NUTRICION Y DIABETES MELLITUS

PROF Mnica Araya P MSc NUTRICIONISTA

Definicin
El trmino Diabetes Mellitus describe un desorden metablico de mltiples etiologas, caracterizado por hiperglicemia crnica con alteraciones en el metabolismo de h de c, protenas y lpidos que resulta de los defectos en la secrecin y/o en la accin de la Insulina.

CLASIFICACIN DE LA DIABETES MELLITUS

Diabetes tipo 1
Diabetes tipo 2 Diabetes Secundaria Diabetes Gestacional

Prevalencia mundial
1995: 143.000.000 diabticos
+ 122 %

2025:

300.000.000 diabticos

> en los pases desarrollados > en zonas urbanas

IDF

Prevalencia mundial

Aspectos socio-econmicos:

Paises desarrollados
Africa
No

5.5%
1.5%

diagnsticados

50 80%

IDF

Prevalencia en Latino Amrica

Poblacin total (21 pases):

2000: 500.000.000 2010: 570.000.000 +14% 2000: 15.000.000 2010: 20.000.000 +33% Desconocen ser diabticos
Zona
Zona

Poblacin diabtica:

urbana
rural

30 50 %
> 95 %

Patologas asociadas en recin diagnosticados

Retinopata
Nefropata Neuropata

16 21 %
12 23 % 25 40 %
IDF

Diabetes tipo 2 en Chile

Nacional 9,4 % Hombres 8,4 % Mujeres 10,4 %

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud -2009

Diabetes tipo 2 en Chile

Chile

- Diabticos:

2003:

700.000 - 6.3% 2010 : 1.200.000 - 9.4%

Ref * *** Encuesta Nacional de Salud 2009 Minsal.

www.minsal.cl

Diabetes en Chile
Prevalencia

(9.4 %) > 1.200.000 hab.

~ 5 % son diabticos tipo 1 90 % son diabticos tipo 2 15% no sabe que es diabtico

Diabetes en Chile

Ingreso a hemodilisis (HD)

nefropata

diabtica, con 34% de los ingresos.

Ao 2008

13.636 pacientes en HD, lo que representa un incremento de 78,1% del ao 2000.

costo por persona mensual de la HD es de $530.000, costo anual por HD de los pacientes con nefropata diabtica asciende a unos 30 mil millones

Personas con diabetes bajo control y proporcin de ellos compensados en el nivel primario de atencin del Sistema Pblico de Salud, 2007

Bajo control
Hombres Mujeres 159.844 278.028

Compensados*
57.970 102.184 36,2% 36,8%

Fuente: Serie REM, DEIS, MINSAL *Criterio de compensacin: HbA1c < 7%%

Diabetes Mellitus 1

Se caracteriza por la destruccin de las clulas beta, hasta agotarlas por completo la reserva del pncreas. Se conoce tambin como insulina dependiente.( niez o adolescencia) La destruccin de las cel beta es el resultado de una serie de factores genticos, ambientales, auto inmunes.

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
Incidencia de Diabetes tipo 1 en la Regin Metropolitana (1986-2006)

19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06

TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 1

INSULINA ALIMENTACION REGULADA EJERCICIO AUTOCONTROL EDUCACION

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO EN INFANTO JUVENILES

LOGRAR UN CONTROL METABOLICO OPTIMO (DCCT) 2. OBTENER UN CRECIMIENTO Y DESARROLLO NORMAL 3. MANTENER NIVELES NORMALES DE LIPIDOS
1.

Diabetes Mellitus 2
Se produce bsicamente de una resistencia perifrica a la insulina. El pncreas produce cantidades insuficientes de insulina y se produce una reduccin de la sensibilidad de las clulas del cuerpo a la accin de la insulina. Puede ser asintomtico generando aumento de peso, dao vascular, dao micro vascular como ( retinopata, nefropatia)

TRATAMIENTO DE LA DM TIPO 2

ALIMENTACION REGULADA EJERCICIO NORMALIZACION DEL PESO EDUCACION DROGAS HIPOGLICEMIANTES ORALES

Sulfonilureas Biguanidas Inhibidores de las a - glucosidasas Tiazolidi nedionas

INSULINA AUTOCONTROL

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE DM TIPO 2

Disminuir la resistencia a la insulina a travs de:
Disminucin del peso en obesos aumento del ejercicio fsico. Normalizar niveles de lpidos Controlar la presin arterial

