Sunteți pe pagina 1din 56

SINDROMUL NEFROTIC

Prof. Dr. EVELINA MORARU

Seria A
02.06.2008
Definitie
Sindrom clinic si biochimic care se poate
dezvolta primitiv sau in cursul evolutiei
multor boli sistemice cu interesare renala
Sindromul nefrotic
Caracterizat prin
– Edeme generalizate
– Proteinurie importanta > 2 g/m2/zi sau 0,1 g/kg/zi
– Hipoproteinemie < 56 g‰
– γ globuline sub 6 g‰
– α2 globuline > 9 g‰
– β globuline > 11 g‰
– hiperlipemie > 9 g‰
– colesterol > 2,2 g‰
Etiologie
SN se dezvolta
– In cursul unei boli principale
sau
– In cursul unor afectiuni sistemice cu
interesare renala
Clasificare etiologica
• SN primitive
– SN idiopatice – pana la 80% din cazuri la
copil
Boala cu leziuni glomerulare minime (nefroza
lipoida a copilului)
Sindrom nefrotic congenital si familial (rar)
Clasificare etiologica
1. SN secundare
a) Asociate unei nefropatii primare de cauza
cunoscuta sau necunoscuta
GNA tranzitorie - rara
GN membranoproliferativa – 10%
GN cu persistenta familiala
Alte forme de GN cu persistenta nefamiliala
– Epiteliale sau difuz proliferative
– Glomeruloscleroza focala (10%)
Clasificare etiologica
1. SN secundare
a) Asociate unor tulburari circulatorii
Tromboza venei renale
Pericardita constrictiva
Insuficienta cardiaca congestiva cronica
Clasificare etiologica
1. SN secundare
a) Unor toxice sau induse medicamentos
Trimetadiona
Penicilamina
Saruri de aur, metale grele
Intepatura de albine
Dupa vaccinarea antivariolica
Dupa serotipare, alti alergeni
Clasificare etiologica
1. SN secundare
a) Interesare renala din boli sistemice
 Boli de tesut conjunctiv
 Sifilis congenital sau castigat
 Purpura Henoch-Schönlein sau vascularite
 Amiloidoza
 Diabet zaharat
 Nefrita de shunt
 Hepatita B, C
 Endocardita bacteriana subacuta
 Malaria
 Siclemia
 Boala incluziilor citomegalice
Clasificarea clinico-evolutiva a SN
la copil
Se vor lua in considerare dupa disparitia
sindromului edematos
SN “pure” SN “impure”
- Proteinurie de tip selectiv Proteinurie de tip neselectiv, in cazuri
GM<100 000 extreme pana la aspectul “ in ser
Albumina diluat” al urinii la electroforeza
Siderofilina
Absenta fractiunilor grele IgM

Hematurie microscopica, tranzitorie, Hematurie macroscopica si/sau


la debut microscopica – peste 1 luna de la
debut
SN “pure” SN “impure”
HTA - tranzitorie HTA - frecventa
- neobligatorie - persistenta
- numai la debut
Retentia azotata - numai la debut Retentia azotata - persistenta dupa
- in forma oligurica reluarea diurezei
- neobligatorie
Titrul complementului seric - normal Titrul complementului seric – scazut
1/3 cazuri

Raspuns bun la corticoterapie Raspuns prost la corticoterapie


- 5% SN pur primitiv e primar - procentaj mic raspund complet
steroidorezistent sau incomplet la administrarea de
cortizon in doze mari, timp indelungat
Histologic (PBR): absenta leziunilor Histologic: leziuni de “glomerulita” –
glomerulare sau a leziunilor glomerulare scleroza glomerulara focala
minime

Se suprapun peste SN primitive Se suprapun peste SN secundare


Patogenie
Sub raport patogenic, sub numele de SN
se includ categorii diverse de boli:
mediate imun umoral sau imun celular,
toxice
Exista 3 mecanisme patogenice:
1. Mecanism imunoalergic
2. Mecanism toxic
3. Mecanism insuficient elucidat
1. Mecanisme a) Prin CIC;
b) Prin anticorpi anti-
imunoalergice MB;
c) Mecanism reaginic
IgE.
a) SN din cadrul bolilor cu CIC
• Stari patologice cu conflict Ag-Ac → CIC depozitate
in rinichi
• CI depuse → inflamatie imuna la nivel renal →
histologic diverse tipuri de glomerulonefrita
• Exemple:
• Sindromul nefrotic din LES
• Nefrita din boala de shunt
• SN din endocardita bacteriana subacuta
• Paludism
• Infectia cu virus hepatitic B (prezenta AgHBs)
a) SN produs prin Ac anti membrana bazala
glomerulara
• Intalnit in evolutia unor GN rapid progresive
“subacute”
• Evolutie catre IR cronica d’emble cu exitus in max.
6-12 luni (rare la copil)
b) SN care evolueaza la copii cu alergie de tip
reaginic
– Polinoze – recidivele apar sezonier
– IgE plasmatice - crescute
1. SN cu mecanism toxic
Modificarile biochimice ale colagenului din
peretele capilar si alterari ale
sialoproteinelor ce acopera pedicelele
perturba functia filtrului glomerular
Toxine - trimetildiona
- saruri de aur
MB glomerulara – normala
1. SN cu mecanism patogenic
insuficient precizat

