Sunteți pe pagina 1din 102

Sepsis neonatal

ALUMNOS: Contreras Calero, Elias Cordova Segil, Jorge Cornejo Pezo, Erick Crisanto Mechato, Katherine

21/09/2012

ndice
O DEFINICIONES
O EPIDEMIOLOGA O FACTORES DE RIESGO O ETIOLOGIA

2 PONENTE: ERICK YAN, CORNEJO PEZO

DEFINICIN
O NOMBRE : Sepsis Bacteriana

del Recin Nacido O CDIGO CIE-10: P36 II. DEFINICIN O Sndrome clnico caracterizado por signos y sntomas sistmicos de infeccin y acompaado de bacteriemia en la etapa neonatal.

21/09/2012

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO, MINSA, 2007

DEFINICIONES
SRIS: 2 de los 4 criterios, 1 de los cuales debe ser temperatura anormal o recuento leucocitario anormal. SRIS mas una infeccin confirmada y SEPSIS:
sospechada SEPSIS GRAVE: sepsis complicada por la disfuncin de rganos y la hipotensin.
SHOCK SPTICO: En los nios y recin nacidos, se caracteriza en general por taquicardia (RC >180 / min) con signos de de la perfusin (aumento del tiempo de llenado capilar > 3 seg, y la hipotensin 2 DE por debajo del rango normal para la edad) requiriendo fluido y tratamiento inotrpico.

SDOM: funcin orgnica alterada de tal forma que no puede mantenerse la homeostasis sin intervencin medica Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 3 (Suppl.)

SRIS
O Temperatura central >38,5 o < 36 C. O Taquicardia: Frecuencia cardaca media > 2 DE por encima de lo

normal para la edad, en ausencia de un estmulo externo, frmacos crnicos, o estmulos dolorosos; O elevacin persistente inexplicable durante un perodo de tiempo de 0,5 a 4 horas; O para los nios <1 ao de edad: bradicardia, definida como una frecuencia cardaca media <Percentil 10 para la edad, en ausencia de estmulo vagal externo, frmacos bloqueantes o enfermedad cardaca congnita durante un perodo de tiempo de > 0,5 horas. O Frecuencia respiratoria > DE por encima de lo normal para la edad o la necesidad de ventilacin mecnica por un proceso agudo, no asociada enfermedad neuromuscular o anestesia general. O Recuento de leucocitario elevado o disminuido para la edad (no secundario a quimioterapia inducida por leucopenia) o 21/09/2012 de 5 > 10% neutrfilos inmaduros. Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 1

CRITERIOS DE DISFUNCION DE RGANOS


Disfuncin cardiovascular definida como:
A pesar de la administracin > 40 ml / kg de fluidos isotnicos intravenosos en 1 hora: -Disminucin de la presin arterial (hipotensin)< Percentil 5 para la edad o la presin arterial sistlica < 2 DE por debajo de lo normal para la edad. O -Necesidad de drogas vasoactivas para mantener la presin arterial en rango normal (dopamina > 5 / kg / min o dobutamina, epinefrina, norepinefrina o en cualquier dosis). O -Dos de los siguientes Acidosis metablica inexplicable: dficit de bases > 5,0 mEq / L? Aumento de lactato arterial > 2 veces el lmite superior normal Oliguria: diuresis <0,5 ml / kg / h Relleno capilar prolongado: 5 seg 21/09/2012 6 Diferencia de temperatura central y perifrica > 3 C Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 1

CRITERIOS DE DISFUNCION DE RGANOS


Disfuncin RESPIRATORIA:
PaO2/FiO2 300 mmHg en ausencia de cardiopata ciantica o enfermedad pulmonar preexistente. O PaCO2 > 65 torr o 20 mmHg respecto al valor basal PaCO2 O probada necesidaD de > 50% FiO2 para mantener la saturacin 92% O Necesidad de ventilacin electiva mecnica invasiva o no invasiva 21/09/2012 7
Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 1

CRITERIOS DE DISFUNCION DE RGANOS


Disfuncin NEUROLOGICA:
Score de coma de Glasgow 11. O Cambio agudo en el estado mental con una disminucin de la Glasgow Coma Score 3 puntos desde el inicio.

Disfuncin HEMATOLOGICA:
Recuento de plaquetas <80,000 / mm3 o una disminucin del 50% en el recuento de plaquetas a partir de ms alto valor registrado en los ltimos 3 das (hematologa crnica / pacientes oncolgicos) O razn normalizada internacional >2

Disfuncin RENAL:
La creatinina srica 2 veces el lmite superior de lo normal para la edad o 2 veces ms en la creatinina basal heptico

Disfuncin HEPATICA:
La bilirrubina total 4 mg /dL (no aplicable para el recin nacido) O ALT 2 veces el lmite superior de lo normal para la edad
21/09/2012

Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 1

Secuencia de la infeccin en el recin nacido


Respuesta inflamatoria fetal manifestada por 2 o ms de las siguientes:

21/09/2012

Categoras de Sepsis generalizada


SEPSIS PRIMARIA : pacientes sin un foco de infeccin identificable (por ejemplo, Streptococcus del grupo B o infeccin por Escherichia coli) SEPSIS Secundaria : BSI causadas por patgenos relacionados con la infeccin en otro sitio. (p e, neumona). SEPSIS DE APARICION PRECOZ: Infeccin que se produce dentro de las primeras 72 horas de vida por lo general reflejan la transmisin vertical (por ejemplo, la infeccin por Streptococcus del grupo B). SEPSIS DE APARICION TARDIA: Infeccin que se produce despus de 72 horas de vida por lo general refleja la transmisin horizontal (por ejemplo, infeccin del tracto urinario. Bacteriemia / infeccin: "Un proceso patolgico causado por la invasin de tejido normalmente estril o lquido o cavidad del cuerpo por microorganismos patgenos o microorganismos potencialmente patgenos" .

INFECCIN Probada: Un hemocultivo positivo o una PCR positiva con la 10 presencia de signos clnicos y sntomas de infeccin (ver Tabla 2 para los signos y sntomas). Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 3 (Suppl.)

Categoras Sepsis generalizada


INFECCION Probable : La presencia de signos y sntomas clnicos de la infeccin (Tabla 2) y al menos dos resultados de laboratorio anormales cuando el hemocultivo es negativo
INFECCION Posible : La presencia de signos y sntomas clnicos de la infeccin (Tabla 2) ms elevacin de PCR o de IL-6/IL-8 en ausencia de un hemocultivo positivo AUSENCIA DE SEPSIS: Ausencia de signos y sntomas clnicos de infeccin y de los resultados de laboratorio normales.

INFECCION nosocomial: Una infeccin que se produce 48 horas despus del ingreso en un beb que no tenan evidencia de una infeccin en la admisin, que se caracteriza por el crecimiento de un patgeno no est relacionado con la infeccin en otro sitio de 21/09/2012 infeccin o una PCR positiva en presencia de caractersticas 11 clnicas de la infeccin (Tabla 2)
Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 3 (Suppl.)

Criterios diagnsticos sugestivos de sepsis en neonatos


Variables clnicas: Inestabilidad trmica F.C. > 180 o <100 F.R. > 60 + quejido, retraccin o desaturacin Alteracin estado mental Glucosa >10mmol/l Intolerancia digestiva
Variables hemodinmicas: T.A.: 2 DE por debajo normal para edad: Presin sistlica < 50 1er. da o < 65 hasta mes Variables perfusin tisular: Llene capilar > 3 seg Lactato plasmtico > 3 mmol/l Variables inflamatorias: Leucocitos<4000 o >34000 Neutrofilos inmaduros > 10 % Relacin neutrofilos inmaduros/total >0.2 Plaquetas<100.000 PCR>10 mg/dl Procalcitonina> 8.1mg/dl IL 6 o IL 8 > 70 pg/ml 16 pcr positivo

21/09/2012

12

Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 3 (Suppl.)

