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Walter J. Gardeez
Tutor carrera post-grado Neumonologa. UNR Serv. Neumonologa. Hosp. Prov. del Centenario
Cncer de Pulmn
1 causa de muerte por cncer
32% en el 25% en la
Ao 2002: 170.000 nuevos casos en EEUU Se estima 1.300.000 casos anuales en el mundo Sobrevida a los 5 aos: 13 a 15 % NSCLC 85 90% SCLC 10 15%
Epidemiologa
Es el ms prevalente y agresivo Relacin Hombre-Mujer 1,5 a 1 Pases industrializados reas Urbanas Prevalencia Edad 55-65 aos Menores de 40 aos muy baja Aumento de Incidencia y Mortalidad en mujer
Epidemiologa
En USA la mortalidad aproximada es de 154.900 personas por ao El cncer de pulmn causa ms muertes que las 3 neoplasias ms frecuentes juntas combinados (Colon 48.100, Mama 40.000 y Prstata 30.200)
Epidemiologa
Factores de Riesgo
Exposicin al Tabaco (85 %) Fumador Pasivo (2 %) Exposicin ocupacional Dieta Raza Susceptibilidad individual Oncogenes
Factores de Riesgo
Tabaquismo Mayora de los tumores estn causados por el consumo de cigarrillos Si no existiera el hbito de fumar el cncer de pulmn sera infrecuente Existe un rol de susceptibilidad gentica no claro
Factores de Riesgo
Tabaquismo Duracin del Hbito de fumar Edad de comienzo Inhalacin Nmero de cigarrillos fumados Aos desde que dej de fumar
Factores de Riesgo
Factores de Riesgo
85 a 90 % de los casos de cncer de pulmn son atribuidos al tabaquismo 10 a 20 % de los fumadores desarrollan cncer de pulmn Cmo se puede explicar sta variacin inter-individual en la susceptibilidad de la carcinognesis inducida por el tabaco?
Factores de Riesgo
Factores de Riesgo
Exposicin Ocupacional Asbesto Arsnico B.C.M.E C.M.E Cromo Hexavalente Nquel Hidrocarburos. Alquitrn Radiaciones Cloruro de vinilo
Clnica
Clnica
El 90-95% es sintomtico al momento de la presentacin Los signos y sntomas del cncer de pulmn se producen por: Los efectos locales del tumor primario Los efectos relacionados a las estructuras torcicas adyacentes Aquellas producidas por metstasis Sndromes extratorcicos no metastsicos
Clnica
Frec. de Snt. y Signos Tos Prdida de peso Disnea Dolor torcico Hemoptisis Dolor seo Snt. Neurolgicos Hipocratismo digital Disfona Sind. De V. Cava iniciales del Carc. Broncognico 8-75% 0-68 % 3-60 % 20-49 % 6-35 % 6-25 % 3-21 % 0-20 % 3-13 % 0-4 %
Clnica
Efectos Locales del Tumor Primario
Crecimiento Endobronquial Tos irritativa Exacerbacin tos preexistente Expectoracin Ulceracin: Esputo Hemoptoico nico-intermitente-persistente Hemoptisis franca (rara) Obstruccin- infeccin Ronquido localizado Disnea Atelectasia - Neumonitis obstructiva Abscedacin Dolor torcico inespecfico
Clnica
Efectos Relacionados a las Estructuras Torcicas Adyacentes Compromiso nervioso: Disfona (afeccin recurrente larngeo) Parlisis diafragmtica (af. frnico) Dolor hombro-brazo (af. Plexo braquial) Snd. de Horner (af. Simptico) Pared torcica y pleura Vascular: Snd. de Vena cava superior Esfago: Disfagia. Corazn: Arritmias, Derrame pericrdico
Clnica
Sntomas Extratorcicos Metastsicos Sntomas neurolgicos Dolor seo fracturas patolgicas Ictericia ascitis masa abdominal Adenopatas perifricas (supraclavicular) Partes blandas suprarrenales
Clnica
