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ANTECEDENTES
(EXPEDIENTE CLNICO)
LA HISTORIA CLNICA FUE CREADA POR LA MEDICINA DE HIPCRATES, PERO ES A PARTIR DEL RENACIMIENTO CUANDO EMPIEZA SU PRCTICA, INCORPORANDO A ELLA NUEVOS CAPITULOS, (DOCUMENTOS) DANDO ORIGEN ASI AL LLAMADO EXPEDIENTE CLINICO
INTRODUCCION
SISTEMATIZAR, HOMOLOGAR Y ACTUALIZAR, el manejo del expediente clnico. Es para los prestadores de servicios de salud del sector publico, social y privado. Apoyo para el fomento de una cultura de calidad en la atencin.
VIGENCIA
Entro en vigor a partir de su publicacin en el Diario Oficial Mexicano el 7 de diciembre de 1998.
EL EXPEDIENTE CLINICO
Es propiedad de la institucin y del prestador de servicio. Deber ser conservado por un periodo mnimo de 5 aos apartar de la fecha del ultimo acto medico. Podr ser solicitado por una autoridad competente: judicial, procuradora de justicia, sanitaria y comisiones de arbitraje medico. La informacin contenida en el mismo deber ser manejada con discrecin y confidencialidad.
NOTAS MEDICAS.
Debern contener Nombre completo del paciente, edad, sexo, numero de cama y expediente. Fecha, hora, nombre completo y firma de quien lo elabora. Lenguaje tcnico medico sin abreviaturas con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras.
EN CONSULTA EXTERNA.
HISTORIA CLINICA INTERROGATORIO EXPLORACION FISICA RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE ESTUDIOS PARACLINICOS Teraputica empleada y resultados obtenidos Diagnsticos o problemas clnicos Nota de evolucin
NOTA DE EVOLUCION
ELAVORADA POR EL MEDICO CADA VEZ QUE PROPORCIONE ATENCION AL PACIENTE AMBULATORIO Evolucin y actualizacin del cuadro clnico Signos vitales Resultados de estudios para clnico. Diagnostico Tratamiento Indicaciones medicas
NOTA DE INTERCONSULTA
La solicitud debe ser elaborada por el medico Quedara asentada en el expediente la elaborara el medico consultado y deber contar con: Criterios diagnsticos Plan de estudios Sugerencias diagnosticas y tratamiento.
Signos vitales Resumen del interrogatorio y exploracin fsica Resultados de estudios para-clnicos realizados Tratamiento pronostico HISTORIA CLINICA COMPLETA.
NOTA PREOPERATORIA
ELABORADA POR EL CIRUJANO QUE VA A INTERVENIR Fecha de la ciruga Diagnostico Plan quirrgico Tipo de intervencin a realizar Riesgo quirrgico Cuidados y plan teraputico Pronostico
NOTA POST-OPERATORIA
ELABORADA POR EL MEDICO QUE INTERVINO Diagnostico pre-operatorio Operacin planeada Operacin realizada Dx Post-operatorio Descripcin de la tcnicas qx. Hallazgos trans-operatorios. Reporte de gasas y compresas Incidentes y accidentes Cuantificacin de sangrado Cirujano, ayudante, instrumentista, anestesilogo y circulante.
NOTA POST-OPERATORIA
Estado post-quirurgico inmediato Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato Pronostico Envi de piezas qx para estudio histopatolgico. Nombre y firma del responsable de la ciruga
NOTA DE EGRESO
Fecha de ingreso y egreso Motivo de egreso Diagnsticos finales Resumen de la evolucin y estado actual Manejo durante la estancia hospitalaria Problemas clnico pendientes Plan de manejo y tratamiento Recomendaciones para vigilancia ambulatoria Pronostico
OTROS DOCUMENTOS
Carta de consentimiento bajo informacin. Hoja de egreso voluntario Hoja de notificacin al ministerio publico. Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiolgica. Notas de defuncin y muerte fetal