TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

DEFINICION :
El trombo embolismo pulmonar (TEP) , Es el resultado de la obstruccin de la circulacin arterial pulmonar por un mbolo procedente, en la mayora de los casos (90%), del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores (grandes venas proximales) y 10% en VCI , cava derecha , sist venoso pelvico , venas renales , y venas auxiliares .

*Image via Bing

TEP y TVP deben considerarse parte de un mismo proceso fisiopatolgico

INCIDENCIA :

El TEP es un problema frecuente e infradiagnosticado. Probablemente es el problema mdico grave que ms frecuentemente se queda sin diagnosticar.

El TEP es una enfermedad potencialmente letal que se presenta con una frecuencia de 1 a 1.8 por 1.000 habitantes de la poblacin general. Es ligeramente ms frecuente en varones, y casi el doble en negros que en blancos.

La incidencia real de TEP es difcil de establecer, dado que muchos episodios no se diagnostican en vida (hasta el 70%) y gran parte de ellos son asintomticos.

Los episodios recurrentes en forma de TEP tienen una probabilidad unas 3 veces mayor despus de un TEP inicial que despus de una TVP (alrededor del 60% despus de TEP frente al 20% despus de TVP). Aproximadamente el 2.6% de los pacientes con cncer en quienes se realiza tomografa computada para su estadificacin o seguimiento presentan en las imgenes un embolismo pulmonar incidental. La intensidad mdepende del grado de oclusion del lecho vascular pulmonar y de la reserva cardiorespiratoria previa del paciente

Etiologa :
El 95% de los TEP se originan por TVP de miembros inferiores y principalmente de las venas femorales.ocasionalmente los trombos pueden nacer de las venas uterinas ,prostaticas,renales,de e3xtremidades superiores o de las cavidades derechas del corazon 2/3 de las trombosis venosas profundas (TVP) son clnicamente silentes y el TEP tiene sintomas de TVP en menos de un tercio de los pacientes El TEP no puede entenderse como una enfermedad en s misma sino como una complicacin de la TVP en la mayoria de los casos.

La trombosis venosas es favorecida por tres factores que fueron identificados por Virchow el siglo pasado

a.- Estasia venosa :que puede ser producida por ICC,insuficiencia venosa, inmovilizacin de extremidades,reposo en cama , obesidad y embarazo. b.-Dao endotelial : por traumatismos,quemadura local,ciruga e infecciones, tabaquismo. c.-Aumento de la coagulablidad :por ciruga mayor,cncer,uso de anticonceptivos y sndromes de hipercoagulabilidad

Fisiopatologia :
Durante los primeros 7-10 das de formacin, la trombosis venosa es friable y existe riesgo de desprendimiento de mbolos. Luego el trombo se resuelve por fibrinlisis o se organiza y se adhiere a la pared de la vena, y el riesgo de embolia pulmonar disminuye. Cuando el mbolo alcanza el lecho arterial pulmonar se desencadena una serie de fenmenos que obedecen, por un lado, al efecto mecnico de la oclusin vascular y, por otro, a la liberacin plaquetaria de sustancias broncoactivas y vasoactivas

Los efectos de la embolia pulmonar son bsicamente respiratorios y hemodinmicas.

Efectos respiratorios: Aumento del espacio muerto alveolar. Bronco constriccin. Taquipnea. hipoxemia

Efectos hemodinmicas :
La reduccin mecnica leve o moderada del lecho vascular no modifica significativamente la resistencia del circuito pulmonar. Si excede un 50% se produce un incremento brusco de resistencia y presin en el lecho pulmonar. Si la obstruccin supera el 60 a 75% de la circulacin pulmonar, se desencadena un cor pulmonar agudo, con disminucin brusca del gasto cardaco.

Clinica :
Las manifestaciones clnicas de la TEP son totalmente inespecficas
Por lo general, su intensidad depende del grado de oclusin del lecho vascular pulmonar y del estado cardiorrespiratorio previo del paciente. Los sntomas ms frecuentes son: La disnea (57-91%), que suele aparecer de forma sbita, El dolor torcico, casi siempre de tipo pleurtico (5076%). Otros sntomas menos habituales son: la tos y la hemoptisis. En ocasiones puede producirse broncospasmo. El sncope y el colapso son manifestaciones raras.

Examen fisico :
La taquipnea y la taquicardia son los signos ms constantes. La fiebre es frecuente y a veces puede desorientar por su intensidad y duracin. En la auscultacin cardiopulmonar puede hallarse taquicardia, un segundo ruido pulmonar fuerte, roce pleural y, en ocasiones, sibilancias. En las extremidades inferiores es posible observar signos de TVP (calor, rubor y edema) en un tercio de los casos.

