Sunteți pe pagina 1din 31

Tehnica montarii unei perfuzii venoase Abordul venos periferic

Tehnica: dezinfectie, anestezie locala la ace groase, garou, se


inteapa pielea si apoi tangential vena, se retrage acul metalic dupa ce apare sangele si se inainteaza cu acul de plastic, se monteaza perfuzia sau dopul de plastic. Exista ace speciale, diferitele marimi sunt semnalizate prin diferite culori Cand sunt necesare punctii repetate, se incepe cu venele distale. Complicatii: vena se sparge , punctie dureroasa, perfuzie paravenoasa, tromboflebita.

Abordul venos central



Tehnica Seldinger Vena jugulara int , subclavie, femurala Resuscitarea volemica, singura, nu e o indicatie ptr cateterul venos central, totusi in soc hipovolemic, venele periferice pot fi imposibil de canulat Ind: adm de subst iritante ( KCl), vasoactive, nutritie parenterala, monitorizare status volemic, resuscitare cardio respiratorie (adm efectiva a drogului este un element al succesului) etc Complicatii: infectie, hematom, pneumotorax etc..

Ce perfuzam ?

Solutii de inlocuire volemica


Produsi de sange ( corecteaza transportorul de oxigen , tulburarile de coagulare) - sange total, masa eritrocitara, plasma proaspata congelata, concentrat trombocitar ; au excellent volume expanding capacity Solutii coloide Solutii cristaloide

Cristaloizii
Sunt solutii de apa sterila la care se adauga electroliti ptr a obtine o compozitie aproximativa cu cea plasmatica; Exista diferite formule, clasificate ca izotone, hipotone, hipertone in raport cu plasma Cel mai utilizat : solutia salina 0,9% de ser fiziologic sau solutia de Ringer lactat care mimeaza cel mai bine compozitia electrolitica a plasmei ( are in plus putin lactat)

Solutii cristaloide

Ser fiziologic 0,9 % isotonic, isoosmotic vizavi de


conc Na plasmatic; in volume mari poate produce usoara hipernatremie si hipercloremie , Ringer lactat mimeaza compozitia plasmatica, este hipotonic raportat la Na plasmatic, aduce aport de electroliti Ser hipertonic Glucoza 5% functioneaza ca apa libera, glucoza fiind metabolizata.

Formule de solutii cristaloide/ coloide


Solution .9 % normal saline LR 9 % dextrose in water (D9 W) .99 % normal saline with dextrose (D9 / 99 NS) Albumin (9 %) Albumin (99 %) Hetastarc h9 % Pentastar ch 99 % Dextran9 9 (99 % solution) Dextran9 9 (9 % solution) Haemacc el 99 . % Gelofusin e pH 9 Na + 99 9 Cl 99 9 K+ 9 Ca ++ 9 Lactate 9 Glucose 9 Osmolali ty 99 9 Other 9

99 . 9

99 9 9

99 9 9

9 9

9 9

9 9 9

9 9 g/L 9

22 2 99 9

9 9

99 .

9 9

9 9

9 g/L 9

99 9

9999 . - . 9999 . - . 99 . 9 9999 . - .

9 99 9 9 99 9 9- 9 9- 9 9 99 9 9 99 9 9- 9 9- 9 99 9 99 9 99 9 99 9 99 9 99 9

<9 <9 9 9 9

9 9 9 9 9

9 9 9 9 9

9 9 9 9 9

99 9 99 9 99 9 99 9 99 9

9 g/L 9 albumin 9 9g/L 9 albumin 9 g/L 9 starch 9 9g/L 9 starch 9 9g/L 9 dextran

9999 . - .

99 9

99 9

99 9

9 g/L 9 dextran

99 . 99 .

