Medicamentos de uso frecuente en odontologa y sus posibles interacciones

Frmacos de uso frecuente en odontologa

Anestesicos locales y adrenalina Antibiticos AINES Analgsicos

Anestsicos locales: Accin

Bloqueo reversible de la conduccin nerviosa aumentando el umbral necesario para la excitabilidad elctrica. En todas las fibras nerviosas: Nervios autonmicos > N Sensoriales >N motores. Se pierde la sensibilidad al dolor, temperatura, tacto, propiocepcin y tono muscular. Infiltracin subcutnea, intradrmica o submucosa alrededor de los troncos nerviosos o de los ganglios de las zonas a anestesiar.

FRECUENTE ASOCIACION CON ADRENALINA/EPINEFRINA : Prolonga el efecto de los anestsicos locales

Anestesicos locales: odontologa

Lidocaina
Anestsico ms usado, investigado y comparado Corto periodo de latencia, gran profundidad, amplia difusin, buena estabilidad, tiempo de accin anestsica suficiente, buena eficacia, baja toxicidad y alta tolerancia Mas efectivo en solucin al 2% con epinefrina al 1:100.000

Bupivacaina
Bloqueo diferencial casi selectivo sensitivo. Efecto residual analgsico: Droga de eleccin en los 3 molares impactados

Articaina
La articana difunde mejor en los tejidos blandos y el hueso y, por ello, est especialmente indicada para uso dental (concentracin en hueso y alveolo de la mandbula 100 veces mayor que la sistmica) Con epinefrina aumenta en 3 a 5 veces los niveles plasmticos del anestsico local. Comienza entre 1-6 minutos y dura horas.

Mepivacaina
Propiedades similares a la lidocana.

Debe usarse sin vasoconstrictor

Ventaja: provoca una suave vasoconstriccin que permite reducir los niveles o eliminar los vasoconstrictores La mepivacana al 3% sin vasoconstrictor : 1 -2 h La mepivacana al 2% con vasoconstrictor:2 h30

La lidocana es 4 veces ms efectiva que la procana y sus derivados, por su capacidad de unin a las protenas.

Deterioro de la psicomotricidad hasta 4 h dp ( cuidado ambulantes que deben conducir).

Efectos adversos de anestsicos locales

Excesiva dosificacin, rpida absorcin, o inyeccin intravascular Reacciones del SNC: (especialmente en odontologa, si se produce una inyeccin intraarterial por reflujo hacia la circulacin cerebral)) Adormecimiento de la lengua Agitacin Visin borrosa y temblores Somnolencia Convulsiones, inconsciencia y, posiblemente, paro respiratorio. Reacciones cardiovasculares: Hipotensin y depresin miocrdica Tratamiento: Convulsiones: 100 a 200 mg IV de tiopentona o con 5 a 10 mg de diazepam. Asegurar una ventilacin adecuada. Hipotensin : 15-30 mg IV de efedrina

Grupos de riesgo con los anestsicos locales

Enfermedad o disfuncin heptica Enfermedad renal. Insuficiencia cardaca congestiva o disfuncin cardiovascular. Pacientes con problemas de ritmo y bloqueos cardacos. Inflamacin y/o infeccin en el lugar de inyeccin: disminuye el efecto del anestsico. Pacientes muy jvenes, ancianos, o con enfermedad aguda o muy debilitados: utilizar dosis reducidas. Sensibilidad a frmacos, especialmente a los anestsicos u otros componentes qumicamente relacionados.

Precauciones
Aspirar antes de inyectar para evitar la inyeccin intravascular accidental: para tratamientos dentales pueden experimentar efectos secundarios a nivel del SNC No se ingerirn alimentos hasta que no se haya restablecido la sensibilidad.

Oxgeno, equipos y medicamentos de reanimacin a disposicin inmediata.

Contiene metabisulfito sdico (E-223) como excipiente: reacciones de tipo alrgico en pacientes susceptibles, especialmente en aquellos con historial asmtico o alrgico. Contienen un componente que puede establecer un resultado analtico de control de dopaje como positivo.

