Hipertensiunea arteriala

Hipertensiunea arteriala
HTA reprezinta afectiunea cardiovasculara cea mai raspandita si una dintre problemele cele mai importante de sanatate publica, fiind totodata factor de risc major pentru boala coronariana ischemica, pentru accidentele vasculare cerebrale si pentru insuficienta cardiaca Diagnosticul precoce si controlul eficient al acestei boli se impun ca obiective majore de sanatate publica

Hipertensiunea arteriala
Se considera ca valori normale ale TA, valorile situate intre 110-130 mmHg pentru TAs si intre 65-85 mmHg pentru TAd

HTA este definita ca o crestere persistenta a TA sistolice si diastolice peste aceste valori
Pentru diagnosticul corect de HTA este necesara obtinerea a minimum 3 seturi de valori tensionale crescute peste normal determinate la interval de cel putin 1 saptamana Daca insa la prima vizita medicala TA este mult crescuta (180-110 mmHg) bolnavul trebuie considerat hipertensiv chiar din acel moment

Hipertensiunea arteriala
Clasificarea HTA la adult in functie de valorile TA (JNC): 1. 2. 3. 4. 5. TA normala: 130/85 mmHg HTA std I (usoara): 130-139/85-89 mmHg HTA std II (moderata): 160-179/100-109 mmHg HTA std III (severa): 180-209/110-119 mmHg HTA std IV (foarte severa): >210/>120 mmHg

Hipertensiunea arteriala
Tratamentul HTA este in primul rand un tratament medicamentos

Masurile nonmedicamentoase chiar daca nu asigura un control complet al bolii, pot reprezenta o completare valoroasa a terapiei medicamentoase, permitand scaderea dozei de medicament
Recuperarea medicala urmareste mentinerea capacitatii functionale in paralel cu scaderea tensiunii arteriale In mod evident, nu exclude in totalitate terapia medicamentoasa, dar o poate reduce ca dozaj

Hipertensiunea arteriala
Exercitiul fizic in HTA este utilizat pentru:

Diagnosticare si stadializare
Actiunea asupra factorilor de risc ai HTA: comportamentali, metabolici (obezitate, intoleranta la glucoza, etc) si de mediu (stress, fumat, alcool, abuz de medicamente) Actiunea asupra unor verigi fiziopatogenice ale HTA

Efectul exercitiului fizic asupra presiunii sanguine la pacientii hipertensivi

Exercitiul dinamic la indivizii cu valori normale ale TA produce: Cresterea volumului cardiac (prin cresterea alurii ventriculare, a contractilitatii cordului) Cresterea fluxului sanguin in musculatura scheletica activa (prin vasodilatatie locala) Scaderea fluxului sanguin in muschii aflati in repaus si in musculatura neteda (prin vasoconstrictie simpatica)

Efectul exercitiului fizic asupra presiunii sanguine la pacientii hipertensivi

Exercitiul dinamic la indivizii cu HTA medie: Creste volumul cardiac moderat prin cresterea peste normal a TAs, a TAd si rezistentei vasculare periferice (rezistenta opusa de peretii vasculari circulatiei sanguine) La pacientii cu HTA severa: Volumul cardiac scade, in timp ce TAs, TAd si RVP cresc cu mult peste valoarea normala

Efectul exercitiului fizic asupra presiunii sanguine la pacientii hipertensivi

Exercitiul izometric la subiectii cu valori ale TA in limite normale:

Determina un raspuns presor ce consta in cresterea atat a TAs cat si a TAd, mediata de cresterea reflexa a volumului cardiac, cu schimbari minime sau chiar absente ale RVP Cresterea TA este proportionala cu masa musculara antrenata si cu procentul din contractia maximala utilizat pentru contractia izometrica data
Exercitiul izometric la hipertensivi: Cresterea TA poate fi sau nu mediata de cresterea volumului cardiac, fiind mai curand asociata cu o crestere a RVP

Testul de efort in HTA

Raspunsul presional la efort poate aduce criterii aditionale pentru diagnosticul si managementul HTA Ideal ar fi ca orice persoana peste 40 ani care doreste sa inceapa un program de antrenament fizic sa faca mai intai un test de efort gradat Obligativitatea acestui test ar trebui instituita macar pentru cei cu istoric sau factori de risc pentru HTA