Expresia unei perturbari a imunitatii celulare


O tulburare tranzitorie a maturarii imunitare
mediata celular
O anomalie sistemica a limfocitului T
Secretia unui mediator circulant toxic pentru
MBG (factor de permeabilizare a MBG)
Argumente
– Lipsa raspunsului umoral (Ac) la vaccinari
– Existenta de remisiuni induse in rujeola, boala
care deprima imunitatea celulara
– Beneficiul terapeutic al corticoterapiei si CTX
care actioneaza asupra limfocitelor (efect
limfocitoclazic)
– Sindroame nefrotice in cadrul bolilor
caracterizate prin proliferarea limfocitelor (b.
Hodgkin)
Mecanism patogenic

Permeabilitatea crescuta a MBG pentru proteine

Filtrare crescuta a proteinelor

Catabolism Eliminarea crescuta a proteinelor


proteic in urina (albumina, siderofilina)
crescut
Scaderea
lipoproteinlipazei

Hipoproteinemie
Scaderea factorilor de
si Hiperlipemie
clarificare plasmatica
disproteinemie
Hipercolesterolemie
Cresterea fractiunii α a
globulinelor in care
migreaza lipoproteinele
plasmatice
Albumina serica ↓

Scaderea presiunii
coloid-osmotice
Renina-
Redistributia apei din angiotensina-
LEC aldosteron

Cresterea Scaderea apei Activitate


Retentie Na
apei intravasculare crescuta a C3
si apa
interstitiale

Hipovolemie Secretie
inadecvata ADH
Edeme
Retentie
Reabsorbtie crescuta Cresterea
apa
de apa si sare reabsorbtiei
tubulare a
Retentie Na filtrat
Na
Tablou clinic
SN pur primitiv
– Dintre SN, nefroza lipoidica reprezinta 80%
– Nefroza lipoidica
A II-a ca frecventa dupa GNA post streptococica
Prima cauza de boala glomerulara la copilul mic
Debutul bolii
Insidios in general
De electie intre 1 ½ si 3 ani
Predomina sexul masculin B:F = 2:1
Manifestari clinice:
– Paloare
– Inapetenta
– Modificari de comportament: capricios, nelinistit,
negativist
– Edeme: se instaleaza treptat, progresiv, dupa o
perioada de retentie oculta
– Oligurie
– Fenomene digestive: greata, varsaturi, diaree
Perioada de stare
Sindrom edematos
Oligurie
Malnutritie
Manifestari gastrointestinale
TA
Dificultati respiratorii
Sindromul edematos
Edeme remarcabile
Initial la pleoape si fata, apoi generalizate
Caracter renal: albe, depresibile, lasa godeu; mai
accentuate la fata si pleoape
Edemele severe se asociaza cu:
– Ascita
– Hidrocel
– Revarsate pleurale mari, bilaterale
– Dilatatii venoase perete ant. abdomen
– Hernie ombilicala
– Prolaps rectal
Oliguria
1-2 mictiuni/24 ore
Diureza nu depaseste 250 ml in faza de
retentie hidrosalina
Malnutritia
Apetit scazut
Pierderi de proteine
Mascata de edeme
Modificarea troficitatii cutanate
Par uscat, friabil, decolorat
Manifestari gastrointestinale
Inapetenta
Diaree
Hepatomegalie in faza activa

Tensiunea arteriala
Crescuta tranzitoriu in perioada de debut
la 10% din copii
TA normala sau hipo TA in evolutie
Dificultati respiratorii
Date de: - distensia abdominala
- revarsat pleural
Polipnee
Dispnee
Cianoza
Complicatii legate de corticoterapia
prelungita