Contraindicaciones absolutas
Hipersensibilidad a anestsicos locales tipo amida o a cualquier componente de la formulacin. Pacientes con disfunciones graves de la conduccin del impulso cardaco, insuficiencia cardaca descompensada y shock cardiognico e hipovolmico. Pacientes con enfermedad nerviosa degenerativa activa. Pacientes con defectos importantes de la coagulacin. El anestsico local no debe ser inyectado en regiones infectadas. La administracin por va intravenosa.

Interacciones con otros fcos

Opiceos : aumentan los efectos vagales y depresores de la respiracin Antihipertensivos o vasodilatadores de accin rpida como nitritos : mayor riesgo de hipotensin.
Antidepresivos : Inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAOs) Frmacos con actividad IMAO (furazolidona, linezolid o procarbazina) Inhibidores de la colinesterasa (Alzheimer, miastenia gravis) Bloqueantes neuromusculares: aumenta efecto. Aumento de la susceptibilidad a la epinefrina: Cocana Bretilium Reserpina Antidepresivos tricclicos. IMAOs

Adrenalina o epinefrina
Hormona de accin, secretada por las glndulas adrenales en respuesta a una situacin de peligro. Su accin est mediada por receptores adrenrgicos, tanto de tipo como . Prolonga el efecto de los anestsicos locales Disminuye la absorcin sistmica de los anestsicos locales Vasoconstrictor: favorece la hemostasia local

Efectos cardiovasculares de la epinefrina

Accin fisiolgica
Estimulacin Beta 1:
aumento contractilidad cardiaca aumento del automatismo sinusal aumento de la conduccin AV

Accin farmacolgica en dosis anestesia local

Aumento de la frecuencia cardiaca No modificacin de la presin arterial, o reduccin de la diastlica

Estimulacin Beta 2
vasodilatacin a nivel arteriolar y venoso

Estimulacin Alfa 1
vasoconstriccin arteriolar (dosis altas)

Epinefrina en cardiopatas
Cardiopata isqumica
Incremento del consumo de O2 (FC e inotropismo)

Valvulopatas
Estenosis mitral severa (FC)

Miocardiopatas
M. hipertrfica (inotropismo)

Arrtmias
Fibrilacin auricular (conduccin AV) TSV (conduccin AV) Taquicardia ventricular idioptica (automatismo)

Adrenalina-epinefrina
REACCIONES ADVERSAS
Cardiovascular. Taquiarritmias, hipertensin, angina. Pulmonar. Edema de pulmn. SNC. Cefalea, ansiedad, hemorragia cerebral. GI. Nauseas y vmitos. Dermatolgico. Flebitis en el lugar de inyeccin y necrosis. Metablico. Hiperglucemia, hiperkaliemia transitoria, hipokaliemia.

Adrenalina-epinefrina
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
Enfermedades cardacas: angina inestable, infarto de miocardio reciente, ciruga reciente de bypass de arterias coronarias, arritmias refractarias, hipertensin severa incontrolada o no tratada, fracaso cardaco no tratado

Accidente vascular cerebral reciente

Hipertiroidismo incontrolado Diabetes incontrolada Sensibilidad al sulfito (El metabisulfito sdico, es un agente estabilizante y antioxidante del vasoconstrictor) Asma corticodependiente

Feocromocitoma

INTERACCIONES
Aumenta su efecto con antidepresivos triciclicos y frmacos antidepresivos tricclicos

Antibiticos
Amocixilina-clavulnico Amoxicilina Espiramicina Metronidazol Clindamicina

Antibioticos: odontologa
Amoxicilinaclavulnico Clindamicina Espiramicina Metronidazol
Reajuste de la dosis si enf hepatica grave y ancianos. Reducir dosis si FG < 15 ml/min y HD Categora B de riesgo en el embarazo : no usar en 1 trimestre No usar a menos que sea necesario. Se excreta en la leche materna. Interrumpir la lactancia materna durante 12-24 horas tras la administracin. Potencia anticoagulantes No modificar enf Reajuste de la dosis No modificar en heptica. Reajuste de la si enf heptica grave insuficiencia renal ni dosis si enf renal grave No en Insuf renal durante la dilisis aislada. Categora B de riesgo en el embarazo : no usar en 1 trimestre No usar a menos que sea necesario Categora B de riesgo en el embarazo : no usar en 1 trimestre No usar a menos que sea necesario. Se excreta en la leche materna. Su uso en lactancia depende de la imp para la madre Colitis Pseudomembranosa No interfiere sobre la fertilidad animal y tampoco se han observado efectos sobre la madre o el feto. Se excreta en la leche materna. Su uso en lactancia depende de la imp para la madre