SEPSIS PRECOZ
CARACTERSTICAS Edad de inicio Presencia de factores de riesgo maternos INICIO MUY PRECOZ < 12 hr Casi siempre INICIO PRECOZ > 24 hr y <3 das Frecuente

Fuente de microorganismos Presentacin clnica

Tracto genital de la madre

Tracto genital de la madre

Afectacin multisistmica fulminante, neumona, shock < 10

De amplio espectro; afectacin multisistmica de bacteriemia asintomtica 15-50

Tasa de mortalidad %

Richard A. Polin, Alan R. Spitzer. Fetal and neonatal secrets. 2001

AGENTES CAUSALES DE INFECCIONES BACTERIANAS MAS FRECUENTES EN EL RN

PRECOZ

Streptoccocus grupo B (Ia, Ib, Ic, II, III ), E. coli (K1), Listeria monocytogenes, Streptoccocus pneumoniae, Haemophilus sp, Streptoccocus grupo A, Staphyloccus aureus

21/09/2012

14

JOSE L.TAPIA I. ALVARO GONZALES M. NEONATOLOGIA. 2008. 3 EDICIN. EDIT. MEDITERRANEO .

Organismos que causan sepsis neonatal de inicio precoz

21/09/2012

15

NeoReviews Vol.9 No.12 December 2008

Factores de riesgo de sepsis de inicio precoz por EGB en ausencia de IAP


FACTORES DE RIESGO ODDS RATIO (IC DEL 95% INTERVALO DE CONFIANZA)

Colonizacin materna por EGB


Peso al nacer <1.000 g Peso al nacer <2.500 g

204 (de 100 a 419)


24,8 (12,2-50,2) 7,37 (4,48 a 12,1)

Ruptura de las membranas > 18 h


Corioamnionitis Temperatura durante el parto > 99,5 F (37,5 C)

7,28 (4,42 a 12,0)


6,42 (2,32 a 17,8) 4,05 (2,17 a 7,56)

21/09/2012 16 GBS:Streptococcus del grupo B, IAP:Profilaxis antibitica intraparto. Adaptado de Benitz et al. Pediatra. 1999; 103: E77.

NeoReviews Vol.9 No.12 December 2008

Factores de riesgo de sepsis de inicio precoz por EGB,

FACTORES DE RIESGO

Ruptura de las membranas > 18 h


Corioamnionitis Bacteriuria por SGB materna Gemelo con SGB

33% al 505

6-8% 8% 40%

JOSE L.TAPIA I. ALVARO GONZALES M. NEONATOLOGIA. 2008. 3 EDICIN. EDIT. 21/09/2012 MEDITERRANEO .

17

Factores de riesgo para todas las causas de Sepsis de inicio precoz en los neonatos que pesan menos de 2.000 g al nacer en la era de la profilaxis antibitica intraparto
PREDICTOR ODDS RATIO MULTIVARIABLE (95% INTERVALO DE CONFIANZA)
NO USO DE ANTIBITICOS DURANTE EL PARTO (N= 1568) Temperatura> 101.5 F (38,6 c) 6) Rotura de membranas> 12 h Bajo recuento absoluto de neutrfilos para la edad Nio asintomtico 5.78 (1.57 a 21.29) 2,05 (1,06 a 3,96) 2,82 (1,50 a 5,34) 0,27 (0,11 a 0,65) USO DE ANTIBITICOS DURANTE EL PARTO (N= 1217) 3.50 (1.30 a 9.42) No significativo 3,60 (1,45 a 8,9 ) 0,42 (0,16 a 1,11) No significativo 21/09/2012 18

Meconio en el lquido 2,24 (1,19 a 4,22) Adapted from Escobar et al. Pediatrics. 2000;106:256263. amnitico NeoReviews Vol.9 No.12 December 2008

SEPSIS TARDIA
O Se manifiesta ms de 72 horas despus
O O O O

del nacimiento. ANTES: ms all de 1 semana de edad. Problema comn grave en RN prematuros y RN en unidades de cuidados intensivos. Diagnstico difcil Difcil distinguir de meningitis

21/09/2012

19

SEPSIS TARDIA
CARACTERSTICAS Edad de inicio Complicaciones maternas Prematuridad INICIO TARDIO Nacimiento - 7 das Poco comn Varia INICIO MUY TARDIO > 30 das Varia habitual, especialmente < 1000gr medio ambiente/ comunidad Multisistmico o focal <5

Fuente de microrganismos

Tracto genital de la madre/medio ambiente Multisistmico o focal 10 20%

Presentacin clnica Tasa de mortalidad %

Richard A. Polin, Alan R. Spitzer. Fetal and neonatal secrets. 2001

FACTORES DE RIESGO PARA SEPSIS NEONATAL TARDIA


PREMATURIDAD/BAJO PESO AL NACER

CATTERES INTRAVASCULARES
NUTRICIN PARENTERAL NUTRICIN ENTERAL INTUBACIN/VENTILACIN PROCEDIMIETOS INVASIVOS MEDICAMENTOS DURACIN DE HOSPITALIZACION

SUPERPOBLACIN/ FALTA DE PERSONAL


21

Richard A. Polin, Alan R. Spitzer. Fetal and neonatal secrets. 2001

CARACTERISTICAS DE LA SEPSIS NEONATAL


Inicio precoz (<7 das) Complicaciones durante el parto Transmisin A menudo presente Vertical; organismos a menudo adquiridos del aparato genital de la madre Curso fulminante, afectacin multisistmica, neumona 5% -20% Aparicin tarda ( 7 das a 3 meses) Por lo general ausentes Vertical o ambiente postnatal Aparicin muy tarda (> 3 meses) Vara Por lo general, el medio ambiente postnatal

Manifestaciones clnicas

Comn Insidiosa o insidioso aguda, infeccin focal, meningitis 5% bajo


22

Tasa de letalidad

Fanaroff and Martin's Neonatal-Perinatal Medicine, 8th ed.,

Pronstico a corto plazo para la Sepsis de aparicin tarda de acuerdo con el Agente etiolgico
AGENTE ETIOLGICO Bacterias Grampositivas Bacterias Gramnegativas Hongos CHOQUE SPTICO 8,5% MORTALIDAD 7% a 11%

45%

20% a 74%

45%

32% a 50%

21/09/2012

23

NeoReviews Vol.11 No.8 August 2010

AGENTES CAUSALES DE INFECCIONES BACTERIANAS MAS FRECUENTES EN EL RN

TARDIA Streptoccocus grupo B (III ), Staphyloccus aureus, Staphyloccus epidermidis, Klebsiella pneumoniae, E. coli, Listeria monocytogenes, pseudomoas, Enterobacter.

21/09/2012

24

JOSE L.TAPIA I. ALVARO GONZALES M. NEONATOLOGIA. 2008. 3 EDICIN. EDIT. MEDITERRANEO .

INCIDENCIA
O La incidencia de sepsis neonatal vara de

1 a 5 casos por cada 1.000 nacidos vivos. O La incidencia de sepsis neonatal precoz en recin nacidos a trmino es de 1 a 2 por cada 1000 nacidos vivos, con una mortalidad de aproximadamente 3%.

