Trastornos Somatomorfos

Trastornos neurticos y psicosomticos

Int. Danae Sinclaire T Dra. Tapia.

Un poco de historia
1769 . William Cullen: Synopsis nosologiae methodicae, neurosis: trastorno general del sistema nervioso, sin fiebre ni otras lesiones orgnicas demostrables, capaz de alterar las capacidades sensitivas y motoras del individuo.
1890. Sigmund Freud: Histeria y los trastornos obsesivos, bases psicognicas las psiconeurosis. Varios tipos de neurosis (el sntoma nuclear era la angustia): Neurosis de angustia, neurosis fbicas, neurosis obsesivo-compulsivas, neurosis depresivas, neurosis neurastnicas, neurosis de despersonalizacin, neurosis hipocondracas y neurosis histricas.

Un poco de historia
Somatizacin: proceso subconsciente a travs del cual el individuo traduca su malestar emocional en quejas somticas.
Lipowski (1988): tendencia a experimentar y comunicar sntomas somticos que no se explican por hallazgos patolgicos.

Un poco de historia
Frontera entre la psiquiatra y la medicina. Concepcin dual errada del ser humano (parte psiquica v/s parte somtica) Medicina Psicosomtica: Todas las enfermedades se ven influidas por factores psicolgicos y biolgicos
Psicoanlisis Psicofisiologa psicobiologa

Un poco de historia
Meyer (1957):Modelo biopsicosocial: integracin del funcionamiento de los sistemas nervioso, endocrino e inmune. Enfermedad coronaria:
patrn de conducta tipo A, como factor de riesgo comprobado Hostilidad Tr. Depresivos.

Definiciones
Los trastornos somatomorfos, en el pasado considerados fenmenos neurticos o histricos, constituyen sntomas o preocupaciones somticas sin causa mdica conocida.

Epidemiologa
Datos escasos. Patologa frecuente en atencin primaria y subdiagnosticada. 25% de los pacientes en algunos estudios. Tr. Somatizacin: 0,2%. 20 veces ms frecuente en mujeres. NSE bajo. Muchos pacientes no cumplen criterios DSM IV para tr. Somatomorfos. (76% v/s 23%) 60% presenta adems tr. De ansiedad o tr. Depresivo. En Chile estudios en APS: 17.7%. 2do cuadro psiquitrico ms importante.
Exploration of DSM-IV Criteria in Primary Care Patients With Medically Unexplained Symptoms. Smith & cols. 2005

FLORENZANO, Ramn; & cols. Somatizacin: aspectos tericos, epidemiolgicos y clnicos. Rev. chil. neuro-psiquiatr. 2002.

Patogenia
Psicoanlisis: sntomas fsicos permiten la expresin simbolizada de pulsiones reprimidas. Sntomas fsicos seran manifestaciones simultneas del malestar psicolgico. Amplificacin somatosensorial: La elaboracin cortical de los sntomas somticos los amplifican o reducen

Patogenia
Percepcin y evaluacin distorsionada de los estmulos somatosensoriales. Predisposicin a preocuparse ms por las implicaciones de dichos sntomas. Rol de procesos fisiolgicos perifricos: musculatura, flujo sanguneo, sist. Endocrino y cardiorespiratorio. Vias serotoninrgica, dopaminrgica y endorfinergica.

Patogenia
Personalidad fracturada desde la infancia por traumas precoces y duelos nunca elaborados, que slo aprendieron a quejarse dentro de su alexitimia con dolores corporales"

Fuerte asociacin directa, entre la presencia de ms de tres acontecimientos traumticos y el trastorno de somatizacin (64,2% versus 23,8%).

