Tratamiento de la Esquizofrenia en un Modelo de Atencin basado en la Comunidad

EL CONCEPTO DE ESQUIZOFRENIA

Rubn Alvarado Programa de Salud Mental y Psiquiatra Comunitaria Escuela de Salud Pblica Facultad de Medicina Universidad de Chile
Francisco Torres Departamento de Psiquiatra Facultad de Medicina Universidad de Granada

Concepto de enfermedad y criterios de diagnstico

Un error frecuente es confundir los criterios diagnsticos de la enfermedad con la conceptualizacin que hacemos de esta. En este sentido, nuestro concepto de enfermedad debe considerar al menos los siguientes tpicos:

Los sntomas de la enfermedad involucran una desorganizacin global de la personalidad y del proyecto de vida. La afectacin de funciones psicolgicas bsicas (atencin percepcin, memoria, planeamiento de acciones, etc.) puede deteriorar el funcionamiento cotidiano de la persona en todos sus mbitos.

Se puede producir una prdida progresiva de roles sociales, en reas tan importantes como la familia, el estudio o el trabajo.

Concepto de enfermedad y criterios de diagnstico

4.

Lo anterior lleva a un aislamiento social, con la prdida de amistades y de actividades recreativas. El estigma y la discriminacin social que pueden sufrir las personas que padecen esta enfermedad es muy importante en la discapacidad que ellos tienen. Esta situacin se manifiesta en el da a da, en muchos de los contactos sociales que la persona tiene, incluyendo la propia familia. Los sntomas de la enfermedad y el distanciamiento social, se refuerzan en un crculo vicioso con la prdida de conductas de auto cuidado, las habilidades en la comunicacin y en las relaciones interpersonales.

Criterios para el diagnstico de esquizofrenia

El diagnstico se basa por completo en la presentacin clnica (historia y examen mental). No existen pruebas que permitan confirmar el diagnstico, estas son de utilidad para el diagnstico diferencial.

Criterios para el diagnstico de esquizofrenia

a) b)

c)

d)

CIE-10 Grupos de sntomas: Eco, insercin, robo o difusin del pensamiento. Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o pasividad, referidas claramente al cuerpo, a los movimientos de los miembros o a pensamientos, acciones o sensaciones especficas y percepciones delirantes Voces alucinatorias que comentan la propia actividad o que discuten entre si acerca del enfermo u otro tipo de voces alucinatorias procedentes de alguna parte del cuerpo. Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son propias de la cultura del individuo y que son inverosmiles, tales como las que se refieren a la identidad religiosa o poltica, a capacidades y poderes sobrehumanos

e)

Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompaan de ideas delirantes no muy estructuradas y fugaces, sin contenido afectivo claro, o de ideas sobrevaloradas persistentes, o cuando se presentan a diario
Neologismos, interceptacin o bloqueo del curso del pensamiento, que dan lugar a incoherencias en el lenguaje Conducta catatnica, tal como excitacin, posturas anormales, flexibilidad crea, negativismo, mutismo o estupor

f)

g)

h)

Empobrecimiento de la expresin afectiva, apata o incongruencia de las respuestas emocionales.

i)

j)

Cambio consistente y significativo de algunos aspectos de la conducta personal, que se manifiestan como prdida de inters, falta de propsitos vitales y aislamiento social. Para el diagnstico es necesario que estn presentes en forma evidente al menos uno de los sntomas de alguno de los grupos (a), (b), (c) o (d), o sntomas de al menos dos de los grupos (e), (f), (g) o (h). Estos sntomas deben estar claramente presentes la mayor parte del tiempo durante un perodo de un mes o ms. El diagnstico no debe hacerse: cuando hay sntomas depresivos o manacos relevantes, cuando hay una enfermedad cerebral manifiesta, o cuando los sntomas estn relacionados al consumo de sustancias psicotrpicas.