Testul de efort in HTA

Este valoros mai ales pentru pacientii cu HTA zisa de granita, la care raspunsul presional in repaus este cvasinormal, dar care in timpul unei activitati fizice prezinta cresteri importante ale tensiunii arteriale Este posibila si evaluarea raspunsului terapeutic prin monitorizare in repaus si in timpul efortului fizic Valoarea tensiunii arteriale se coreleaza frecvent cu frecventa cardiaca

Testul de efort in HTA

Modalitatile de testare: Evaluarea raspunsului presional la contractia izometrica este necesara daca programul de antrenament va contine si elemente de exercitiu rezistiv: strangerea pumnului timp de 90 secunde cu o intensitate reprezentand 50% din forta maximala dezvoltata de un pacient dat; se masoara TA- TA admisa trebuie sa fie mai mica de 180/120 mmHg Testarea cu ajutorul covorului rulant, pacientul utilizand 50% capacitatea sa maximala de efort; se admite o crestere a TA mai mica de 180/80 mm Hg Testarea pe covor rulant pentru capacitate de efort maximala; se admite o crestere a TA mai mica de 220/80 mm Hg Orice crestere peste valorile tensionale amintite este considerata raspuns hipertensiv si impune tratarea si monitorizarea pacientului

Testul de efort in HTA

Protocolul probei de efort in HTA cuprinde paliere de 25W, timp de 3 minute, luand tensiunea arteriala la sfarsitul fiecarui palier

Nu se trece la urmatorul palier decat daca exista o stare stabila pentru TA si frecventa cardiaca
Studiile au demonstrat ca antrenamentul fizic controlat si sustinut poate reduce valoarea TA cu 4-5 mmHg la normotensivi si cu 10 mmHg la hipertensivi Scaderea cu cativa mm Hg a TA este suficienta pentru scaderea semnificativa a mortalitatii, dar antrenamentul trebuie sa fie sustinut in timp pentru ca intreruperea exercitiilor fizice o perioada mai lunga duce la cresterea TA la nivelul anterior

Prescriptia exercitiului fizic la pacientul hipertensiv

Exercitiul fizic trebuie sa fie parte componenta a planului terapeutic al pacientului hipertensiv

Pacientii mai tineri, cu HTA de granita sau medie, fara raspuns presional excesiv la efort pot fi inclusi intr-un program initial nonfarmacologic format din exercitiu fizic si dieta
Pacientii cu HTA moderat-severa necesita evaluare atenta inainte de a fi inclusi intr-un program de exercitiu fizic regulat Pacientii hipertensivi cu afectare organica, cei cu istoric sau cu simptomatologie de suferinta vasculara periferica, coronariana sau cerebrala si cei cu HTA secundara nu vor fi inclusi in programe standard de exercitiu fizic pana cand valorile TA nu vor fi bine controlate si afectarile sistemice compensate

Contraindicatiile exercitiului fizic in HTA

Semne si simptome decelate in repaus: HTA de repaus necontrolata Semne de afectare organica (retina, rinichi, HVS) Angina instabila, ischemie cerebrala acuta, ICC(insuf cardiaca congestiva) Acesti pacienti vor fi reechilibrati si apoi, eventual, inclusi intr-un program de recuperare Semne si simptome care apar in timpul antrenamentului fizic: Valori TA crescute peste limita admisa (TAs>220; Tad>100) Angina sau ischemie cerebrala induse de exercitiu Efecte adverse la medicatia antihipertensiva (hipotensiune, bradicardie, crampe musculare, slabiciune musculara, bronhospasm) Pacientii cu simptome induse de exercitiul fizic vor intrerupe antrenamentul si vor fi reevaluati in vederea modificarii terapiei

Antrenamentul la efort
Principii: Programul este bazat mai ales pe exercitii dinamice care utilizeaza membrele inferioare sau exercitii combinate pentru membrele inferioare si superioare Selectarea exercitiilor va fi determinata de capacitatea aerobica individuala Tipuri de exercitii: Mersul cu intervale, mers alert, jogging (mai ales pentru indivizi tineri si activi); Cicloergometrul stationar traditional sau cicloergometrul bratpicior; Dans aerobic de mica intensitate; Inot Programele de antrenament mixte vor cuprinde si exercitii rezistive sub forma unor ridicari repetitive de greutati (alese astfel incat sa permita 10-15 ridicari la o valoare a RPE de 12-14 puncte)