FLORENZANO, Ramn et al. Personalidad limtrofe, somatizacin, trauma y violencia infantil: un estudio emprico. Rev. chil. neuro-psiquiatr. 2002, vol.40, n.4

Clasificacin de los trastornos somatomorfos

Trastorno de somatizacin Trastorno somatomorfo indiferenciado Trastorno de conversin Trastorno por dolor Hipocondra Trastorno dismrfico corporal Trastorno somatomorfo no especificado

Trastorno de somatizacin

Tr. De somatizacin
Criterios DSM IV para el diagnstico A. Historia de mltiples sntomas fsicos, que empieza antes de los 30 aos, persiste durante varios aos y obliga a la bsqueda de atencin mdica o provoca un deterioro significativo social, laboral, o de otras reas importantes de la actividad del individuo. B. Deben cumplirse todos los criterios que se exponen a continuacin, y cada sntoma puede aparecer en cualquier momento de la alteracin:

Tr. De somatizacin
1. cuatro sntomas dolorosos: historia de dolor relacionada con al menos cuatro zonas del cuerpo o cuatro funciones 2. dos sntomas gastrointestinales: historia de al menos dos sntomas gastrointestinales distintos al dolor 3. un sntoma sexual: historia de al menos un sntoma sexual o reproductor al margen del dolor 4. un sntoma pseudoneurolgico: historia de al menos un sntoma o dficit que sugiera un trastorno neurolgico no limitado a dolor

Tr. De somatizacin
C. Cualquiera de las dos caractersticas siguientes: 1. tras un examen adecuado, ninguno de los sntomas del Criterio B puede explicarse por la presencia de una enfermedad mdica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p. ej., drogas o frmacos) 2. si hay una enfermedad mdica, los sntomas fsicos o el deterioro social o laboral son excesivos en comparacin con lo que cabra esperar por la historia clnica, la exploracin fsica o los hallazgos de laboratorio D. Los sntomas no se producen intencionadamente y no son simulados (a diferencia de lo que ocurre en el trastorno facticio y en la simulacin

Tr. De somatizacin
Alta comorbilidad psiquiatrica
Trastornos depresivos. Tr. De la personalidad (Evitativos, paranoides, OC, dependiente, histrinico) Tr. ansiosos

Tr. De somatizacin
Tratamiento
Difcil. Poca sistematizacin. Alianza teraputica estrecha con el paciente. Ayudar al paciente a descubrir aquellos factores psicolgicos que modulan sus sntomas somticos. Ayudarlo a desarrollar estrategias para expresar sentimientos. Psicofrmacos para tratamiento de sintomatologa ansiosa o depresiva.

Tr. Somatomorfo indiferenciado

Uno o ms sntomas fsicos (p. ej., fatiga, prdida del apetito, sntomas gastrointestinales o urinarios). Los sntomas provocan un malestar clnico significativo o un deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. La duracin del trastorno es al menos de 6 meses. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., otro trastorno somatomorfo, disfunciones sexuales, trastornos del estado de nimo, trastornos de ansiedad, trastornos del sueo o trastorno psictico).

Trastorno por dolor

Tr. Por dolor

Criterios DSM IV para el diagnstico A. El sntoma principal del cuadro clnico es el dolor localizado en una o ms zonas del cuerpo, de suficiente gravedad como para merecer atencin mdica. B. El dolor provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

Tr. Por dolor

C. Se estima que los factores psicolgicos desempean un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la persistencia del dolor. D. El sntoma o dficit no es simulado ni producido intencionadamente (a diferencia de lo que ocurre en la simulacin y en el trastorno facticio). E. El dolor no se explica mejor por la presencia de un trastorno del estado de nimo, un trastorno de ansiedad o un trastorno psictico y no cumple los criterios de dispareunia.

Tr. Por dolor

Trastorno por dolor asociado a factores psicolgicos: Se cree que los factores psicolgicos desempean un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la persistencia del dolor. Este tipo de trastorno por dolor no debe diagnosticarse si se cumplen tambin los criterios para trastorno de somatizacin.

Tr. Por dolor

Trastorno por dolor asociado a factores psicolgicos y a enfermedad mdica: Tanto los factores psicolgicos como la enfermedad mdica desempean un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la persistencia del dolor. Agudo: duracin menor a 6 meses. Crnico: duracin igual o superior a 6 meses.