Sndromes Extratorcicos No Metastsicos Sndromes Paraneoplsicos A distancia del tumor primario No se deben a metstasis demostrables Primera expresin clnica 2 10 % Paralelismo evolutivo con el tumor No son especficos del cncer de pulmn Pobre pronstico La mayora en relacin con C. pequeas clulas
Clnica
Sndromes Paraneoplsicos Osteoarticulares o esquelticos Osteoartropata Hipertrfica Hipocratismo digital Ensanchamiento distal de miembros Dolor-Rigidez-Tumefaccin articular Neoformacin peristica sinovitis Sndrome reumatoideo Hipocratismo digital Simple Incidencia 2 12 % Excepcional en el C. Clulas Pequeas Frecuencia similar en los C. No Clulas Pequeas
Clnica
Sndromes Paraneoplsicos Neuromusculares Neuropatas perifricas Mononeuritis mltiple Encefalopata Alteraciones mentales Degeneracin cerebelosa subaguda Sndrome miasteniforme (Lambert-Eaton) Afecta 4 5 % de los pacientes
Clnica
Sndromes Paraneoplsicos Endcrino Metablicos Secrecin inapropiada de ADH Hiponatremia 10 % de los C.C.P. Sndrome de Cushing Hipopotasemia 10 % de los C.C.P Sndrome Carcinoide Hipercalcemia 15 % C. Epidermoide Gonadotrofinas Hipoglicemia
Clnica
Sndromes Paraneoplsicos Cardivasculares Tromboflebitis migratriz Endocarditis trombtica abacteriana miocardiopatas Hematolgicos Anemias Poliglobulias Prpuras Reaccin leucemoide Cutneos Acantosis nigricans Dermatomiositis Hiperqueratosis palmo plantar Varios Anorexia prdida de peso Debilidad - fiebre
Clasificacin
Cncer de Pulmn No Clulas Pequeas
Carcinoma de Clulas Escamosas (Epidermoide)
Variante Variante Variante Variante papilar de clulas claras de clulas pequeas basaloide
Clasificacin
Cncer de Pulmn No Clulas Pequeas Adenocarcinoma Acinar Papilar Bronquioloalveolar (no mucinoso, mucinoso, mixto o de clulas indeterminadas) Adenocarcinoma slido con mucina
Clasificacin
Cncer de Pulmn No Clulas Pequeas Adenocarcinoma con Subtipos Mixtos Adenocarcinoma fetal bien diferenciado Adenocarcinoma mucinoso (coloide) Cistadenocarcinoma mucinoso Adenocarcinoma de clulas en anillo de sello Adenocarcinoma de clulas claras
Clasificacin
Cncer de Pulmn No Clulas Pequeas Carcinoma de Clulas Grandes Carcinoma neuroendcrino de clulas grandes Carcinoma basaloide Carcinoma linfoepitelioma like Carcinoma de clulas claras Carcinoma de clulas grandes con fenotipo rabdoide
Clasificacin
Cncer de Pulmn No Clulas Pequeas Carcinoma Adenoescamoso Carcinomas con elementos pleomrficos, sarcomatosos o sarcomatoides Carcinoma con clulas fusoides y/o gigantes Carcinosarcoma Blastoma pulmonar Otros
Clasificacin
Cncer de Pulmn No Clulas Pequeas Tumor Carcinoide Tpico Atpico Carcinoma tipo Glndula Salival Carcinoma mucoepidermoide Carcinoma adenoide qustico Carcinomas Inclasificables
Clasificacin
Cncer de Pulmn Clulas Pequeas Carcinoma de Clulas Pequeas
Clasificacin
Cncer de Pulmn No Clulas Pequeas Carcinoma Epidermoide Adenocarcinoma Carcinoma de Clulas Grandes Cncer de Pulmn Clulas Pequeas
Carcinoma Epidermoide
Frecuencia en descenso (30 32 %) Estrecha relacin con el tabaco Localizacin central (70 %) Cncer temprano u oculto (< 5 %) Sntomas locales Radiologa: neumona post obstructiva atelectasia hilio patolgico Tendencia a la cavitacin T. de Vrtice Extensin linftica regional MTS tardas y nicas. Cerebro (13 %) S. paraneoplsicos: hipercalcemia S. osteoarticular
