ANGINE

Sindrom inflamator care intereseaz faringele, determinat de diverse microorganisme (intereseaz amigdalele palatine, mucoasa nazofaringian, orofaringele i esutul limfatic regional).

EPIDEMIOLOGIE Sursa: omul bolnav, convalescentul sau purttorul sntos Calea de transmitere: - direct, aerogen, - indirect: obiecte contaminate (rar), - digestiv: alimente, ap Contagoizitatea: ridicat, favorizat de contactul intim. Receptivitatea: general. Aglomeraia, anotimpul rece i umed, bolile anergizante favorizeaz apariia acestor infecii.

Angine: neinfecioase: lupus, boala Bechcet, pemfigus bulos infecioase: - primare - secundare: - n contextul unui tablou clinic tipic unei anumite boli infecioase; - pe fond de imunodepresie (agranulocitoz, leucoze), fiind determinate de flora saprofit.

Boala Bechcet

ETIOLOGIE (1)
ETIOLOGIE
VIRAL Rhinovirus (100 tipuri ) Coronavirus (3 tipuri) Adenovirus (tip 3,4,7,14,21) guturai guturai, SARS faringoconjunctivit 20% 5% 5%

SINDROM/BOALA

V. herpes simplex (tip 1 i 2)

Vv. paragripale (tip1-4) Vv. gripale (tip A i B)

gingivite, stomatite, faringite

guturai, laringit grip

4%
2% 2%

Vv. coxsackie A (tip 2,4-6, 8,10)

V. Epstein-Barr CMV HIV-1

herpangin
MNI sd. mononucleozic-like Infecie primar

<1%
<1% <1% <1%

ETIOLOGIE (2)
AGENT PATOGEN SINDROM/BOALA angin, scarlatin angin angin Vincent Abces periamigdalian N. gonorrhoeae Corynebacterium diphtheriae C. ulcerans Arcanobacterium haemolyticum faringit difterie faringit, difterie faringit, rash scarlatiniform % 15-30% 5-10% <1% <1% <1% 1% <1% <1%

BACTERIAN
Streptococcus pyogenes (SBHGA) SBH grup C i G Infecie mixt aerobi-anaerobi

ETIOLOGIE (3)
AGENT PATOGEN BACTERIAN SINDROM/BOALA %

Yersinia enterocolitica
Treponema pallidum Francisella tularensis Chlamydophila pneumoniae Mycoplasma pneumoniae M. hominis (tip 1) NECUNOSCUT

faringit
sifilis primar, secundar tularemie orofaringian faringit faringit faringit

<1%
<1% <1% neprecizat <1% neprecizat 30%

n funcie de aspectul clinic al anginei se descriu: a). eritematoas: virale, streptococic b). flegmonoas: tumefierea unilateral a amigdalei, c). pultacee (alb): - folicular, - criptic, - micotic d). pseudomembranoas: exudat- false membrane cu tendin la extindere,

Angin viral - enteroviral

Angin viral

Angin gonococic

Angin streptococic

Angin pseudo-membranoas

Angin alb - candidozic

e). ulceronecrotic: streptococic (Henoch), Duguet (febra tifoid), fuzospirilar (PlautVincent),

f). ulceroase: herpetic, enterovirusuri g). gangrenoas: bacterii anaerobe (Bacteroides, Clostridium).

COMPLICAII toxice: scarlatin, oc toxic streptococic, paralizii difterice, miocardit, nefrit septice: - locale: flegmon periamigdalian, supuraii cervicale, tromboflebit de ven jugular cu risc embolic i infarct pulmonar (sd. Lemierre), - sistemice tardive: alergice

OBIECTIVELE DIAGNOSTICULUI
S disting cazurile de etiologie viral (care predomin i care nu necesit AB-terapie) de cele determinate de S. pyogenes de grup A
S identifice cazurile ocazionale, determinate de un alt agent infecios, pentru care tratamentul etiologic este disponibil

DIAGNOSTIC: epidemiologic + clinic + paraclinic Diagnostic paraclinic Hemoleucogram, teste de inflamaie Identificarea agentului etiologic: a. - culturi pe medii diverse (ex. faringian +culturi pe agar snge pentru SBHA) b. - frotiuri: albastru de metilen, gram, coloraii speciale pentru b. difteric. c. - identificarea antigenului:
test de detectare rapid a antigenului de SBHGA, imunofluorescen direct

d. - identificarea rspunsului serologic (ASLO, VDRL, reacia Paul Bunnel etc).