Tr. Por dolor

El dolor fsico es la fuente de todo su malestar. negando sntomas de la esfera psicolgica. Ms frecuente en mujeres (2-1) Historias clnicas prologadas y complicadas. Pacientes sometidos a polifarmacia. 10 a 15% absentismo laboral por cuadros de dolor al ao. 60 a 100% asociado a tr. Depresivos mayores, distimia o tr. ansiosos.

Tr. Por dolor

Tratamiento

Adecuada alianza teraputica. Informar al paciente sobre la importancia de los factores psicolgicos en la gnesis y mantenimiento de su dolor. Evitar el uso de analgsicos y antiinflamatorios (abuso y dependencia). Antidepresivos (ATC y ISRS) en dosis bajas.

Tr. Por dolor

Factores de mal pronstico:
Rasgos de personalidad pasiva, dependiente. Posibilidad de compensacin econmica por el cuadro. Evolucin crnica. Dependencia a frmacos antilgicos.

Trastorno Hipocondraco

Tr. Hipocondraco
Criterios DSM- IV para el diagnstico A. Preocupacin y miedo a tener, o la conviccin de padecer, una enfermedad grave a partir de la interpretacin personal de sntomas somticos. B. La preocupacin persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones mdicas apropiadas. C. La creencia expuesta en el criterio A no es de tipo delirante (a diferencia del trastorno delirante de tipo somtico) y no se limita a preocupaciones sobre el aspecto fsico (a diferencia del trastorno dismrfico corporal). D. La preocupacin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

Tr. Hipocondraco
E. La duracin del trastorno es de al menos 6 meses. F. La preocupacin no se explica mejor por la presencia de trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de angustia, episodio depresivo mayor, ansiedad por separacin u otro trastorno somatomorfo. Con poca conciencia de enfermedad: si durante la mayor parte del episodio el individuo no se da cuenta de que la preocupacin por padecer una enfermedad grave es excesiva o injustificada.

Tr. Hipocondraco
Idea sobrevalorada sin caractersticas delirantes ni egodistnicas (dg. diferencial con T.O.C y tr. deliriante). Predomina la preocupacin por el sntoma somtico ms que el sntoma en si mismo. Nosofobia + conviccin de enfermedad + sntomas somticos.

Tr. Hipocondraco
80% de comorbilidad con tr. Ansiosos, depresivos y de personalidad. Edad de inicio: 20 a 30 aos. Evolucin crnica tr. De personalidad independiente? Formas transitorias asociadas a la muerte de alguien cercano, o enfermedad resuelta del propio paciente.

Tr. Hipocondraco
Dg. Diferencial Preocupacin normal por posible enfermedad. O por consecuencia de estar enfermo. Tr. De pnico. T.O.C: predominio de ideas egodistnicas sobre miedo a enfermar y contaminarse. Esquizofrenia: Delirios ms bizarros.

Tr. Hipocondraco
Tratamiento Alianza teraputica. Psicoterapia: tcnicas de modificacin cognitiva, y tcnicas de entrenamiento para control de sensaciones corporales. Tratamiento farmacolgico: ISRS en dosis altas.

Trastorno Dismrfico corporal

Tr. Dismrfico corporal

Criterios DSM IV para el diagnstico A. Preocupacin por algn defecto imaginado del aspecto fsico. Cuando hay leves anomalas fsicas, la preocupacin del individuo es excesiva. B. La preocupacin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. C. La preocupacin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., insatisfaccin con el tamao y la silueta corporales en la anorexia nerviosa).

Tr. Dismrfico corporal

Preocupaciones ms comunes: cara y cabeza
Perdida de cabello Acn Arrugas Cicatrices Asimetras, desproporciones Vello excesivo Tamao y forma de la nariz

En promedio 4 regiones corporales diferentes durante el curso del trastorno.