Interesarea cresterii
Hirsutism
Obezitate
Scaderea masei musculare
Hipotonie musculara
Examene paraclinice
Examenul urinii
– Aspect dens, opalescent
– Reactie acida
– Densitate normala (cantitativ proteine
crescute)
– Electroforeza – proteinurie selectiva
Cl IgG
Cl albuminei < 0,1 – indice inalt Cl
siderofilinei selectiv pt nefroza
lipoidica
Examenul urinii
– Sediment urinar
Hematurie microscopica – tranzitor 10%
Cilindri hialini sau granulosi
Corpi lipoizi, birefringenti
– Ionograma urinara – caracteristica
hiperaldosteronismului
Na urinar scazut
K urinar crescut
Modificari biochimice sanguine
– Proteine scazute 30-50 g‰
– Disproteinemie: - albumina ↓
- α2 ↑ alb_
- β↑ glob
inversat
- γ↓
– Transferina serica ↓
– Macroglobuline si betalipoproteine ↑
– Lipide serice, trigliceride ↑
– Colesterol ↑
– Uree, creatininemie - normale
Modificari biochimice sanguine
– Calciuria ↓, Ca ionic ↓ rar
– Iod legat de proteine ↓
– VSH ↑ - reflecta disproteinemia
– ASLO, CH50 – normal
– Probe functionale renale - normale
Diagnostic pozitiv
Varsta mica a debutului
Absenta modificarilor semnificative ale
functionalitatii renale
C3 normal
Raspuns bun la corticoterapie
Diagnostic diferential
Boli extrarenale cu edeme
– Edem angioneurotic
– Enteropatia exsudativa
– Boli cronice hepatice
– Malnutritia cu edeme
– Insuficienta cardiaca congenitala cronica
dreapta sau globala
– Edeme endocrine
Diagnostic diferential
Sindromul nefrotic secundar
– Expunere la toxine sau medicamente
(trimetadiona, saruri metale grele)
– Debut in copilaria mare > 10 ani, sex F
– Apar semne specifice: rash, dureri articulare,
febra
– Persistenta HTA, azotemiei, hematuriei dupa
reluarea diurezei
Histologia nefrozei
Sunt 3 tipuri histologice:
2. Leziuni glomerulare minime
MO: glomeruli normali, fara depozite in
imunfluorescenta
ME: aplatizarea picioarelor podocitelor, care
par sa se ataseze pe membrana bazala prin
o lama citoplasmica continua
1. Hialinoza segmentara si focala (5-10%)
- numai unii glomeruli sunt sediul
depozitelor hialine localizate la una sau
mai multe anse capilare
1. Proliferari mezangiale difuze
Peretii capilarelor normali
Matricea mezangiala e hipertrofiata
Prognosticul si tratamentul depind mai
mult de raspunsul la corticoterapie decat
de tipul histologic.
Anatomie patologica
Macroscopic – rinichi mare, alb
Microscopic – clasificarea J. James
c) Glomeruli optic normali – 77%
ME – modificari tip:
Tumefactia celulelor epiteliale
Dezorganizarea si fuzionarea proceselor
podocitare
Boala cu leziuni glomerulare minime (“minimal
change disease”) – caracteristica nefrozei
lipoidice a copilului
a) Glomeruloscleroza focala – 9% - fara
modificari inflamatorii
Clinic – SN asemanator nefrozei lipoidice
Absenta raspunsului bun la cortizon
Raspuns partial, incomplet; evolutie spre
IRC
Debutul incepe in medulara –
interpretata eronat (PBR) ca boala cu
leziuni minime
a) Modificari inflamatorii glomerulare –
“glomerulite”
Forma membrano-proliferativa
Clinic:
– SN cu debut peste varsta de 10 ani
– Predomina la fete
– Aspect clinic de SN impur
– Complement scazut
– Evolutie in final spre IRC
– Forma de glomerulonefrita persistenta
Forme particulare de GNP (rar)
F. proliferative difuze
F. mezangial proliferative cu formare de
“semilune epiteliale” (crescents)
Sinechii intre capsula si ghemul capilar
Nefropatia epimembranoasa
Tratament
1. Masuri generale
a) Regim de activitate a bolnavului
– Repaus la pat: prevenirea edemelor severe,
infectii intercurente, pierderi ponderale rapide
dupa instaurarea diurezei
– In rest: cu reluarea activitatii, mers la scoala cand
puseul acut s-a vindecat
a) Regim dietetic
– Dieta hiposodata: - in edeme masive
- faza oligurica
- in prezenta HTA
– Dupa reluarea diurezei
- dieta moderat hiposodata (1-2 g/zi)
- nu se face restrictie de lichide daca restrictia de
sare este pastrata
- nu se exclud din dieta alimentele bogate in K+
– Aport multivitaminic, glucidic bogat (4-8 g/kg/24 h),
proteic generos (2-3 g/kg/24 ore)
– Restrictie moderata a lipidelor
c) Prevenirea infectiilor si igiena pielii
d) Ingrijirea pielii