Antrenamentul la efort
Intensitatea antrenamentului: Incepe la o intensitate de 55-65% din VO2 max, care corespunde unui procent de 60-70% din frecventa cardiaca maximala corespunzatoare varstei In 4-6 saptamani intensitatea exercitiilor creste progresiv pana la un nivel stabil de 65-70% din VO2 maxim (70-75% din frecventa cardiaca maximala) In stabilirea intensitatii de antrenament ne mai putem ghida dupa rata de percepere a efortului conform scalei Borg, un nivel de 12-14 puncte pe aceasta scala corespunde, de obicei, intensitatii dorite pentru antrenament

Antrenamentul la efort
Durata si frecventa:
Exercitiile aerobe incep cu o perioada de incalzire de 5-10 minute Perioada de antrenament propriu-zisa 30-40 minute sau mai putin daca sunt incluse exercitii rezistive Perioada de relaxare de 10-15 minute, in care intensitatea exercitiilor va fi de cel mult 50% din VO2 maxim

Frecventa exercitiilor: 3-4 pe saptamana, mai mult de 5 nu aduc un beneficiu suplimentar in controlul HTA, iar mai putin de 2 pe saptamana sunt ineficiente
Evolutie: reducerea TA de repaus se obtine in 4-8 saptamani de antrenament, scaderea TAs este de 10-15 mmHg, iar a TAd de 5-10 mmHg; o scadere mai accentuata se poate obtine la persoanele obeze, care continua sa piarda in greutate

Antrenamentul la efort
Mersul: Cel mai recomandat exercitiu pentru inceperea antrenamentului la efort Exercitiu simplu, fiziologic, cu automatisme vechi, nu cere explicatie tehnica, pune in miscare grupe musculare mari Progresia antrenamentului: ritmul pasilor, distanta parcursa, durata de mers, panta Inainte si dupa sedintele de mers trebuie sa se masoare TA si frecventa cardiaca

Urcatul scarilor si pantelor se face in mod progresiv ca numar de trepte si durata; dozarea se face prin masurarea AV si TA

Antrenamentul la efort
Alergarea (joggingul): Aceasta metoda se introduce imediat ce s-a ajuns la o anumita capacitate de efort Dozarea se face ca viteza, distanta, durata alergarii Se controleaza TA si frecventa cardiaca inainte si dupa antrenament De 3 ori pe saptamana, timp de 20 minute

Bicicleta ergometrica si covorul rulant:

Au avantajul posibilitatii dozarii cu multa precizie si de urmarire a pacientului in timpul efortului Durata de antrenament de 20 minute, la o frecventa cardiaca 60-80% din frecventa maxima atinsa in timpul probei de efort; peste acest nivel organismul se afla in anaerobioza si valoarea TA creste

Antrenamentul la efort
Inotul:

Apa la temperatura de neutralitate termica are efecte benefice asupra TA, performantei cordului, circulatiei periferice, descarcarii de greutate Se va masura frecventa cardiaca si TA inainte si dupa sedinta de inot; frecventa cardiaca nu trebuie sa depaseasca 75% din frecventa cardiaca maxima de la testul de efort

Antrenamentul la efort
Contraindicatii la inotul terapeutic: Tensiunea arteriala peste 180/110 mmHg Insuficienta cardiaca severa IMA recent Miocardite Valvulopatii severe Cardiomiopatii obstructive Tulburari de ritm si conducere severe (extrasitole polifocale, tahicardie paroxistica ventriculara, blocuri atrioventriculare de grad inalt) Implanturile de pacemaker Afectiuni dermatologice Afectiuni psihice

Exercitii respiratorii
Exercitii respiratorii:

Se efectueaza inspiratii profunde ce antreneaza respiratiile costala si diafragmatica Urmeaza expiratii prelungite suierand ca un oftat Se pot descrie patru variante: culcat, sezand, ortostatism, in timpul mersului; se efectueaza de 3 ori pe zi cate 15 minute Durata tratamentului 3-4 saptamani cu repetari

Terapia ocupationala
Sportul terapeutic - conditii:

Sa nu fie de performanta Sa fie fara aspect competitional Sporturi contraindicate: box, haltere, rugby Se recomanda: tenis, ping-pong, volei, golf, baschet, calarie Se va tine cont de varsta, sex, gradul de antrenare fizica Se masoara frecventa cardiaca si TA inainte, in pauze si la sfarsitul practicarii sportului Frecventa cardiaca sa nu depaseasca 75% din frecventa cardiaca maxima teoretica

Electroterapia
Ionizari transorbitare cu sulfat de Mg 2%

Electrozi speciali de tip oculari sunt aplicati printrun strat hidrofil (tifon) pe pleoape (ochiul inchis) Intensitatea curentului: 0,6-2 mA cu dozare progresiva pana la aparitia fosfenelor (stelute verzi) Durata sedintei: 30 minute Serii sedinte: 15-25 repetate la intervale mari Serii scurte: 6-10 la intervale mici Perioada de tratament este de luni sau ani

Electroterapia
Bai galvanice celulare:

Temperatura apei 37 grade Polaritate (+) la membrele superioare Polaritate (-) la membrele inferioare Intensitatea este la pragul de toleranta al regiunii Durata: 20-30 minute Zilnic sau la doua zile

Electroterapia
Magnetodiafluxul(curenti de joasa frecv.50-100Hz) in aplicatii cervicale si lombare: Durata sedintei: 20 minute 18-20 sedinte repetate la doua-patru saptamani Sunt indicate pentru hipertensivii din stadiul I si II si cu rezultate foarte bune in HTA de granita Campurile magnetice intervin asupra unor factori de reglare a TA

Electroterapia
Contraindicatii generale ale electroterapiei:

Supuratii Eczeme Alergie Neoplasme cutanate TBC cutanat

Hidrotermoterapia
Implica mecanismul de reglare a aparatului cardiovascular, prin jocul vascular periferic si central, aparut in mecanismul de termoreglare Receptorii: la cald: Ruffini; la rece: Krause culeg impulsuri senzitive pe care le transmit catre hipotalamus, comandand vasoconstrictie la rece si vasodilatatie la cald La incalzirea sau la racirea, chiar a unei zone limitate a corpului, excitatiile de la receptorii periferici se extind la centrii nervosi superiori

Hidrotermoterapia
Aplicatiile calde generale: baile generale, baile de lumina, sauna au urmatoarele efecte:

Vasodilatatie periferica Vasoconstrictie la nivelul organelor interne Cresterea debitului cardiac TA se modifica Tad creste si se mentine crescuta pe toata durata sedintei de termoterapie datorita vasoconstrictiei interne, cu tendinta de a reveni progresiv la valorile initiale; TAs initial creste urmata de scaderea acesteia daca baia continua Rezistenta arteriala periferica scade - 1/3 din valoarea initiala Creste viteza de circulatie a sangelui Solicitarea cordului in comparatie cu efortul fizic este moderata

Hidrotermoterapia
Bai generale calde la 36C: Actiune miorelaxanta si sedativa generala Durata 20-30 minute Serii de 18-20 sedinte 1 sedinta/zi sau 1 sedinta la 2 zile cu repetare la 1-2 luni Datorita gradientului extern (diferenta dintre temp centrala si temp mediului) initial, apa cedeaza caldura organismului prin conductie, determinand vasodilatatie periferica si cresterea moderata a debitului circulator periferic Cresterea temperaturii periferice antreneaza moderat mecanismele de termoliza prin care excesul de caldura al organismului este cedat tot prin conductie apei Astfel temperatura centrala este mentinuta constanta aparatul cardiovascular este putin solicitat

Hidrotermoterapia
Bai generale la 37-38C: 10-15 minute Numai pentru tinerii cu HTA de granita, HTA usoara Fenomenele se produc similar daca este vorba de o baie de scurta durata, daca baia se prelungeste peste 10-15 minute, iar temperatura baii se mentine constant la 37 grade se produce o vasodilatatie generalizata mai intensa cu o solicitare mai mare a aparatului cardiovascular

Hidrotermoterapia
Baile partiale Hauffe: Principiul de aplicare se bazeaza pe intensificarea treptata a solicitari organismului, prin cresterea progresiva a temp. apei din baie Se incepe cu 35-36C, se creste progresiv t cu 1 grad prin adaugare de apa fierbinte pana la 41-43C (baie ascendenta) temperatura se ridica treptat in functie de toleranta Se urmaresc pulsul, TA si frecventa respiratorie

