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Interstcio
PERMEABILIDADE CAPILAR
EDEMA
Fisiologia / Fisiopatologia
H2O + Na+
Albumina
60.000 daltons
250.000 daltons
H2O
H2O
ICC
EDEMA
H2O
H2O
ICC
EDEMA
Na+
Na+
H2O
Na+
Mg++ K+
H2O
H2O H2O
H2 O
EDEMA
ICC
Na+
Mg++
H2O
Na+ K+
H2O
H2O
ESTMULO PG, PAF, NO LT, PAF, C3,C5 Dilatao arteriolar Abertura do leito capilar Acmulo extra-vascular de lquido protico
ESTMULO PG, PAF, NO LT, PAF, C3,C5 IL1,TNF, LT, PAF, C3, C5a Dilatao arteriolar Abertura do leito capilar Acmulo extra-vascular de lquido protico Migrao leucocitria Digesto de partculas
traumatizado grave, de grande risco, que necessita de atendimento emergencial, multidisciplinar e pr-programado.
Graduao da Queimadura
No tarefa simples pois durante a
ESTMULO Calor Rubor Tumor Dor PG, PAF, NO LT, PAF, C3,C5 IL1,TNF, LT, PAF, C3, C5a Proteases Rad livres NO Dilatao arteriolar Abertura do leito capilar Acmulo extra-vascular de lquido protico Migrao leucocitria Digesto de partculas Protelise Leso do meio interno Dano tecidual
Tumor
Dor
Prejuzo funcional
clnicas importantes A regio atingida est hiperemiada na auncia de bolhas ou flictemas Desconsiderar na quantificao da SCQ Exemplo: queimadura solar
flictemas
Exemplo: escaldadura ou leso trmica
totalidade das camadas da pele (epiderme e derme) Aspecto esbranquiado ou marmreo, com reduo da elasticidade tecidual e rigidez No h capacidade de regenerao = enxertia Exemplo: leso direta pelo fogo/eletricidade
traumatizado grave, de grande risco, que necessita de atendimento emergencial, multidisciplinar e pr-programado.
umedecidas)
Analgesia Manter cabeceira elevada a 30 graus Envolver o paciente em toalhas limpas Encaminhar a servio competente
Primeiro Atendimento
Vias areas
Vias areas prvias Procurar queimadura em face, nariz,
balano traco-abdominal...
Primeiro Atendimento
Intubao
Insuficincia respiratria Glasgow < 8 Compresso extrnseca por queimadura de
Primeiro Atendimento
Injria por inalao de calor
Sempre investigar a presena de queimaduras das vias areas, mesmo que aparentemente o paciente no apresente sinais sugestivos de insuficincia respiratria.
(Observar por 48 h) Fogo em local fechado Histria de perda de conscincia Exploso Imerso em cido, base ou hidrocarbonetos Disfonia, estridor larngeo (Observar por 48 h) Edema ou hiperemia supragltica
Primeiro Atendimento
Classificao e Determinao da SCQ
A dimenso e graduao da queimadura
devem ser dadas de forma precisa, pois neste momento que se define a quantidade de lquido a ser utilizada para ressuscitao volmica do paciente, que no pode ser excessiva e to pouco subestimada. Identificar queimadura circunferencial risco de garroteamento
Primeiro Atendimento
Determinar a SCQ - Lund-Browler
Cabea Pescoo Trax ant Trax post Ndega D Ndega E Genitlia Brao D Brao E
% 7 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4
2.
3.
% Antebrao D 3 Antebrao E 3 Mo D 2,5 Mo E 2,5 Coxa D 9,5 Coxa E 9,5 Perna D 7 Perna E 7 P D 3,5 P E 3,5
2.
3.
