Curs

Bolile ctigate ale inimii

A. STENOZA MITRAL

Definiie: cardiopatie valvular caracterizat prin strmtorarea orificiului mitral i jenarea umplerii diastolice a ventricolului stng. ncercrile de a trata chirurgical stenoza mitral au nceput n 1923 de ctre Cuttler. Odat cu perfecionarea anesteziei, terapiei intensive ct i cu aprofundarea fiziopatologiei bolii, tratamentul a fost reluat i azi, desfacerea valvulelor sudate la nivelul comisurilor (comisurotomia) este o intervenie larg aplicat, i la noi n Republica Moldova, cu rezultate bune. Prima comisurotomie digital n Republica Moldova a fost efectuat n 1964 (N. Anestiadi).

 Aparatul valvular mitral este compus din: inelul mitral valvele mitrale, stlpii VS coardele tendinoase Cele dou valve mitrale sunt inegale: una mare (septal) una mic (posterolateral). n timpul diastolei cele dou valve se ndeprteaz una de alta i deschid un orificiu care are o suprafa de 4-6 cm la brbai i 3,5cm2 la femei prin care se scurge sngele din AS n VS. n timpul sistolei ventriculare, prin creterea presiunii ventriculare, valvele snt mpunse spre atriu i nchid orificiul mitral.

Evoluia i intensitatea tulburrilor hemodinamice produse de stenoza mitral variaz n funcie de gradul stenozei, de gradul de alterare a miocardului, tendina spre fibroza pulmonar precum i ateroscleroza. Stenozele mitrale n care suprafaa efectiv a orificiului mitral este de peste 2cm2 nu dau tulburri hemodinamice, dar cnd ngustarea orificiului mitral poate ajunge la o suprafaa mai mic de 1cm2, atunci apar i tulburri hemodinamice.

n ultimii 10 ani, n rile dezvoltate etiologie reumatismal este n scdere.

RAA (70%)

Endocardit infecioas

Trauma cordului

Cele mai frecvente cauze n stenoza mitral sunt:

Luis, SIDA

BIC

Ateroscleroza

Miocarditele

Severitatea stenozei mitrale se poate aprecia clinic n 3 categorii: 1) Forma uoar cnd aria orificiului mitral este mai mult de 1cm. 2) Forma moderat 0,5 1cm. 3) Forma sever pn la 0,5cm. Tabloul clinic: cel mai suprtor simptom n stenoza mitral este: 1)dispnee, 2) ortopnea staz pulmonar, hemoptizia , 3) tusa, 4) lipotimia, 5) dureri retrosternale, 6) faa mitral, 7) mai tardiv pot aprea edeme la membre inferioare. Palpator freamtul diastolic la vrful inimii, la auscultaie avem ritmul zborului de psri la apex. Pulsul are o amplitudine redus. T-A este sczut.

B. Insuficiena mitral nseamn trecerea anormal n sistol a unei pri din volumul sangvin al VS n AS datorit afectrii aparatului valvular mitral. Cauzele sunt aceleai, ca i n stenoza mitral. Clinic insufuciena mitral se caracterizeaz prin dispnee paroxistic nocturn, tusa este frecvent, hemoptizii, tahicardie. Auscultativ zgomot de galop protodiastolic, suflu sistolic aspru, n pulmoni raluri.

 Explorrile paraclinice: 1) Examenul radiologic atriu stng mrit (Artera pulmonar dilatat) 2) Ecograma (ritm sinuzal, fibrilaie atrial). 3) Ecocardiografia i examenul Doppler aduc cele mai importante date privind funcia VS. 4) Fonocardiografia. 5) Cateterizmul cardiac.

Tratamentul stenozei mitrale este chirurgical, poziia bolnavului n decubit lateral drept; se vede linia de incizie. a) comisurotomia pe cord nchis, b)comisurotomia pe cord deschis, c) nlocuirea valvular cu proteze metalice i biologice. Mortalitatea postoperatorie este de 2-7%.

 C.Stenoza aortic reprezint un obstacol la golirea VS. Deosebim obstacol valvular - subvalvular - supravalvular Etiologie poate fi divers: Reumatismal Etiologie congenital Schimbri degenerative (vrsta peste 60 ani i altele).

 Tabloul clinic dispnee la eforturi mari, mai apoi i mici; angin pectoral de tip clasic; sincop la 30% din bolnavi; tulburri de ritm tahicardie sau fibrilaie ventricular. n stenoza sever poate surveni moartea subit. Obiectiv pulsus parvus; T/A N Auscultaia este diminuat zgomotul 2.

nchidere incomplet a valvulelor aortice produce insuficiena aortic. Factorul primordial este infecia reumatismal care aduce la ngroare valvulelor. Tabloul clinic poate fi asimptomatic muli ani, bolnavii desfurnd o activitate normal de via. Dispnee de efort 80%; Angin pectoral; Astenie; T/A sistolic ; diastolic; ocul apexian este deplasat inferior i lateral.