Adenocarcinoma
Frecuencia 35 38 % Localizacin perifrica (rara central) Asociacin con fibrosis (esclerodermiaasbestosis) Produccin de tejido fibroso Mayor permeacin vascular MTS hematgenas tempranas (cerebro pleura S. paraneoplsicos: osteoarticulargonadotrofina- calcitonina
Adenocarcinoma Bronquioloalveolar
Frecuencia 1 2 % Procede del epitelio bronquioloalveolar Solitario o Multicntrico Crecimiento intraalveolar Preservacin de la arquitectura Progresin lenta Mayor edad sin predominio de sexo No relacionado con tabaquismo Multicntrico tiene mal pronstico Invasin pleural MTS tardas
Mtodos Diagnsticos
RADIOGRAFA SIMPLE
MTODO INICIAL DE ESTUDIO HERRAMIENTA DE MAYOR VALOR EN EL DIAGNSTICO TEMPRANO DE ESTA ENFERMEDAD Lesiones centrales: agrandamiento hiliar neumona post obstructiva atelectasias Lesiones perifricas: NPS masa tumoral infiltrado cavitacin
Tumor Central
Atelectasia
RADIOGRAFA SIMPLE
Mediastino: Invasin directa Adenopats metastsicas Pared torcica: Costilla Vrtebra Vrtice Diafragma Pleura Pericardio
TAC
MTODO DE ELECCIN PARA LA ESTADIFICACIN. LA TC HELICOIDAL AUMENTA SIGNIFICATIVAMENTE LA PRECISIN DIAGNSTICA DE NDULO PULMONAR REFUERZO > A 40 U.H. ALTAMENTE SUGESTIVO DE MALIGNIDAD
TAC
PERMITE LA DEMOSTRAR LA RELACIN DEL TUMOR CON LOS VASOS HILIARES DETECCION DE ADENOMEGALIAS HILIARES EVALUACIN DE T. ENDOBRONQUIALES RECONSTRUCCIONES 3D Y TRAQUEOBRONCOSCOPAS VIRTUALES. GUIA PUNCIN PERCUTNEA
TAC
Indicaciones 1. En la evaluacin inicial 2. Como complemento de mtodos Dx BFC PATT Mediastinoscopia Toracoscopia 3. En la estadificacin tumoral
TAC
Tumor Primario Ndulo Calcificaciones Atelectasia Neumonitis Invasin cisural Lesiones no sospechadas Pared torcica Mediastino Vas areas Pleura
TAC
Ganglios regionales Ganglios Hiliares Ganglios Mediastinales
TAC
Resonancia Magntica
1- CUANDO LA TAC NO ES PRECISA 2- SUPERIOR EN LA DEMOSTRACIN DE LA INVASIN DE LA PARED TORCICA, PERICARDIO Y CORAZN, TM. DE PANCOAST Y EXTENSIN INTRARAQUDEA O INVASIN NEURAL 3- MTT CEREBRALES O CEREBELOSAS 4- CARACTERIZAR MASA ADRENAL
BFC
Mayor visibilidad del rbol TB Acceso a lbulos superiores Gran maniobrabilidad Tolerancia y escasa morbilidad Deteccin del cncer temprano Estadificacin (C. vocales, Carina, extensin proximal, comp. extrnseca)
BFC
Clnica y/o Rx compatible con neoformacin es indicacin de BC. Puede ser Dx, estadificacin, control evolutivo y Tto. El rdito Dx depender de la localizacin. En lesiones centrales la sensibilidad es superior al 90 %. La positividad en lesiones centrales ronda entre 76 y 82 %. Llegando al 87 % si se suman cepillado y BAL.
BFC
Citologa de Esputo
Tumores centrales con o sin hemoptisis tienen indicacin de realizar citologa de esputo como primer paso diagnstico Mayor rdito en C. Cel. Pequeas y C. Epidermoide Sensibilidad 69 87 % Especificidad 90 96 %
PET
MAYOR PRECISIN EN EL DIAGNSTICO Y LA ESTADIFICACIN QUE EL RESTO DE LOS MTODOS. COSTOSO SE BASA EN LA CAPTACIN DE LA 18 FLUORODEOXYGLUCOSA (FDG) POR LOS TEJIDOS METABLICAMENTE ACTIVOS
Sensibilidad 95%, especificidad 77%. Falsos negativos: CBA, carcinoide, T < 1cm. Falsos positivos: granulomas activos.