21/09/2012

25

Role of Innate Host Defenses in Susceptibility to Early-Onset Neonatal Sepsis.James L. Wynn

CONDICIONES
RPM > 18 horas SGB positivo (sin profilaxis)
SGB positivo (con profilaxis) SGB positivo y RPM > 18 horas o fiebre o prematuridad Corioamnionitis SGB positivo y corioamnionitis

INCIDENCIA DE SEPSIS
1% 0.5 1%
0.2 0.4% 4 7% 3 8% 6 20%

RPM > 18 horas y prematuridad RPM > 18 horas y Apgar bajo

4 6% 3 4%

J.S. Gerdes / Pediatr Clin N Am 51 (2004) 939959

Mortalidad Neonatal
O En la era preantibitica, era casi siempre

mortal. O Las tasas de mortalidad disminuyeron dramticamente despus de la introduccin de agentes antimicrobianos y con los avances tecnolgicos en la atencin neonatal. O Desde 1990, la tasa de letalidad por enfermedades infecciosas neonatales ha seguido disminuyendo y ahora es del 5% al 20% de sepsis de inicio temprano y el 5% para la sepsis de aparicin tarda 21/09/2012
Fanaroff and Martin's Neonatal-Perinatal Medicine, 8th ed.,

27

Mortalidad
O La tasa de mortalidad neonatal ms alta en el

mundo ocurre en Asia del Sur donde se estima que 51 muertes se producen por cada 1000 nacidos vivos (n.v.). Cada ao, solo en Asia del Sur, 2 millones de nios mueren sin llegar a cumplir su mes de vida. O Para comparar, la tasa de mortalidad en frica es de 42 x 1000 n.v., en Latinoamrica de 25 x 1000 n.v., en Bolivia de 27 x 1000 n.v. y en Europa y Norteamrica es menor a 10 x 1000 n. v.
21/09/2012

28

Claudia V. Rios V. Factores de riesgo asociados a sepsis neonatal. Rev Soc Bol Ped 2005

21/09/2012

29

JAMA, May 7, 2008Vol 299, No. 17

ETIOLOGA

30

Fanaroff and Martin's Neonatal-Perinatal Medicine, 8th ed.

Los agentes etiolgicos en la sepsis neonatal


Bacterias causantes de sepsis de aparicin temprana neonatal
ORGANISMO Streptococcus Grupo B Escherichia coli NUMERO (%) 166 (41) 70(17)

Viridans streptococci
Enterococcus species Staphylococcus aureus Streptococcus Grupo D

67(16)
16(4) 15(4) 12(3)

Especies de pseudomonas
Otros bacilos gram-negativos entricos Otros TOTAL

9(2)
16(4) 37(9) 408(100)
31

Early onset, <7 days of age. Adapted from Hyde TB et al:Trends in incidence and antimicrobial resistance of earlyonset sepsis: Population-based surveillance in San Francisco and Atlanta. Pediatrics 110:690, 2002

Agentes etiolgicos de sepsis de aparicin neonatal tarda

Los agentes etiolgicos en la sepsis neonatal


NUMERO (%)
629 (48) 103 (8) 76 (6)

ORGANISMO
Staphylococcus coagulasa-negativos Staphylococcus aureus Candida albicans

Escherichia coli
Klebsiella Candida parapsilosis Enterococcus species Pseudomonas Estreptococo del grupo B Otras bacterias Otros hongos TOTAL

64 (5)
52 (4) 54 (4) 43 (3) 35 (3) 30 (2) 197 (15) 30 (2) 1313 (100)
32

Infants were all very low birth weight (<1500 g). Blood cultures were obtained after 72 hours of life. Adapted from Stoll BJ et al: Lateonset sepsis in very low birth weight neonates: The experience of the NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics 110:285, 2002

TRANSMISIN
O Transmisin transplacentaria:

infecciones virales congnitas, Treponema pallidum y Listeria monocytogenes.


O Infeccin intra-amnitica ascendente

aspiracin de lquido amnitico infectado infeccin neonatal sistmica.

O Parto vaginal.

O Lavado de manos inadecuado.


21/09/2012 O Uso de instrumentacin.

33

Fanaroff and Martin's Neonatal-Perinatal Medicine, 8th ed.,

Factores de Riesgo Factores de riesgo maternos


O Bajo nivel socioeconmico
O Embarazo mal controlado O Raza negra O Antecedente de promiscuidad sexual

O Adiccin a drogas
O Desnutricion O ETS O Colonizacin materna con EGB

O RPM
21/09/2012

34

Fanaroff and Martin's Neonatal-Perinatal Medicine, 8th ed.


*PEDIATRA. Meneghello. J. Meneghello, E. Fanta, E. Paris, T.F. Puga. Editorial Panamericana. 5 Edicin.

FACTORES DE RIESGO PARA ADQUIRIR UNA INFECCION BACTERIANA NEONATAL


MATERNAS Rotura prolongada de membranas > 18-24 h Rotura prematura de membranas (<37sem) Fiebre materna 100.4F (38C) Infeccin intraamniotica Colonizacion materna con SGB NEONATALES Prematuridad Bajo peso al nacer (<2500gr) Gnero masculino Apgar 5 min <6 Embarazo multiple (?)

Bacteriuria por SGB


Hijo previo con SGB Infeccin urinaria materna en el parto
21/09/2012

35

Richard A. Polin, Alan R. Spitzer. Fetal and neonatal secrets. 2001

Factores de Riesgo Factores de riesgo FETALES


O Incompetencia del

sistema inmune O Mecanismos bsicos de barrera (indemnidad de la piel, acidez gstrica, etc)

21/09/2012

36

Fanaroff and Martin's Neonatal-Perinatal Medicine, 8th ed.


*PEDIATRA. Meneghello. J. Meneghello, E. Fanta, E. Paris, T.F. Puga. Editorial Panamericana. 5 Edicin.

Factores del agente


O Bacterias gram

negativos(endotoxinas, polisacaridos de la pared celular o antiguos de membrana especficos como los antgenos O, H, K de E. coli).
O Bacterias gram positivos

(acido teicoico y su fraccin activa, denominada lpido A)

21/09/2012

37

*PEDIATRA. Meneghello. J. Meneghello, E. Fanta, E. Paris, T.F. Puga. Editorial Panamericana. 5 Edicin.

Componentes principales del sistema inmunolgico: la innata (natural, no especfico) y la adaptativa (adquirida, especfica).
Despus del nacimiento, hay una maduracin de la respuesta inmune dependiente de la edad.

*El paso transplacentario de anticuerpos IgG (subclase IgG1) de la madre al feto es probablemente el ms importante.

*La inexperiencia antignica y la prevalencia de factores de supresin durante la vida fetal son responsables de la "fisiolgica" la inmadurez.

*innato y adaptativo estn involucrados y, simultneamente, por lo general pueden participar en la respuesta contra la infeccin.