EVOLUCION CLINICA DE LA DM TIPO 2

Co existencia de dos defectos:

resistencia a la insulina dficit de secrecin de Insulina

RESISTENCIA A LA INSULINA

Trastorno primario subyacente a la DM tipo 2 Cantidades normales de Insulina producen una respuesta biolgica sub normal Caracterizada por hiperinsulinemia compensatoria con normo o hiperglucemia Asociada a factores genticos y ambientales: obesidad androide, sedentarismo, tipo de alimentacin, drogas.

Clnica

Poliuria, Polidipsia, Polifagia y Baja de peso La Diabetes es asintomtica hasta que se presentan las complicaciones

Sntomas

Poliuria : provoca deshidratacin y produce una sed excesiva. aumento del apetito visin borrosa irritabilidad adormecimiento de las manos o pies infecciones frecuentes de la piel, vejiga o encas lesiones que no cicatrizan fatiga extrema inexplicable En la diabetes tipo I se produce con frecuencia una prdida de peso y la persona afectada puede sufrir hambre extrema.

Modos de vida y riesgo de sufrir diabetes 2

Mayor riesgo:
Sobrepeso

y obesidad Obesidad abdominal Inactividad fsica Diabetes materna Ingesta de grasas saturadas Retraso del crecimiento intrauterino

Recomendaciones OMS para disminuir el riesgo de diabetes 2

Prevencin y tratamiento del sobrepeso y obesidad Mantencin de un IMC ptimo (21 -23 kg/m) y evitar un aumento >5 kg en la edad adulta Reduccin de peso voluntaria en individuos con sobrepeso u obesidad e intolerancia a la glucosa Actividad fsica de intensidad moderada a alta (ej: caminar a paso rpido) una hora diaria la mayora de los das de la semana Ingesta de grasas saturadas no mayor del 10% del total de energa diaria y 7% en grupos de alto riesgo Ingesta de fibra diettica mnima de 20 g al da (cereales integrales, leguminosas, frutas y verduras)

Diagnstico y control de laboratorio en la Diabetes Mellitus

Diagnstico
Glicemia aleatoria > 200 mg/dl + sntomas Glicemia de ayunas > 126 mg/dl Glicemia 120 minutos post carga de 75 gramos de glucosa oral > 200 mg/dl

Confirmar el diagnstico con cualquiera de los mtodos en das sucesivos

Intolerancia a la glucosa
pre diabetes Glicemia de ayuno entre 100 y 125 mg/dl y/o Glicemia 120 minutos post carga de 75 gramos de glucosa oral entre 140 y 199 mg/dl

Confirmar el diagnstico con cualquiera de los mtodos en das sucesivos

Diagnstico

Diabetes: sntomas tpicos, asociado a glicemia 200 mg/dl

Glicemia (mg/dl)
Ayunas
100 126

Normal

Intolerancia a la glucosa

Diabetes

Pre-Diabetes
2 h post 75 g de glucosa 140 200

Normal

Intolerancia a la glucosa

Diabetes

Riesgo cardiovascular aumentado

Historia Natural de la Diabetes Tipo 2

Obesidad
Hiperinsulinismo
Primera fase: entrega insulina
Intolerancia a la glucosa

2 fase: entrega insulina

DIABETES: Dao clula beta

Pesquisa de diabetes

Investigar cada 3 aos si :

Edad > 45 aos

Ms frecuente y precozmente si:

Exceso de peso (IMC > 25 kg/m2)

Antecedentes familiares de diabetes Hipertensin arterial ( 140 / 90 mmHg) HDL < 35 mg/dl y triglicridos > 250 mg/dl

Macrosomia o diabetes gestacional en progreso

PTGO anormal (valores prediabticos)

ADA 2007

METAS DEL MANEJO EN LA LA DM 2

Glicemia ayunas 2 hrs post prandial Glicemia al acostarse Hemoglobina A1c Colesterol-total HDL-colesterol Colesterol LDL TG en ayunas Presin Arterial BMI Tabaquismo?
Ref: ADA 2009