________
TOTAL
Determinao da Gravidade
Parmetros: Grau + SCQ
Grupo I
(Leve)
Grupo II
(Moderado)
Grupo III
(Grave)
Grupo IV
(Crtico)
Primeiro At 10% 11 a 30% 31 a 60% grau Segundo grau Terceiro grau At 5% At 1% 6 a 15% 15 a 45% 2 a 5% 6 a 30%
Determinao da Gravidade
ndice de Garcs
Idade + SCQ de 1. grau + (SCQ de 2. grau x 2) + (SCQ de 3. grau x 3) G I = at 40 pontos G II = 41-70 pontos G III = 71-100 pontos G IV=101-150 pontos
Pontuao:
Critrios de Internao
SCQ + Garcs
G I (at 40): curativos dirios em
ambulatrio G II (41 a 70): internao em unidade especfica (STQ) G III (71 a 100): internao em unidade especfica, considerar UTI G IV (101 a 150): internao em UTI Queimadura de perneo, face e leso inalatria, circunferencial, eltrica: (STQ)
Internao em UTI
Outras indicaes
Idade < 5 e > 60 anos Injria de inalao de calor Insuficincia respiratria Ressuscitao hdrica mal realizada nas
Primeiro Atendimento
Sondas, catteres
Catter venoso perifrico - venocath 14-16 Catter venoso central - s em ltimo caso,
preferir reas no queimadas para puno, pode-se puncionar reas queimadas se no houver opo + curativo c/ PVPI e gaze
Infuso intra-ssea - crianas Catter vesical Catter naso-gstrico 12
Primeiro Atendimento
Ressuscitao hdrica - indicao
Primeiro Atendimento
Ressuscitao hdrica - Parckland
2 - 4 ml/kg/% em cristalide morno
- 1/2 em 8 horas - 1/2 nas 16 horas seguintes - Preferir volumes menores 2 a 3 ml/kg (principalmente em pacientes com estigmas
de inalao de calor, + de 50 anos e cardiopatas)
No prescreva SG 5%
Primeiro Atendimento
Ressuscitao hdrica - Parckland
Preferir em:
Primeiro Atendimento
Indicao
Primeiro Atendimento
Ressuscitao hdrica - hipertnica
Vantagens
Primeiro Atendimento
Ressuscitao hdrica - hipertnica NaCl 7,5% =
35 ml NaCl 20% + SF0,9% 65 ml
Primeiro Atendimento
Ressuscitao hdrica - hipertnica
+ Ringer Lactato
(o necessrio para manter diurese de 0,5 a 1 ml/h)
Primeiro Atendimento
Monitorizao da ressuscitao
Diurese = 0,5 a 1 ml/kg/h* (no faa diurtico) PAS > 100 mmHg FC < 120/140 bpm Manuteno do sensrio Restaurar funo gastrointestinal PVC > 8 - 12 cmH2O pH do sangue arterial e BE* Na srico de 8/8 h se utilizar hipertnica PCP = 12 na falncia dos objetivos acima
Colide X Cristalide
200 175 150
ce e ml o V t u m r a oev a.l ov ( l l (
Colide Cristalide
100
1 2 3 4
Dias ps-queimadura
Primeiro Atendimento
Analgesia
Primeiro Atendimento
Analgesia
Morfina 0,1 mg/kg EV (repetir SN e atentar para depresso respiratria) Chame anestesista se necessrio
Primeiro Atendimento
Profilaxia - ttano
Avaliar estado da imunizao anti-tetnica Imunizao incompleta ou dvida:
Primeiro Atendimento
Profilaxia - trombose venosa profunda
Primeiro Atendimento
Profilaxia - HDA
Ressuscitao hdrica efetiva Dieta enteral Se em dieta zero: Ranitidina 50mg EV 8/8
Primeiro Atendimento
Profilaxia antibitica
Risco de doena sexualmente transmissvel Cirurgia ortopdica ou fratura exposta Neurocirurgia ou fstula liqurica Cirurgia abdominal Cirurgia torcica ou insero de tubo
Primeiro Atendimento
Exames preliminares
Gasometria arterial, hemograma, Na, K,
glicemia, creatinina, urinlise CPK se queimadura eltrica ECG se > 45 anos Radiografia de trax Broncoscopia ( se injria de inalao)
Outros exames, de acordo com outros
Primeiro Atendimento
Curativo
Estabilidade hemodinmica prioridade Curativo o ltimo procedimento a ser
