Dr.

OSCAR CHAVEZ CORDOVA ESSALUD RED ASISTENCIAL SABOGAL - HASS

CONCEPTO
Son sustancias qumicas sintetizadas por m.o que en diluciones elevadas inhiben otros m.o Hace miles de aos el hombre utilizaba empricamente tierra y vegetales en el tratamiento de heridas y otras enfermedades. Hoy se sabe que estos son fuente de hongos y bacterias productores de antibiticos.

Las enfermedades infecciosas han causado la muerte de millones de seres humanos a lo largo de la historia de la humanidad. Con el descubrimiento de los antibiticos, esta realidad comenz a ser modificada. En la actualidad, las enfermedades infecciosas muestran una tendencia emergente. El conocimiento de los antibiticos resulta de suma importancia para los interesados en los temas de salud En la actualidad se prefiere denominarlos como drogas antibacterianas

Los antibacterianos son sustancias naturales, semisintticas o sintticas, que a concentraciones bajas, inhiben el crecimiento o provocan la muerte de las bacterias

Popularmente se les conoce a todos como antibiticos, aunque,

en realidad, estos son nicamente las sustancias producidas de forma natural por algunos microorganismos

Linea temporal de eventos

1932, Descubrimiento de las Sulfonamides

1956, 1952, Descubrimiento de Se introduce la la Erythromycin Vancomicina

Disponible el Linezolid

1900
1962,
Surgimiento de las Quinolonas

2000

1928, Descubrimiento de la Penicillina

1940s:Penicilina comienza a comercializarse, sintesis de cefalosporinas

1980s, Disponibles las Fluoroquinolonas

Las interacciones de los antibiticos sobre los grmenes pueden producir:

SINERGISMO: Cuando la accin bacteriana y/o bacteriosttica de 2 o ms antibiticos es mayor, que la que se obtiene con cada una de las drogas utilizadas individualmente. ADICIN: Cuando el efecto de una combinacin de medicamentos es igual al que se produce con cada uno de los medicamentos utilizados individualmente, un efecto aditivo eficaz puede lograrse combinando dos betalactmicos (carbenicilln y cefalotn). COMPETENCIA: La competencia se establece cuando se utilizan 2 antibiticos y uno de ellos es ms eficaz que los 2 juntos. Un ejemplo clsico, es la asociacin de penicilina y cloranfenicol. ANTAGONISMO: Este fenmeno se produce cuando el efecto de una droga contrarresta el de la otra. EFECTO POSANTIBITICO: El efecto posantibitico significa que aun cuando no se erradiquen los grmenes, stos no proliferan nuevamente durante varias horas despus de exponerlos a una concentracin por encima de la concentracin mnima inhibidora.

 PROFILACTICOS

TERAPEUTICOS

Es el uso de antibiticos antes,durante o despus de unprocedimiento diagnstico, terapetico o quirrgico, para prevenir complicaciones infecciosas.

Debe ser eficaz y seguro, y se tomar en consideracin su: 1. Composicin y caractersticas farmacolgicas, absorcin, distribucin en tejidos, cavidades y lquidos orgnicos; metabolismo y excrecin 2. Espectro de accin 3. Dosis y forma de administracin 4. Va y perodo de administracin 5. Interaccin con otros antibiticos (antagonismo, sinergia, ninguna) 6. Efectos adversos y contraindicaciones 7. Potencial de induccin de resistencia 8. Perfil de susceptibilidad a los antimicrobianos 9. Epidemiologa de infecciones prevalentes en el hospital 10. Disponibilidad 11. Costo

OBJETIVOS
*Minimizar los efectos de los antibiticos en la flora normal de los pacientes. *Minimizar los efectos adversos. *Causar mnimos cambios en el sistema inmunolgico de defensa del paciente. *Reducir la incidencia de infecciones del sitio operatorio. *Uso de antibiticos de manera que sea fundamentada mediante la evidencia de su efectividad.

 ASA clasificacin del estado fsico

ASA score
1 2

Estado fsico
Paciente con estado de salud normal Paciente con enfermedad sistemica moderada

3
4 5

Paciente con enfermedad sistmica grave que limita la actividad, pero no incapacitante
Paciente con enfermedad incapacitante que requiere constante tratamiento para sobrevivir Paciente moribundo con expectativa de vida menos de 24 hrs, con o sin operacin

 Disminuye la incidencia de ISO. Disminuye la estancia hospitalaria. Est asociado a un retorno rpido a la actividad normal.