Puede ser administrado durante la lactancia

AINES
Ibuprofeno

Los efectos secundarios

Toxicidad gastrointestinal (dispepsia,anorexia, lcera gstrica o del intestino delgado,hemorragia digestiva) Toxicidad renal Toxicidad en la mujer embarazada ( no usar en tercer trimestre) (preeclampsia,trabajo de parto prolongado,aumento del riesgo de hemorragias, toxicidad en el feto y recin nacido)

Analgsicos
Paracetamol Metamizol Tramadol-paracetamol (Zaldiar)
Analgsico. no opiceos No gastrolesivos No antinflamatorios

Analgesicos: odontologa
Nolotil
No modificar en Insuf renal ni enf heptica

Paracetamol
No modificar en Insuf renal ni enf heptica En enfermedad heptica estable, dosis mnimas durante mx. 5 das Categora B de riesgo en el embarazo. No usar a menos que sea necesario. Fco de eleccin durante el embarazo (FDA) Se excreta en la leche materna. Su uso en lactancia depende de la imp para la madre

Tramadol
No modificar en insuficiencia renal ni durante la dilisis

Evitar primer y ltimo trimestre de embarazo. En el segundo trimestre slo se utilizar una vez valorado el balance beneficio/riesgo. Se excreta en la leche materna Se debe evitar la lactancia durante las 48 horas despus de su administracin.

Categora C de riesgo en el embarazo. En animales embriotxico y fetotxico, aunque no se han detectado efectos teratognicos. Atraviesa la barrera placentaria. Se excreta en la leche materna. Se aconsejan otras alternativas analgsicas durante la lactancia.

Ante reaccin de hipersensibilidad

El tratamiento ser interrumpido de forma inmediata si aparece algn signo o sntoma sugestivo de anafilaxis (shock anafilctico, dificultad para respirar, asma, rinitis, edema angioneurtico, hipotensin, urticaria, erupcin) o agranulocitosis (fiebre alta, escalofrio, dolor de garganta, inflamacin en boca, nariz o garganta, lesiones en mucosa oral o genital). Deber informarse a los pacientes advirtindoles que suspendan el tratamiento y consulten a su mdico si presentan alguno de los sntomas anteriormente mencionados

Manejo Odontolgico del paciente en tratamiento con Bifosfonatos.

A partir de 2003 se publican las primeras series de casos de osteonecrosis de maxilares que tenan en comn el tratamiento con bifosfonatos intravenosos (Pamidronato y acido Zoledrnico):

Marx (36 casos) Wang (3 casos) Migliorati ( 5 casos)

Marx RE. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:1115-8. Wang J. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:1104-7. Migliorati CA. J Clin Oncol 2003;21:4253-4.

Bifosfonatos
Anlogos sintticos de los pirofosfatos inorgnicos y tienen una alta afinidad por el calcio. Hay depsito del frmaco en la matriz mineralizada sea durante largos perodos de tiempo. Se fijan a la hidroxiapatita con lo que inhiben la resorcin sea osteoclstica, sin intervenir en la formacin y mineralizacin del hueso Frenan la liberacin de calcio seo inducido por factores estimulantes liberados por las clulas tumorales. Inhibicin de la resorcin sea e incremento de la masa sea. Propiedades antitumorales: Inhibicin de la proliferacin e invasin de las clulas tumorales Inhibicin de la adhesin de las clulas tumorales al tejido seo Induccin de apoptosis en varias lneas celulares malignas Inhibicin de la actividad proteoltica de las metaloproteinasas de la matriz Escobar Lpez EA, et al. Av. Odontoestomatol 2007; 23 (2): 91-101.

