi cauzate de diveri ageni chimici, utilizai n agricultur, industrie, construcii, alimentare etc; n republic ar putea fi considerate tradiionale combustiile cu var.

Arsur chimic severe [Mark J. Mannis, Morton E. Smith. Case studies in ophthalmology. Second edition. AAO].

Arsurile oculare chimice:

cu acizi, care provoac coagularea albuminelor, astfel obinndu-se un strat protector, ce mpiedic penetrarea mai profund a agentului chimic, limitnd prin aceasta aciunea nociv a acestuia; cu baze (alcaline) sunt considerate mai grave dect cele provocate de acizi, deoarece aceste substane chimice provoac colicvarea (lechifierea) albuminelor i penetreaz tot mai adnc i mai adnc n esut, aciunea nociv continund pe parcursul a mai multor ore i chiar zile.

n dependen de gravitatea combustiei deosebim arsuri de grad:

uor se caracterizeaz prin sindrom cornean, congestie ocular mixt, edem nepronunat al conjunctivei, dezepitelizare parial sau chiar total a corneei fr opacifierea acesteia; reabilitarea este complet, fr sechele; mediu - se caracterizeaz prin sindrom cornean, congestie ocular mixt i edem conjunctival pronunat (chemosis), uneori cu zone de ischemie; dezepitelizare total a corneei cu zone de opacifiere; asocierea unei uveite persistente, hipertensiuni oculare; reabilitarea este lent i incomplet, cu sechele organice (opaciti, vascularizare cornean etc) i funcionale;

sever - se caracterizeaz prin sindrom cornean, ischemie conjunctival vast, zone de necroz, opacitate complet a corneei, uveit sever, hipertensiune ocular; reabilitarea este dificil cu sechele organice severe (leucom cornean, simblefaron, glaucom secundar etc), practic fr ameliorarea funciilor vizuale.

Consecinele, complicaiile arsurilor oculare:

simblefaronul; opacitci corneene, inclusiv leucomul cornean; glaucomul secundar

Tratamentul combustiilor oculare include:

primul ajutor; tratament specializat:

terapeutic; chirurgical

Primul ajutor n combustiilor oculare:

se acord nentrziat n oficiul medical sau la locul accidentului i const n:

irigare abundent cu ser fiziologic, ap distilat sau chiar ap curgtoare (din robinet etc) a ochiului afectat de cel puin 30 40 minute (sunt expuse preri despre necesitatea instalrii unei irigri continue pentru 1 2 zile); nlturarea mecanic a fragmentelor agentului chimic (var etc) din sacul conjunctival i de sub pleoape prin eversia obligatorie a acestora; nu e recomandat utilizarea n irigare a neutralizanilor chimici

Tratamentul terapeutic n arsurile oculare are ca scop rezolvarea urmtoarelor probleme:

profilaxia complicaiilor supurative (antibacteriene topic); facilizarea i inducerea proceselor de regenerare, epitelizare, cicatrizare a defectelor tisulare (cicatrizante, fermeni topic, lentile terapeutice de contact); combaterea reaciei inflamatoare uveale (antiinflamatoare topic, general, midriatice); reglarea presiunii intraoculare (hipotensive topic, diuretice); combaterea i diminuarea complicaiilor arsurilor oculare:
profilaxia simblefaronului (revizia sistematic a fornixurilor conjunctivale, utilizarea implantelor protectoare etc); reducerea opacitilor corneene (resorbtive topic).

Tratamentul chirurgical n arsurile oculare include:

excizia esuturilor necrotice; paracenteza camerei anterioare n perioada precoce cu scopul evacurii umoarei apoase cu coninut de agent chimic (primordial n combustia alcalin); acoperirea corneei cu membrana amniotic; combaterea complicaiilor tardive:
lichidarea simblefaronului; plastia cavitii conjunctivale; operaie fistilizant n glaucom secundar; keratoplastie; keratoprotezare

Traume oculare actinice

sunt provacate de diferit gen de radiaii:

ultraviolete; infraroii; ionizante etc.