08/ 09 / 2012

CIRUGA GENERAL

ANATOMA

VIAS BILIARES
Bilis heptica Liquido Isotnico con composicin electroltica similar a la del plasma. Bilis vesicular Han sido eliminados Cl y HCO3 por reabsorcin a travs del epitelio de la vescula biliar.

Composicin Agua cidos biliares Lecitina y fosfolipidos Colesterol no esterificado Bilirrubina conjugada, protenas, electrolitos, moco, etc.

% 82 % 12 % 4% 0.7 % 1.3 %

Secrecin total diaria de bilis heptica: 500 600 ml.

VIAS BILIARES

Hay 3 mecanismos importantes para la regulacin del flujo biliar: 1) Transporte activo de los biliares desde los hepatocitos a los canalculos. 2) Transporte activo de otros aniones orgnicos. 3) Secrecin colangiocelular. Secrecin Biliar: Necesaria para la digestin y absorcin de lpidos.
Rol central en la homeostasis del colesterol corporal. Excrecin de xenobiticos liposolubles y toxinas endgenas. Rol inmunolgico por secrecin de IgA-secretora. Estimulo para el transporte de agua y electrolitos en el intestino delgado y colon.
Proporciones anormales de cidos biliares y lecitina favorecen la precipitacin de cristales de colesterol en la bilis.

COLECISTO- COLEDOCOLITIASIS

La colecistitis es la inflamacin aguda de la mucosa vesicular puede producirse por 2 razones: colecistitis aguda litisica (90-95% del total). Producindose infeccin bacteriana secundaria en el 50% de los casos (bilis sobresaturada que lesiona la mucosa y favorece la invasin de los grmenes). colecistitis aguda alitisica, presentndose preferentemente en pacientes graves sometidos a tratamiento en UCI por politraumatismos, quemaduras, IC o renal o por sepsis, con nutricin parenteral ( estasis biliar). En algunos casos, en especial diabticos, inmunodeficientes o nios se origina como consecuencia de una infeccin primaria por Clostridium, E. Coli o Salmonella typhi.

CUADRO CLNICO

FISIOPATOLOGA

La obstruccin del conducto cstico contraccin intensa de la vescula causando dolor (clico biliar). La ausencia del trnsito de los clculos x el conducto las contracciones aumentan y se produce edema de la pared vesicular. Si se mantiene el edema lesiona la mucosa y se comienzan a liberar enzimas, (fosfolipasas), que descomponen a los fosfolpidos y producen inflamacin severa. La isquemia, trombosis de los vasos csticos y HT en el lumen necrosis de la pared vesicular. El arribo de bacterias a la pared de la vescula desencadena una serie de complicaciones importantes y en algunos casos letales como son gangrena vesicular, absceso pericolecistico entre otros

El germen ms aislado es la escherichia coli

DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICA

1. Historia y examen fsico 2. Laboratorio; recuento de leucocitos, P. Hepticas 3. Ecografa abdominal; clculo, grosor de la pared, edema, masas, colecciones perivesiculares, pncreas 4. Cintigrafa hepatobiliar (99mTecnesio); 98% de

certeza

DIAGNOSTICO

1. El lquido perivesicular
2. Las membranas intraluminales 3. El engrosamiento irregular de las paredes con halo hiperecognico en su espesor deben sugerir la existencia de gangrena vesicular. 4. El hallazgo de sombras mal definidas que proceden de la pared vesicular sugiere el

diagnstico de colecistits enfisematosa.

* El diagnstico de colecistitis aguda es clnico (fiebre, dolor en HD y antecedentes de clico heptico) en ms del 50% de los enfermos.

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COLEDOCOLITIASIS

Excepcionalmente, pueden afectar la va biliar intraheptica (hepatolitiasis) como ocurre en la estenosis biliar y en la enfermedad de Caroli.
La forma ms comn es la secundaria a migracin de clculos de la vescula biliar (coledocolitiasis por colelitiasis) El 80% de las coledocolitiasis son de colesterol mientras que los clculos desarrollados primitivamente en el coldoco son de bilirrubinato clcico. La litiasis puede ser nica o mltiple

El comportamiento de los clculos de la va biliar puede seguir distintos caminos:

Pasar al duodeno. Permanecer asintomticos. Flotar en la va biliar estableciendo fenmeno de vlvula (ictericia es fluctuante). Enclavarse en la va biliar, sobre todo distal (ictericia es sostenida y progresiva).

Tambin existe la litiasis residual, previa ciruga de la va biliar.

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COLEDOCOLITIASIS

Clnicamente los clculos del coldoco pueden permanecer asintomticos durante largos periodos de tiempo, al enclavarse de forma permanente o intermitente en el coldoco terminal, dar lugar a diversos sntomas que constituyen el sndrome coledociano. (trada de Charcot): fiebre, dolor e ictericia

Dolor abdominal en el cuadrante superior derecho o en el centro del abdomen superior.

Ictericia ,fiebre ,nauseas ,vmitos ,acolia o hipocolia , prurito, perdida de apetito ,etc.

ERCP (colangiopancreatografa retrgrada endoscpica ) que muestra un clculo residual en el coldoco distal

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COLEDOCOLITIASIS

Tratamiento:

Extraer los clculos de la VB

Coledocostoma: Abierta o laparoscpica

Transcstico: En la CL ERCP: Ciruga endoscpica

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ERCP

SAN MARTIN DE PORRES

CASO CLNICO

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CASO CLNICO

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CUESTIONARIO

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18 Pregunta #1

CMO SE ESTABLECE LA ETIOLOGA DE LA ICTERICIA?