e) Educatie familiala si sprijin psihologic
2. Masuri adjuvante terapeutice
a) Terapia diuretica
Indicata in
– Edeme masive, invalidante, persistente
– Cel mai bun diuretic: cortizonul
– SN rezistente la corticoterapie
– Numai in asociere cu perfuzii i.v. de serumalbumina
umana (1 ml/kg sol 10%) pt combaterea ef.
hipovolemiant
Se prefera diuretice cu instalare progresiva a
diurezei si actiune blanda
– Hidroclorotiazida + triamteren
– Hidroclorotiazida + spironolactona
a) Punctia evacuatorie: ascita, hidrotorax –
folosita in extremis
b) Perfuzii cu serum albumina umana
Asociere la diuretice active in caz de
dezvoltare a hipovolemiei simptomatice
In supraincarcare volemica
Cantitate: 1 ml/kg sol 10%
Tratament patogenic
1. CORTICOTERAPIA
- indicatii: nefroza lipoidica:
- raspuns favorabil 90-95%
- corticorezistenta 5%,
- desi recaderi frecvente - 30%
- Prednison 2 mg/kg/24 ore timp de 1 luna
Daca proteinuria persista peste acest interval, se
completeaza cu
Methylprednisolon 1000 mg/1,73 m2, 3 perfuzii i.v. la
48 ore interval
Scheme de corticoterapie
Schema de scurta durata
– 2 luni = 4 sapt atac + 4 sapt consolidare
Schema de durata medie
– 3 luni = 4 sapt atac + 4 sapt intretinere + 4 sapt
scaderea dozelor
Schema de lunga durata
– 2 luni atac + 2 luni consolidare, reducerea
progresiva a dozei la 3-4 sapt, in total 6-12 luni
Clasificarea SN dupa raspunsul la
cortizon
Forme steroid sensibile (raspuns bun la
corticoterapie) = 90-95%
- tratamentul antreneaza o criza diuretica si
disparitia proteinuriei in 10-14 zile
- tratamentul consta in cortizon administrat:
- 1 luna tratament 2 mg/kg/zi zilnic
- 2 luni tratament 2 mg/kg discontinuu (1 zi da,
1 zi nu, 1 sg priza matinal)
- 1 ½ luni doze diminuate 0,5 mg/kg la 15 zile
Evolutia formelor steroid sensibile
a) 30% vindecare sau lungi perioade de remisiune fara
resute – dispensarizare minim 4 ani de la debut
b) 30% forme cu recaderi multiple
- 30% in curele lungi
- 60-70% in curele de scurta durata
- indicatie de terapie citostatica
- resutele survin la oprirea corticoterapiei sau la diminuarea
dozelor
g) Forme cu corticointoleranta – efect favorabil al
corticoterapiei dar apar complicatii majore (incetinirea
cresterii)
- indicatie de terapie citostatica
1. Forme steroid rezistente
- absenta raspunsului favorabil dupa 1-2 luni de tratament de atac cu
cortizon
- indicatie de PBR
- evolutie spre glomeruloscleroza – IRC in 1/3 – 1/2 cazuri
- exitus in uremie terminala
- nefroza corticorezistenta se caracterizeaza prin:
- hematurie asociata
- proteinurie neselectiva
- leziuni de hialinoza segmentara si focala
- eficacitate mica a imunosupresoarelor
- Poate avea raspuns favorabil la corticoterapie cu doze mari de lunga
durata sau la terapia cu citostatice daca PBR nu arata modificari
glomerulare sau arata leziuni minime
- Evolutie – in general catre IRC, dar se poate face catre vindecare
progresiva spontana in cativa ani – tratament simptomatic
Atentie!!!
Supravegherea bolnavului sub
corticoterapie
Precautii in timpul corticoterapiei: bilant
strict al lichidelor, restrictie de Na,
suplimentare dieta cu K
SN corticosensibil, SN corticodependent,
SN corticorezistent
Remisiune, Recidiva, Recadere
2. TERAPIA CITOSTATICA
Corticorezistenta: absenta raspunsului favorabil
dupa 1-2 luni de tratament cu cortizon
Se indica PBR
Indicatii:
– i. majora: SN corticosensibile cu recaderi multiple
– i. secundara: SN corticosensibile cu fenomene de
corticointoleranta (corticotoxicitate)
– Tratamentul SN steroid-rezistent
Contraindicatii:
– F. sec. steroid rezistente
– F. cong. si familiale si cele cu debut precoce
– F. corticosensibile fara corticointoleranta
Scheme terapeutice
– CTX 2,5-3 mg/kg/zi
– Asociere CTX + PDN 60 mg/m2/zi priza unica p.o.
regim alternativ; durata 8-12 sapt
– Francezi: Leukeran 0,2 mg/kg/zi + doza mica PDN 5-
15 sapt
Efecte terapeutice
– Termen scurt – favorabile: reducere recaderi, efecte
secundare minime
Efecte secundare:
– Tulburari gastrointestinale, depresia maduvei osoase,
alopecie, cistita hemoragica, boli virale intercurente,
atrofie testiculara, ovariana, efecte teratogene