*Gaetano Chirico, Development of the Immune System in Neonates, J. Arab Neonatal Forum 2005; 2: 5-11 Innate immunity of the newborn: basic mechanisms and clinical correlates, IMMUNOLOGY VOLUME 7 | MAY 2007 Inmunologa ABBAS 6Ta Edicin

citocinas

Expresin relativa en los RN

Efecto del AMPc en la produccin de citoquinas

funcin

TNF IFNa

Pro inflamatoria, activacin de los neutrfilos, respuesta de las cel. T H1 Antiviral, contribuye a la respuestas de las vacunas. Importante para expresin del MHC I. Activacin de los macrfagos, induccin de la IL2, respuesta de las cel. T H1. p40-p35 activa heterodmero inmunidad mediada por clulas. De adhesin endotelial, fiebre, respuesta de fase aguda. respuesta de fase aguda, inhibe los neutrfilos tisulares, inhibe las cel. T reg. Quimiotrayente de neutrfilos Antiinflamatoria, inhibe produccin TNF, IL1 y IFN

IFN IL 12 IL1 IL 6

IL 8 IL 10

Innate immunity of the newborn: basic mechanisms and clinical correlates

Exposicin prenatal y postnatal -activar la inmunidad innata acelera proceso de maduracin, (exposiciones repetidas).

Proporciona una proteccin sin la necesidad de sensibilizacin previa al antgeno extrao y representa una barrera rpida primera lnea contra los patgenos

contribuir a la presentacin de antgenos

Las barreras de la piel y las mucosas, los neutrfilos, monocitos, macrfagos, clulas dendrticas, las clulas asesinas naturales, complemento, defensinas, lisozima, entre otros.

Innate immunity of the newborn: basic mechanisms and clinical correlates, IMMUNOLOGY VOLUME 7 | MAY 2007 Inmunologa ABBAS 6Ta Edicin pg. 19- 25

RN VS ADULTO
Barreras naturales: Piel - capa crnea inmadura mayor permeabilidad a microorganismos. vernix caseoso mejora la funcin de barrera.

mayor nmero de folculos pilosos Mucosas rpidamente colonizados al nacimiento. RNPT mayor cell caliciformes Depsito mayor de microorganismos comensales (sta apidermidis). El uso de ATB, hipoxia, infeccin alteran la barrera mucosa. Disminucin del aclaramiento ciliar. Quimiotaxis Defectos en la fagocitosis Enzimas glicolticas Generacin defectuosa de factores quimiotcticos Anomalas en opsonizacin.

Macrfagos Nmero absoluto y porcentaje normal Complemento: la mayora de los componentes estn (3050%) RNPR < RNT VA ALTERNATIVA < VA CLSICA

INMUNIDAD EN EL PERODO NEONATAL . Dr. C. Manuel Daz lvarez. Servicio de Neonatologa. Hospital Peditrico Universitario Juan M. Mrquez. Marianao, Ciudad Habana

Innate immunity of the newborn: basic mechanisms and clinical correlates, IMMUNOLOGY VOLUME 7 | MAY 2007

NEUTROFILOS CARACTERSTICAS Neutrfilos circulantes Neutrfilos de almacenamiento Adherencia Deformabilidad Locomocin 1. migracin 2. quimiotoxis unin de factores quimiotcticos seales de transduccin fagocitosis Degranulacin contenido de lactoferrina Capacidad bactericida
Richard A. Polin, Alan R. Spitzer. Fetal and neonatal secrets. 2001

FUNCIN EN EL NEONATO VS ADULTO Normal Normal Algunos elementos anormales Normal ? Normal Normal, durante stres

Las clulas NK: bajo nmero y citotxicidad, ---producen niveles muy bajos de interfern-gamma a la estimulacin primaria.
La concentracin de los diversos componentes del sistema del complemento : los niveles de prcticamente todos los componentes tanto de las vas clsica y alternativa se reducen al nacer en los recin nacidos de trmino y pretrmino, con mayores dficits observados en el segundo. COMPONENTES DE LA VA ALTERNATIVA ESTN MAS DISMINUIDOS QUE VA CLSICA---> especialmente problemtico para los recin nacidos expuestos a los organismos con cpsulas de polisacridos (E.coli y strep grupo B) y no puede basarse en la activacin va clsica debido a la falta de anticuerpos especficos.

Diferencias funcionales en C3 resulta en dficits de opsonizacin.

Richard A. Polin, Alan R. Spitzer. Fetal and neonatal secrets. 2001 Innate immunity of the newborn: basic mechanisms and clinical correlates, IMMUNOLOGY VOLUME 7 | MAY 2007

Linfocitos anticuerpos

B,

exposicin previa y la sensibilizacin es necesaria para la respuesta adquirida especfica contra antgenos.

La inmadurez de los linfocitos T y B y clulas presentadoras de antgenos (en particular, reducir el nivel de expresin de HLA-DR, CD40, CD80, ICAM-1 e IL-12) son responsables de la deficiencia marcada de la produccin de anticuerpos en el neonato.

en la produccin de clulas T. Clulas T representan una poblacin inmadura. Funcin citotxica de las clulas T 50100% neonatal es ineficaz.

INMUNIDAD EN EL PERODO NEONATAL . Dr. C. Manuel Daz lvarez. Servicio de Neonatologa. Hospital Peditrico Universitario Juan M. Mrquez. Marianao, Ciudad Habana David A. Randolph , The Neonatal Adaptive Immune System. 2005;6;e454-e462

Inmunologab ABBAS 6Ta Edicin

En LOS NEONATOS LAS CELL T RECIBEN MENOS COESTIMULACIN DE LAS CPA

Neonatos los CD8 tienen la capacidad igual que los adultos , sin embargo no reciben la ayuda adecuada de CD4 Neonatos las cell T secretan menos citoquinas que los adultos y son deficientes en la produccin de respuesta Th1. (IL2, IFNg, inmunidad intracelular). Neonatos - respuestas pobres de anticuerpos en relacin con CD4 inadecuada.

David A. Randolph , The Neonatal Adaptive Immune System. 2005;6;e454-e462

La Ig G es la nica que atraviesa la barrera placentaria, y lo hace a partir de la Semana 34 de gestacin.


No todas las subclases de la Ig G van estar suficientemente representada: transferencia eficiente de IgG3 y IgG1, sin embargo tiene bajo aporte para Ig G2.

La Ig M es detectada en un feto normal a partir de la semana 30, sin embargo sus niveles son mnimos al nacimiento.
La Ig M tiene una accin muy particular contra las bacterias Gram -. El Rn es capaz de producir Ig M en respuesta del Anfgeno, pero a un nivel ms bajo que el adulto.

La Ig A se detecta a partir a la semanas 20- 30 semanas. Al igual que la IgM sus niveles son bajos al nacer.

los niveles ms bajos se encuentran con el aumento de la prematuridad.

INMUNIDAD EN EL PERODO NEONATAL . Dr. C. Manuel Daz lvarez. Servicio de Neonatologa. Hospital Peditrico Universitario Juan M. Mrquez. Marianao, Ciudad Habana. EL SISTEMA INMUNE DEL RECIN NACIDO. Penagos PMJ y cols. Vol. 12, Nm. 2 Mayo-Agosto 2003

Luego del compromiso de la funcin de barrera local--> La 1respuesta del organismo a la infeccin requiere FASE DE RECONOCIMIENTO- 1 paso de la respuesta inmune.

Receptores tipo Toll esenciales para el reconocimiento y respuesta a los patgenos

James L. Wynn y Hector R. Wong , Pathophysiology and Treatment of Septic Shock in Neonates. Clin Perinatol 37 (2010) 439479

1. reconocimiento se inicia a travs de la activacin de los receptores de reconocimiento de patrones (RRP) ,incluyendo los receptores tipo Toll. 2. reconocer los patrones moleculares asociados (PAMPs): LPS (Gram -), cido lipoteicoico (Gram +) y doble cadena de ARN (virus). TLRs puede ser activados por patrones moleculares asociados al dao.(DAMPs).

3. Tras la estimulacn de RRP-

activacin celular, citoquinas, quimiocinas, complemento y produccin de factor de la coagulacin.

