Alejandro Ortiz Alfaro 5 A

ANTECEDENTES
(EXPEDIENTE CLNICO)
LA HISTORIA CLNICA FUE CREADA POR LA MEDICINA DE HIPCRATES, PERO ES A PARTIR DEL RENACIMIENTO CUANDO EMPIEZA SU PRCTICA, INCORPORANDO A ELLA NUEVOS CAPITULOS, (DOCUMENTOS) DANDO ORIGEN ASI AL LLAMADO EXPEDIENTE CLINICO

INTRODUCCION
SISTEMATIZAR, HOMOLOGAR Y ACTUALIZAR, el manejo del expediente clnico. Es para los prestadores de servicios de salud del sector publico, social y privado. Apoyo para el fomento de una cultura de calidad en la atencin.

VIGENCIA
Entro en vigor a partir de su publicacin en el Diario Oficial Mexicano el 7 de diciembre de 1998.

EL EXPEDIENTE CLINICO
Es propiedad de la institucin y del prestador de servicio. Deber ser conservado por un periodo mnimo de 5 aos apartar de la fecha del ultimo acto medico. Podr ser solicitado por una autoridad competente: judicial, procuradora de justicia, sanitaria y comisiones de arbitraje medico. La informacin contenida en el mismo deber ser manejada con discrecin y confidencialidad.

NOTAS MEDICAS.
Debern contener Nombre completo del paciente, edad, sexo, numero de cama y expediente. Fecha, hora, nombre completo y firma de quien lo elabora. Lenguaje tcnico medico sin abreviaturas con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras.

EN CONSULTA EXTERNA.
HISTORIA CLINICA INTERROGATORIO EXPLORACION FISICA RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE ESTUDIOS PARACLINICOS Teraputica empleada y resultados obtenidos Diagnsticos o problemas clnicos Nota de evolucin

NOTA DE EVOLUCION
ELAVORADA POR EL MEDICO CADA VEZ QUE PROPORCIONE ATENCION AL PACIENTE AMBULATORIO Evolucin y actualizacin del cuadro clnico Signos vitales Resultados de estudios para clnico. Diagnostico Tratamiento Indicaciones medicas

NOTA DE INTERCONSULTA
La solicitud debe ser elaborada por el medico Quedara asentada en el expediente la elaborara el medico consultado y deber contar con: Criterios diagnsticos Plan de estudios Sugerencias diagnosticas y tratamiento.

NOTA DE REFERENCIA O TRASLADO

Elaborada por un medico del establecimiento Anexar copia del resumen clnico con que se enva al paciente; constara de: Establecimiento que enva Establecimiento receptor Evolucin clnica que debe incluir;
Motivo de envi Impresin diagnostica Teraputica empleada

NOTAS MEDICAS EN URGENCIAS

DEBERAN SER ELABORADAS POR EL MEDICO Y CONTENER:
FECHA Y HORA SIGNOS VITALES MOTIVO DE CONSULTA DIAGNOSTICOS O PROBLEMAS CLINICOS RESULTADOS DE ESTUDIOS PARACLINICOS TRATAMIENTO PRONOSTICO

 Signos vitales Resumen del interrogatorio y exploracin fsica Resultados de estudios para-clnicos realizados Tratamiento pronostico HISTORIA CLINICA COMPLETA.

NOTAS MEDICAS EN HOSPITALIZACION DE INGRESO

NOTA PREOPERATORIA
ELABORADA POR EL CIRUJANO QUE VA A INTERVENIR Fecha de la ciruga Diagnostico Plan quirrgico Tipo de intervencin a realizar Riesgo quirrgico Cuidados y plan teraputico Pronostico

NOTA POST-OPERATORIA
ELABORADA POR EL MEDICO QUE INTERVINO Diagnostico pre-operatorio Operacin planeada Operacin realizada Dx Post-operatorio Descripcin de la tcnicas qx. Hallazgos trans-operatorios. Reporte de gasas y compresas Incidentes y accidentes Cuantificacin de sangrado Cirujano, ayudante, instrumentista, anestesilogo y circulante.

NOTA POST-OPERATORIA
Estado post-quirurgico inmediato Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato Pronostico Envi de piezas qx para estudio histopatolgico. Nombre y firma del responsable de la ciruga

NOTA DE EGRESO
Fecha de ingreso y egreso Motivo de egreso Diagnsticos finales Resumen de la evolucin y estado actual Manejo durante la estancia hospitalaria Problemas clnico pendientes Plan de manejo y tratamiento Recomendaciones para vigilancia ambulatoria Pronostico

De los reportes del personal profesional, tcnico y auxiliar

Hoja de enfermera
Elaborada por el personal en turno Habitus exterior Grafica de signos vitales Ministracin de medicamentos, fecha y hora, cantidad y va. Procedimientos realizados Observaciones

DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Elaborado por el personal que realizo el estudio Fecha y hora del estudio Identificacin del solicitante Estudio solicitado Problema clnico Resultados del estudio Incidentes si los hubo Identificacin del personal que los realizo Nombre y firma del informante

OTROS DOCUMENTOS
Carta de consentimiento bajo informacin. Hoja de egreso voluntario Hoja de notificacin al ministerio publico. Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiolgica. Notas de defuncin y muerte fetal

Concordancia con normas internacionales y mexicanas

Esta NOM tiene concordancia parcialmente con lineamientos y recomendaciones internacionales, establecidas por la Organizacin Mundial de la Salud.

ES DE OBSERVANCIA OBLIGATORIA EN TODO EL TERRITORIO NACIONAL.