DISFUNCIA RESPIRATORIE ACUT

Conf.Dr. Sanda Copotoiu

S.Copotoiu Curs ATI

DISFUNCIA RESPIRATORIE ACUT

Definiia insuficienei respiratorii acute Incapacitatea plmnilor de a menine homeastazia gazelor sanguine: oxigen i bioxid de carbon Criteriile obiective de diagnostic PaO2 < 60mmHg PaCO2 > 49mmHg Subiect n repaus Altitudinea: nivelul mrii Amestec gazos inhalat: aer
S.Copotoiu Curs ATI 2

Criteriile obiective de diagnostic ale disfunciei respiratorii acute PaO2 < 60mmHg Hipoxemie Valoare relativ, dependent de: FiO2 Presiunea barometric Vrsta pacientului PaO2 = 102 vrsta (ani)/3 Starea anterioar a gazelor sanguine

S.Copotoiu Curs ATI

Disfuncia respiratorie Curba de disociere a oxihemoglobinei

S.Copotoiu Curs ATI

Curba de disociere a CO2

S.Copotoiu Curs ATI

Hipoxia
Definiie Deficit relativ al O2 n sngele arterial exprimat cantitativ PaO2 < 80mmHg SpO2 < 90%, aer ambiental

S.Copotoiu Curs ATI

Hipoxia
Etiologie 1. Hipoxic 2. Stagnant- ischemic sau hipokinetic, hipovolemic, DC 3. Anemic: anemii acute, inactivarea Hgb (MetHb), 2,3-DPG 4. Histotoxic: cauze toxice
S.Copotoiu Curs ATI 7

Hipoxia
Tablou clinic, dependent de: Viteza instalrii Severitatea PaO2 Organele vizate Eficiena mecanismelor compensatorii

S.Copotoiu Curs ATI

Hipoxia
3 forme clinice 1. Fulminant: sec, PaO2 20mmHg Condiii: depresurizri (9000m alt), consum de O2 n spaiu nchis, combustie, nlocuire cu alt gaz Incontiena: 15-20sec, moartea creierului: 4-5min

S.Copotoiu Curs ATI

Hipoxia
Acut: expunere la presiuni reduse, la altitudini ridicate (PaO2 25-40mmHg, 5000-7000m) Semne clinice: incoordonare, reflexelor, vorbire dificil, fals senzaie de control, incontien (mimeaz beia) Com, deces: minute, ore Efecte compensatorii: creterea travaliului cardiac, pulmonarconsumului energetic, cu agravarea strii clinice
2.
S.Copotoiu Curs ATI 10

Hipoxia
Hipoxia cronic : expunere ndelungat, presiuni reduse de O2 ambiental (PAO2 40-60mmHg), 30005000m Semne clinice: oboseal sever, dispnee, aritmii respiratorii (mai ales n timpul somnului) Mec compensatorii: Hb, 2,3 DPG, DC
3.

Rezistena la hipoxie a organelor nobile: Creierul 3 min la o rat de consum a O2 de 3mlO2/100g esut/min Miocardul indemn 5 min Tratament O2 , scoaterea din mediul ostil
S.Copotoiu Curs ATI 11

Hiperoxia
Condiii de apariie: administrarea O2 n concentraii mari (FiO2 > 0,6) Efecte: lezarea esuturilor prin inactivarea unor enzime, formarea speciilor libere oxidante inflamaie, edem tisular Oxigenul hiperbar afecteaz SNC, toxicitatea normobar lezeaz plmnii Semne clinice: creterea iritabilitii nervoase crize convulsive tip grand mal Tratament: scoaterea din mediul hiperbar, ntreruperea excesului de oxigen
S.Copotoiu Curs ATI 12

Hipercapnia
Definiie: PaCO2 > 45mmHg, semn patognomonic de hipoventilaie Cele mai mari valori tolerate: 80-100mmHg BPOC, hipercapnie permisiv

Semne clinice: tahicardie, transpiraii, HTA, pres pulsului, disritmii Compensare: acut hiperventilaie Cronic renal
Tratament: Dezobstrucia cilor respiratorii Ventilaie adecvat
S.Copotoiu Curs ATI

13

Hipocapnia
Definiie: PaCO2 < 35mmHg n prezena unei rate constante de producere a CO2 (VCO2), exprim alcaloza respiratorie indus voluntar (hiperventilaia isteric) sau iatrogen (VM) Semne clinice: confuzie
Tratament: respiraie cu reinhalarea CO2, modificare modelului ventilator Efecte favorabile: vasoconstricia cerebral cu DSC pt edemului cerebral, HIC
S.Copotoiu Curs ATI 14