 Evitar infecciones de la herida

Posibilidad alta: tejidos expuestos a bacterias Cuando las consecuencias serian fatales aun que el riesgo sea bajo Se elige contra el germen que se cree infectara la herida Administracin por va intravenosa 30 a 60 min. antes de la ciruga Se repite si la ciruga dura mas de 4 horas o hemorragia considerable No continuar

Flora a tener en cuenta segn localizacin del procedimiento:

- Tracto respiratorio alto: Estafilococos, Estreptococos, bacilos entricos gram negativos. - Orofaringe: Anaerobios orales, bacilos entricos gram negativos, estafilococos. - Esfago, estmago, duodeno, yeyuno: bacilos entricos gram negativos y cocos gram positivos. - leon distal, apndice, colon y recto: bacilos entricos gram negativos, anaerobios, enterococos. - Tracto biliar: bacilos entricos gram negativos, enterococos, clostridia. - Tracto genitourinario: bacilos entricos gram negativos, enterococos. - Piel: Estafilococos, Estreptococos. - Vascular miembros inferiores: Estafilococos, Estreptococos, clostridia, bacilos entricos gram negativos

LIMPIA: No infeccin, no contaminacin ni drenes, no ingreso a tracto anatmico especfico, no ruptura de tcnica asptica.

LIMPIA CONTAMINADA: Ingreso a tracto normalmente colonizado en forma controlada, sin infeccin activa, ruptura mnima de tcnicas de asepsia, no trauma.
CONTAMINADA: Inflamacin aguda sin pus, apertura tracto digestivo (excepto colon) con contaminacin, orina o lquido biliar infectado, alteracin mayor de tcnicas de asepsia, trauma penetrante menor de 4 horas. SUCIA: Infeccin activa, perforacin cavidad colonizada, contaminacin fecal, tejido desvitalizado o contaminacin con cuerpos extraos, trauma penetrante mayor de 4 horas.

1. Herida Limpia Contaminada 2. Herida limpia:

Cuando se usa material protsico. Cuando ISO seria catastrfico: neurociruga, ciruga cardiaca

 El antibitico debe ser dado de acuerdo a la dosis/kg., IMC. Debe administrarse 20 a 30 minutos antes de la incisin (induccin anestsica idealmente), y repetir la dosis si la ciruga se prolonga por ms de 4 horas o la prdida sangunea es abundante. En general es suficiente con la dosis prequirrgica y nunca ir ms all de 24 horas. La dosis administrada nunca debe ser inferior a la dosis teraputica Standard del medicamento y ojal, est cercana a la dosis mxima del rango teraputico de la droga. No se justifica continuar profilaxis por drenes o catteres. Nunca iniciar antibitico profilctico luego de ciruga ya que slo se generan mayor resistencia, mayor infeccin y por ende, mayores costos.

 El objetivo es conseguir niveles sricos y tisulares, de medicamento durante toda la duracin de la operacin, que excedan la concentracin mnima inhibitoria para los organismos comunes. No se justifica continuar profilaxis por drenes o catteres. Nunca iniciar antibitico profilctico luego de la ciruga ya que slo se generan mayor resistencia, mayor infeccin y por ende, mayores costos.

La concentracin srica del antibitico disminuye con el sangrado intraoperatorio y reposicin de volumen, especialmente en la primera hora de ciruga donde los niveles de antibiticos son altos. Sangrado > 1500 ml. Una dosis adicional de antibitico profilaxis es recomendado.

 Las Cefalosporinas de primera generacin deben ser el eje de la profilaxis. En tracto gastrointestinal bajo, cubrir adems anaerobios con medicamentos como Metronidazol, Clindamicina o Ampicilina/Sulbactam. La Vancomicina slo en alergia comprobada a betalactmicos, con alto riesgo de infeccin por SAMR.(Estafilococo Aureus Meticilino Resistente) Cefalosporinas de tercera generacin, no utilizarlas como profilcticas por: Inducen mayores resistencias. Poca efectividad contra el Estafilococo tiles para grmenes que raramente producen infeccin postoperatoria. Alto costo.