TRATAMENT Izolarea pacientului la domiciliu sau n spital Tratament igieno-dietetic, Simptomatic i patogenic: antitermic, antiemetic, antiinflamator (ibuprofen), prini, gargar, antiseptice locale, ser antidifteric. Etiologic: - Acyclovir: angina herpetic - Amantadin/rimantadin: angina din grip, - Penicilin G/alte antibiotice, - Antifungice: anginele micotice.

ANGINA STREPTOCOCIC Epidemiologie este mai frecvent ntre 5-15 ani; toate vrstele sunt susceptibile (10-25% din cazurile de angin la aduli i 25-50% din cazuri la copiii cu angin), starea de portaj este ntlnit la 20% din persoane.

Manifestri clinice: Incubaia: 2-4 zile.

Debut: brutal, cu febr peste 390C, cefalee, grea, vrsturi i dureri abdominale, odinofagie intens, amigdale tumefiate, eritematoase sau eritematopultacee, adenopatie satelit dureroas.

Diagnostic: exudat faringian: se recolteaz cu tamponul special de pe amigdale, peretele posterior al faringelui, din spatele luetei. Sensibilitatea este de 90% n cazul anginelor cu SBH. Rezultatele negative apar la bolnavii care au primit anterior antibiotice. Se cultiv pe mediu agar-snge i se citete la 24-48 de ore. Prezena a >10 colonii sugereaz infecia acut i nu starea de portaj (colonizare).

 ASLO: se pozitiveaz la 3-6 sptmni de la boal, n 45% din cazuri.

Testul de detectare rapid a antigenului streptococic d rezultatul n 10-60 minute. Rezultate fals-negative pot s apar n 5-15% din cazuri, fapt care impune ateptarea rezultatul culturilor de la exudatul faringian. Evideniaz prezena polizaharidului de grup A i este o reacie de tip latex-aglutinare sau ELISA. Are o specificitate de 95%.

TRATAMENT Scopul terapiei este: - prevenirea complicaiilor supurative i non-supurative, - ameliorarea simptomelor, - reducerea infeciozitii. Tratamentul este recomandat celor cu angin simptomatic la care microorganismul este izolat sau detectat prin TDRAg. Tratamentul poate fi nceput la bolnavii la care medicul are o mare suspiciune clinic, dar terapia trebuie s fie ntrerupt dac SBHGA nu este identificat.

 Multe AB sunt disponibile. Totui, penicilina rmne tratamentul optim, pentru o durat de 10 zile. Se utilizeaz: - penicilina V-10 zile, - benzatin penicilina G, im, n priz unic. Se recomand la cei care nu pot tolera tratamentul oral, - amoxicilina (nu se recomand n suspiciunea de MNI-erupie), - macrolide (atenie la rezisten). Rmn alternative n cazul pacienilor sensibilizai la betalactamine.

- cefalosporinele orale au o eficacitate crescut datorit efectului pe bacteriile aerobe productoare de betalactamaze (staf. auriu i H. inf). - clindamicina este o alt alternativ; ea este totui preferat pentru tratamentul portajului, la persoanele cu factori de risc pentru RAA. Durata terapiei n cazul altor antibiotice dect penicilina G trebuie s fie de 10 zile.

 Tratamentul poate fi iniiat i dup obinerea rezultatului pozitiv la exudatul faringian. RAA poate fi prevenit chiar dac terapia este iniiat n primele 9 zile de la debutul simptomatologiei.

Cauze posibile ale eecului antibioticotarapiei sau recderilor n anginele cu SBHGA: prezena microflorei productoare de betalactamaze, rezistena (la eritromicin) sau tolerana (penicilin) la antibiotic, producia de bacteriocine de ctre flora oral saprofit (Strep alfa-hemolitici), internalizarea bacterian, antibiotic, doz sau durata terapiei inadecvate, complian inadecvat fa de tratament, reinfecie prin contact strns cu o persoan bolnav sau purttoare, stare de portaj, nu boal.

Tratamentul cu AB orale n anginele cu SBHGA

Acut Penicilina (amoxicilina) Recuren/cronic Clindamicina Amoxicilin/ac clavulanic Alternativ terapeutic Cefalosporine orale Clindamicin Amoxicilina/ac clavulanic Macrolide*
* multe tulpini rezistente

Stare de portaj Clindamicina

Tratament de prim alegere

Metronidazol + macrolide Penicilin + rifampicin

Penicilina + rifampicin