Explorri paraclinice:
- Examenul radiologic dilatarea VS; - ECGrama hipertrofie ventricular; - Fonocardiograma suflu diastolic; - Ecocardiografia cu Doppler; - Cateterismul cardiac; - Coronarografia.

 Tratamentul chirurgical const n valvuloplastia cu proteze metalice, iar la bolnavii peste 65 ani se folosesc proteze biologice. Complicaii postoperatorii: Tromboembolice; Endocardita protezei; Dereglri funcionale a protezei; Fistule paravalvulare. Mortalitatea postoperatorie n centreltiinifice specializate 1-2%.

PERICARDITELE
Definiie: Reprezint un sindrom cu etiologie variat produs prin inflamaia pericardului cu manifestri clinice polimorfe. Clasificarea pericarditelor: A. Acute: a. infecioase virale bacteriene micotice tuberculoz b. idiotipice c. noninfecioase infarct miocardic acut metastatice intervenii cardiopulmonare anevrism aortic pericardite asociate boli inflamatorii cronice B. Pericardite cronice (constrictiv)

Pericarditele purulente
Acute sunt pericarditele ce reprezint interes chirurgical. Definiie sunt infecii ale seroasei pericardiace provocate de diferii ageni patologici cu formare de puroi sau lichid puriform n cavitatea pericardic. Etiologie: sunt frecvente la sugari, copii mici; bacterii (stafilococi, streptococi, clostridium); bacilul Koch; virusuri (hepatita B, HIV); micoze (candida); alte infecii. Cile infeciei pot fi: hematogen leziuni esofagiene procese bronhiale i pleuropulmonare peritonite postoperatorii, posttraumatice.

 Clinica: dureri de intensitate variabil dup inspiraie profund dispnee este semnul principal (crete presiunea intrapericardiac) tusa sughiul (iritarea nervului frenic) disfagia (compresie esofagului) rgueala (compresie nervului recurent). Obiectiv: cianoza edemul feei hepatomegalia edeme maleolare tahicardie semnul pernei (poziia bolnavului).

 Simptome generale: febra frisoane transpiraii astenie adinamie. Explorri paraclinice cuprind: Radiologic arat mrirea siluetei cordului, modificri ale umbrei cardiace; ECGrama 90% sunt modificri tipice; Ecocardiografia este metoda esenial de diagnostic; Pericardiocenteza este un mijloc foarte important de investigaie n stabilirea diagnosticului bacteriologic. Puncia se poate efectua: subxifoidian; spaiul IV intercostal drept la 2 cm spre matitatea cardiac; spaiul V intercostal stng pe linia medioclavicular.

Tratament chirurgical Indicaii: - pericardita purulent; pericardita TBC. Pericadectomia anterioar cu drenaj pericardic. Toracotomia anterolateral stnga. Sternotomie longitudinal (Holman) n cazul pericarditelor totale sau lrgite

BOALA ISCHEMIC CRONIC A INIMII

Definiie: afeciune degenerativ a miocardului determinat de debutul coronarian insuficient (reducerea lumenului coronarian printr-o leziune organic). BIC prima cauz de morbiditate n rile industrializate (circa 49%) Anual n SUA sunt depistate circa 5.000.000 cazuri noi de BIC. Circa 85 miliarde $ anual = costul spitalizrii + pierderile economice provocate prin incapacitatea de munc temporar. Factorii majori de risc coronarian pot fi: sexul masculin ereditate poligenic factori dietetici (zahrul, grsimi, alcool) obezitate fumatul (mai ales cel pasiv) factori sociali factori metabolici (hiperglicemia) factori hemodinamici (HTA)

 Forme de manifestare:
I BIC forma dureroas: - angor pectoris - i.m. acut (infarct acut) - moarte subit. II BIC forma nedureroas: - descoperire necropsic - descoperire ECG - tulburri de ritm - cardiomiopatie ischemic.

Clinica: dureri anginoase tipice (retrosternale) cu iradiere n umr, bra, interscapular i o durat de la 2-15 min. n criz putem avea tahicardie, HTA, suflu sistolic la auscultaie. Datele obiective sunt srcioase. Confirmarea diagnosticului 1. ECGrama 2. Ecocardiografia. 3. Coronarografia. 4. Cateterismul cardiac. Diagnosticul diferenial este dificil: infarct miocardic acut, pericardit acut disecie de aort pneumonii embolie pulmonar hernie diafragmatic i altele.

Tratament:
1) 2) 3) 4) Corecia factorilor de risc. Masuri generale (schimbarea modului de via) Medicaia antianginoas. Revascularizarea miocardic (By-pass coronarian)

Mortalitatea postoperatorie sub 1% n SUA.

Anevrismul peretelui VS Poate apare n cazul insuficienei cardiac ireductibil aritmii tromboembolii Tratamentul chirurgical Const anevrismectomie Cardiomioplastia (nlocuirea miocardului parial distrus cu atogref din muchi sau intestin. Reabilitarea are cteva etape: 1) intraspitaliceasc 2) postspitaliceasc

Apregtitcursuldr.h..m.conf.Un.

Petru Bujor