 Antibitico inadecuado Dosis muy temprana o muy tarda Omisin de dosis extra en intraoperatorio Extensin del curso de profilaxis

Ciruga Esofgica: AI Cefazolina 2 gramos intravenosos y repetir dosis por cada 4 horas de ciruga o con sangrado abundante. Segunda opcin: Clindamicina 600 miligramos intravenosos 1hora y media antes + Gentamicina dosis nica a 5mg/Kg en infusin durante 30 minutos. Si es ciruga mayor de 4 horas, repetir dosis de Clindamicina nicamente.

Ciruga Gastroduodenal: AI - en pacientes con alto riesgo de infeccin: Cefazolina 2 gramos intravenosos y repetir dosis por cada 4 horas de ciruga o con sangrado abundante. Segunda opcin: igual que para ciruga esofgica.
BIII - en pacientes con bajo riesgo de infeccin: igual esquema. Definicin alto riesgo: Mayores de 60 aos Ciruga por cncer lcera gstrica sangrando u obstruccin Obesidad mrbida Supresin farmacolgica o natural de la acidez gstrica

Colecistectoma abierta: AI en pacientes con alto riesgo de infeccin: Cefazolina 2 gramos intravenosos y repetir dosis por cada 4 horas de ciruga o con sangrado abundante. Segunda opcin igual que para esfago. BII en pacientes con bajo riesgo de infeccin: igual esquema. Definicin alto riesgo:
Mayor de 60 aos Colecistitis recientes Coledocolitiasis, ictericia o ciruga biliar previa

Colecistectoma laparoscpica: BII- en pacientes con alto riesgo de infeccin y BIII en pacientes con bajo riesgo de infeccin. Esquema antibitico igual que para colecistectoma abierta.

Ciruga intestino delgado: AI Cefazolina 2 gramos intravenosos y repetir dosis por cada 4 horas de ciruga o con sangrado abundante. Segunda opcin igual que para esfago. Apendicectoma: AI Ampicilina/sulbactam 3 gr intravenosos y repetir dosis por cada 4 horas de ciruga o con sangrado abundante. Segunda opcin: Metronidazol 500 mg intravenosos + Aztreonam 2 gr intravenosos. Repetir dosis de Metronidazol por cada 6 horas de ciruga o con sangrado abundante y de Aztreonam por cada 6 horas de ciruga o con sangrado abundante. Si absceso apendicular o peritonitis, continuar el tratamiento antimicrobiano hasta respuesta clnica adecuada.

Ciruga colorrectal: AI Ampicilina/sulbactam 3 gr endovenosos y repetir dosis por cada 4 horas de ciruga o con sangrado abundante. Segunda opcin igual que en apendicetoma. Toracostoma cerrada: BII si es por trauma: Cefazolina 2 gramos endovenosos CIII Toracoscopia

 Cumple con funcin de curar, NO de prevenir

Infeccin del Sitio Operatorio (ISO)

Infeccin Intra - abdominal

La antibiticoterapia est destinada al tratamiento de pacientes con los sntomas y signos clnicos de infeccin. Su uso adecuado requiere de la recoleccin de informacin sobre el paciente y su contexto. Informacin sobre el paciente y su contexto - Edad, sexo - Coexistencia de la infeccin con otra enfermedad de base - Antecedentes de hipersensibilidad a los antibiticos - Condiciones de la funcin heptica y renal - Estado inmunolgico/coagulopatas/alergias - Hospitalizacin previa y su duracin - Uso previo de antibiticos y su duracin - Resultado de la vigilancia de la resistencia a los antibiticos (perfil de susceptibilidad) - Prevalencia de los distintos agentes etiolgicos en los diferentes tipos de infeccin

