Caso Clnico de la Semana: Tcnica Endoscpica en Neurociruga

Drs. Alfredo Caro & Ricardo Poveda Anestesiologa & Reanimacin

Identificacin
Edad: 58 aos Genero: femenino Procedencia: Bogot

Motivo de consulta

Cefalea

Enfermedad actual
Paciente quien fue estudiada por neurociruga hace 12 aos por presentar cefaleas recurrentes de alta intensidad. Se document en ese entonces hidrocefalia secundaria a una lesin bien delimitada redondeada en el tercer ventriculo. Fue llevada a puncin de la lesin guiada por estereotaxia donde se confirma la presencia de un quiste coloide del tercer ventriculo. Recibi manejo con derivacin biventrculo-atrial con lo que mejor la sintomatologa y la paciente se mantuvo libre de sntomas durante los siguientes 12 aos.

Enfermedad actual
Durante los ltimos cuatro meses manifiesta cefalea de intensidad creciente. En el control imagenolgico por consulta externa se documenta crecimiento progresivo de la lesin hasta alcanzar mas de 3cm de dimetro ocupando en su totalidad el III ventriculo. Por el crecimiento progresivo se indica reseccin de la lesin bajo visin endoscpica y guiada por aeronavegacin.

Antecedentes
Negativos

Examen Fsico
Signos vitales: TA: 113/65, FC: 90, FR: 12, OSat 98% Conjuntivas rosadas, mucosa oral hmeda. Cuello: no ingurgitacin yugular Ruidos cardiacos rtmicos, sin soplos. Murmullo vesicular adecuado, no se auscultan agregados Abdomen blando, depresible, sin dolor al palpar. Extremidades bien perfundidas no edemas Neurolgico: alerta, moviliza las 4 extremidades, no dficit motor ni sensitivo.

Ciruga (13/Sept/2012)
Bajo anestesia general se realiza reseccin de quiste coloidal del tercer ventriculo mediante abordaje endoscpico a travs del cuerno frontal del ventriculo lateral derecho guiado con neuronavegacin

Tratamiento Post-Cx
1. 2. 3. 4. 5. 6. SSN 0,9 % a 100 cc/h NPO Metoclopramida 1o mg IV cada 8 horas Omeprazol 40 mg IV al da Dexametasona 8 mg IV cada 8 horas Cefazolina 1 gr IV cada 8 horas continuar esquema de profilctico 7. Acetaminofn 1 gr PO cada 6 horas 8. Monitoreo estricto en unidad de cuidados intensivos

Evolucin Post-Cx inmediato (13/Sept/2012)

Tolera VO Leve dorsalgia Sensibilidad conservada No hay dficit de memoria

Tto previo +: Calcio gluconato 1000 mg cada 12 hrs IV Sulfato de magnesio 2 gramos cada 24 hrs IV

Evolucin (14/Sept/2012)
Cefalea leve Pupilas reactivas a la luz, no defectos campimetricos, no oftalmoplejas, fuerza 5/5 en cuatro extremidades, sensibilidad conservada, no dismetra Se traslada a salas generales y se solicita TAC de control Se retiran LEV, lnea arterial y sonda vesical

TAC
Lesin qustica completamente vaca en su interior, no sangrado, no edema

Evolucin (15/Sept/2012)
Glasgow 15/15, funciones mentales superiores conservadas, pupilas 3 mm reactivas a la luz, no defectos campimetricos, no oftalmoplejas, resto de pares sin alteraciones Fuerza 5/5 en 4 extremidades, sensibilidad conservada, no dismetra Continuar manejo ambulatorio

Anestesia para Neurociruga Endoscpica

Quistes coloideos
0,5-1% de los tumores cerebrales El sntoma de presentacin mas frecuente es cefalea (93,8%). Otros: sincope (12,5%), alteraciones de la memoria (6,2%) *Muerte sbita
Engh JA, Lunsford LD, Amin DV, Ochalski PG, Fernandez-Miranda J, Prevedello DM, Kassam AB. Stereotactically guided endoscopic port surgery for intraventricular tumor and colloid cyst resection. Neurosurgery. 2010 Sep;67(3 Suppl Operative):ons198-204; discussion ons204-5 Horn EM, Feiz-Erfan I, Bristol RE, Lekovic GP, Goslar PW, Smith KA, Nakaji P, Spetzler RF. Treatment options for third ventricular colloid cysts: comparison of open microsurgical versus endoscopic resection. Neurosurgery. 2008 Jun;62(6 Suppl 3):1076-83

