INSUFICIENCIA CARDIACA

Eunice Aguilar Gutirrez Julio Csar Baizabal Rebolledo Germn Barreda Ortiz Alfonso Cabrera Laguns Grupo 1001
Xalapa Ver. 3 de Mayo 2012

Dr. Jorge Hakim Vista

Ultraestructura de la miofibrilla

Tratado de Fisiologa Mdica, 11 Edicin, Arthur C. Guyton

Determinantes de la funcin cardiaca

Precarga Postcarga Contractibilidad

Frecuencia cardiaca Retorno venoso Volemia Funcin auricular Distensibilidad ventricular

Radio Grosor Resistencias perifricas

Masa contrctil pH Ca+ Inotropos + y -

Tratado de Fisiologa Mdica, 11 Edicin, Arthur C. Guyton

Precarga
Volemia Total
Hemorragias Deshidratacin

Retorno Venoso
Bipedestacin Venodilatacin

Contraccin Auricular
Contribucin en estados normales 15% En estados patolgicos 30%

Tratado de Fisiologa Mdica, 11 Edicin, Arthur C. Guyton

Postcarga
Presin arterial Radio de la cavidad ventricular

Tratado de Fisiologa Mdica, 11 Edicin, Arthur C. Guyton

Contractibilidad

Tratado de Fisiologa Mdica, 11 Edicin, Arthur C. Guyton

Insuficiencia cardaca
DEFINICIN
Es el estado fisiopatolgico en el que el corazn es incapaz de bombear un volumen de sangre suficiente para satisfacer las necesidades metablicas de los tejidos, o para hacerlo requiere una presin de llenado anormalmente elevada.

EVALUACION DE LA FUNCION VENTRICULAR

1.) CURVAS DE FUNCIONAMIENTO VENTRICULAR
Son el registro grfico del GC o volumen sistlico en relacin con la precarga. Son de utilidad para evaluar estados patolgicos y comprender la teraputica farmacolgica.

EVALUACIN DE LA FUNCIN VENTRICULAR

Los diagramas de presin-volumen ventricular son tiles para evaluar el funcionamiento ventricular porque disocian la contractilidad tanto de la precarga como de la poscarga.

DIAGRAMA P/V DEL CICLO CARDACO

Debido a que es cclico resulta en una curva cerrada, cuyo inicio se considera el fin de la distole

Elastansa
Estado contrctil intrnseco del corazn es la resultante entre la relacin presin/volumen o estrs/volumen al final de la sstole a diferentes grados de postcarga. ventrculo tiene mayor contractilidad cuando reduce su volumen sistlico en mayor magnitud ante una post-carga mayor que otro cuyo volumen sistlico es mayor para la misma post-carga.

Curva de Starling

Indice cardiaco. Gasto cardaco por metro cuadrado de superficie corporal.

Precarga

Forrester

Mecanismos compensadores.
PATRON DE DAO AGUDO PATRON DE DAO CRONICO

MECANISMOS COMPENSADORES

INSUFICIENCIA CARDIACA

Mecanismos compensadores

MODIFICACIONES AUTONOMAS DE LA FUNCION CONTRACTIL

ACTIVACION DE SISTEMAS NEUROHORMONALES

REMODELADO VENTRICULAR

MECANICA CONTRACTIL

LEY de FRANK-STARLING

RESPUESTA NEUROHORMONAL

ACTIVACION SRAA

ACTIVACION SNS

OTROS SISTEMAS IMPLICADOS:

citoquinas proinflamatorias sistema hipotlamo-hipofisario

pptidos natriurticos

SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA

EFECTOS SOBRE EL MIOCARDIO

sobrecarga e hipertrofia ventricular apoptosis fibrosis y remodelado cardiaco

ACCIONES AT - II (mantener homeostasis circulatoria) vasoconstriccin arteriolar reabsorcin renal de Na+ secrecin de aldosterona