Tr. Dismrfico corporal

Ideas de referencia Comprobaciones delante del espejo Evitacin de superficies reflectantes Intentos de ocultar la deformidad. Bsqueda de tratamiento quirrgico, mdico o dental. Evitacin de actividades sociales (30% no sale de la casa) Intentos suicidas (20%)

Tr. Dismrfico corporal

Edad de inicio: 15 a 20 aos, o en la infancia. Comienzo insidioso y curso crnico, con oscilacin de los sntomas. Comorbilidad muy frecuente
90% Episodio depresivo mayor 70% tr. Ansiosos 30% tr. Psicticos 30% fobia social

Tr. Dismrfico corporal

Diagnstico diferencial: Preocupacin normal por la apariencia Trastorno delirante de tipo somtico Trastornos de la alimentacin Trastorno de la identidad sexual T.O.C Esquizofrenia

Tr. Dismrfico corporal

Tratamiento Persistencia o empeoramiento con tratamientos quirrgicos o cosmticos. Respuesta a ISRS en dosis altas y tto prolongado. Psicoterapia cognitivo-conductual

Trastornos Conversivos y disociativos

Tr. Conversivos y disociativos

Criterios DSM- IV para el diagnstico A. Uno o ms sntomas o dficit que afectan las funciones motoras voluntarias o sensoriales y que sugieren una enfermedad neurolgica o mdica. B. Se considera que los factores psicolgicos estn asociados al sntoma o al dficit debido a que el inicio o la exacerbacin del cuadro vienen precedidos por conflictos u otros desencadenantes. C. El sntoma o dficit no est producido intencionadamente y no es simulado D. Tras un examen clnico adecuado, el sntoma o dficit no se explica por la presencia de una enfermedad mdica, por los efectos directos de una sustancia o por un comportamiento o experiencia culturalmente normales.

Tr. conversivos
E. El sntoma o dficit provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras reas importantes de la actividad del sujeto, o requieren atencin mdica. F. El sntoma o dficit no se limita a dolor o a disfuncin sexual, no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de somatizacin y no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental. Cdigo basado en el tipo de sntoma o dficit: Con sntoma o dficit motor Con crisis y convulsiones Con sntoma o dficit sensorial De presentacin mixta

Tr. conversivos

El sntoma histrico expresa un deseo oculto al Yo consciente del sujeto El paciente expresa un deseo, que muchas veces est insatisfecha: una carencia Prdida de la integracin normal entre ciertos recuerdos, la conciencia de la propia identidad, ciertas sensaciones inmediatas y el control de los movimientos corporales Relacin temporal con acontecimientos biogrficos estresantes y problemas o relaciones personales alterados, aunque sean negados por el enfermo.

Tr. conversivos
Posible trastorno conversivo:
Realmente conversivo, Parte de alguna otra enfermedad psiquitrica, Fenmeno psicopatolgico asociado a una enfermedad orgnica, Presentacin inusual de una enfermedad fsica.

Tr. conversivos
Extremosidad del sntoma Distribucin del sntoma de acuerdo al concepto popular de la anatoma Disociacin de aspectos indisociables de la funcin Bella indiferencia Ganancia secundaria

Tr. Disociativos
Amnesia disociativa: Prdida de memoria para hechos recientes, habitualmente traumticos. Fuga disociativa: Amnesia disociativa que se acompaa de un desplazamiento intencionado ms all del mbito cotidiano. Se mantiene el cuidado de s mismo y la interaccin simple con extraos.

Estupor disociativos: Disminucin intensa o ausencia de motilidad voluntaria, lenguaje y respuesta a estmulos. Sin alteracin de conciencia.

Algunas recomendaciones
Grandes demandas emocionales al mdico. Conflicto relacin mdico-paciente No interpretar estos cuadros como voluntarios, fingidos. Conclusin diagnstica prematura y rechazo Explicar naturaleza del trastorno. Reconocer y validar malestar subjetivo. Cautela al proponer una etiologa psicolgica. Establecer una relacin estable. Informarse sobre situacin vital del enfermo. Controles regulares breves, incluyendo examen fsico. Funcionamiento general como ndice de mejora, no el alivio sintomtico. Objetivo paliativo ms que curativo.

Fin Gracias!!