PET
Disponible en poco centros. Alto costo. Alto valor predictivo negativo. Un resultado positivo no evita procedimientos invasivos.
TAC
PET
PET - CT
Es la fusin de PET con imgenes reconstruidas o axiales de una TAC helicoidal, adquiridas en el mismo momento, permitiendo la localizacin precisa de las alteraciones
PET - CT
Videotoracoscopa
Es una excelente estrategia de diagnstico en las lesiones perifricas pequeas a 2 o 3 cm. de la pleura o sospecha de metstasis con reseccin limitada, biopsia por congelacin para confirmar cncer primitivo y conversin a toracotoma con lobectoma en el mismo acto.
Videotoracoscopa
Videotoracoscopa
Estadificacin
Identificacin de la extensin anatmica
Descripcin consistente y reproducible de la enfermedad Recomendaciones teraputicas Estimacin del pronstico Criterio de inclusin en estudios clnicos Comparacin de modalidades de tratamiento
Estadificacin invasiva
Broncofibroscopa Mediastinoscopa Mediastinostoma TTNA (puncin aspiracin transtorcica) TBNA (puncin aspiracin transbronquial) EUS (ultrasonografa endoscpica) EBUS (ultrasonografa endoscpica) VATS (ciruga torcica video asistida)
Tumor primario
Tx
no puede ser evaluado. Clulas neoplsicas en las secreciones bronquiales. No visible en Rx ni BFC. sin evidencia de tumor primario.
T0
Tis
carcinoma in situ.
Tumor primario
tumor de 3 cm. rodeado de pulmn o pleura visceral
T1
T
T2
Tumor primario
tumor con alguna de las siguientes:
mayor de 3 cm. de cualquier tamao con invasin de pleura visceral compromiso del bronquio principal distal a 2 cm. de la carina
atelectasia o neumonitis obstructiva extendida a regin hiliar sin comprometer a todo el pulmn
T
T3
Tumor primario
tumor de cualquier tamao con:
compromiso del bronquio principal a menos de 2 cm. de la carina, sin invadirla atelectasia o neumonitis de todo un pulmn
T
T4
Tumor primario
tumor de cualquier tamao con:
invasin extensa del mediastino: corazn, grandes vasos, traquea, esfago, cuerpo vertebral, n. recurrente compromiso de la carina derrame pleural o pericardico maligno
N Ganglios regionales
Nx N0 N1 N2 N3
no pueden ser evaluados
M Metstasis a distancia
Mx
M0
M1
Estadio 0
Carcinoma
in situ
Estadio I
tumor primario T1 o T2 mas de 2 cm. de la carina sin enfermedad nodal sin metstasis a distancia IA: T1 N0 M0 IB: T2 N0 M0
IA: T1 N0 M0
IB: T2 N0 M0
Sobrevida:
combinando las dos series mas extensas publicadas sobre mas de 1500 pacientes Estadio IA: Estadio IB: 71% 57%
Estadio II
IIA IIB T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0
Sobrevida segn varias series
IIA IIB (T1 N1) (T2 N1) (T3 N0) 55% 39% 38%
1 a 5% con (c) o (p) 15 - 20% de los tumores resecados
IIA: T1 N1 M0
IIB: T2 N1 M0 T3 N0 M0
Estadio III
IIIA T3 N1 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N2 M0
Sobrevida:
95% de los pacientes
IIIA
T2 N2 M0
Estadio III
IIIB T4 N0 - 1 - 2 - 3 M0 T1 - 2 - 3 - 4 N3 M0 ndulo(s) satlite(s) en el lbulo del tumor primario
(T4)
Sobrevida: 3 a 7 %
IIIB: T4 N2 M0
Estadio IV
M1 con cualquier T N Ndulo(s) ipsilateral(es) en lbulo no primario
Enfermedad limitada
Tumor primario confinado a un hemitorax Incluye extensin regional a ganglios hiliares y mediastinales ipsi o contralaterales. A. supraclaviculares Derrame pleural
TNM
I II III
Enfermedad diseminada
Metstasis a distancia Compromiso pulmonar contralateral IV