Ictericia post Heptica

19 Pregunta #2

PA R A D ESC A R TA R C O L ED O COL ITIASIS Q U ESTU D IOS D IA GNSTICOS SON D E U T IL ID A D?

El diagnstico de este cuadro es clnico, con una certeza diagnstica de un 60%, la cual mejora con exmenes de laboratorio:

Los exmenes que muestran la ubicacin de clculos en el conducto biliar son, entre otros, los siguientes: * Colangiograma transheptico percutneo (PTCA) * MRCP (colangiopancreatografa por resonancia magntica) * CPRE (colangiopancreatografa retrgrada endoscpica) * TC abdominal * Ultrasonido abdominal * ERCP (colangiopancreatografa retrgrada endoscpica )

* Niveles de bilirrubina elevados * Pruebas de la funcin heptica (aumento de fosfatasas alcalinas, de GGTP), * Enzimas pancreticas

En la coledocolitiasis asintomtica, a diferencia de la colelitiasis, se aconseja no adoptar una actitud expectante, pues los sntomas y complicaciones se desarrollan con gran rapidez, sobre todo en los sujetos con edad = 60 aos

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C U L ES SO N L A S C O M PL ICA CION ES M S F R EC U EN T ES D E L A L IT IA SIS EN VA B IL IA R ?

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CUL ES MANEJO RECOMENDADO DE LA LITIASIS VESICULAR?

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CUL ES MANEJO RECOMENDADO DE LA COLANGITIS?

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La CPRE permite la extraccin de los clculos de la va biliar sin necesidad de ciruga. Se extraen por medio de un baln o de una canasta. Tambin se pueden destruir dentro de la va biliar en lo que se conoce como litotripsia, adems puede colocarse un tubo que permite la salida de la bilis (llamado stent) en caso de no poder extraer las piedras. Otra posibilidad es una intervencin quirrgica cuyo objetivo es la extraccin de los clculos que provocan la obstruccin y as evitar tres consecuencias: Insuficiencia heptica. Pancreatitis aguda. Colangitis supurada.

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C U L ES M A N EJ O R EC O M EN D ADO D E LA LITIA SIS R ESID U A L EN LA VA B IL IA R ?

Slo para prevenir mas clculos residuales ya sea pasados por alto o neoformados. Ejecucin: Solo con una dilatacin del coldoco menor de 1.4cm de dimetro

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C MO SE D EFIN E LA TR IA D A D E C H A R C OT ? C U L ES L A PEN TA D A D E R EYN O L D S?

TRIADA DE CHARCOT Sntomas que constituyen el sndrome coledociano. (trada de Charcot): Fiebre Dolor Ictericia. PENTADA DE REYNOLDS

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QU ES LA C OLA N GIOGR AFA IN T R A O PERATOR IA Y C U L ES SO N SU S IN D IC A CIONES?

Exige una comprobacin ordenada de los siguientes puntos:

Identificacin de las vlvulas del conducto cstico Longitud del cstico y proximidad de la va biliar principal (V.B.P.) Llenado del coldoco distal y flujo duodenal Llenado de V.B.P. proximal y conductos intrahepticos Dimetro de la V.B.P. Fugas de contraste Comprobacin de defectos de llenado sospechosos de litiasis. Nmero y tamao

Identifica a los pacientes sospechosos de tener coledocolitiasis, basndose en los antecedentes de ictericia, pancreatitis aguda reciente, hiperbilirrubinemia, FA elevadas, GGT elevadas, coldoco dilatado en una ecografa a ms de 7mm coldoco dilatado en una ecografa a ms de 7 mm al cruce con la arteria heptica o bien encontrar un conducto cstico o coldoco dilatado intraoperatoriamente, la sospecha de fstula biliodigestiva o bien la presencia de clculos pequeos hacen necesaria la realizacin del procedimiento.

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QU A NT IBIT IC OS SON DE E LE C C IN E N CA SO DE COLECISTITIS? QU OTRA ME DIC A C IN SE R E C OMIE NDA ?

Est muy extendido el uso de N - butilbromuro de hioscina (Buscapina ), una ampolla i.v. que puede repetirse antes de una hora si no se ha conseguido alivio. De los analgsicos habituales se utiliza el metamizol (Nolotil ), una ampolla i.v. o i.m. Se administrar un analgsico i.m. (de eleccin metamizol magnsico ( Nolotil - ampollas de 2gr) a dosis de 2gr en dosis nica i.m; en segunda lnea, o como rescate, emplearamos meperidina ( Dolantina-ampolla de 2cm3 con 100 mgr) a dosis de 50 mgr subcut o im).

Si todos los estudios fueran normales y la exploracin clnica sigue sin revelar defensa involuntaria ni otros signos de irritacin peritoneal, se puede administrar Nolotil a dosis de 2gr/8h iv diluidas en una ampolla de 100 cm3 de suero fisiolgico a perfundir en 20 minutos ( en segunda lnea Dolantina a dosis de 100 mgr/4-6h/iv)

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Q U A N T IB ITICOS SO N D E EL EC C I N EN C A SO D E C O L A N GIT IS? Q U O T R A MED IC A C IN SE R EC O MIEND A?

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Q U IN D IC A CIONES D A R IA R ESPEC TO A LA A LIMEN TA CIN D E PA C IEN TE C O L EC IST EC TOM IZ AD O? ?

Se recomienda en pacientes sometidos a colecistectoma, sin complicaciones asociadas, reiniciar la va oral con dieta lquidos claros y progresar a dieta blanda a las 24 horas de la ciruga; ya que parece ser efectivo para contribuir a su adecuada evolucin.

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