 INFECCION DEL SITIO OPERATORIO INCISIONAL SUPERFICIAL Compromete la piel y el tejido celular subcutneo y al menos uno de los siguiente criterios: - Drenaje purulento - Aislamiento microbiolgico de la secrecin o tejido superficial de la incisin - Al menos un sntoma o signo de infeccin (dolor, sensibilidad, enrojecimiento, calor) - Incisin superficial abierta deliberadamente por un cirujano - El cirujano diagnostica Infeccin del Sitio Operatorio No considerar infeccin: - Pus en los puntos de sutura - Infeccin de una episiotoma - Infeccin de la circunsicin de un recin nacido - Infeccin de quemaduras - ISO que se extiende al msculo o a la fascia

La antibiticoterapia puede ser utilizada en forma emprica, cuando se desconoce el agente causal, o etiolgica, cuando el agente ya ha sido identificado. En ambas circunstancias el antibitico seleccionado debe ser eficaz y seguro

 Ocurre dentro de los 30 primeros das despus de ciruga o hasta un ao si hay material protsico presente Compromete estructuras o espacios anatmicos manipulados durante la ciruga y al menos una de los siguiente criterios: - Drenaje purulento por un dren colocado dentro de un rgano/espacio - Aislamiento de microorganismos de un rgano/espacio tomado en forma asptica - Absceso identificado en un rgano/espacio por examen directo, reoperacin, o mtodos radiolgicos - Diagnostico de ISO rgano/espacio hecho por un cirujano

Relacionados al acto quirrgico: Duracin de la ciruga Afeitado prequirrgico Mala preparacin de la piel para ciruga No o mala profilaxis preoperatorio cuando esta indicada Mala ventilacin de la sala quirrgica Inadecuada esterilizacin de instrumentos Cuerpos extraos en el sitio operatorio Drenes quirrgicos Tcnica quirrgica: - Pobre hemostasia - Falla en obliterara espacios muertos - Trauma del tejido

Relacionados al paciente:
Edad Estado Nutricional Fumador Obesidad Infeccin en un sitio remoto a la ciruga Colonizacin con microorganismos Respuesta inmune alterada Estancia hospitalaria preoperatorio prolongada

Tratamiento local:
Curaciones Desbridamientos Lavados Drenajes Manejo local de Heridas

Tratamiento antibitico:
Epidemiologa local Perfil de resistencias Frmaco-economa Toxicidad PK - PD

 ISO superficial
Abrir herida quirrgica
Toma muestra para cultivo definir aislamiento No requiere tratamiento antimicrobiano Curaciones hospitalarias o ambulatorias ( referirse gua de manejo de heridas)

Cierre de herida una vez clnicamente este

sana

 ISO profunda
Abrir herida Toma muestra para cultivo (gua toma de muestras) Definir aislamiento Terapia emprica :De acuerdo a epidemiologia da cada hospital y de-escalar terapia antibitica segn los grmenes aislados y el antibiograma, y su duracin no debe superar los 5 7 das Curaciones

Cierre cuando clnicamente este sana

 ISO rgano/espacio
Drenaje quirrgico, percutneo Toma de muestra para cultivo forma asptica Terapia emprica : segn epidemiologia de cada hospital Definir aislamiento 48 horas de escalar terapia antibitica segn los grmenes aislados y el antibiograma, y su duracin no debe superar los 7 10 das. Cubrir hongos solo si se asla con fluconazol 400 mg venosos de dosis de inicio y luego 200 mg venosos cada 12 horas Cubrir enterococo si es aislado segn sensibilidad ampicilina 150 mg/Kg./da dividido en 4 dosis o vancomicina 1 gr. venoso cada 12 horas. En caso de requerir esta ultima o de ser resistente a vancomicina se debe usar Linezolid 600mg venosos cada 12 horas .

 Se originan de vsceras huecas dentro del peritoneo y son asociadas con peritonitis y/o con formacin de abscesos. La localizacin de la perforacin define la flora comprometida. El costo es un importante factor en la terapia emprica asociada. Para las infecciones adquiridas en el Hospital, los patrones de resistencia local deben dictaminar la terapia emprica y definirla con los resultados microbiolgicos.

1. 2. 3.

Conocer la epidemiologa local Iniciar pronto y en forma acertada Escoger el antibitico de acuerdo al germen y su mecanismo de resistencia Con cultivo (+) De-escalar Usar dosis , intervalos y tiempos ptimos de tratamiento Utilizar medicamentos de calidad

4. 5. 6.