Indicaciones de tratamiento con Bifosfonatos

Lesiones osteolticas en el mieloma mltiple Metstasis seas predominantemente lticas (cncer de mama y de prstata) Hipercalcemia maligna inducida por tumores. Osteoporosis: en post menopausia, en hombres y en las inducidas por glucocorticoides. Enfermedad de Paget, osteognesis imperfecta y otras enfermedades metablicas seas.

Escobar Lpez EA, et al. Av. Odontoestomatol 2007; 23 (2): 91-101.

Bifosfonatos
Los bisfosfonatos ms utilizados en estos pacientes son el pamidronato y el cido zoledrnico.
El pamidronato es administrado cada 3 o 4 semanas a la dosis de 90 mg durante un perodo de 2 horas o ms El cido zoledrnico (con una mayor potencia), es administrado a la dosis de 4 mg durante 15 minutos, ambos va endovenosa.

Cada bifosfonato tiene un perfil de actividad caracterstico.

Osteonecrosis asociada Bifosfonatos (OAB)

reas nicas o mltiples de exposicin de hueso necrtico al medio bucal.

Dolor, movilidad dentaria, tumefaccin, supuracin purulenta, parestesia en el territorio del nervio dentario inferior.
Extraoral: fstulas y aumento de volumen de los tejidos blandos de la regin cervicofacial
Escobar Lpez EA, et al. Av. Odontoestomatol 2007; 23 (2): 91-101.

Varn de 48 aos diagnosticado de mieloma mltiple IgA lambda, Bence-Jones positivo, en tto con BFs durante 2 aos

Imagen ltica en rama mandibular izquierda

Rango de edad: 36 a 92 aos Promedio de edad: 65,5 aos. Pico de edad: entre la 7 y la 8 dcada.

Escobar Lpez EA, et al. Av. Odontoestomatol 2007; 23 (2): 91-101.

Hueso ms comprometido: MANDIBULA Procedimiento dental con ms riesgo: EXODONCIA Escobar Lpez EA, et al. Av. Odontoestomatol 2007; 23 (2): 91-101.

Pacientes en riesgo de OSTEONECROSIS

La principal preocupacin para el dentista deben representarla las mujeres sanas a las que

se administra Bifosfonatos (BFs) por va oral para prevenir la osteoporosis postmenopusica

Individuos con enfermedades graves (mieloma, metstasis seas de cnceres, etc .) con bifosfonatos IV : poco frecuentes y, en el contexto de su grave patologa, la necrosis mandibular no es su peor problema.

Mecanismo de produccin de osteonecrosis maxilar Los BFs se depositan en el hueso (huesos mas sensibles a su accin: maxilares, principalmente el inferior) Los BFs inhiben la resorcin sea osteoclstica , no se reabsorbe hueso, y sufren apoptosis. El hueso envejece, no es renovado, y con el tiempo se necrosa. Mientras no se exponga el hueso al medio oral, el cuadro es asintomtico Si este hueso se expone e infecta aparece dolor y supuracin. El tratamiento quirrgico agrava el cuadro, de modo que de nuevo el hueso expuesto se infecta y el dolor y la supuracin persisten, con cada vez menos mandbula residual.

Mecanismo de produccin de osteonecrosis maxilar

BFs

Inhiben la resorcin sea osteoclstica Apoptosis. El hueso envejece, no es renovado, y con el tiempo se necrosa

Huesos mas sensibles a su accin: MAXILARES, principalmente el inferior

Exposicin al medio oral infeccin : dolor y supuracin.

No exposicin al medio oral asintomtico

Mecanismo de produccin de osteonecrosis maxilar Los BFs se depositan en el hueso y se mantienen en l durante un mnimo de 10 aos y seguramente de por vida. El acmulo depende de la dosis, del tiempo de administracin y de la va. Tiempo mnimo de tratamiento para que aparezca una ON : 3 aos (5 aos de media). Periodo de latencia puede ser menor cuando adems toma otro fco, especialmente corticoides.

EXODONCIA: Tratar antes de 3 aos de tomar BFs

Antes de iniciar el tratamiento con BFs orales, el paciente debe ser remitido a un dentista, el cual debe evaluar el estado de su cavidad oral y monitorizar la evolucin ulterior. Los dientes no restaurables deben ser extirpados y se debe realizar un adecuado programa de mantenimiento periodontal.