RN septicodisminuidos IL1, IL12, TNFa

James L. Wynn y Hector R. Wong , Pathophysiology and Treatment of Septic Shock in Neonates. Clin Perinatol 37 (2010) 439479

4. Produccin de citoquinas -activacin de las clulas endoteliales como el aumento de expresin de molculas de adhesin celular (CAMs) -facilitan el reclutamiento de leucocitos y diapdesis.
Existe tambin el desarrollo de un estado pro-coagulante en la microvasculatura que rodea el centro de la infeccin (mecanismo de defensa natural del husped, atrapando los patgenos invasores). Complemento opsonizacin y actividad microbicida directa. En RN a trmino y prematuros es limitado.
Citoquinas antiinflamatorias IL4 IL10, IL11, IL13 antagonizan las acciones de las proinflamatorias.

Quimiocinas estimulan reclutamiento de PMN y su liberacin de mdula.

Endotelio puede ser daado cuando los PMN liberan intermedios reactivos de oxgeno (ROI)

James L. Wynn y Hector R. Wong , Pathophysiology and Treatment of Septic Shock in Neonates. Clin Perinatol 37 (2010) 439479

Falta de contencin de patgenos -

reclutamiento y activacin de clulas

activacin endotelial sistmica dao inflamatorio excesivo Respuesta procoagulante aumenta sin control
James L. Wynn y Hector R. Wong , Pathophysiology and Treatment of Septic Shock in Neonates. Clin Perinatol 37 (2010) 439479
Disregulacin de activacin del Complemento actividad quimiotctica- agregacin y activacin de leucocitos y permeabilidad vascular. Activa coagulacin, citoquinas proinflamatorias.

ALUMNO: CONTRERAS CALERO ELIAS

Instituto

Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano (NICHD) y Red de Investigacin Neonatal han encontrado que:

apnea, intolerancias alimenticias, distensin abdominal o sangre positiva en heces, mayor apoyo respiratorio, letargo he hipotona,

fueron los signos de presentacin ms frecuentes de sepsis de aparicin tarda (LOS).


Diagnostic tests in neonatal sepsis Shmuel Arnona,b and Ita Litmanovitza,b 2008 Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins

GENERAL Fiebre, hipotermia, temperatura inestable Mal estado general Pobre alimentacin Edema GASTROINTESTINAL SYSTEM Distencin abdominal Vmitos Diarrea Hepatomegalia
RESPIRATORY SYTEM Apnea, dspnea Taquipnea, retracciones aleteo, quejido Cianosis RENAL SYSTEM Oliguria

CARDIOVASCULAR SYSTEM Palidez; piel marmrea; fria, hmeda Taquicardia Hipotensin Bradicardia CENTRAL NERVOUS SYSTEM Irritabilidad, letargia Tremores, convulsiones Hiporeflexia, hipotonia Reflejo de moro anormal Respiraciones irregulares Fontanelas abombadas Llanto agudo HEMATOLOGIC SYSTEM Ictericia Esplenomegalia Palidez Petequias, purpuras Hemorragia

Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed.

Definitions of bloodstream infection in the newborn Khalid N. Haque, FRCP (Lond, Edin, Ire), FRCPCH. Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 3 (Suppl.)

FIRS

Por dos o ms de los siguientes: Taquipnea (> 60 rpm) ms quejido o retracciones o desaturacin. Temperatura inestable (< de 36 > 37.9 C) Llenado capilar mayor a 3 seg. Leucocitos (< 4 mil/ul > 34 mil/ul) PCR > 10 mg/dl o > 2 DS por encima de la normal. IL-6 IL-8 >70 pg/ml Reaccin de cadena de polimerasa: positiva. Uno o ms criterios de FIRS asociado con signos y sntomas de infeccin.

SEPSIS

Definitions of bloodstream infection in the newborn Khalid N. Haque, FRCP (Lond, Edin, Ire), FRCPCH. Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 3 (Suppl.)

CRITERIOS DIAGNSTICO DE SEPSIS EN LOS RECIN NACIDOS Variables clnicas Variables hemodinmicas PA con 2 DS por debajo de la normal para la edad P. Sistlica < 50 mmHg (recien nacidos de 1 da) P. Sistlica < 65 mmHg (infantes 1 mes)

FC > SD por encima de lo normal para la edad ( 180 lpm, 100 lpm)
Letargo/alteracin del estado mental Intolerancias alimenticias Intolerancia a la glucosa (glucosa plasmtica > 10 mmol/L)

Definitions of bloodstream infection in the newborn Khalid N. Haque, FRCP (Lond, Edin, Ire), FRCPCH. Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 3 (Suppl.)

CRITERIOS DIAGNSTICO DE SEPSIS EN LOS RECIN NACIDOS Variables de perfusin tisular Llenado capilar > 3 seg Variables inflamatorias

Neutrfilos inmaduros > 10% Trombocitopenia < 100 mil/ul Relacin I/T > 0.2 Procalcitonina > 8,1 mg/dL o 2 SD por encima del valor normal

Lactato plasmtico > 3 mmol/L

Definitions of bloodstream infection in the newborn Khalid N. Haque, FRCP (Lond, Edin, Ire), FRCPCH. Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 3 (Suppl.)

SEPSIS SEVERO

Sepsis asociada con hipotensin o disfuncin de un rgano.

SHOCK SEPTICO

Caracteriza en general por taquicardia (ritmo cardaco > 180 lpm) con signos de disminucin de perfusin (aumento del llenado capilar > 3 seg y la hipotensin 2 DS por debajo del rango normal para la edad) requiriendo fluido y tratamiento inotrpico.

Definitions of bloodstream infection in the newborn Khalid N. Haque, FRCP (Lond, Edin, Ire), FRCPCH. Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 3 (Suppl.)

SINDROME DE DISFUNCIN MULTIORGNICA

Presencias de fallo multiorgnico a pesar de apoyo completo con tratamiento

Definitions of bloodstream infection in the newborn Khalid N. Haque, FRCP (Lond, Edin, Ire), FRCPCH. Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 3 (Suppl.)

DISFUNCIN CARDIOVASCULAR

A pesar de la administracin de lquidos por va intravenosa en bolo isotnico mayores de 40 ml / kg en 1 h:


A) Disminucin de la PA (hipotensin) < percentil 5 para la edad o PA sistlica < 2DE menos de lo normal para la edad B) Necesidad drogas vasoactivas para mantener la presin arterial en rango normal (dopamina > 5 ug/kg/min o dobutamina, epinefrina, norepinefrina en cualquier dosis) C) Dos de los siguientes: 1. Acidosis metablica inexplicable: el dficit de bases> 5,0 mEq / L 2. Aumento de lactato arterial > 2 veces el lmite superior de lo normal 3. Oliguria: diuresis < 0,5 ml/kg/h 4. LLenado capilar prolongado> 5 s 5. Core to peripheral temperature gap > 3C.
Brahm Goldstein, MD; Brett Giroir, MD; Adrienne Randolph, MD. International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 1

DISFUNCIN RESPIRATORIA
PaO2/FiO2 <300 en ausencia de cardiopata ciantica preexistencia de la enfermedad pulmonar

PaCO2> 65 torr o 20 mmHg ms de lnea de base PaCO2.