realizado Se for transferido para unidade prxima realizar curativo nesta unidade Se houver estabilidade hemodinmica, e a transferncia for demorar - realizar curativo Sempre proporcionar analgesia potente
Primeiro Atendimento
Curativo
Manter cabeceira elevada a 30 graus Analgesia potente Lavar a rea queimada com gua corrente Remover pele descamada e necrtica Degermar com PVPI 1% / Cloroexidina 1% Aguardar 5 a 10
Primeiro Atendimento
Curativo
Lavar com gua corrente Aplicar sulfadiazina de prata a 1% em uma
camada de 3 mm. Sulfadiazina de crio em SCQ > 50% Curativo contensivo com compressas cirrgicas (No apertar) Atadura de crepon (no apertar) Face, orelha, perneo: Sulf. Ag 1% e no enfaixar
Primeiro Atendimento
Queimadura eltrica
geralmente mais sria do que aparenta Destruio de msculos, nervos e vasos =
Primeiro Atendimento
Queimadura eltrica
IVESTIGAO
Urinlise CPK K
Primeiro Atendimento
Queimadura eltrica
CONDUTA
Hidratao vigorosa (1 a 3 ml/Kg de D.U.) Se mioglobinria persistir: Bic. Na 8,4% 0,8 a 1 meq/Kg + cristalide Bic. Na 8,4% manuteno = 44-88 meq + SF0,45% 1000 ml - 250 a 500ml/h Considerar manitol 25 g se D.U. baixo pH urinrio de 6/6 h - Manter > 6,5
i i c r s a n nt aer C i )l d g m / (
Dias
Primeiro Atendimento
Queimadura eltrica
Mioglobinria mantida por mais de 6 horas
amputao
Primeiro Atendimento
Prescrio de internao
1 - SNG
12 2 - Dieta enteral VO/SNG se SCQ > 30 ( ) Dieta livre ( ) DM ( ) HAS( ) 3 - Ringer Lactato 2-3ml/Kg/% se SCQ> 20 - 1/2 em 8 hs e 1/2 em 16 hs; ou ___.000 ml/8hs e ___.000 em 16 hs. 4 - Vitamina C 14 mg/kg/h nas 24 hs ( no se queimadura eltrica e SCQ < 30% ( ) 5 - Ringer Lactato 1000ml se DU < 50ml/h
Primeiro Atendimento
Prescrio de internao
6 - Monitorar diurese (50 a 100 ml/h) 7 - Macronebulizao de O2 a 10 ( 8 - Nebulizao c/ N-acetil-cistena
- bloqueador
bloqueador VO2 EE BN 242 - 187 1740 - 1320 +82% Sem bloqueador 210 - 230 1530 - 1610 +27%
ESTRESSE
RESPOSTA DE FASE AGUDA
Catecolaminas
Adenilato ciclase
Catecolaminas -bloqueador
Adenilato ciclase
+
AMPc
DO2 OO2 2
ATP
Glicose Protena
Adenilato ciclase
DO2
Primeiro Atendimento
Prescrio de internao
11 - Morfina 0,05-0,1mg/kg ev de 4/4 h 12 - Heparina 5000 U SC de 8/8 h 13 - Ranitidina 50 mg EV de 8/8 h (s se
( )
NPO) ( ) 14 - Metoclopramida 1 amp EV de 8/8 h 15 - Dipirona 1 amp EV de 6/6 h se Tax > 38 graus 16 - Tetanogama 1 amp EV IM ( )
Primeiro Atendimento
Prescrio de internao
17 - Toxide tetnico 1 amp IM ( ) 18 - Avisar clnico CTQ 19 - Avisar cirurgio plstico 20 - Avisar psiclogo 21 - Avisar nutricionista 22 - Avisar fisioterapeuta 23 - Curativo c/ SF0,9% morno + sulfadiazina de prata 1% 2 vezes
Primeiro Atendimento
Prescrio de internao
24 - Peso dirio 25 - Bicarbonato de sdio 8,4%: (se
Primeiro Atendimento
Exames de admisso
Gasometria arterial, hemograma, glicemia,
creatinina, Na, K, albumina, CPK se queimadura eltrica, urinlise, pH urinrio de 6/6 h se quimadura eltrica, Radiografia de trax, ECG, broncoscopia se estigmas de inalao de calor.
Primeiro Atendimento
Bibliografia
Gomes D. Tratamento de Queimaduras -
1997; Schoemacker - 1995; Parrillo - 1995; Bendlin A.Tratamiento inicial de quemaduras graves. in Tratado de Quemaduras, Arnaldo Bendlin. Interamericana, 1993, p 149. Anais do 1. Congresso Brasileiro de Quemaduras - 1997; Ann Surg Apr 1996 p.223
Primeiro Atendimento
Bibliografia
Clinical surgery of North America Pain in Critical Care