En sntesis los criterios actuales para el diagnstico son los siguientes

Sntomas individuales muy especficos que tienen un alto valor predictivo positivo para el diagnstico : or los pensamientos en voz alta, alucinaciones en tercera persona, alucinaciones en la forma de comentarios, alucinaciones somticas, robo o insercin de pensamientos, difusin del pensamiento, percepciones delirantes y sentimientos o actos referidos como si fueran influidos por agentes externos. Estos sntomas aparecen en el 70% de los pacientes que renen los criterios completos para el diagnstico de la enfermedad.

En sntesis los criterios actuales para el diagnstico son los siguientes

Sntomas que son ms frecuentes, pero menos especficos que los anteriores (alucinaciones en general, pensamiento laxo, aplanamiento o incongruencia en la expresin afectiva).

Deterioro del funcionamiento social y/ o ocupacional.

Una duracin mnima (6 meses para el DSM IV y 1 mes para la CIE 10). La exclusin de cuadros que conforman los diagnsticos diferenciales ms importantes: a. Un trastorno mental de base orgnica. En pacientes jvenes hay que pensar en estados inducidos por sustancias (especialmente anfetaminas) y en psicosis de origen epilptico (epilepsia del lbulo temporal). En ancianos hay que tener presenta la posibilidad de delirium (donde el sntoma cardinal es la alteracin de conciencia) y de demencia (que puede aparecer con ideas delirantes, pero acompaado de dficit en la memoria y otros sntomas neurolgicos menores). b. Un trastorno afectivo. Cuya diferenciacin se basa en: la historia y el grado de los sntomas (qu sntoma apareci primero y cules despus? y qu intensidad tienen los diferentes sntomas?); la congruencia o no de alucinaciones y delirios con el estado afectivo predominante; y, la naturaleza de los sntomas en los episodios previos. c. Un trastorno delirante persistente. La caracterstica de este cuadro es la presencia de ideas delirantes (una o un conjunto relacionado) de tipo persecutorio, de grandeza, hipocondracas u de otro tipo. Usualmente no hay alucinaciones, ni trastornos del afecto o del lenguaje. d. Un trastorno de la personalidad (en especial el trastorno esquizotpico de la personalidad). La diferenciacin se basa en la historia, pero suele ser difcil de lograr cuando los sntomas se han instalado en forma insidiosa en un joven, que al mismo tiempo niega tener alucinaciones y delirios. Puede ser necesario un perodo largo de observacin y entrevistas en profundidad con la familia y conocidos, antes de estableer un diagnstico definitivo.

Diagnstico Diferencial

a. Un trastorno mental de base orgnica. En pacientes jvenes hay que pensar en estados inducidos por sustancias (especialmente anfetaminas) y en psicosis de origen epilptico (epilepsia del lbulo temporal). En ancianos hay que tener presenta la posibilidad de delirium (donde el sntoma cardinal es la alteracin de conciencia) y de demencia (que puede aparecer con ideas delirantes, pero acompaado de dficit en la memoria y otros sntomas neurolgicos menores). b. Un trastorno afectivo. Cuya diferenciacin se basa en: la historia y el grado de los sntomas (qu sntoma apareci primero y cules despus? y qu intensidad tienen los diferentes sntomas?); la congruencia o no de alucinaciones y delirios con el estado afectivo predominante; y, la naturaleza de los sntomas en los episodios previos.

Diagnstico Diferencial

c. Un trastorno delirante persistente. La caracterstica de este cuadro es la presencia de ideas delirantes (una o un conjunto relacionado) de tipo persecutorio, de grandeza, hipocondracas u de otro tipo. Usualmente no hay alucinaciones, ni trastornos del afecto o del lenguaje. d. Un trastorno de la personalidad (en especial el trastorno esquizotpico de la personalidad). La diferenciacin se basa en la historia, pero suele ser difcil de lograr cuando los sntomas se han instalado en forma insidiosa en un joven, que al mismo tiempo niega tener alucinaciones y delirios. Puede ser necesario un perodo largo de observacin y entrevistas en profundidad con la familia y conocidos, antes de estableer un diagnstico definitivo.