99 9 99 9

99 9 99 9

9 9

99 . 9 9

9 9

9 9

99 9 99 9

9 g/L 9 gelatin 9 g/L 9 gelatin

Solutii cristaloide

Adm de apa si electroliti produce expansiunea


spatiului intravascular, dar fiind formate din particule mici
traverseaza usor membranele si se echilibreaza cu toate compartimentele hidrice, mai ales interstitial, contribuind la formarea edemelor

T 1/2 intravascular de 15 min ( efectul unui bolus de


infuzie diminua dupa 15min)

Se inlocuieste de 3X volumul pierdut

Coloizii

sunt solutii care contin pe langa apa si


electroliti si o substanta coloida cu greutate moleculara mare care nu difuzeaza liber prin membranele semipermeabile. au remanenta mare intravasculara se administreaza in volum echivalent cu volumul sangvin pierdut

Albumina
substanta coloida este albumina umana, care are o
greutate moleculara de 69000D si este cea mai importanta componenta a presiunii coloid osmotice a plasmei. se gaseste sub forma isooncotica 5% sau hiperoncotica 20%

5%

folosita cand cristaloizii nu restabilesc volum plasmatic . adm ; util cand vol plasmatic curent este redus, pres. sangvina acceptabila, iar spatiul extracelular expandat

20% de 5x conc normala, expander plasmatic de 5x volum

Dextran 70
aceleasi indicatii ca albumina 5% are doua forme Dextran 40 si 70, in functie de masa
moleculara ( 40000, respectiv 70000)

folosit si ca antiagregant plachetar in chirurgia


vasculara ( Dextran 40) in doze mari afecteaza hemostaza poate provoca reactii anafilactice

HETASTARCH - HES
Substanta coloida este un amidon derivat din
polizaharide Se prezinta sub doua forme: 6% si 10% Alternativa la albumina 5%

Coloizii? Cristaloizii?
Alegerea solutiei perfuzabile este una dintre cele mai
controversate subiecte ale terapiei intensive din ultimii 50 ani. Volumul intravascular si resuscitarea hemodinamica (asigurarea unui debit cardiac si a aportului de O2, corectia acidozei lactice) este mai rapida, completa, de durata, cu coloizii Pret - mult mai mare cu coloizii Hemostaza poate fi afectata de dozele mari de coloid In studiile, metaanalizele recente: mortalitatea nu a fost influentata de alegerea unuia sau altuia

Reechilibrarea hidro-electrolitica
Pacientul chirurgical are un risc crescut de
dezechilibrele h-e, metabolice , nutritionale

Diagnosticul si terapia tintesc : tensiunea arteriala,


puls, diureza, presiune venoasa centrala, electroliti serici, gazele sangv, pH., statusul mental.

La pacientul chirurgical si la cei din terapie intensiva pot exista dezechilibre h-e care se manifesta prin modificari ale:

volumului spatiilor lichidiene osmolalitati compozitiei combinate

Compartimentele lichidiene
Compartimentul intracelular 60% din apa totala Compartimentul extracelular 40% din apa totala , format din: compart. interstitial 2/3 compart. intravascular

Apa totala (TBW = total body


water) ~ 60% din greutate

Osmolaritatea

Osm = 2Na+ Glicemie/2.8+ uree/18 = 280-290mOsm/l


Sodiul este responsabil ptr mentinerea osmolaritatii
plasmatice, al volumului intravascular si extracelular

Compozitia compartimentelor

Na (Sodiul)
( 150mEq/l)

este principalul cation al compartimentul extracelular, asigura 93% din osmolaritate (140mEq/l).

K (Potasiul) este distribuit predominant intracelular Albumina este constituentul oncotic cel mai important din
spatiul extracelular ( 4g/dl )

Reglarea echilibrului h-e

Se face prin:
Aldosteron care creste reabsorbtia apei ADH care creste reabsorbtia de sodiu Peptidul natriuretic atrial creste excretia de apa si sodiu *Mecanismele de reglare ale apei si Na sunt diferite

Modificari de volum ale spatiului extacelular

Contractia de spatiu
extracelular

frecvent intilnite la pacientii chirurgicali

Expandarea de spatiu
extracelular
Excesul administrarii de apa si sodiu Productie crescuta de apa

Pierderi exteriorizate renale extrarenale (sangerari, varsaturi, fistule etc . -- Sechestrare in spatiul 3
Frecvent intalnita ( trauma, postop.)