Hidrotermoterapia
La pacientii cu suferinta aterosclerotica, vasodilatatia periferica nu este eficienta datorita rigiditatii vaselor, aceasta duce la o crestere marcata a rezistentei periferice, cu o crestere rapida si la valori mai mari ale TA In plus, cresterea de debit circulator se face pe niste vase fara elasticitate Vasoconstrictia la nivelul organelor interne poate sa precipite o suferinta renala subclinica sau poate provoca o criza ischemica coronariana, mobilizari de trombi intracardiaci sau placute de aterom vasculare, cu producere de AVC ischemic

!!!baile calde si hiperteme sunt indicate cu grija si numai dupa o evaluare atenta, completa a pacientului

Hidrotermoterapia
Bai de lumina partiale si generale: Folosesc aerul uscat generat prin iradierea infrarosie a 25 becuri de 100W Energia calorica se transmite organismului in proportie de 1/3 Durata sedintei: 20 minute; 1 sedinta/zi sau 1 sedinta la 2 zile Sauna: Este o procedura cu aer uscat, la temperatura mare de 100C in aer - 40C la piele La sfarsit se recomanda racorire in bazin cu apa la 20 grade (temperatura apei sub 20 grade este contraindicata pentru cardiaci)

Hidrotermoterapia
Baile cu dioxid de carbon: Temperatura baii cu CO2 28-30 grade Efectele asupra aparatului cardiovascular: scade rezistenta periferica prin actiunea directa a CO2 asupra arteriolelor si anastomozelor arteriovenoase; creste debitul cardiac; creste intoarcerea venoasa; creste debitul bataie Durata: 20-30 minute 1 sedinta/zi sau 1 sedinta la 2 zile; serii de 14-18 bai

Cura balneoclimaterica
Statiuni recomandate: Covasna; Baile tusnad; Vatra Dornei; Borsec Lipova Sinaia Calimanesti-Caciulata Eforie Nord; Techirghiol; Mangalia (doar pentru HTA de granita si HTA usoara, dar trebuie evitate in lunile iulieaugust) Moneasa; Geoagiu Bai Climatul de munte la 1000-1800 metri si peste este contraindicat

Cura balneoclimaterica
Contraindicatiile curei balneare in HTA:

HTA maligna cu complicatii renale, cardiace AVC recent sub 2-3 luni IMA sub 6 luni Pusee acute, recente ale unor afectiuni asociate (neurologice, respiratorii, digestive, renale, metabolice, endocrine)

Medicatia antihipertensiva si exercitiul fizic

Pacientii cu HTA de granita sau medie in repaus si fara raspuns presor excesiv la efort pot realiza scaderea valorilor TA doar prin exercitiu fizic Toti ceilalti vor fi inclusi in programe de recuperare doar dupa o evaluare atenta si controlul medicamentos eficient al valorilor TA La acestia este posibil ca, dupa mai multe luni de antrenament dozele de medicamente antihipertensive sa fie scazute sau administrate discontinuu

Medicatia antihipertensiva si exercitiul fizic

Unele antihipertensive au efecte secundare care pot interfera cu exercitiul fizic:

Diureticele folosite vreme indelungata determina pierdere urinara de K, Mg, alti cationi, ceea ce duce la slabiciune musculara, crampe musculare, aritmie cardiaca; mai mult, dozele mari duc la depletie vasculara si hipotensiune ortostatica Betablocantele pot duce la scadere semnificativa a VO2 max datorita scaderii volumului cardiac maximal si fluxului in muschii scheletici; in plus, betablocantele afecteaza mobilizarea acizilor grasi si a glucozei in timpul exercitiului fizic; acesti pacienti se vor antrena astfel incat sa atinga un ritm cardiac mai mare cu 10-15 batai peste valoarea de repaus in ortostatism

Medicatia antihipertensiva si exercitiul fizic

Vasodilatatoarele pot produce vasodilatatie marcata care determina cresterea reflexa a ritmului cardiac; postexercitiu poate aparea hipotensiune datorata vasodilatatiei metabolice si farmacologice; efectul hipotensiv este mai accentuat la cei care asociaza si betablocante la tratament Agentii alfablocanti au efecte minime asupra raspunsului cardiovascular la efort, exceptand hipotensiunea ortostatica Inhibitorii enzimei de conversie nu influenteaza major functia cardiaca in timpul exercitiului fizic