Ginecologa y Obstetricia Ricardo Nio de Rivera Licn 238100 grupo 5-4 Dr.

Cesar Aguilar

La menstruacin es la nica hemorragia uterina normal

Se caracteriza por una periodicidad de 28 7 das, sangrado menstrual de 60 20 ml y duracin de 4 2 das. La hemorragia uterina anormal es denida como cualquier sangrado que diera del patrn menstrual en frecuencia, cantidad y duracin.

 OLIGOMENORREA POLIMENORREA

Trminos relacionados
METRORRAGIA

sangrados con intervalos > a 35 das sangrados regulares con intervalos < a 21 das

AMENORREA

sangrado uterino frecuente, irregular, de cantidad variable pero no excesivo ausencia de sangrado uterino durante 6 meses o ms en una mujer no menopusica sangrado entre ciclos regulares sangrado que se produce en una mujer menopusica, por lo menos 1 ao luego del cese de los ciclos.

MENORRAGIA O HIPERMENORREA

MENOMETRORRAGIA

sangrado prolongado (7 das) o excesivo ( 80 ml) a intervalos regulares (21 a 35 das) sangrado irregular, a intervalos no cclicos, excesivo ( 80 ml) o prolongado ( 7 das)

HEMORRAGIA INTERMENSTRUAL

HEMORRAGIA POSTMENOPAUSICA

Hemorragia Uterina
Anormal Disfuncional
Es el sangrado vaginal que corresponde a alteraciones de la menstruacin, tales como sangrado excesivos , prolongados e irregulares del ciclo tanto en duracin como en cantidad, que es el resultado de una patologa orgnica u hormonal.

Se define como la hemorragia proveniente de un endometrio en el que no existe patologa orgnica demostrable.

Categoras.

Paciente en edad prepuberal. Paciente adolescente:

La HUD generalmente es debida a la inmadurez del eje hipotlamo-hipofisiario y cursa con ciclos anovulatorios.

Pacientes en etapa reproductiva:

En su mayora la causa es una disfuncin ovrica y cursa con falta de ovulacin.

Paciente post menopusica:

Generalmente es debido a alteracin hormonal.

Grupo de Edad Prepuberal

Edad Prepuberal
Dx. Diferencial Lesiones vulvares Cuerpo extrao Pubertad precoz Traumatismos Otras causas: Tumores vaginales Rabdomiosarcoma Tumores ovricos Estrgenos exgenos

Causas de hemorragia vaginal en nias pre pberes.

Vulvares y externas Vulvitis con excoriacin Traumatismos (cadas a horcajadas) Liquen escleroso Condilomas Molusco contagioso Prolapso uretral Vaginales Vaginitis Cuerpo extrao vaginal Traumatismos (abuso, penetracin) Tumor vaginal Uterinas Pubertad precoz Tumor ovrico Tumor de clulas de la granulosa Tumor de clulas germinales Estrgenos exgenos Tpicos Enterales

Diagnstico
Examen cuidadoso. Examen endoscpico bajo anestesia para visualizar vagina y cuello uterino. USG plvica. tero prepuberal tiene aspecto distintivo con proporciones iguales del cuello y del fondo, y un tamao aproximado de 3 a 3.5 cm de longitud y de 0.5 a 1 cm de anchura.

Tratamiento

Tiene como finalidad corregir la causa. Los tumores vaginales y ovricos deben tratarse en consulta con un onclogo gineclogo.

Adolescencia

Adolescencia

Conocer a fondo los lmites de los ciclos menstruales normales. Durante los dos primeros aos despus de la menarquia, casi todos los ciclos son anovulatorios. En ms de la cuarta parte de las nias, dentro de los tres primeros ciclos, se establecen un modelo de ms o menos 10 das y una duracin del ciclo de 21 a aproximadamente 42 das.

Menstruacin normal
La duracin media de la menstruacin es de 4.7 das La prdida promedio de sangre por ciclo es de 35 ml La hemorragia recurrente que pasa de 80 ml/ciclo genera anemia. Preguntar la cantidad de almohadillas o tapones vaginales utilizados durante un da Durante los primeros aos que siguen a la menarquia, maduracin del eje hipotlamo-hipfisis-ovarios La mayora de las adolescentes experimenta ciclos ovulatorios hacia el final de su segundo ao menstrual. La variabilidad en la duracin del ciclo es mayor durante la adolescencia que durante la vida adulta.

Diagnstico diferencial
Anovulacin:

Trastornos relacionados con la anovulacin y hemorragia anormal Trastornos de la alimentacin

Anorexia nerviosa Bulimia nerviosa

Ejercicio fsico excesivo Enfermedades crnicas Abuso de alcohol y otras sustancias Estrs Enfermedad tiroidea
Hipotiroidismo Hipertiroidismo

Diabetes Sndrome de exceso de andrgenos

Diagnstico diferencial

Hemorragia relacionada con el embarazo:

Aborto espontneo, embarazo ectpico u otras complicaciones relacionadas con la gestacin, como embarazo molar.