ACTIVACION DEL SISTEMA ADRENERGICO

ELEVACION CRONICA EN LAS CONCENTRACIONES DE CATECOLAMINAS efecto cronotrpico e inotrpica positivo

estimula el eje renina-angiotensina-aldosterona

favorece la apoptosis
alteracin en la expresin de receptores beta
disminuyen los 1 alteracion en la expresion genetica de 2 y

RESPUESTA NEUROHORMONAL

ACTIVACION SRAA

ACTIVACION SNS

RESPUESTA NEUROHORMONAL

ACTIVACION SRAA

ACTIVACION SNS

RETENCION HIDROSALINA

VASOCONSTRICCION

AUMENTO FC Y CONTRACTILIDAD

RESPUESTA NEUROHORMONAL

ACTIVACION SRAA

ACTIVACION SNS

RETENCION HIDROSALINA

VASOCONSTRICCION

AUMENTO FC Y CONTRACTILIDAD

CARDIOTOXICIDAD DIRECTA

AUMENTO ESTRS PARED MIOCARDIO

AUMENTO NECESIDADES DE O2

HIPERTROFIA MIOCARDIO

DISMINUCION DE LA CONTRACTILIDAD

DAO MIOCITOS

REMODELADO VENTRICULAR

RESPUESTAS MOLECULARES Y CELULARES

ALTERACION EN LA FUNCION Y EXPRESION DE PROTEINAS CONTRACTILES

Alteracion en la expresion de genes que favorecen una

respuesta hipertrofica Cadenas pesadas de miosina Troponina T

ALTERACION DEL CITOESQUELETO Disbalance en la concentracin de protenas

REMODELADO VENTRICULAR
ALTERACIONES EN LOS MIOCITOS SENSIBILIDAD -ADRENERGICA
EXCITACIN-CONTRACCIN EXPRESIN MIOSINA HIPERTROFIA MIOCITOLISIS PROTEINAS DEL CITOESQUELETO

REMODELADO VENTRICULAR

Cambios en tamao, masa y configuracin del ventrculo izquierdo Est determinado por proliferacin del miocito, fibrosis intersticial, apoptosis y factores contrarreguladores

REMODELADO VENTRICULAR

Factores implicados en el remodelado del VI

PROLIFERACION CELULAR Angiotensina II Catecolaminas Endotelina TNF-alfa GH IGF Cardiotropina-I Estiramiento mecnico FIBROSIS Angiotensina II Endotelina Aldosterona TGF-beta APOPTOSIS TNF-alfa Fas CONTRA REGULADORES ANP BNP Bradicinina Oxido ntrico

REMODELADO VENTRICULAR

Fibrosis como alteracin histolgica en IC

Colgeno tipo I (resistencia) y tipo III (flexibilidad)

Proceso dinmico de sntesis y degradacin

Pptidos natriureticos
Pptido natriurtico auricular (ANP)
aurculas y los ventrculos .

Pptido natriurtico cerebral. (BNP)

Ventrculos 83%----90% con sintomas clinicos.
Sobrecarga de volumen y la distensin del msculo cardaco. Supresin del sistema reninaangiotensina. Liberacin disminuida de aldosterona

Disminuye constriccin del msculo liso vascular. que resulta en menos agua y retencin de sodio.

Etiologa
Enfermedad coronaria Hipertensin Arterial

Valvulopatas

Miocardiopatas Infecciones

Alcohol

Enfermedade s metablicas

Medicamentos: Doxirrubicina Interferones Cocana Otros.