Necesidad comprobada de > 50% FiO2 para mantener la saturacin> 92% Necesidad de ventilacin mecnica no electiva invasiva o no invasiva (Need for nonelective invasive or noninvasive mechanical ventilation)

Brahm Goldstein, MD; Brett Giroir, MD; Adrienne Randolph, MD. International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 1

DISFUNCIN NEUROLGICA Escala de Coma de Glasgow 11 Cambio agudo en el estado mental con una disminucin de la Escala de Coma de Glasgow 3 puntos desde el inicio anormal

DISFUNCIN HEMATOLGICA El recuento de plaquetas <80.000 /mm3 o una disminucin del 50% en las plaquetas contadas desde el ms alto valor registrado en los ltimos 3 das (para pacientes con enfermedades hematologa / oncologa crnicas) Cociente internacional normalizado (INR)> 2

Brahm Goldstein, MD; Brett Giroir, MD; Adrienne Randolph, MD. International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 1

DISFUNCIN RENAL
Creatinina srica 2 veces el lmite superior de lo normal para la edad o dos veces mayor en creatinina basal.
DISFUNCIN HEPTICA La bilirrubina total 4 mg/dL (no aplicable para el recin nacido)

ALT 2 veces el lmite superior de lo normal para la edad

Brahm Goldstein, MD; Brett Giroir, MD; Adrienne Randolph, MD. International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 1

TEST

MICROBIOLGICOS

CULTIVOS EXAMINACIN DE LA CAPA LEUCOCITARIA (Buffy Coat Examination) ENSAYOS DE DETECCIN DE ANTGENOS

OTROS

TEST DE LABORATORIO

CONTEO LEUCOCITARIO REACTANTES DE FASE AGUDA (proteina C reactiva)

Fanaroff and Martins Neonatal-Perinatal Medicine. DISEASES OF THE FETUS AND INFANT. 8th ed., Copyright 2006 Mosby, An Imprint of Elsevier

El

diagnstico definitivo de la sepsis neonatal se puede hacer slo con un hemocultivo positivo. De sangre, orina y LCR se debe obtener de todos los recin nacidos con sospecha de sepsis. Muchas de las nuevas tcnicas radiomtricas automatizados pueden detectar el crecimiento a las 8 horas y casi siempre dentro de las 24 a 48 horas despus de la recoleccin
Fanaroff and Martins Neonatal-Perinatal Medicine. DISEASES OF THE FETUS AND INFANT. 8th ed., Copyright 2006 Mosby, An Imprint of Elsevier

HEMOCULTIVO Numero de muestras y el volumen no se ha establecido para RN. Mnimo de muestra de 0,5 ml es recomendable.

UROCULTIVO La muestra se optiene mediante cateterizacin o aspiracin vesical suprapbica. Aunque su positividad es baja en EOS, puede ser positivo en hemocultivos negativos en LOS. CULTIVO DE LCR
Controversial en casos de sepsis con neumona. En sepsis con sospecha de meningitis el diagnstico requiere examinar LCR. 10% de EOS asociado a meningitis. 10 a 15% de hemocultivos son negativos en EOS con meningitis.

OTROS CULTIVOS
C. de aspirado traqueal en casos de intubacin y clnica sugestiva de neumonia. Aspiraciones de lesiones cutneas o de lquido sinovial. Cultivo de heces para shiguella, salmonella y campilobacter. Aspirados gstricos. Fanaroff and Martins Neonatal-Perinatal Medicine. DISEASES OF THE FETUS AND INFANT. 8th ed., Copyright 2006 Mosby, An Imprint of Elsevier

Examen de la capa leucocitaria Frotis de leucocitos centrifugados , con tincin GRAM Para observar bacterias IC. Apoya el diagnstico de sepsis pero no identifica al microorganismo ni excluye otros focos de infeccin.

Ensayos de deteccin de antgenos Detectan ag capsular de carbohidratos y complementan al diagnstico. Las muestras disponibles solo son suero o LCR. Solo detectan ag, mas no necesariamente microorganismos viables.

Fanaroff and Martins Neonatal-Perinatal Medicine. DISEASES OF THE FETUS AND INFANT. 8th ed., Copyright 2006 Mosby, An Imprint of Elsevier

Conteo leucocitario
Leucocitosis > 20 mil/ul leucopenia < 5 mil/ul. un recuento de leucocitos obtenido poco despus del nacimiento no es suficientemente sensibles para el diagnstico de la sepsis.

Fanaroff and Martins Neonatal-Perinatal Medicine. DISEASES OF THE FETUS AND INFANT. 8th ed., Copyright 2006 Mosby, An Imprint of Elsevier

Son protenas producidas por los hepatocitos en respuesta a la inflamacin, incluyendo la protena C reactiva (PCR), fibringeno, complemento C3, la glucoprotena 1-cido, 1-antitripsina, y la elastasa 1-proteinasa.
Globulina que precipitado al C-polisacrido de Streptococcus pneumoniae. Implicados en la eliminacin de material potencialmente txico. Su [ ] normal en RN es 1 mg/dl Un aumento de la PCR suele ser detectable dentro de los 6 a 18 horas, y el pico de PCR se ve en 8 a 60 horas despus del inicio del proceso inflamatorio. La vida media en suero es de 5 a 7 horas. PCR tiene un bajo valor predictivo positivo y no debe ser usado solo para el diagnstico de sepsis

Proteina C reactiva

Fanaroff and Martins Neonatal-Perinatal Medicine. DISEASES OF THE FETUS AND INFANT. 8th ed., Copyright 2006 Mosby, An Imprint of Elsevier

fibronectina

Glicoprotena de alto peso molecular producida principalmente por el hgado y las clulas endoteliales. La concentracin plasmtica Fn vara con la edad. En neonatos sanos es aproximadamente la mitad que en los adultos. Se ha encontrado que se reduce en los recin nacidos con infeccin y tambin en los recin nacidos con asfixia, sndrome de dificultad respiratoria, y la displasia broncopulmonar

citoquinas

La combinacin de IL-6 , IL 8 y protena C reactiva puede ser til en el diagnstico precoz de la sepsis a la espera de los resultados del cultivo.

Fanaroff and Martins Neonatal-Perinatal Medicine. DISEASES OF THE FETUS AND INFANT. 8th ed., Copyright 2006 Mosby, An Imprint of Elsevier

Procalcitonina

PCT comienza a elevarse 4h despus de la exposicin a la endotoxina bacteriana, los picos en seis a ocho, y permanece alta durante al menos 24 h No es til en EOS por el gran aumento fisiolgico que presenta postnatal.

citoquinas

La combinacin de IL-6 , IL 8 y protena C reactiva puede ser til en el diagnstico precoz de la sepsis a la espera de los resultados del cultivo.

Fanaroff and Martins Neonatal-Perinatal Medicine. DISEASES OF THE FETUS AND INFANT. 8th ed., Copyright 2006 Mosby, An Imprint of Elsevier

Definitions of bloodstream infection in the newborn Khalid N. Haque, FRCP (Lond, Edin, Ire), FRCPCH. Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 3 (Suppl.)

Choosing the right empirical antibiotics for neonates (Eleccin de los antibiticos empricos adecuados para los recin nacidos)

El estudio defini en base al hemocultivo (+)

S.N de inicio temprano hasta 48 hs de vida. Aislaron 1516 bacterias 94% fueron sensibles ( Penicilina + Gentamicina) S.N de inicio tardo desde los 2 das hasta 28 das de vida. Aislaron 3482 bacterias 96% fueron sensibles ( Amoxicilina + Gentamicina) 93% fueron sensibles (Amoxicilina +Cefotaxima)

Conclusiones: Se observo una alta taza de sensibilidad a estos ATBS. Esquemas que incluyen a la Cefotaxima deben evitarse. Se recomienda el uso emprico de ATBS el mas usado (ampicilina + Aminoglucsidos ) Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2011 January ; 96(1): F2F3. doi:10.1136/adc.2010.188938.