Hormonas exgenas:
Uso de anticonceptivos orales Acetato de depomedroxiprogesterona (DMPA) Implante subdrmico de levonorgestrel (Norplant) Otros mtodos anticonceptivos: Inyectables mensuales, los combinados y el sistema intrauterino con progestgeno

Anomalas hematolgicas:
PTI Enfermedad de von Willebrand.

Diagnstico diferencial
Infecciones

Cervicitis por Chlamydia Las adolescentes tienen las tasas ms altas de enfermedad inflamatoria plvica (PID) de cualquier grupo de edad.

Otros problemas endocrinolgicos o generales

Disfuncin tiroidea Disfuncin heptica Ovarios poliqusticos

Causas anatmicas
Anomalas del conducto de Mller

Diagnstico

Toda adolescente que experimente hemorragia anormal debe someterse a una prueba sensible del embarazo, independientemente de lo que afirme sobre sus relaciones sexuales Pruebas de laboratorio:
Biometra hemtica completa: Recuento de plaquetas, estudio de coagulacin y tiempo de hemorragia. Estudios tiroideos Cultivos para gonorrea y pruebas para diagnosticar infeccin por Chlamydia

Estudios de imagen:
Ultrasonografa plvica IRM

Atencin

Resolver el trastorno subyacente. Los anticonceptivos orales pueden tener una utilidad extrema para tratar los sndromes de exceso de andrgenos. Despus que se han descartado procesos patolgicos especficos por pruebas de laboratorio apropiadas, el diagnstico de exclusin es anovulacin o hemorragia disfuncional.

Anovulacin: Hemorragia leve

Tranquilizacin frecuente, vigilancia estrecha y hierro complementario. Si la paciente ha estado sangrando con intensidad o durante un intervalo prolongado, la disminucin manifiesta de la hemorragia no indica, por fuerza, que no se requiere tratamiento. Paciente levemente anmica se beneficiar con el tratamiento hormonal. Si no est sangrando con intensidad en el momento de la valoracin, se podr prescribir un anticonceptivo oral combinado a dosis bajas. Explicacin cuidadosa a los padres acerca de la funcin de los anticonceptivos para el tratamiento mdico.

Hemorragia aguda: Moderada

Pacientes que estn sangrando agudamente, pero se encuentran estables y no requieren ingreso. Dosis de hormonas que son mucho ms altas que las contenidas en los anticonceptivos orales. Anticonceptivos monofsicos orales combinados (cada seis horas durante cuatro a siete das). La paciente y sus padres deben recibir instrucciones especficas escritas y verbales que les adviertan sobre los posibles efectos adversos del tratamiento hormonal a dosis altas. Advertir tanto a la paciente como a su madre que ocurrir hemorragia por supresin intensa en el primer perodo. Si la paciente no es sexualmente activa, podr interrumpirse el tratamiento anticonceptivo para revalorar los ciclos menstruales.

Hemorragia aguda: Tratamiento de urgencia

La decisin de hospitalizar a la paciente depende de la intensidad de la hemorragia actual y de la gravedad de la anemia existente. Efectuar mediciones de la coagulacin y la hemostasia. La decisin de hacer transfusin debe considerarse con cuidado, y se hablar de los beneficios y los riesgos con la adolescente y con sus padres. Estrgenos conjugados a dosis de 25 a 40 mg IV c/6horas o a la dosis de 2.5 mg va oral c/6 horas. Legrado por aspiracin o dilatacin con legrado

Supresin hormonal a largo plazo

En las pacientes que trastornos mdicos subyacentes, como coagulopatas o una lesin maligna que requiere quimioterapia.
1. Progestgenos, como noretindrona, acetato de noretindrona o acetato de medroxiprogesterona por va oral diaria sostenida. Regmenes combinados continuos (no cclicos) de estrgenos y progestgenos orales. Presentaciones de depsito de progesterona (DMPA) con estrgenos concurrentes o sin ellos. Anlogos de la GnRH con o sin tratamiento coadyuvante con estrgenos.

tienen

2. 3.

4.

Grupo en edad reproductiva

Causas

Hemorragia relacionada con el embarazo Hemorragias Exgenas Endcrinas Anatmicas Coagulopatas Infecciosas Neoplsicas

Hemorragia relacionada con el embarazo

El aborto espontaneo puede manifestarse como hemorragia excesiva o prolongada. Descartar emb. ectpico Observacin, o legrado por aspiracin o dilatacin y legrado.