Conocer: - Microbiologa -Antimicrobianos - Perfiles de resistencia y sensibilidad -Costos - Fisiopatologa de la IIA

 Terapia antimicrobiana
Lesiones viscerales por trauma o iatrognica que se reparan antes de 12 horas, deben ser tratadas por menos de 24 horas (A-1) Para perforaciones agudas de estmago, duodeno y yeyuno proximal en ausencia de terapia anticida o malignidad, la terapia debe considerarse profilctica (B-2) La apendicitis no complicada: antibitico profilctico (A-1)

 Colecistitis con sospecha de infeccin se debe cubrir enterobacterias (B-2)

Colecistitis: no es necesario cubrir enterococo ni anaerobios, solo si hay derivaciones a intestino previas (C-3)

Pacientes de alto riesgo

Alto puntaje de APACHE II Pobre estado nutricional Inhabilidad para controlar el foco

Duracin de la terapia
Hasta la resolucin de los signos clnicos de la infeccin Normalizacin de la temperatura y leucocitos Retorno de la funcin GI

 Pacientes con sntomas ms de 5 7 das de terapia, se debe iniciar investigacin de complicaciones Consideraciones de laboratorio
Cultivos de rutina: no beneficio Hemocultivos: para infecciones adquiridas en la comunidad, no recomendado (A-1)

 Foco Removible Infeccin leve - Infeccin localizada con bajo inculo bacteriano. - No hay necesidad de cubrir P. aeruginosa, Enterococo u otra bacteria multiresistente. Infeccin Moderada o Severa adquirida en la Comunidad - Mayor inculo bacteriano (mas de un cuadrante y evento de ileon para abajo) y/o - Con peritonitis generalizada y sntomas sistmicos ( fiebre, leucocitosis ) y/o - Paciente con enfermedad de base como Diabetes Mellitus, Insuficiencia Renal etc.

Infeccin severa
Peritonitis terciaria

Historia previa de uso o falla a los antibiticos anteriores

Sospecha de bacterias nosocomiales resistente a l os antibiticos previos como Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter y Enterococo

BACTERIOSTTICOS: inhiben el desarrollo y multiplicacin de los microorganismos, pero no los destruyen. Para erradicar la infeccin requieren la actividad del sistema inmunolgico (Actividad de macrfagos y polimorfonucleares) Ej: Sulfonamidas, Tetraciclinias, Cloramfenicol.

BACTERICIDAS: provocan la lisis y muerte de microorganismos. Ej: Penicilinas, Cefalosporinas, Polipeptdicos.

Pacientes neutropnicos necesitan dosis bactericidas

ANTIINFECCIOSOS SEGN SU ORIGEN 1. MICTICOS: Penicilnas, Cefalosporinas, otros. 2. BACTERIANOS: Polimixinas, Tirotricina, Colistina. 3. ACTINOMICES: Estreptomicina, Kanamicina, Gentamicina, Tobramicina, Clortetraciclina, Oxitetraciclina, Eritromicina. 4. SINTTICOS O SEMISINTTICOS: Carbenicilina, Meticilina, Ticarcilina, Imipenem, Doxiciclina. Minociclina, Claritromicina, Azitromicina

ANTIINFECIOSOS SEGN SU MECANISMO DE ACCIN

Inhiben la sntesis de la pared celular: Penicilina, Cefalosporinas, Carbapenems, Monobactams, Cicloserina, Vancomicina, Teicoplanina, BacitracinaAnitifngicos(Clotrimazol, Fluconazol, Itraconazol). Afectan la membrana celular(interfieren con la permeabilidad y ocasionan prdida de material intracelular): Polimixina, AntifngicosNistatina(Polinico) y AnfotericinaB

ANTIINFECIOSOS SEGN SU MECANISMO DE ACCIN

Inhiben la sntesis proteica:

Inhiben SubunidadRibosomal50 S: Cloramfenicol, Macrlidos, Azcares Complejos, Espiramicina, Virginiamicina. Inhiben SubunidadRibosomal30 S: Aminoglucsidos, Espectinomicina, Tetraciclinas. Afectan el metabolismo de cidos nucleicos: Inhiben RNA Polimerasa: Rifamicinas(rifampicina). Inhiben la Topoisomerasa: Quinolonas