Otros procedimientos
El movimiento de los dientes puede verse enlentecido o detenido. La colocacin de implantes dentales y su oseointegracin durante los 3 aos de tratamiento con BFs probablemente seguro (pero incluir en el consentimiento informado la posibilidad de mayor riesgo de fracaso de la oseointegracin o de ON, especialmente cuando el consumo de BFs ha superado los 3 aos).

En general, los procedimientos no quirrgicos (odontologa restauradora, prtesis, endodoncia, profilaxis dental, control de placa supragingival) son seguros en todos los momentos del tratamiento con BFs

Historia clnica
El dentista debe indagar acerca de los siguientes extremos : Duracin del consumo, Indicacin, Dosis y Uso concomitante de posibles frmacos capaces de afectar a la cicatrizacin sea, especialmente corticoides.

Determinacin de CTX ( telopptido carboxiterminal del colageno tipo I) en sangre

Los osteoclastos cortan este telopptido durante la reabsorcin sea. Su nivel en sangre es proporcional al grado de actividad reabsortiva osteoclstica.

Medir:
Si se va a realizar un procedimiento quirrgico en casos de consumo de BFs durante mas de 3 aos En casos de consumo de BFs durante menos de 3 aos:
Si se desea analizar el grado de remodelacin sea Si se desea establecer una lnea de referencia inicial con la que hacer comparaciones posteriores

Determinacin de CTX ( telopptido carboxiterminal del colageno tipo I) en sangre

Niveles de CTX son iguales o superiores a 150 pg / mL : Riesgo de necrosis en relacin con procedimientos quirrgicos es mnimo. Si la cifra de CTX es inferior a 150 pg /mL:
Diferir la ciruga Contactar con el mdico que ha indicado el uso de BFs para valorar la posibilidad de tomar unas vacaciones del frmaco sugiriendo la sustitucin por otros frmacos (raloxifeno, la calcitonina de salmn, o la 1-34 PTH humana recombinante) Repetir CTX entre 4 y 6 meses despus de suspender el uso de BFs Si valor es inferior a 150 pg / mL, continuar sin usar el frmaco, y repetir la determinacin de CTX, 3 meses ms tarde.

 En caso de que el mdico que prescribi el BFs no acepte suspender el frmaco o sustituirlo por otro, el dentista debe discutir los riesgos con la paciente, especificando los riesgos y beneficios. En esta situacin es preciso ser muy cuidadoso con tratamientos como exodoncias, ciruga periodontal, implantes dentales, apiceptomas y ortodoncia.

Exodoncia urgente: diente mvil o acompaado de un absceso

Consentimiento informado con clara resea a alto riesgo de ON Si hay dolor o signos de infeccin :
clorhexidina al 0,12 % + penicilina V (500 mg/ 6 horas) ( Ab activo frente a Actinomyces, Eikenella y Morallexa, las tres especies ms frecuentes asociadas con las infecciones del hueso necrtico por BFs). ALERGIA A PENICILINA: Levofloxacino (500 mg una vez al da), seguido por la doxicilina (100 mg una vez al da) o la azitromicina (200 mg una vez al da).

Duracin : 14 das o hasta que se controle el dolor, y debe ser reinstaurado si el dolor vuelve a aparecer. Casos refractarios a estos antibiticos:aadir metronidazol ( 500 mg cada 8 horas).

 Es recomendable, especialmente en los dentistas con preferencias quirrgicas, resistir la tentacin de desbridar y extirpar el hueso necrtico. Por el contrario, si el hueso expuesto exhibe movilidad o evidencia radiogrfica de secuestro, entonces debe ser eliminado. En este caso, es deseable para anticipar una cicatrizacin de la herida sin complicaciones, un nivel de CTX mayor de 150 pg /ml

Especialidades farmacuticas con BFs

C ALENDRNICO ACREL ACTONEL AREDIA BIFOAL BONDRONAT BONEFOS BONVIVA CALBION DIFOSFEN FOSAVANCE (cido Alendrnico + Colecalciferol) FOSAMAX HEMOCALCIN LINOTEN MEBONAT OSTEUM SKELID XINSIDONA ZOMETA