Hormonas exgenas
La hemorragia irregular que ocurre mientras la mujer esta usando hormonas anticonceptivas. Entre el 1 y 3 mes de inicio de ACO pueden presentar hemorragia intermenstrual Por la ingestin no sostenida

Tx con observacin y tranquilizacin

Infeccin por Chlamydia

Implantes subdrmicos de levonorgestrel y DMPA.

Causas endcrinas

Tanto hipotiroidismo como hipertiroidismo: hemorragia anormal.

DIABETES

HIPOTIROIDISMO
- Anomalas menstruales: Menorragia.

Anovulacin, Obesidad Resistencia a la insulina Exceso de andrgenos.

Los trastornos andrgenos son frecuentes en las mujeres en edad de reproducirse

HIPERTIROIDISMO
- Enfermedad de Graves - Oligomenorrea o amenorrea - Aumento de las concentraciones de estrgenos plasmticos.

Tratamiento:

ACO, modificaciones dietticas y ejercicio.

Causas anatmicas
Son la causa esta edad.

en ms frecuente

Leiomiomas uterinos:
- Desregulacin de un numero de factores del crecimiento que regulan la angiogenesis en un tero en que estn presentes los leiomiomas

DIAGNOSTICO:
- tero aumentado de tamao irregularmente - USG plvica

Causas anatmicas

Plipos endometriales.
- Causa de hemorragia intermenstrual e irregular - Menorragia

Lesiones cervicales infecciosas:

Condilomas

Diagnstico
- Visualizacin con histeroscopia - Valoracin microscpica de la biopsia - Muestra de legrado

Ulceraciones por virus del herpes simple Cervicitis por Chlamydia u otros microorganismos

Lesiones de cuello
- Intermenstrual - Poscoital

Coagulopatas y causas hematolgicas

Menstruacin excesivamente intensa Funcin heptica anormal. Anomalas de la coagulacin como: Enfermedad de von Willebrand

ACO: incrementan la concentracin factor VIII

Neoplasia
La hemorragia anormal es el sntoma ms frecuente de las mujeres con cncer cervicouterino invasivo. En cualquier lesin cervical se debe hacer biopsia. Accin de los estrgenos en endometrio: desde hiperplasia qustica hasta hiperplasia adenomatosa, hiperplasia con atipias y carcinoma invasivo

Diagnstico
Historia clnica Historia ginecolgica Exclusin de embarazo Examen ginecolgico cuidadoso

Estudios de laboratorio

Biometra hemtica completa Prueba de embarazo

Tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina

Estudios de imagen
Ultrasonografa Plvica Ultrasonohisterografa USG transvaginal

 Biopsia endometrial Muestras endometriales

Tratamiento no quirrgico
AINEs: Ibuprofeno y acido mefenmico disminuyen flujo menstrual en un 30 a 50%. Dispositivos intrauterinos con levonorgestrel Tratamiento hormonal ACO: Estrgenos y Progestgenos En px. contraindicados estrgenos usar Progestgenos orales y parenterales (Acetato de Medroxiprogesterona oral en los das 5 a 26

Tratamiento quirrgico

Dilatacin y legrado histeroscopia Embolizacion de la arteria uterina Miomectoma Ablacin endometrial Histerectoma

Mujeres posmenopausicas

Posmenopausia

Se acompaa de un incremento en la incidencia de trastornos mdicos relacionados con la edad.

Trastornos: Osteoporosis y enfermedades cardiovasculares se relacionan con la deficiencia de estrgenos.

Causas de hemorragia posmenopusica

FACTOR Estrgenos exgenos Endometritis y vaginitis atrfica Cncer endometrial Plipos endometriales o cervicales Hiperplasia endometrial Diversos ( CA cervicouterino, sarcoma uterino, carncula uretral traumatismo)

PORCENTAJE APROXIMADO 30 30 15 10 5 10

Trastornos benignos

Mujeres con tratamiento de restitucin hormonal. mtodo secuencial clsico de administracin: - Estrgenos en los primeros 25 das de cada mes. - Progestgeno: Acetato de medroxiprogesterona 510 mg/da en los 10 a 13 ltimos das. Hemorragia por supresin
Otras causas: Vaginitis atrfica y plipos cervicales

En ausencia de Tx hormonal cualquier hemorragia despus de la menopausia requiere de una muestra de endometrio.
25 % posmenopausicas lesin neoplasica

Neoplasias

Es esencial la Prueba de Papanicolaou (Ca. Endometrial) Lesiones malignas cervicales se diagnostican con Biopsia cervical de las lesiones francamente visibles

Diagnstico
Examen plvico Prueba de Papanicolaou Muestras endometriales Biopsia Histeroscopia Dilatacin y legrado USG plvico y vaginal

=D