Sntomas del TEP (%)

Disnea de aparicin sbita inexplicable 84%

Dolor torcico de tipo pleurtico 76%

Sgnos del TEP

(%)

Tos 50% Dolor en pantorrilla 39% Sudoracin - ansiedad 36 Hemoptisis 28 Infartos pulmonares: dolor pleurtico, roce pleural, hemoptisis y fiebre. 10 Dolor no pleurtico 17 Sncope 13 Palpitaciones 10 Dolor anginoso 1 Asintomtico --

Taquipnea (> 20 r.p.m) 85% Taquicardia (> 100 l.p.m) 58% Aumento del 2 tono pulmonar 57% Estertores pulmonares 55% Fiebre > 37.5c % Signos de TVP en extremidades inferiores 41 Roce pleural 18 Cianosis 18 Hepatomegalia 10 Reflujo hepatoyugular 5

Protocolo de Wells Signos y sntomas de TVP TEP ms probable que un diagnstico alternativo Inmovilizacin > 3 das o ciruga < 3 semanas Frec. Cardiaca > 100 l.p.m 3 3 1,5 1,5

Puntos

Antecedentes de TVP o TEP

Hemoptisis Enf. Neoplsica

1,5
1 1

Probabilidad clnica baja <2 puntos. Probabilidad de TEP de 10%, ocurre de 40% a 49% de pacientes. Probabilidad clnica moderada 2-6 puntos. Probabilidad de TEP de 20% a 40%, ocurre en el 50% Probabilidad clnica alta >6 puntos. Probalidad de TEP del 65%, ocurre en el 6% al 7% Probabilidad clnica baja con un resultado negativo de dmero D: permite excluir el TEP con un grado muy alto de fiabilidad (valor predictivo negativo: 99%).

DIAGNOSTICO : Las pruebas complementarias bsicas: laboratorio,

electrocardiograma y radiografa de trax son tiles para descartar otros diagnsticos y valorar la gravedad del proceso. 1.- ECG. En el que podemos encontrar: Inversin de la onda T en derivaciones precordiales derechas. Taquicardia sinusal. Bloqueo de rama derecha. Arritmias supraventriculares. Trastornos de la conduccin. Clsico patrn S1 Q3 T3 que es raro e indicativo de hipertensin pulmonar. 2.- Pruebas de laboratorio: Leucocitosis moderada con desviacin a la izquierda. Aumento de productos de degradacin del fibringeno. Aumento del dimero-D en plasma. Aumento de la LDH. Gasometra arterial: hipoxemia con hipocapnia y alcalosis respiratoria (30% de los casos la PO2 es normal). Aumento de la diferencia alveolo-arterial de O2 . El dmero-D se presenta en sangre tras la existencia de fibrinolisis, sirve como marcador de la presencia de trombos endovasculares.

EXAMENES RADIOLOGICOS RADIOGRAFIA SIMPLE DE TORAX: Es el primer estudio ante la sospecha de TEP hasta 76% pueden tener una o ms anomalas pero de tipo inespecifico,24% pueden tener Rayos X normales. Embolismo sin infarto Signo de Westermark: son reas de mayor claridad pulmonar que se deben a la oligohemia distal al vaso ocluido. Signo de Fleischner: es una dilatacin de un segmento de la arteria pulmonar en el lugar dnde se enclava el mbolo con terminacin brusca del vaso signo de la salchicha por vasoconstriccin distal. Prdida del volumen del pulmn con elevacin del diafragma. Atelectasias laminares que aparecen en el 50% de los casos. Embolismo con infarto: Consolidacin multifocal de predominio inferior, es visible entre las 12-24 horas de episodio emblico. Joroba de Hampton: opacidad triangular de base pleural y vrtice hacia el hilio, es poco frecuente. Embolismo sptico: presenta muchas opacidades redondeadas o en cua, perifricas y mal definidas. Embolismo graso: son infiltrados alveolares difusos y bilaterales similar a un edema agudo de pulmn que aparecen entre las 12-72 horas tras el traumatismo.

La Radiografa del trax Aspecto normal

Tiene muy poco valor en el diagnstico de Embolismo Pulmonar. Su principal valor es descartar otras causas que justifiquen los sntomas o estratificar la estrategia para investigaciones futuras.

Signo de westermark :
Se produce en TEP sin infarto pulmonar y se produce por la vasoconstriccion de los vasos distales al embolo.