De obicei iatrogena prin exces de lichide hipotone

Modificarile de volum - tratament


frecvente in perioda perioperatorie scop: mentinere debit cardiac adecvat, concentratie

electroliti, normoglicemie ca o regula generala se incepe cu cristaloizi, urmata de administrarea de coloizi atunci cand sunt necesare cantitati mari de cristaloizi; pentru acelasi efect hemodinamic cristaloizii se adm. de 2-3 ori mai mult decat coloizii isooncotici ca albumina 5% sau HES 6% pierderile de sange se inlocuiesc cu produsi de sange

Necesarul de fluid intraoperator = volumul intravascular compensator + deficit + mentinere + pierderi + spatiu 3

Volumul intrvascular compensator e dat de venodilatatia si depresia cardiaca produsa de anestezie 5-7ml/kg Mentinere -reprezinta nevoile bazale de apa si electroliti
0 - 10kg 4ml/kg/h 10 20 kg 40ml/h + 2ml/kg/h ptr fiecare 10kg 21 - 70kg 60ml/h + 1ml/kg/h ptr fiecare 20kg Deficit este produsul lichidelor de mentinere x orele de repauz hidric

Pierderi (sange, ascita) se adm. cristaloizi , coloizii, masa eritrocitara.


** evaporarea din viscerele expuse (apa) cu temperatura si suprafata expusa este direct proportionala

Redistributia (spatiul 3) e dat de edemul tisular si de mobilizarea fluidului intracelular; compozitia sa e lichid extracelular si putine proteine; e non functional

Modificarile de osmolaritate

Hipersodemie Hiposodemie
Sunt modificari de concentratie ale spatiului extracelular date de scaderea sau cresterea ionului de Na principalul constituent osmotic al spatiului EC. Valoarea Na nu este o masura a continutului total de Na ci o concentratie raportata la apa libera a spatiului EC. Hipo/hiper-sodemia pot coexista cu un status hipo / hiper / normo - volemic,

Hiponatremia -tratament
Na total scazut (volum EC scazut) in pierderi: varsaturi, arsuri,
spatiu 3 ----- restabilire volum circulant, reduceri pierderi EC= extracelular water Na total crescut (volum EC crescut) in ciroza insuf. cardiaca,----- diuretice, inotrop Na total normal (volum EC normal) in SIADH, intoxicatie cu apa ----- restrictia de apa libera, diuretice + ser iso/ hipertonic Corectia rapida a hiponatremiei simptomatice foarte periculoasa; < 2mMol/l/h Sdr de demielinizare pontina!

Hipernatremia - tratament
Rezulta prin: pierdere de apa libera sau supraincarcare cu Na in
exces fata de apa; produce: deshidratare celulara. Indica scadere de volum intracelular si o nevoie relativa/absoluta de apa Cei mai multi pacienti au alterare sete sau lipsa de acces la apa Hipernatremia cu volum normal extracelular in pierderi digestive, diabet insipid ----- lichide hipotone, trat. diabet Hipernatremia cu volum crescut extracelular in cazuri iatrogene, exces mineralocorticoizi ----- diuretice ptr.eliminare Na si inlocuire volum cu solutii hipotone Hipernatremia cu volum scazut in pierderi renale, non renale -----solutii izotone sau coloide

Modificarile de compozitie

Modificarile concentratiei de potasiu calciu,

magneziu, fosfor , H+, nu determina modificari de osmolaritate, dar au implicatii ptr terapia intensiva si trebuie corectate. Hipopotasemia rezulta din pierderi excesive Hiperpotasemia e asociata cu acidoza, crestere catabolism, necroza tisulara, rabdomioliza Modificarile acute ale electrolitilor sunt mult mai grave decat cele cronice

Modificarile potasemiei - tratament


Hipopotasemia Hiperpotasemia

corectarea cauzelor corectarea alcalozei,


hipoMg-emie administrarea de potasiu 10 40 mMol/h ,in functie de valoarea K si de simptome (modificari EKG, slabiciune musculara)

corectare cauza restrictie potasiu (< 6mMol/l) calciu 5mMol i.v. la 5min glucoza si insulina Na bicarbonat diuretice dializa