90 130 mg/dl * < 180 mg/dl * 100 160 mg/dl * < 7 % < 200 mg/dl > 45 mg/dl < 100 mg/dl < 150 mg/dl 135/85 mmHg 18.5 - 24.9 NO

Control glicmico

Realizar HbA1c al menos 2 veces por ao en pacientes que tengan controles de glicemia adecuados Si se cambian dosis de tratamiento o no est estable, se realiza 4 veces por ao (meta < 7% o idealmente < 6%) Pedirlo siempre en la primera visita
HbA1c% 6 7 8 9 10 11 12 mg/dl 135 170 205 240 275 310 345

ADA 2007

OBJETIVOS DIETETICOS PARA INDIVIDUOS EN CRECIMIENTO

APORTE DE: ENERGIA SUFICIENTE PROTEINAS AVB AGE APORTE DE MINERALES Y VITAMINAS DISTRIBUCION DE LOS H DE C (prevenir hipo e hiperglicemia)

OBJETIVOS DIETETICOS EN DM TIPO 2

Aporte calrico segn estado nutricional y actividad fsica Lpidos concordantes con dieta saludable Personalizar el plan de alimentacin segn estilo de vida Educacin alimentaria precoz y repetitiva

Exmenes de laboratorio para control de DM 2

Glicemia en ayunas y/o post-prandial (venosa o capilar) Hemoglobina glicosilada A1c Orina completa (glucosa, cetonas, protenas y sedimento) Perfil lipdico: Colesterol total, Colesterol HDL, Triglicridos y clculo del Colesterol LDL: (Colesterol total Col HDL Triglicridos/5).

Exmenes de laboratorio para control de DM 2

Creatinina srica. Microalbuminuria slo en aquellos pacientes sin proteinuria Electrocardiograma Fondo de ojo

ESTRATEGIAS EN LA DM TIPO 2
NUEVO ESTILO DE ALIMENTACIN

MONITORIZAR GLICEMIA

RESTRICCIN CALRICA

ACTIVIDAD FSICA AUMENTADA

CONTROL DE GLUCOSA Y LPIDOS

H DE C MODERADOS

CONTROL DEL PESO

REDUCCIN DE GRASA

PORCIONES PEQUEAS FRACCIONADAS

RECOMENDACIONES CALORICAS PARA ADULTOS

Iguales recomendaciones que no diabticos Calculo de TMB ms factor de actividad fsica (Ecuaciones de regresin) En pacientes crticos Harris-Benedict Caloras kg de peso segn actividad fsica y estado nutricional.

RECOMENDACIONES CALORICAS PARA ADULTOS

caloras/kg. de peso aceptable sedentaria moderada obeso normal
20-25 30 30 35 40

intensa
35 40 45-50

enflaquecido 35

DISTRIBUCIN DE LOS HIDRATOS DE CARBONO-ADA 2007

DM TIPO 1 4 comidas isoglucdicas 50 70 g. 2 a 3 Colaciones 20-40 g DM Tipo 2 Desayuno y once 30 40 g Almuerzo y Comida 50 60 g 1 a 2 Colaciones 20 40 g

NATIONAL CHOLESTEROL EDUCATION PROGRAM ATP III NUEVAS CONSIDERACIONES

En ATP III, diabetes es considerada como riesgo equivalente a: CARDIOPATIA CORONARIA

META: LDL-COL < 100 mg/dl

Clculo Nutricional

Determinar los objetivos nutricionales:

Depende del estado nutricional del paciente y de la condicin metablica del paciente. Si tiene hiperglicemia, identificar la etiologa. La respuesta al stress exacerba ms la hiperglicemia (se incrementa glucagn, cortisol, GH, adrenalina) lo que incrementa la produccin heptica de glucosa.

Recomendaciones nutricionales Soc Europea Diabetes

Energa igual a la de los adultos jvenes. Obesidad reduccin de E, Desnutrido o enflaquecido, aumentar E. CHO 45 a 60 % complejos con buen aporte de fibra, bajo ndice glicmico. Sacarosa no ms del 5% Seleccionar vegetales, verduras, frutas y legumbres. Edulcorantes artificiales no hay contraindicaciones.(IDA) Lpidos 25 a 35 %. Eliminar trans cidos, Saturados< 7%, Poliinsaturados < 10%. Monoinsaturados con configuracin Cis > 10 % Agregar una porcin de pescado a la semana. n=3 No en forma farmacolgica, ni tampoco Vitaminas 200 mg colesterol dietario

Recomendaciones nutricionales
Protenas: 10 al 20% > ingesta puede llevar a nefropata Las recomendaciones de la Sociedad Europea de Diabetes, recomienda dietas no < a 0.9 g/kg/da, puede producir desnutricin proteica o estados Catablicos Fibra Uso de fibra soluble, goma guar, salvado de avena, pectina. ADA recomienda 14 g/1000 Cals.de fibra. Constipacin es comn entre los diabticos. Desnutridos o anorxicos. Produce saciedad.