ESQUEMA DE TRATAMIENTO
El tratamiento se inicia antes detener los resultados de los hemocultivos, por lo que se debe comenzar con antibiticos de forma emprica para cubrir todas las posibilidades de infeccin
Esquema inicial

Debe cubrir: Gram positivos Gram negativos Listeria Se usa por lo general ampicilina y aminoglucsidos. Confirmada una infeccin por streptococo B-hemoltico del grupo B puede utilizarse monoterapia con penicilina sdica.
Manual de pediatra , orientacin diagnstica y teraputica. Adaptado de: Menenghello, Fanta, Paris (2002) PEDIATRA, pag. 613 fig. 69-1

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
ESQUEMA A: EN CASO DE SEPSIS PRECOZ 1. 2. 3. 4. Ampicilina Ampicilina Ampicilina Ampicilina + + + + gentamicina amikacina ceftazidima Cefotaxima

ESQUEMA B: EN CASO DE SEPSIS TARDA

1. Oxacilina + amikacina 2. Cefotaxima + vancomicina 3. Ceftazidima + aminoglucosido (Pseudomona) 4. Imipenen + ciprofloxacino (Enterobacterias resistentes)

ESQUEMA D: EN CASO DE SEPSIS CON ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE

1. Cefotaxima + clindamicina 2. Ceftazidima + clindamicina + vancomicina

ESQUEMA C: EN CASO DE SEPSIS CON MENINGOENCAFALITIS

1. 2. 3. 4.

Ampicilina + amikacina Ampicilina + Cefotaxima Cefotaxima + vancomicina Meropenen

DURACION DE TTO
La duracin del tratamiento es variable, si el RN est asintomtico y cultivos negativos a las 72 h suspender terapia

I.

Sin germen aislado 7 a 10 das de acuerdo a respuesta clnica y de laboratorio (PCR) II. Sepsis con germen aislado: 10 a 14 das de acuerdo a respuesta clnica y de laboratorio. III. Sepsis con meningoencefalitis: 21 das
No obstante, este tiempo podra acortarse basndose en la monitorizacin seriada de la PCR
Manual de pediatra , orientacin diagnstica y teraputica. Adaptado de: Menenghello, Fanta, Paris (2002) PEDIATRA, pag. 613 fig. 69-1

Se seguirn los siguientes esquemas:


A.- RN CON FACTOR DE RIESGO PARA SEPSIS Y SIN CUADRO CLNICO Se realiza vigilancia y reporte de signos de alarma y estudios de laboratorio

SOSPECHOSO
B.- RN CON/SIN FACTOR DE RIESGO PARA SEPSIS Y CON CUADRO CLNICO SOSPECHOSO C.- RN CON TTO PARA SEPSIS Y QUE NO MEJORA

Se realiza estudios de laboratorio Y SE INICIA ANTIBIOTICOTERAPIA

Se realizan nuevos estudios de laboratorio y se inicia nuevo curso de ATB

Manual de pediatra , orientacin diagnstica y teraputica. Adaptado de: Menenghello, Fanta, Paris (2002) PEDIATRA, pag. 613 fig. 69-1

A.- RN CON FACTOR DE RIESGO PARA SEPSIS Y SIN CUADRO CLNICO SOSPECHOSO

RN con factor de riesgo para sepsis, sin cuadro clnico sospechoso y estudios de laboratorio negativos

RN con factor de riesgo para sepsis, sin cuadro clnico sospechoso y estudios de laboratorio positivos

De aparecer un signo de alarma de sepsis dentro de las 48 hrs siguientes:

INICIAR TTO ANTIBIOTICO POR 7 A 10 DAS de no aparecer NO TRATAR Y DAR ALTA CON VIGILANCIA CERCANA

NO TRATAR

OBSERVAR 12-24 HORAS Y REPETIR ESTUDIOS

Manual de pediatra , orientacin diagnstica y teraputica. Adaptado de: Menenghello, Fanta, Paris (2002) PEDIATRA, pag. 613 fig. 69-1

B.- RN CON/SIN FACTOR DE RIESGO PARA SEPSIS Y CON CUADRO CLNICO SOSPECHOSO

RN con/sin factor de riesgo para sepsis con cuadro clnico sospechoso y estudios de laboratorio positivos

RN con/sin factor de riesgo para sepsis con cuadro clnico sospechoso y estudios de laboratorio negativos

CONTINUAR ANTIBIOTICOS Y REPETIR ESTUDIOS EN 72 HRS.

Est bien y estudios de laboratorio negativos

CONTINUAR ANTIBIOTICOS DURANTE 7 A 10 DAS


Manual de pediatra , orientacin diagnstica y teraputica. Adaptado de: Menenghello, Fanta, Paris (2002) PEDIATRA, pag. 613 fig. 69-1

SUSPENDER ANTIBIOTICOS O segn sea el caso especfico considerar la continuacin de los antibiticos

C.- RN CON TTO PARA SEPSIS Y QUE NO MEJORA

Sepsis con compromiso meningoenceflico

Sepsis con enterocolitis necrotizante

Sepsis intrahospitalaria

Se consideran o grmenes de presentacin tarda o sospecha segn mapa microbiolgico del servicio

Manual de pediatra , orientacin diagnstica y teraputica. Adaptado de: Menenghello, Fanta, Paris (2002) PEDIATRA, pag. 613 fig. 69-1

Lvese las manos antes y despus de examinar a todo RN

Cuidados primarios
Si tiene sospecha de sepsis referirlo para cuidados esenciales, si la referencia demora de 6 horas a ms, d la primera dosis de antibiticos: ampicilina 50 mg/Kg/dosis cada 12 horas y gentamicina 4 mg/Kg/dosis IM cada 24 horas. Lactancia materna exclusiva.

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO. MINSA 2007

Cuidados Bsicos
Si se sospecha de sepsis, y no se cuenta con medios diagnsticos auxiliares, brindar cuidados primarios, de lo contrario observar al recin nacido por 48 horas y evaluar exmenes auxiliares (hemograma, plaquetas y velocidad de sedimentacin). Lactancia materna exclusiva. De tener algn examen auxiliar anormal o sintomatologa de infeccin referirlo para cuidados esenciales con: a) Va perifrica permeable. b) Primera dosis de antibiticos; ampicilina 50 mg/Kg/dosis EV cada 12 horas y gentamicina 4 mg/Kg/dosis EV cada 24 horas. c) Oxigenoterapia de ser necesaria. d) Mantener temperatura axilar en 36.5C empleando incubadora de transporte o mtodo canguro. e) Continuar lactancia materna.

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO. MINSA 2007

Cuidados esenciales Lactancia materna, de ser posible. Terapia de Soporte: a. Incubadora. b. Hidratacin parenteral. c. Oxigenoterapia o nebulizaciones segn el caso. Antibioticoterapia: ampicilina 50 mg/kg/dosis, cada 12 horas la primera semana, luego cada 8 horas y gentamicina 4 mg/Kg/dosis cada 24 horas; por 7-10 das. Balance hdrico. Control de funciones vitales. Si la evolucin es desfavorable (persistencia de sintomatologa a 48 hrs de tratamiento) considerar referencia rotacin de antibitico de acuerdo a antibiograma. Si hay probabilidad de shock sptico, falla multiorgnica, muy bajo peso al nacer o menos de 34 semanas de edad gestacional referir para cuidados intensivos.
GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO. MINSA 2007

Criterios de Alta
Funciones vitales estables y conservadas. Estabilidad clnica (control trmico adecuado sin dificultad respiratoria). Buena succin, lactancia materna exclusiva, sin va endovenosa por 24 horas. Exmenes auxiliares normales. Asegura tratamiento antibitico completo.