Anemia Hipertiroidismo

CAUSAS

PRIMARIAS SECUNDARIAS

MOMENTO

SISTOLICA DIASTOLICA

IC
clasificacin

DURACION

AGUDA CRONICA

LADO DEL CORAZON

DERECHO IZQUIERDO

SITIO

RETRGRADA ANTEROGRDA

Miocardiopata dilatada PRIMARIA

Fracasa contractibilidad corazn dbil

SISTLICA

Cardiopata isqumica Insuficiencia valvulares Estados cirulatorios hiperquinticos Fstulas AV SECUNDARIA Shunts izq-der Estenosis artica y pulmonar HAS y pulmonar Miocardiopata hipertrfica Primaras Alteraciones miocrdicas Miocardiopata restrictiva Infiltracin miocrdica

Sobre carga de volumen

IC

Sobrecarga de presin

Secundarias
DIASTLICA Taponamiento Hipertrofia cardaca

Fracasa la relajacin corazn rgido

Alteraciones extremiocrdicas

Pericarditis constrictiva

IC

Antergrada

Retrgada

GC

Acumulacin de lquido
Presin telediastlica

Hipoperfusin
perifrica

embotellamiento

IC

Izquierda

Derecha.

CONGESTIN VENOSA PULMONAR

Edema intersticial pulmonar
Disnea Ortopnea DPN

C0NGESTIN VENOSA SISTMICA

Hepatomegalia

Presin venosa yugular

Edema zonas declives

IC

Aguda

Crnica

No da tiempo de desarrollar mecanismos compensadores IAM ROTURA VALVULAR

Se desarrollan mecanismos compensadores Mantiene GC y PA

cardiomegalia

Sntomas y signos de insuficiencia cardiaca

Sntomas y signos de insuficiencia cardiaca

DISNEA

EDEMA AGUDO DE PULMN

Estrs respiratorio

ORTOPNEA

DISNEA PAROXISTICA NOCTURA

Disnea
Hipertensin telediastlica en VI

falsa mejora
Hipertensin venocapilar pulmonar

+ IC derecha

Disnea

Clasificacin funcional
NEW YORK HEART ASSOCIATION Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 Asintomtico con actividad fsica normal Sntomas con actividad normal; poca limitacin de actividades Sntomas con algunas actividades de rutina; limitacin de actividades Sntomas con cualquier actividad; incluso en reposo

Edema agudo pulmonar

La disnea alcanza su mxima intensidad
HVCP crnica

barrera protectora

Limita el paso hacia los alvolos

+ angustia Tos Respiracin ruidosa Ciantico

Disnea paroxstica nocturna

IC crnica Se vincula ms con edema intersticial que con trasudado alveolar
por qu durante la noche?

Posicin horizontal Depresin respiratoria

1 a 2hr de comenzado el sueo

Dura 15 a 30 min

+ tos, polipnea y palpitaciones

Tono adrenrgico

Ortopnea
Disnea de decbito Casi exclusiva de IC VI

Factor determinante
Hipoperfusin cerebral Presin de fin de distoles

Signos y sntomas
Cefalea Insomnio Cambios mentales Disnea Ortopnea DPN

Hipoperfusin Renal oliguria Hipertensin del circuito derecho

Taquicardia S3 Cardiomegalia Crepitantes

Hepatomegalia dolorosa Ictericia Ascitis Anorexia Dispepsia Fatiga muscular

Hipoperfusin muscular

Retencin lquida

Anasarca

Taquicardia Cardiomegalia

Respiracin Cheyne-Stokes Pulso alternante Palidez

Ritmo de galope Fatiga , debilidad edemas Ascitis

Ingurgitacin yugular
Derrame pleural Estertores crepitantes

Alteraciones del estado mental

Anorexia, nuseas

Caractersticas de los pacientes con IC sistlica y diastlica

CARACTERSTICAS Edad IC diastlica Frecuentemente ancianos IC sistlica Todas, tpicamente 5070 aos

Sexo
FEVI Parmetros de disfuncin diastlica de VI Tamao del VI

Frecuentemente femenino
Preservada o normal, aprox 40% - 45% Siempre presentes

+ frecuente masculino
Reducida menor de 4045% Frecuentemente presentes Generalmente dilatado

Generalmente no dilatado, frecuentemente HVI Generalmente presente Congestin con o sin cardiomegalia

HVI en el electrocardiograma Rx de trax

A veces presente Congestin y cardiomegalia

Ritmo de galope

4 ruido cardiaco

3 ruido cardiaco

Est congestivo mi paciente?