Dietoterapia

Se deber realizar una detallada anamnesis. Evaluacin nutricional, con determinacin de grasa corporal Evaluacin bioqumica, para conocer funcin renal, heptica, trayectoria de la diabetes y presencia de dislipidemias. Determinacin de requerimientos energticos y nutricionales. Prescripcin diettica

Desarrollo de la prescripcin de acuerdo a farmacoterapia

Educacin alimentaria y en estilos de vida saludables

Recomendaciones ADA 2007

En individuos con alto riesgo de desarrollar diabetes se debe estimular la disminucin del 10% de su peso actual (min 7%) y actividad fsica regular (150 min/sem). Las estrategias nutricionales estarn dirigidas a la reduccin de grasa saturada. Se deber estimular el consumo de a lo menos 30gr de fibra al da, con el consumo de granos enteros.

Eliminar o reducir el consumo de alcohol.

Diabetes y Sobrepeso u Obesidad- ADA

La meta ser la disminucin del 10% del peso actual en al menos 3 meses.

Requerimiento Energtico
Hombre Kcal/PA 25 20 19 17 Mujer Kcal/PA 25 20 18.4 16.6

Sobrepeso Obesidad I Obesidad II Obesidad III

Frmula diettica
Protenas IMC 25 29.9 sin presencia de proteinuria. 1.0 1.2 gr x Kg PA Con presencia de proteinuria 0.8 g x Kg PA.

IMC >30 sin presencia de proteinuria. 1.2 1.5 gr/PA Con presencia de proteinuria 0.8 g/PA.

Lpidos:

30% del VCT: Max 7% AGS, 12% MGM y AGP.

Colesterol depender de la dislipidemia. No mas de 200 mg/da Evaluacin de funcin heptica Fitoesteroles (2 gr/da), Omega-3 (500 mg/da) Disminuir a la mnima cantidad posible el consumo de cidos grasos trans

Hidratos de Carbono:

50 60% del VCT. Nunca debe aportarse menos de 130 gr/da.

La distribucin deber hacerse en 4 comidas diarias, ajustndose a la ingesta del hipoglicemiante.

Debido a la reduccin de aporte energtico se podr dar 1 2 colaciones sin aporte de HdeC.

Los HdeC debern ser de bajo ndice glicmico

Deber excluirse la sacarosa y la fructosa de la dieta. En aquellos individuos que sea muy difcil eliminar por completo la sacarosa se podr aportar hasta un 15% de las caloras en la forma de este nutriente

Fibra:

Se debe incluir alimentos altos en fibra, como cereales enteros y legumbres. Dietas muy altas en fibra (50 gr/da) disminuye la glicemia, la hiperinsulinemia y controla las dislipidemias.

Plan de Alimentacin

El principal problema en la DM 2 es la hiperglicemia en la maana.

El paciente deber consumir 4 comidas diarias. Frente a la disminucin energtica se podr planificar 1 2 colaciones con bajo aporte de H de C. Los hidratos de carbono se dividirn en las 4 comidas principales Se deber utilizar las listas de intercambio. Regular los horarios con la ingesta de los hipoglicemiantes. Intrahospitalariamente se regular con la insulinoterapia

Listas de intercambios
6 listas que agrupan los alimentos por su diferente contenido de nutrientes: Lista 1: Panes y cereales Lista 2: Verduras Lista 3: Frutas Lista 4: Lcteos Lista 5: Carnes y huevos Lista 6: Aceites y grasas

Tabla resumen
Alimento Protenas cereales 3 Verduras 2 Frutas 1 Lcteos 7 Carnes 11 Aceites 0 Lpidos 1 0 0 0 2 5 CHO 30 5 15 10 1 0

Plan de alimentacin diabetes tipo II

Las comidas deben distribuirse en 5 6 al da. No debe haber ayunos mayores a 3 horas en el da, y el ayuno nocturno no debe superar las 8 horas.