Compoziia n gaze a sngelui

Substana
Oxigen

Snge arterial Snge arterial Snge venos

HbO2 18-20ml%

Oxigen
Bioxid de carbon Bioxid de carbon Bicarbonat

Dizolvat
HbCO2 Dizolvat

0,3ml%
5%dinCO2 5%dinCO2 90%din CO2

S.Copotoiu Curs ATI

0,110,18ml% 4-8ml% 30%din CO2 2,7ml% 10%din CO2 50ml 15 60%din CO2

Coninutul n gaze al organismului

La un consum de oxigen de 250ml/min cantitatea total de oxigen din organism = 1,5l <1/2 imediat disponibil pentru utilizare Producia de CO2 = 200ml/min Coninutul total de CO2 = 120l
S.Copotoiu Curs ATI 16

Clasificarea insuficienei respiratorii acute

Criterii:

Fiziopatologic Etiologic Timp- durat

S.Copotoiu Curs ATI

17

Insuficiena respiratorie acut - clasificare fiziopatologic

Normo sau hipocapnic PaO2 < 55-60mmHg PaCO2 < 40mmHg Sinonime: IR nonventilatorie (extrapulmonar), tip I Substratul fiziopatologic: disproporie V/Q Shunt intrapulmonar
1.
S.Copotoiu Curs ATI 18

Insuficiena respiratorie acut - clasificare fiziopatologic

Hixemic, hipercapnic PaO2 < 55-60mmHg PaCO2 > 50mmHg Sinonime: IP tip II, ventilatorie
2.

Tulburarea fiziopatologic: Hipoventilaia alveolar Disproporie V/Q

S.Copotoiu Curs ATI 19

Insuficiena respiratorie acut de tip II

Fiziopatologie: Travaliului Hipoventilaia hipercapnie ventilator
Hipoxemie

S.Copotoiu Curs ATI

20

Insuficiena respiratorie - timp

Acut:

Cronic:

min, zile Asociat cu acidoza sau alcaloza resp Periclitant Prognostic infaust n lipsa msurilor imediate energice Dezechilibre rapid instalate, compensarea fiziopatologic nu are timp de validare modificare acido-bazic critic Hipoxia hipo/hipercapnie + travaliului ventilator

Luni, ani Compensare fiziopatologic cu tamponarea acidozei respiratorii

S.Copotoiu Curs ATI 21

Clasificarea Cournand a Insuficienei respiratorii acute

Criterii: etiologic, fiziopatologic, topografic utilitate clinic Alterarea aerului ambiental Alterarea ventilaiei: central, toraco-pulmonar (ci aer, cutie toracic, mm) Alterarea difuziunii alveolo-capilare Alterarea transportului gazos Alterareadifuziunii capilaro-tisulare Alterarea respiraiei celulare (mitocondriale)
S.Copotoiu Curs ATI 22

Clasificare etiologic
1.

Disfuncie pulmonar primar:

Afec pulm obstr i restr Pierderea stabilitii cutiei toracice

2.

Disfuncii cardio-vasculare
oc hemoragic Seps IVS CIVD Suprancrcare cu fluide CEC

S.Copotoiu Curs ATI

23

Clasificare etiologic
3.

Disfuncii SNC

HIC Supradozajul drogurilor deprimante respiratorii Hipoventilaia alveolar central (Ondine)

4.

Disfuncii neuro-musculare
Miastenia gravis Sdr de seciune medular, guillain-Barre Tetanos Distrofii mm Blocante ale plcii n-m (aminoglicozide)

5.

Diverse: pancreatite, peritonite, uremie

S.Copotoiu Curs ATI 24

Insuficiena respiratorie acut de cauz pulmonar Parametri relevani Ventilaia sp mort VD /VT 0,3 0,7

Ventilaie excesiv comparativ cu perfuzia: sindromul de debit cardiac sczut (anestezice, hipovolemie, anemie), embolia pulmonar, insuf resp Sp mort fiziologic: 2ml/kgc Vcurent fiziologic: 8-10ml/kgc
VD/VT =( PaCO2 PECO2)/PaCO2 = 1- PECO2 / PaCO2

S.Copotoiu Curs ATI

25

Insuficiena respiratorie acut de cauz pulmonar

Parametri relevani

Fracia de shunt Qs/Qt

Raportul dintre cantitatea de snge pulmonar contaminat i debitul sanguin pulmonar total Cuprinde shuntul adevrat (VA/Q = 0) i efectul de shunt (1 > VA/Q > 0) Martorul rspunsului la manevrele terapeutice Reflect scurtcircuitarea sngelui din AP direct n circulaia mare (vv bronice, thebesiene) Valoarea Qs/Qt se calculeaz pentru FiO2 1,0 (elimin contribuia dezechilibrului V/Q) Valori fals : atelectazie de resorbie , creteri iatrogene Shuntul fiziologic: 2-5% din DC
S.Copotoiu Curs ATI 26

Insuficiena respiratorie acut de cauz pulmonar

Evaluarea complianei pulmonare

Valori normale ale compl pulm 0,2l/cm ap Compliana toracic 0,1l/cm ap

Ventilaia spaiului mort + shuntului intrapulmonar + compl pulmonare frecvenei resp, travaliului ventil consumul de O2 la 40-50% din aport Costul de O2 al ventilaiei: 2-3% din aport
S.Copotoiu Curs ATI 27