Congestin pulmonar Congestin sistmica

Disnea de esfuerzo Ortopnea DPN

Ingurgitacin yugular Hepatomegalia dolorosa Edemas Derrame pleural

GC
Secrecin de catecolaminas GC Vasoconstriccin perifrica Mecanismo de F. Starling Volumen Diastlica Retorno Venoso Cardiomegalia Edema Congestin pulmonar Hepatomeg alia Ascitis Cerebro Corazn

Presin venosa

Mantiene Perfusin tisular

Redistribucin Del flujo sanguneo

Espacio extravascular Retencin H2O y Na Oliguria

Secrecin de renina
Angiotensina I

Piel Rin Territorio esplnico

Secrecin de aldosterona

Angiotensina II

Perfusin renal

Semiologa de bajo gasto cardiaco

o Palidez, frialdad cutnea

o Astenia, intolerancia al esfuerzo, debilidad

o Insomnio, inquietud, alteraciones de la memoria, cefalea, delirio o Anorexia, dolor abdominal posprandial, hematoquecia o Prdida de masa muscular, desnutricin, caquexia o Taquicardia o Nicturia o Disminucin de la presin de pulso o Pulso alternante

Diagnstico

DIAGNSTICO

Sintomas de IC
Disnea Fatiga

Signos de IC
Taquicardia Taquipnea Estertores pulmonares Derrame pleural Elevacin de la presin venosa yugular Edema perifrico, hepatomegalia.

Evidencia objetiva
de una alteracin cardiaca estructural o funcional del corazn en reposo:
Cardiomegalia 3 ruido. Soplos cardiacos Anomalas ECG Ecocardiografa, RM PNC

Graduacin en estadios.

Etapa A
Etapa A Hay alto riesgo de contraer el sndrome pero no hay dao estructural en el corazn. Factores de riesgo: Aterosclerosis, hipertensin, obesidad, sndrome metablico, uso de cardiotoxinas como tabaco, alcohol, drogas ilegales, etc. Antecedentes familiares. Tratamiento Control de hipertensin, no fumar y evitar drogas, reducir ingesta de alcohol, correccin lipdica, ejercicio regular.

Etapa B
Etapa B Hay dao estructural en el corazn pero todava no se perciben los sntomas. Daos estructurales. Remodelacin cardiaca ensanche ventricular Infarto de miocardio, enfermedad valvular asintomtica. Tratamiento Mismo que en etapa A Uso de betabloqueantes

Ensanche del ventrculo izquierdo.

ETAPA C
Hay dao estructural en el corazn y aparecen sntomas de la insuficiencia cardiaca

Primeros sntomas Falta de aire y fatiga Reduccin de la tolerancia al ejercicio fsico.

Tratamiento AyB Restriccin de la sal en la dieta. Frmacos de rutina y algunas especificas. Resincronizadores o desfibriladores.

Disminuye el flujo sanguneo.

ETAPA D
Etapa D
El sndrome es resistente a los tratamientos. Sntomas graves presentes en estado de reposo, aun con mxima terapia medica.

Mal pronstico.
Los pacientes deben ser hospitalizados recurrentemente o requieren intervenciones especializadas.
Tratamiento Opciones A, B, y C

Flujo sanguneo crtico.

Cuidados Cuidados intensivos. para enfermos paliativos terminales, trasplante de corazn, ayuda mecnica permanente.

FRAMINGHAM

Fibrilacin auricular

El electrocardiograma: puede mostrar datos que orienten hacia la etiologa.

Ritmo: fibrilacin auricular con frecuencia ventricular rpida puede originar la IC. Prevalencia de 10 al 35%.