Esta mujer de 55 aos de edad, fue ingresado en la UCI con una gran embolismo pulmonar. Ella fue intubado en la UCI la imagen supina porttil de pecho demuestra tubo endotraqueal y la sonda nasogstrica. .

Hay pruebas de la prominencia anormal de las arterias pulmonares centrales con brusca de corte de la arteria pulmonar izquierda sugiriendo un signo de Westermark

Signo de Fleishner : Las arterias pulmonares centrales pueden ser prominentes bien por una hipertensin pulmonar, bien por la presencia de un cogulo en dichas arterias.

Cambio brusco en el calibre de la arteria descendente ampliada pulmonar (flecha)

Joroba de Hamptom
Son opacidades perifericas con base en la pleura en forma de cupula Estas pueden indicar infarto pulmonar. Es mas frecuente en base pulmonar derecha, raramente tiene broncograma aereo

Joroba de Hampton

ATELECTASIA EN BANDA

Se ven con fercuencia en areas de TEP con o sin infarto

Efusion pleural Es la regla en los casos de infarto pulmonar , generalmente es unilateral , pero puede ser bilateral aunque es generalmente asimetrico.

Cambios cardiacos (corpulmonale) Es un hallazgo inespecfico, pero que puede implicar un ventrculo derecho aumentado es mas frecuente en los TEP perifericos multiples.

Arteriografia pulmonar
Es la tcnica individual ms fiable y con mayor utilidad para el diagnstico de TEP, aunque hay dificultades para interpretar en algunos casos las embolias subsegmentarias. presenta 4% de morbilidad y 0.2% de mortalidad. Consiste en inyectar contraste con un catter con el extremo en la arteria pulmonar derecha o izquierda (tambin se puede medir la presin en la arteria pulmonar). existen trabajos que demuestran que solo del 12-14% de los pacientes con una gamagrafia no diagnostica son examinados con una angiografia,pues muchos casos las medidas terapeuticas son adoptadas sin elemento de juicio completamente objetivos

El signo primario para el diagnstico es la observacin directa de un defecto de repleccin intraluminal. Puede verse como una radiolucencia intraluminal persistente, central o marginal, sin obstruccin completa al flujo sanguneo.

Otros criterios, secundarios, no son diagnsticos pero pueden orientarnos hacia algunas reas y hacer una arteriografa segmentaria o con enclavamiento.

Obstruccin brusca, amputacin, de una arteria pulmonar sin visualizar un defecto de llenado intraluminal. Defectos focales de perfusin (llenado asimtrico).

Arteriografa pulmonar con tromboembolismo con gran trombo en rama principal derecha.

Gamagrafia de perfusion : Es en muchos casos el examen de eleccion como procedimiento especial en el Dx de TEP, se trata de una evidencia indirecta de TEP ya que existe muchas causas que alteran la perfusion pulmonar.

El PIOPED determino que una que una gammagrafa de perfusin normal, excluye TEP clnicamente significativo. solo son normales el 14% de los pacientes estudiados,son mas frecuentes los estudios indeterminados una gamagrafia de probabilidad intermedia representa un 30% de TEP. una gamagrafia de probabilidad alta representa un 85% de probabilidades de ser TEP por tanto un valor positivo tiene un valor diagnostico limitado

Gammagrafa de perfusion. Se aprecia la Ausencia de perfusion del pulmn izquierdo.

AngioTEM Pulmonar
Indicacin: TEP agudo-crnico, malformacion vascular. V/Q scan: S: 98%, E: 10% AngioTem: S: 90-100%, E: 89-94% (hasta nivel de art subsegmentarias) Angiografia Pulmonar: gold standar Inicio/ termino scan: 1cm inferior < costofrenicos / 1cm superior apices pulmonares.

Tcnica

Contraste
*Volumen y tipo: 100-130cc a [ 300mg/ml I] *Catter venoso antecubital 18G o 20G *Velocidad: 4-5 cc/seg *ROI del SmartPrep (GE) en art pulmonar principal y umbral de 80 UH. * Inspiracin sostenida

Direccin: caudocraneal Scan: helicoidal Espesor de corte: 1.25mm Intervalo de reconstruccin: 1.25mm para mediastino y 5mm para pulmn DFOV: 36cm Kv/mA: 140 / 300

TEP agudo

TEP

SIGNOS DIRECTOS. Areas de baja atenuacin intraarteriales que no se realzan con el contraste (defectos de repleccin): Oclusin total de la luz. Defecto mural. Signo de "rales de tren", (trombombolo flotante) Calcificaciones en el trombo crnico. SIGNOS INDIRECTOS. Aumento proximal de calibre de la arteria pulmonar obstruida. Oligohemia. Infarto pulmonar. Derrame pleural.