Distribucin de los Hidratos de Carbono

Desayuno Colacin Almuerzo Once Cena Colacin Nocturna

H de C

15 %

10%

35%

10%

25%

5%

ADA 2006

ndice Glicemico
ALTO: > 55 PAPAS FRITAS :95 PAN BL. S/GLUT ARROZ PRECOC :85 HARINA TRIGO :85 MIEL :85 PAN BLANCO :85 ZANAH. COCIDA PUR DE PAPAS AZCAR BLANCA CORN FLAKE :85 LECHE C/ ARROZ MAICENA :85 :90 MEDIO: < 55 A 40 ARROZ INTEG GALLETAS INT JUGO PIA CEBADA :45 CEREALES INT PLATANO CENTENO UVA FRESCA AVENA ESPAGETIS FRIJOL HIGO SECO :50 :50 :50 :45 :45 :45 :45 :40 :40 :40 :40

BAJO: < 40
ARVEJAS :35 CHICHAROS :35 BREVAS HIGOS :35 CIRUELAS :35 GARBANZOS :35 NARANJA :35 MANZANA :35 YOGURT :35 LENTEJAS :30 ZANAH. CRUDA :30 SALVADO TR :15 SOYA :15

:85 :80 :80 :85

CARGA GLICEMICA DE LOS ALIMENTOS

En 1997 se introdujo el trmino de Carga Glicmica (CG) de los alimentos. Permite cuantificar el efecto glicmico total de una racin de alimentos. Proporcionar una medida que engloba tanto la calidad de los CHO contenidos en los alimentos (IG) as como su cantidad. Se define como el producto de la cantidad de CHO disponible (CCHD) en la racin y el IG del alimento. Mientras ms alto la CG de un alimento ms alta ser la elevacin de las cifras de glucosa sangunea y por tanto mayor ser su efecto insulinognico. El consumo a largo plazo de una dieta con una CG relativamente alta se asocia a un riesgo mayor de DM tipo 2 y de la Enfermedad Isqumica Coronaria

CARGA GLICEMICA
50 gr. CG
IG: 85 CHO: 55.4 GR.

50 gr. CG

CHO:10.5 GR.

= 5.3
IG: 85

= 27.7

CG Alta: > 20 CG Moderada: 11 19 CG Baja: < 10

Clculo de la carga glicmica

CGA = CCHD x IG
100

Dietoterapia diabetes tipo I

Energa
Individuos Normopeso:
Recomendacin FAO/OMS/UNU de energa para adultos. Clculo de PAL

Individuos Sobrepeso u Obesos:

Realizar dietoterapia segn obesidad.

Individuos bajo peso:

Calcular GEB por frmula de Harris Benedict y corregirla por factor de estrs y PAL.

Metas en Diabticos Tipo 1

GLICEMIAS Ayuno Pre-comidas 2 hr post prandial Antes de acostarse Hb1Ac ESPERADO 90 110 mg/dl 80 140 mg/dl < 140 mg/dl 100 160 mg/dl > 7 aos < 7% < 7 aos < 8.5%

COMO PREVENIR LA GANACIA DE PESO EN LA DM TIPO 1

Buen esquema de colaciones de manera de prevenir las hipoglicemias Ejercicio Fsico programado y sistemtico Tratamiento apropiado de automonitoreo de glicemia y colaciones previo a ejercicio Recordar que los H de C van unidos a grasa y protenas

Frmula de Harris Benedict

GEB hombre Cal/kg/da = 66.5 + (13.8 x peso(kg) ) + (5 x talla(cm) ) (6.8 x edad(aos) ) GEB mujer Cal/kg/da = 655.1 + (9.6 x peso(kg) ) + (1.8 x talla(cm) ) (4.7 x edad(aos) )

Factor actividad

Confinado en cama = 1.2 deambulando = 1.3

Factor estrs

Ciruga menor = 1.0 1.1 Fractura huesos largos = 1.15 1.3 Infeccin severa / Politrauma / Falla orgnica mltiple = 1.2 1.4 Ca / Peritonitis / Spsis = 1.2 1.4 Quemaduras = 1.2 2.0

Protenas

15 20% del VCT Preferentemente proveniente de carnes blancas.