Predictores de FA: Edad avanzada, sexo femenino, tiempo de evolucin

Bloqueos de rama y trastornos de la conduccin:

QRS ancho principalmente con morfologa de BRI puede ser por miocardiopata dilatada.
Medirlo donde sea mayor.

Criterios de hipertrofia ventricular izquierda:

Cardiopata hipertensiva, miocardiopata hipertrfica, enfermedad valvular aortica.

Datos de isquemia miocrdica:

Alteraciones del segmento ST Necrosis transmural: ondas Q. IC de origen coronario.

Presencia de bajos voltajes : DI, DII y DIII Patrn pseudoinfarto (perdida de R en V1 a V4 orientan a procesos infiltrativos como amiloidosis).

Radiografa de trax:

Descartamos patologa pulmonar.

Cardiomegalia. Redistribucin vascular pulmonar Lneas B de Kerley. Edema alveolar. Derrame pleural.

R e d i s t r i b u c i n v a s c u l a r

PVP 12 a 18mmHg

PVP 25mmHg

Ecocardiograma
Se debe hacer un ecocardiograma a todos los pacientes con clnica sugerente de IC

1. 2. 3. 4.

Investigar anomalas estructurales cardacas globales o segmentarias. Estimacin de FEVI Esfericidad ventricular Insuficiencia mitral y tricuspidea.

La funcin sistlica VI

Puede ser investigada mediante diversas tcnicas de ecocardiografa Doppler.

FEVI menor o igual a 45% Dilatacin Remodelado

La funcin diastlica

Puede ser investigada mediante diversas tcnicas de ecocardiografa Doppler.

Anlisis de flujo del llenado mitral. Relacin E/A < 0.6

Cardio-Resonancia magntica

Puede detectar las alteraciones morfolgicas con mayor precisin que la ecocardiografa , y permite la estimacin de masa, volmenes y FEVI con la mxima exactitud.

Ventrilografa isotpica

Puede aportar datos de disfuncin sistlica y volmenes.

PPTIDO NATRIURTICO CEREBRAL (BNP)

BNP >100pg/dl Sensibilidad 90% Especificidad 76% NT-proBNP >300mg/ml Sensibilidad 99% Especificidad 68%

Valor diagnstico y pronstico importante.

PPTIDO NATRIURTICO ATRIAL ANP

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Presin venosa yugular normal, ausencia de reflujo hepatoyugular

CIRROSIS HEPTICA

Pruebas de funcin renal

ENFERMEDADES RENALES

Hemoptisis, dolor pleurtico, ascenso del ventrculo derecho (gammagrafa pulmonar)

EMBOLIA PULMONAR

Tratamiento

Tratamiento especfico de la IC

Prevencin del deterioro de la funcin cardiaca.

 bloqueadores Etapa B

Junto con la espironolactona + IECA son el pilar de Tx actual.

Mejoran la FEVI y la clase funcional

Se usa en cualquier clase funcional

IC Sistlica

Inotropos negativos

Disminuyen la mortalidad Pacientes con 70 lpm en reposo

Contraindicacione s:

Bradicardia extrema Presin sistlica menor a 90 mmHg

Bloqueo AV mayor de primer grado.

Broncoespasmo Exacerbacin de broncoespasmo

CARVEDILOL

BISOPROLOL

METOPROLOL

Agente Carvedilol Metoprolol (liberacin prolongada) Bisoprolol

Dosis inicial 3.125 mg c/12h 12.5 a 25 mg c/24h 1.25 mg c/24h

Dosis mxima 25 mg c/12h 200 mg c/24h 10 mg c/24h

Iniciar con dosis bajas y en pacientes euvolmicos.

IECA ETAPA B
Vasodilatador arterial y venoso Reducen angiotensina II Disminuyen precarga y poscarga

Han probado aumentar la supervivencia de pacientes con insuficiencia cardaca por disfuncin sistlica: IECA, ARA II o la asociacin de hidralazina con nitratos. Pacientes hiponatrmicos parecen beneficiarse especialmente.