Teraputica
Dos opciones: Hidrocefalia, sntomas neurologicos cefalea severa: ciruga Asintomtico/sntomas leves: manejo expectante

Horn EM, Feiz-Erfan I, Bristol RE, Lekovic GP, Goslar PW, Smith KA, Nakaji P, Spetzler RF. Treatment options for third ventricular colloid cysts: comparison of open microsurgical versus endoscopic resection. Neurosurgery. 2008 Jun;62(6 Suppl 3):1076-83

Tcnica transcortical o transcallosa Retraccin o transeccin de la sustancia blanca incrementa el riesgo de convulsiones, hemiparesis, infarto venoso, y alteraciones cognitivas
Engh JA, Lunsford LD, Amin DV, Ochalski PG, Fernandez-Miranda J, Prevedello DM, Kassam AB. Stereotactically guided endoscopic port surgery for intraventricular tumor and colloid cyst resection. Neurosurgery. 2010 Sep;67(3 Suppl Operative):ons198-204; discussion ons204-5

Ciruga mnimamente invasiva

Cules son sus beneficios?

Mayor seguridad para el paciente Menores estancias hx Menor necesidad de invadir Menor morbilidad

Schubert A, Deogaonkar A, Lotto M, Niezgoda J, Luciano M. Anesthesia for minimally invasive cranial and spinal surgery. J Neurosurg Anesthesiol. 2006 Jan;18(1):47-56

Cules son sus metas?

Mantener al paciente inmvil Asegurar una rpida y segura valoracin neurolgica Minimizar complicaciones post-Cx Facilitar las tcnicas de monitoreo neurofisiolgico intraoperatorio Colaborar en el manejo de la presin intracraneal
Schubert A, Deogaonkar A, Lotto M, Niezgoda J, Luciano M. Anesthesia for minimally invasive cranial and spinal surgery. J Neurosurg Anesthesiol. 2006 Jan;18(1):47-56

Dnde son de tilidad las tcnicas de neuroendoscopia?

Hidrocefalia no comunicante Patologa intraventricular

Schubert A, Deogaonkar A, Lotto M, Niezgoda J, Luciano M. Anesthesia for minimally invasive cranial and spinal surgery. J Neurosurg Anesthesiol. 2006 Jan;18(1):47-56

Cules son los riesgos?

Cambios en la PIC por los jet de irrigacin Lesin de la arteria basilar o de la perforante
28-32% Inestabilidad cardiovascular Bradiarritmias/paro Irritabilidad ventricular

Muerte

Schubert A, Deogaonkar A, Lotto M, Niezgoda J, Luciano M. Anesthesia for minimally invasive cranial and spinal surgery. J Neurosurg Anesthesiol. 2006 Jan;18(1):47-56

Cules son las complicaciones ms frecuentes en el post-Cx inmediato?

Retraso en la emergencia de la anestesia, hipercalemia, confusin, disfuncin pupilar transitoria, cefalea, meningitis asptica, disfuncin pasajera de la memoria, hemiparesis neumonitis. Incidencia de quistes residuales o recurrentes es mayor con las tcnicas endoscpicas
Horn EM, Feiz-Erfan I, Bristol RE, Lekovic GP, Goslar PW, Smith KA, Nakaji P, Spetzler RF. Treatment options for third ventricular colloid cysts: comparison of open microsurgical versus endoscopic resection. Neurosurgery. 2008 Jun;62(6 Suppl 3):1076-83 Engh JA, Lunsford LD, Amin DV, Ochalski PG, Fernandez-Miranda J, Prevedello DM, Kassam AB. Stereotactically guided endoscopic port surgery for intraventricular tumor and colloid cyst resection. Neurosurgery. 2010 Sep;67(3 Suppl Operative):ons198-204; discussion ons204-5

Qu se recomienda para el seguimiento?

MRI cada 3 meses despus de la Cx por 4 aos, y posteriormente duplicar la frecuencia de seguimiento (6 meses, 1 ao, 2 aos, etc.)
Horn EM, Feiz-Erfan I, Bristol RE, Lekovic GP, Goslar PW, Smith KA, Nakaji P, Spetzler RF. Treatment options for third ventricular colloid cysts: comparison of open microsurgical versus endoscopic resection. Neurosurgery. 2008 Jun;62(6 Suppl 3):1076-83

Qu hacer en el post-Cx inmediato?

Monitorizar electrolitos
Schubert A, Deogaonkar A, Lotto M, Niezgoda J, Luciano M. Anesthesia for minimally invasive cranial and spinal surgery. J Neurosurg Anesthesiol. 2006 Jan;18(1):47-56

Gracias