Ideas para llevar a casa

Importante la realizacin de una buena Historia clnica

nicas indicaciones de profilaxis antibitica de EB

Pacientes con vlvulas protsicas o uso de material protsico en la ciruga valvular Pacientes con EI previa Pacientes con enfermedad cardiaca congnita excepto CIA

Cuando haya manipulacin gingival y de la region periapical del diente o perforacin de la mucosa oral

Paciente portador de stent coronario

No suspender la antiagregacin Tratamiento con AAS de forma continuada y de por vida

El riesgo de sangrado en pacientes anticoagulados con un INR entre 2-4 sometidos a extracciones dentales es relativamente bajo.
NO SUSPENDER la anticoagulacin oral en pacientes con INR entre 2 y 4 que requieran ciruga dental ambulatoria, incluido extracciones NO INTERRUMPIR el tratamiento con antiagregantes en estas intervenciones

ACIDO TRANEXAMICO
Tras las exodoncias:

ODONTLOGO: 1.- Instilacin del contenido de una ampolla de AMCHAFIBRIN en el lecho gingival. 2.- Compresin con una gasa embebida en AMCHAFIBRIN durante 30 minutos. 3.- Puede ser til la aplicacin de puntos de sutura, aunque no es imprescindible.

PACIENTE: 1.- Enjuagues suaves ( sin tragar ) con una ampolla de AMCHAFIBRIN durante 5 minutos cada 6 horas y durante 2 das. ( verter el contenido de una ampolla de Amchafibrin en vasito de agua y aplicar el lquido sobre la zona de la extraccin, con suavidad ). Nunca enjuagues con agua oxigenada 2.- Comidas blandas y templadas durante 2 3 das.

Pacientes renales y en hemodilisis

Anticoagulados
Avisar al nefrlogo para realizar la sesin de dilisis del da siguiente sin heparina, segn la intervencin realizada

Pacientes renales y en hemodilisis

AJUSTE DE DOSIS DE FCOS:
Amoxi-clavulnico Metronidazol

 La ansiedad dispara el ataque asmtico Llevar Inhalador a la consulta No usar vasoconstrictores en la anestesia de pacientes tratados con CE Profilaxis antibitica en pacientes tratados con CE Analgsicos: Paracetamol.

Conexin enfermedad periodontalinflamacin- enfermedad sistemica

Infeccin crnica
Mediadores de la inflamacin PCR Enfermedad cardiovascular y sistmica

Lipopolisacaridos Bacterias

Pacientes diabticos

Citas breves y por la maana Tener a su disposicin bebidas con glucosa Diabticos de tipo I: mayor probabilidad de desequilibrio de la glucosa. Realizar un seguimiento odontolgico peridico Utilizar anestsicos locales sin adrenalina

2 trimestre

El ms seguro

Se pueden hacer Rx intraorales protegiendo la zona abdominal con delantal de plomo y con pelculas de alta velocidad
Analgsico de eleccin: PARACETAMOL Antibitico de eleccin ESPIRAMICINA. El resto si estrictamente necesario. Lactancia: AMOXI-CLAVULNICO

Bifosfonatos
Pueden producir osteonecrosis maxilar Hueso ms comprometido: MANDIBULA Procedimiento dental con ms riesgo: EXODONCIA Tiempo mnimo de tratamiento para que aparezca una ON : 3 aos (5 aos de media). Atencin especial: mujeres sanas a las que se administra Bifosfonatos (BFs) por va oral para prevenir la osteoporosis postmenopusica

Bifosfonatos
Atencin especial: mujeres sanas a las que se administra Bifosfonatos (BFs) por va oral para prevenir la osteoporosis postmenopusica Procedimientos no quirrgicos son seguros La colocacin de implantes dentales y su oseointegracin probablemente seguro

Niveles de CTX
iguales o superiores a 150 pg/mL : MINIMO RIESGO inferior a 150 pg/mL: DIFERIR CIRUGIA Y sustitucin por otros frmacos-

Bifosfonatos

Tratamientos peligrosos: exodoncias, ciruga periodontal, implantes dentales, apiceptomas y ortodoncia Resistir la tentacin de desbridar y extirpar el hueso necrtico.