El empleo de B-bloqueantes e IECA se recomienda en caso de disfuncin sistlica en cualquier clase funcional.

IECA dosis.
Dosis inicial Captopril 6.25mg/8h Dosis objetivo 50mg/8h

Enalapril

2.5mg/12h

10-20mg/12h

Ramipril

1.25-2.5mg/24h

10mg/24h

Antagonistas de receptores de Angiotensina II (ARA) ETAPA B

Mejor tolerados que los IECA. Mejoran sntomas y cuadro clnico. Buena alternativa para pacientes con IC que no toleran los IECA por Tos, angioedema alergia.

ARA-II Dosis
Dosis inicial Candesartan 4mg/24h Dosis objetivo 32mg/24h

Valsartan

20mg/12h

160mg/12h

Losartan

25mg/24h

50-100mg/24h

Diurticos B y C
Mejora sobrecarga hdrica. Mejora la disnea y tolerancia al ejercicio. Combinados con IECA + B-bloqueador.

ICC leve : Tiazdicos ICC moderada: diurticos de asa. 20 a 40mg

Espironolactona ETAPA C

Diurtico ahorrador de potasio. En dosis baja + IECA puede aumentar la supervivencia en la insuficiencia cardaca por disfuncin sistlica avanzada.
12-25mg diarios 50mg mx..

CUIDADO Insuficiencia Renal Creatinina mayor a 2,5 mg/dl K mayor a 5 mEq/l

Control peridico de K.


Hidralazina 75mg/8h

Superioridad de los IECA. Usos:

Intolerantes a IECA y ARA-II

Disminuye morbimortalidad

Dinitrato de isosorbide 40mg/8h

IC sistlica (tipo II IV)

Indicaciones:
Mantener electrolitos sricos en rangos normales. Modificar dosis cuando hay medicamentos que interacten con ella: (amiodarona, verapamil, quinidina).

*Si persisten sntomas a pesar

de ser tratados con IECA, bloqueadores y diurticos.

Comprimido 0.25mg
Impregnacin 1.25 a 1.5mg

Esquema: 1 diario 0.5mg durante 5 das

Mantenimiento: 0.25mg lunes-sbado

Efectos adversos:
Anorexia, nusea, vmito.

Vida media: 36 a 48 horas.

No especfico

TRATAMIENTO DE INSUFICIENCIA CARDIACA DIASTLICA

Control comorbilidades

-HTA, DM. -Enfermedad coronaria.

Mantener sincrona AV y evitar FA Empleo moderado de diurticos.

IECA, ARB, bloqueadores de canales de Ca y bloqueadores Regresin de hipertrofia ventricular.

Terapia exitosa

Edema agudo de pulmn

El tratamiento habitual con cifras de tensin elevadas incluye: Oxgeno Morfina Diurticos de asa Vasodilatadores

Los inotropos positivos y el baln de contrapulsacin intraartico pueden ser de utilidad en los casos ms graves.

El DAI

Prevencin primaria en la insuficiencia cardaca sistlica.

Indicaciones: FEVI menor del 35% sin mejora a pesar de tratamiento mdico completo y persistencia en clase funcional II o III (NYHA).

La terapia de resincronizacin.
IC sistlica: FEVI < 35%. QRS ancho. Persistencia en clase funcional lll-IV NYHA.

Bibliografa.

SEGOVIA J. Et al. Todas las respuestas en la insuficiencia cardiaca, 1ra edicin, 2009, McGRAW-HILL. INTERAMERICANA. GUADALAJARA J.F, Cardiologa, 6 edicin. OLIVERI R. Insuficiencia cardiaca, 1ra edicin, 1999, Panamericana. Guyton A. Fisiologa mdica, 11 edicin, McGRAWHILL