Reconstruccin tridimensional 3D-SSD,

AREAS DE BAJA ATENUACION INTRAARTERIALES (SIGNO DIRECTO). TCH con contraste. Areas de baja atenuacin que ocluyen totalmente la arteria pulmonar derecha (APD) y la arteria pulmonar interlobar izquierda (APILI).

AREAS DE BAJA ATENUACION INTRAARTERIALES (SIGNO DIRECTO). TCH con contraste.. Area de baja atenuacin que ocluye totalmente la arteria pulmonar izquierda (API). .

Defecto de llenado, intraluminal que tiene ngulos agudo respecto a la pared arterial

Se observa material hipodenso que dilata y ocupa casi totalmente la arteria para el segmento basal lateral izquierdo, el que corresponde a un mbolo (flecha).

Hombre de 47 aos sano con disnea sbita. La angiotac demuestra un defecto de llenamiento alargado que ocupa parcialmente ambas arterias pulmonares, compatible con EP.

Angio-TAC de trax demostrando TEP manifestado como defectos de llene en ramas segmentarias basales derechas (flechas).

Mujer de 46 aos en la angiotac revela imgenes de defecto de relleno En la arteria del lobulo medio derecho y del lobulo inferior izquierdo

mujer de 49 aos en la angiotac imgenes hipodensas en arteria interlobar derecha y y arteria interlobar izquierda con extension a la arteria lingular izquierda

AUMENTO DE CALIBRE DE LA ARTERIA PULMONAR OBSTRUIDA. TCH .. Signo INDIRECTO. Trombo localizado a nivel de arteria pulmonar lobar inferior derecha (APLID), con aumento de calibre preobstructivo (signo de Fleischner)

INFARTO. TCH. Corte axial.. Signo INDIRECTO. Opacidad parenquimatosa en forma de cpula, con base localizada en la pleura, correspondiente al infarto pulmonar.

TCH.. En este paciente se demuestra una asociacin de los signos INDIRECTOS anteriores. El trombo localizado a nivel de arteria pulmonar interlobar derecha, justifica el aumento de calibre preobstructivo (signo de Fleischner), con infarto pulmonar, derrame pleural y atelectasia pasiva.

OLIGOHEMIA. TC Helicoidal. Signo INDIRECTO. Disminucin de la vascularizacin en hemitrax derecho por vasoconstriccin local (signo de Westermark).

Rendimiento diagnstico y ventajas de la Angiotac

Se han realizado varios trabajos prospectivos utilizando angiotac pulmonar y corroborando sus resultados con la angiografa pulmonar como estndar de referencia. Estos demuestan que el angiotac es altamente sensible y especfico en la deteccin de trombos hasta el nivel segmentario, presentando una sensibilidad y especificidad de aproximadamente 90%. El valor predictivo positivo alcanza prcticamente el 100%.

ECOCARDIOGRAFIAcrtica y con En un paciente en situacin

sospecha de TEP, la ecocardiografa a la cabecera del paciente es particularmente til en las decisiones de manejo urgentes. En un paciente con shock o hipotensin, la ausencia de signos ecocardiogrficos de sobrecarga o disfuncin del VD prcticamente excluye el TEP como causa del deterioro hemodinmico. El principal papel de la ecocardiografa en el TEP de no alto riesgo es la estratificacin pronstica siguiente en las categoras de riesgo intermedio o bajo.

Criterio de sobrecarga del VD: 1.-Trombo en el hemicardio derecho; 2.-Dimensin diastlica del VD (vista paraesternal) > 30 mm o relacin VD/VI > 1; 3.-Aleteo sistlico del septo interventricular, 4.-Tiempo de aceleracin < 90 ms o gradiente de presin de la insuficiencia tricuspdea > 30 mmHg en ausencia de hipertrofia del VD

RESONANCIA MAGNETICA
La RM ha demostrado ser una tcnica prometedora en la identificacin de mbolos pulmonares centrales. Los mbolos se visualizan como areas de seal alterada que se mantienen en todas las fases del ciclo cardiaco. La angiorresonancia magntica con gadolinio constituye un excelente mtodo no invasivo en el diagnstico de la TEP, su sensibilidad y especificidad son elevadas, Las ventajas que ofrece sobre la angio-TAC multidetectora es la posibilidad de obtener imgenes de ventilacin si se usan gases nobles como el helio 3 o el xenn 129, el hecho de que carece de contraindicaciones y de que es inocua en el embarazo.

Fin