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO. MINSA 2007

Complicaciones

De presentacin posible: Shock sptico. Falla multiorgnica. Meningoencefalitis. Enterocolitis necrotizante. Coagulacin intravascular diseminada

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO. MINSA 2007

MANEJO DE SEPSIS DE TRANSMISIN NOSOCOMIAL


Los patgenos responsables de las infecciones en UCIN son bacterias de la flora vaginal materna como E. Coli, estreptococos del Grupo B y las infecciones hospitalarias ocasionadas por entero bacterias y S. Aureus, o s. coagulasa negativo. El modo de transmisin es generalmente realizada por el propio personal de salud a travs de sus manos y por equipos contaminados.

Por lo tanto, un estricto cuidado del material que directa o indirectamente esta en contacto con los recin nacidos es primordial.

AAP, ACOG. Guidelines for Perinatal Care. Guidelines for Perinatal Care. Fifth. Washington DC: American Academy of Pediatrics, 2002:AAP, PO box 927, Elk grove Village, Illionois.

MANEJO DE SEPSIS DE TRANSMISIN NOSOCOMIAL


Es importante que para prevenir la transmisin en estos pacientes, se deber seguir las siguientes recomendaciones:
1. Lavado de manos: Es efectuada al ingreso del servicio, antes y despus del contacto con el paciente y entre cada procedimiento uso de antispticos como clorhexidina puede ser una opcin viable para servicios No se recomienda el uso de cremas por su elevada posibilidad de contaminacin. adecuado nmero de piletas para el lavado de manos (uno cada 2 o3 pacientes). 2. Adecuado numero mdicos y enfermeras por turnos de modo tal que permita que el personal tenga tiempo suficiente para aplicacin de medidas de aislamiento como el lavado de sus manos. AAP, ACOG. Guidelines for Perinatal Care. Guidelines for Perinatal Care. Fifth. Washington DC: American Academy of Pediatrics, 2002:AAP, PO box 927, Elk grove Village, Illionois.

Lvese las manos antes y despus de examinar a todo RN


La tcnica ms fcil y econmica para disminuir la morbilidad y mortalidad causada por las infecciones nosocomiales. Para entender los objetivos del lavado de manos es fundamental conocer que la piel normal siempre est colonizada y las cuentas bacterianas difieren segn el rea estudiada. La cuenta total de bacterias en las manos del personal mdico va de 3.9 x 104 a 4.6 x 106 UFC.

Articulo: reflexiones acerca del lavado de manos, Revista medica del IMSS 2004

MANEJO DE SEPSIS DE TRANSMISIN NOSOCOMIAL


Es importante que para prevenir la transmisin en estos pacientes, se deber seguir las siguientes recomendaciones: 3. Educacin continua del personal sobre los modos de transmisin de los agentes infecciosos. 4. Suficiente espacio entre cada nio internado (cuna o incubadora), se considera en promedio una distancia de 1,20 a 1.80 metros. 5. Restriccin de Visitas: Las visitas debern ser restringidas y educadas sobre medidas de prevencin, adems deber implementarse un sistema de triaje para prevenir el acceso de personas portadores de una entidad infecciosa.

AAP, ACOG. Guidelines for Perinatal Care. Guidelines for Perinatal Care. Fifth. Washington DC: American Academy of Pediatrics, 2002:AAP, PO box 927, Elk grove Village, Illionois.

AISLAMIENTO DE NEONATOS
El objetivo de cualquier medida de aislamiento es impedir la transmisin de los microorganismos de los pacientes infectados o colonizados a otros pacientes, visitantes del hospital y trabajadores de asistencia sanitaria, y al mismo tiempo interferir lo menos posible en la asistencia al enfermo

AAP, ACOG. Guidelines for Perinatal Care. Guidelines for Perinatal Care. Fifth. Washington DC: American Academy of Pediatrics, 2002:AAP, PO box 927, Elk grove Village, Illionois.

AISLAMIENTO DE NEONATOS
El aislamiento protector mediante guantes y batas reduce la colonizacin nosocomial bacteriana y mictica, as como la tasa de infeccin en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditrica (UCIN).
Se recomiendan aislamiento en habitaciones individuales para las infecciones transmitidas por contacto (directa o indirectamente por el equipo u otras superficies).
Sin embargo, las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) a menudo se enfrentan con la falta de habitaciones de aislamiento o personal de asistencia sanitaria dedicada a la atencin de los recin nacidos en las mismas.

AAP, ACOG. Guidelines for Perinatal Care. Guidelines for Perinatal Care. Fifth. Washington DC: American Academy of Pediatrics, 2002:AAP, PO box 927, Elk grove Village, Illionois.

Las normas de la American Academy of Pediatrics (AAP) indican que puede ser innecesario aislar a un recin nacido (excepto en el caso de varicela-zoster neonatal o epidemia de infeccin bacteriana) en las siguientes condiciones: I. Hay personal mdico y de enfermera suficiente en guardia activa II. El espacio entre las estaciones es suficiente III. Existen dos o ms lavamanos para el lavado de manos disponibles en cada rea de la unidad de recin nacidos IV. Se brinda instruccin continua en cuanto al modo en que se propagan las infecciones (AAP 2002)

Cuidado de los catteres, evitar el hacinamiento, monitorizacin y vigilancia continuas de la infeccin nosocomial, uso de incubadoras, entre otras.
American Academy of Pediatrics (AAP)

INFECCIONES VERTICALES
Los antibiticos especficos que debern utilizarse son elegidos sobre la base de los antecedentes maternos y las tendencias de prevalencia de la colonizacin organismo y sensibilidad a los antibiticos en las cepas individuales.

Nelson,Tratado de Pediatra -17 Edicin

El cultivo vaginal y rectal debe repetirse el estudio si han pasado ms de 5 semanas desde su realizacin hasta el parto y Recomendacin de profilaxis antibitica intraparto.

MEDIDAS BSICAS DE PREVENCIN


Prevencin de Infeccin Nosocomial Principios para la prevencin de la infeccin nosocomial incluyen la adherencia a las precauciones universales con todos los contactos del paciente, evitando el hacinamiento, el estricto cumplimiento de lavado de manos, un meticuloso cuidado la piel neonatal, reduciendo al mnimo el riesgo de contaminacin del catter, disminuyendo el nmero de venopunciones , la reduccin de la duracin del catter y los das de ventilacin mecnica, fomentando el progreso adecuado de la alimentacin enteral, ofreciendo educacin e informacin a personal de enfermera y el seguimiento continuo y la vigilancia de las tasas de infeccin nosocomial en la UCIN

Kliegman: Nelson testbook ofnpediatrics 19th ed.

MEDIDAS BSICAS DE PREVENCIN


Lavado de manos. Nutricin enteral temprana (72 horas). Reducir alimentacin parenteral. Cuidado meticuloso de la piel. Minimizar la utilizacin de catteres Reducir ventilacin mecnica. Reducir catteres centrales. Evitar hacinamientos Limitar personal en U.C.I. Vigilancia continua de las infecciones. Educacin permanente del personal de la U.C.I. Lactancia materna exclusiva

Dios regala la vida, los mdicos estn para salvarla y protegerla.