En pacientes con proteinuria asegurarse que el aporte no sea mayor a 1 gr/kg/da. Pacientes con microalbuminuria aporte no mayos a 0.8 gr/kg/da

Lpidos
Hasta un 35% del VCT dependiendo del peso y del perfil lipdico. AGS: no ms de un 7% del VCT AGM: mnimo 12% del VCT AGPI: 10 12 % del VCT Colesterol < de 200 mg/da

Hidratos de carbono

40 60% del VCT Nunca el aporte debe ser inferior a 130 gr/da La distribucin se har de acuerdo a la insulinoterapia. Se llevar un registro de las hemoglobinas glicosiladas para la modificacin en su aporte y distribucin en el da

Las colaciones tienen por objetivo evitar las hipoglicemias entre las comidas, pero no deben provocar hiperglicemias prepandiales.

Se deber educar al paciente e los alimentos que lo ayudaran a mantener sus glicemias.

Siempre recordar que las hiperglicemias constantes son el factor ms perjudicial en la Diabetes Tipo 1
Los HdeC a elegir sern los de bajo ndice glicmico y baja carga glicmica. Evitar los alimentos comerciales aportadores de fructosa

Plan de Alimentacin diabetes tipo I

H de C

Desayuno
25% Colacin 1 5%

Almuerzo
25%

Once
20%

Cena 20 % Colacin 2: 5%

DISTRIBUCIN DE LOS CARBOHIDRATOS DIARIOS

BASAL= 24 U PREPRANDIAL= 16 U

100% 40 U/d, 300 g HC / da Once 60 g

Colacin 2 20 g

Desayuno 70 g

Almuerzo 70 g
Colacin 1 20 g

Cena 60 g

1 U/10-15 g Hde C + 1 U/50mg/dl de glucemia

Ambos criterios se debern ajustar a cada paciente y a cada momento del da

Fibra.

20 30 gr/da

Edulcorantes:
Preferir los edulcorantes artificiales En aquellos pacientes en que sea imposible retirar la sacarosa, no aportar ms de 10-15 kcal provenientes de este nutrientes al da.

Recordar que el pan blanco, fideos y arroz blancos tiene ndice glicmico mucho ms alto que la sacarosa

Calricos

Natural si si si si natural no

Sacarosa
Glucosa Fructosa Manitol No calricos Sacarina

Tabla comparativa de edulcorantes obesidad,

rest. Diab rest. Diab 25 gr. Dia 25 gr. Dia IDA 5 mg_kg_dia 11 mg kg dia 40 mg kg dia 15 mg kg dia alto alto alto bajo poder endulzante 200 a 500 si si si si resistencia t si cariognico cariognico cariognico caries, diarrea efectos adversos no

IDA

Poder endulzante

Resistencia a temperatura

Efectos adversos

Ciclamato
Aspartamo Acelsafamo k

no
no no

25 a 40
100 a 200 100 a 200

si
no si

si
no No

No Stevia no mg kg dia 15 si No

sucralosa

no

5 mg kg dia

600

si

Alcohol

Una bebida equivale a 250 mL de cerveza, 125 mL de vino o 40 mL de licores.

El consumo de alcohol puede aumentar el riesgo de hipoglucemia en pacientes tratados con insulina o sulfonilureas, por el efecto inhibidor del alcohol en la gluconeognesis. En pacientes con historia previa de pancreatitis, dislipidemia, neuropata u obesidad, debe desaconsejarse el consumo de alcohol. En caso de embarazo o alcoholismo, la prohibicin es absoluta.

CONCLUSIONES RECOMENDACIONES A LOS PACIENTES CON DIABETES

Tratar al paciente con DM en forma integral Dieta debe ser individualizada Cambiar estilo de vida en forma paulatina Flexibilizar el plan de alimentacin Indicar bajas de peso realistas Aumentar la actividad Fsica Incrementar la fibra y disminuir IG Fraccionar los H de C en el da y agregar colaciones

RECOMENDACIONES

EDUCACION En etapas,
paulatina, personalizada metodologas adecuadas.

PACIENCIA PERSEVERANCIA TRABAJO

EQUIPO

DE