Curso
Se puede dividir en tres fases mayores: estado prodrmico, la fase activa y la fase residual

1. FASE PRODRMICA

Precede al inicio de los sntomas tpicos de la esquizofrenia y puede durar desde semanas a meses. Sntomas inespecficos, que suelen implicar cambios importantes en su conducta y generan distrs en la familia (ya no es la misma persona que antes). sntomas que se destacan estn: depresin, prdida general del inters, disminucin de los contactos sociales, abandono del trabajo o estudios, ponerse ms sensitivo e irritable, creencias y conductas extraas para su medio sociocultural. El pronstico de la enfermedad tiende a ser peor cuando la duracin de esta fase ha sido mayor

2. FASE ACTIVA
Presentes los sntomas psicticos y se encuentran los criterios para el diagnstico de la enfermedad. Frecuente encontrar sentimientos de temor, ansiedad y depresin, los cuales son una reaccin natural a la extraeza de las experiencias que vive la persona. En esta fase generalmente se produce el contacto con el sistema de atencin en salud. Sin tto. la fase activa podra resolverse espontneamente o continuar en forma indefinida. Con un apropiado tratamiento (manejo farmacolgico un componente muy importante) el cuadro suele mejorarse (especialmente los llamados sntomas positivos) y el pronstico es mejor que aquellos que no lo reciben.

3. FASE RESIDUAL

La fase activa habitualmente es seguida por la fase residual, los sntomas predominantes se parecen a los de la fase prodrmica, pero con un mayor embotamiento del afecto y deterioro de los roles que ejerca la persona. Aunque en un porcentaje menor, pueden persistir sntomas psicticos. El curso ms comn de esta enfermedad involucra numerosas fases activas con fases residuales entre estas. La extensin del deterioro residual entre las fases activas suele ser mayor en los primeros aos de la enfermedad, tendiendo a ser ms estable en las etapas tardas

Hay una gran variacin en la severidad y discapacidad que se produce en la fase residual entre una persona y otra.

Se sabe que en esta etapa los tratamientos psicosociales con un enfoque comunitario son muy importantes, determinan: una reduccin de las recadas, una mayor adherencia a los tratamientos, una disminucin de la discapacidad y de la prdida de los roles sociales, un fortalecimiento de la insercin en redes sociales y del apoyo que recibe de estas, una mejora en la calidad de vida.

Pronstico

Se estima que despus del primer episodio puede haber diferentes cursos de la enfermedad: 25% experimentar una recuperacin completa de su cuadro; 40% tendr episodios recurrentes de psicosis, con un grado variable de discapacidad; y, 35% puede mantenerse con una discapacidad crnica.

El grado de severidad y discapacidad que genera esta enfermedad puede variar de una persona a otra. Aunque no hay un mecanismo que permita anticipar el pronstico de cada paciente en particular, se han descrito un conjunto de factores que se asocian con un mejor resultado inicio muy rpido (en contraposicin a un largo perodo prodrmico), ausencia de alteraciones premrbidas, inicio en la mitad de la vida, presencia de eventos estresantes agudos y posibles de resolver, historia familiar de trastornos afectivos, presencia de sntomas floridos, confusin o perplejidad durante la fase activa, tratamientos y cuidados apropiados, en forma precoz, actitud de la familia favorable y no crtica (baja expresividad familiar), y ausencia de embotamiento o aplanamiento afectivo.

Esquizofrenia en un Modelo de Atencin basado en la Comunidad: Esto implica una red de dispositivos de atencin sanitaria, sociales y comunitarios propiamente tal, que actan en forma coordinada, es decir una vez que declina la fase aguda, la preocupacin central del tratamiento pasa desde la reduccin de los sntomas psicticos al logro de una mejor calidad de vida en un sentido amplio. con algunos objetivos comunes y que intervienen:
En el nivel de la promocin, Deteccin temprana de problemas, En la atencin y rehabilitacin de personas enfermas.

Otros objetivos del tto. Son:

Lograr buena adherencia a los tratamientos y reducir el riesgo de recadas, Incrementar el conocimiento y el manejo que la persona y su familia tienen sobre la enfermedad (aumentar el empoderamiento), Reducir el efecto que la enfermedad produce en el funcionamiento cotidiano de la persona y en los roles sociales que cumple;

Evitar el aislamiento social;

Luchar contra el estigma y la discriminacin

Tratamiento de la