Insuficiena respiratorie acut de cauz extrapulmonar

din start debitul ventilator hipoxie, PaCO2 (dar i eliminarea CO2 este dificil datorit disfunciei ventilatorii) Administrarea O2 are efect evanescent Hipercapnia solicit travaliul ventilator acidoz respiratorie epuizare, exit (metabolism predominant anaerob) Iniial acidoz mixt, ulterior metabolic ansele de compensare n lipsa tratamentului: iluzorii!!!
S.Copotoiu Curs ATI 28

Disfuncia respiratorie acut

Efectele disfunciei respiratorii asupra hemodinamicii

Creterea RVP (rezistenei vasculare pulmonare) ncrcarea VD ; hipoxia pulmonar vasoconstricie (RVP 45-225 dyne/sec/cm5) Creterea travaliului ventilator ncrcarea VS, costul de O2 al ventilaiei adaptarea DC hipoxia + hipercapnie ncrcare biventricular Acidoza suferina miocardului

1.

2. 3.

4.

S.Copotoiu Curs ATI

29

Insuficiena respiratorie acut

Diagnostic Semne clinice 1. Respiratorii: dispnee, tahipnee, respiraie cu gura deschis, cianoza buzelor, freamtul nazal, transpiraii, exprimarea sternocleidomastoidienilor (mm resp accesori intens solicitai), semne patologice pecutori i auscultatoric 2. Neurologice (nespecifice>) anixietate, apatie, agitaie (sugari) 3. Cardio-vasculare nespecifice: vasoconstricie periferic, tahicardie, hipotensiune arterial, aritmii, oligurie (DC sczut) Imagistica pulmonar Rx toracic: atelectazie, infiltrat pulmonar, fracturi costale, hidro-pneumotorace, etc. Gazometrie sanguin- n contextul clinic
S.Copotoiu Curs ATI 30

Decizia terapeutic
Bazat pe:
Gazometrie etiologie

sanguin

Ex

clinic

S.Copotoiu Curs ATI

31

Tratamentul insuficienei respiratorii acute

Complex Intercepteaz cile patogenice

Ex: durerile toracice blocaje de nervi intercostali Coleciile pleurale: evacuare, drenaj Insuf cardiac- trat etiopatogenic corespunztor stadiului i cauzei

S.Copotoiu Curs ATI

32

Monitorizarea respiraiei
Scop: detectarea n timp util a tulburrilor respiratorii care s permit intervenia terapeutic n timp util i urmrirea eficienei tratamentului Hipoxia sever leziuni ireversibile ale SNC 6
min

S.Copotoiu Curs ATI

33

Monitorizarea respiraiei Tehnici

Observarea clinic Modelul respirator fiziologic al adultului frecv resp 16/min FR > 24/min progres IPA FR > 35/min detres respiratorie suport mecanic

S.Copotoiu Curs ATI

34

Identificarea modelului respirator

4 parametri Frecvena Ritmul Amplitudinea respiraiilor Acustica sufluri, zgomote

S.Copotoiu Curs ATI

35

MODELE RESPIRATORII

S.Copotoiu Curs ATI

36

Modele respiratorii

S.Copotoiu Curs ATI

37

Monitorizarea modelului respirator

nregistrri poligrafice Indicaii:

Detector al apneei:
-

nn cu respiraie periodic Aduli cu sindromul apneei centrale nocturne Baloane esofagiene Variaiile impedanei electrice dintre 2 electrozi ECG Pletismografia Monitorizarea fluxului de gaze prin analiza variaiilor de: temp, pres, concentraie a gazelor implicate

S.Copotoiu Curs ATI

38

Oximetria gazelor sanguine

Neinvaziv mai puin precis pulsoximetria

Dezavantaje:

presupune existena circulaiei periferice Limite legate de artefacte: lac de unghii, unghii artificiale, micare, pigmentrile cutanate, coloranii injectai (verde indocianin, albastru de metilen) Lipsa discriminrii nu detecteaz carboxihemoglobina

Invaziv acuratee ridicat- sond SwanGanz- SvO2 cateter de AP, nregistrare continu, utilizarea O2 la nivel celular

S.Copotoiu Curs ATI

39

Principiul pulsoximetriei

S.Copotoiu Curs ATI

40

Pulsoximetria

S.Copotoiu Curs ATI

41

Insuficiena respiratorie acut

S.Copotoiu Curs ATI

42

Insuficiena respiratorie acut

S.Copotoiu Curs ATI

43

IPA

S.Copotoiu Curs ATI

44

Dispozitive respiratorii

S.Copotoiu Curs ATI

45

Dispozitive respiratorii

S.Copotoiu Curs ATI

46

Dispozitive respiratorii

S.Copotoiu Curs ATI

47

Laringoscopia

S.Copotoiu Curs ATI

48

TS, IOT, INT

S.Copotoiu Curs ATI

49

TS

S.Copotoiu Curs ATI

50

Dispozitive respiratorii

S.Copotoiu Curs ATI

51

Fixarea TS

S.Copotoiu Curs ATI

52