HEMORRAGIAS DE VAS DIGESTIVAS

Luis jose Gonzlez Cindy Guerra Machuca Briggith Hernndez Echeverra Vanessa Herrera Sanjuanelo

HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS

PERDIDA DE SANGRE POR EL TRACTO

DIGESTIVO SE CLASIFICA EN :

ALTAS POR ENCIMA DEL ANGULO DE TREIZ (

ESOFAGO, ESTOMAGO , DUODENO) BAJAS POR DE BAJO DEL ANGULO DE TREIZ ( INTESTINOS ,RECTO Y ANO )

EPIDEMIOLOGIA
CINDY GUERRA MACHUCA

epidemiologia
La HVD es una de las causas ms frecuentes

de demanda de atencin urgente, con una incidencia de 100-160 casos por 100, 000 habitantes . Constituye la principal urgencia gastroenterolgica, y la 1 causa de mortalidad despus del cncer (10-14%), asocindose a enfermedades concomitantes y a la edad. La incidencia en el hombre es el doble que en la mujer y se incrementa esta patologa con la edad (50-60 aos). El 16% requiere ciruga urgente.

epidemiologia
La hemorragia digestiva alta (HVDA) es un problema comn cuya gravedad varia desde cuadros agudos que ponen en peligro la vida del paciente hasta la prdida crnica de escasa cantidad de sangre que cursa con cuadros de anemia crnica. Aproximadamente el 80% de los casos tienen un curso benigno y no requieren una intervencin teraputica especfica, el restante 20% se presenta con cuadros severos y es en este subgrupo en los que encontramos una alta tasa de mortalidad

FISIOPATOLOGIA

HEMORRAGIAS DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS

BRIGGITH HERNANDEZ. E

DESGARRODSE M ALLORYWEISS,
Son

desgarros longitudinales del esfago en la unin esofago-gstrica o en el cardias gstrico se cree que son la consecuencia de nuseas y vmitos Intensos durante perodos de estupor alcohlico

En condiciones normales, Ia relajacin refleja de la musculatura del tracto gastrointestinal Precede a la onda de contraccin antiperistltica Se especula que ese reflejo de relajacin fracasa durante los episodios de vmitos Prolongados El contenido gstrico que intenta refluir supera de forma brusca la contraccin de la musculatura de la desembocadura gstrica y, se produce dilatacin masiva con desgarro de la pared.

VARICES ESOFAGICAS
Sus causas ms comunes, por orden de

frecuencia son:

Cirrosis heptica 2. Trombosis de la vena porta 3. Trombosis de la vena esplnica 4. Obstruccin de las venas supra-hepticas
1.

VARICES ESOFAGICAS
la hipertensin portal intensa formacin

de canales de derivacin colaterales en todas las zonas donde se comunican los sistemas porta y cava. Las colaterales que se desarrollan en la regin del esfago inferior fluj sanguneo porta es desviado atravs de las venas coronarias del estmago hacia el plexo de venas esofgica subepiteliales y submucosas despus a las venas cigos y por ltimo a la circulacin sistmica La presin aumentada en el plexo esofgico produce vasos tortuosos y dilatados, Conocidos como varices

LAS LCERAS PPTICAS

son

producidas por un desequilibrio Entre los mecanismo defensivos de Ia mucosa gastroduodenal y las fuerzas daina, en particular el cido gstrico y la pepsina ya que slo una minora de los pacientes con lceras duodenales tienen hiperacidez, y las ulceras gastricas Ocurre cuando fracasan las defensas de la mucosa como la disminucin del flujo sanguneo de la mucosa el retraso del vaciamiento gstrico o la alteracin de la restitucin epitelial.

HEMORRAGIAS DE VIAS DIGESTIVAS BAJAS

ANGIODISPLASIA
Factores mecnicos operativos en

la pared

del

colon, posiblemente una contribucin congnita . la distensin la contraccin normales pueden ocluir intermitentemente las venas submucosas que penetran atravs de la pared muscular La oclusin conduce despus a dilatacin y tortuosidad focales de los vasos de la submucosa y Ia mucosas abyacentes. Placela, tensin en Ia pared de un cilindro del a presin intraluminal y el dimetro

De acuerdo con la ley de La

Depende

DIVERTICULOSIS
Patogenia La morfologa de los

divertculos del colon sugiere

con fuerza la importancia de

dos factores en su gnesis debiIidad focal del a pared del colon y (2) aumento de la presin luminal. peristlticasexageradas con secuestros espasmdicos de segmentos intestinales son Ia causa probable de Ia presin intraluminala umentada volumen d e heces disminuidas

Las contracciones

Dieta pobre en fibra es igual a

HEMORROIDES
Secundarias

al aumento persistente de la presin Venosa dentro del plexo hemorroidal. Las influencias predisponentes ms frecuente son el estreimiento con evacuacin difcil, y la estasis venosa durante el embarazo

Son dilataciones varicosa de

los plexos venosos anales y perianales

SEMIOLOGIA
VANESSA HERRERA .S

Clasificacin

HVD Altas

HVD Bajas

Hematemesis

Melenas

Hematoquezia

HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS

ESOFAGO
Entre las patologas mas comunes de

hemorragia en el esfago encontramos:

Varices esofgicas Esofagitis
Sndrome de Mallory-Weiss

1.
2.
3.

VARICES ESOFAGICAS SIGNOS Y SINTOMAS

Melenas Mareo Hematemesis Palidez

Sntomas de enfermedad heptica crnica

(como cirrosis)

ESOFAGITIS
La esofagitis se puede desarrollar por

diferentes causas como:

REFLUJO

Disfagia Pirosis Regurgitacin de liquido amargo Hematemesis Acidez estomacal Dolor en el pecho Tos

QUIMICA

Pirosis Regurgitaciones cidas o vmitos crnicos. Dolor retro-esternal. Disfagia.

INFECCIOSA

Nuseas. Vmitos. fiebre. Dolor epigstrico. Prdida de peso.

SNDROME DE MALLORY-WEISS

SINTOMAS
Hematemesis Violentos intentos para vomitar y/o toser. Melena Historia de vmito forzado.

Ulcera pptica Sntomas y signos

asintomatica Signos de shock Malestar epigastrico

astenia

nauseas

palidez

hematemesis

melenas

SINTOMAS

Anamnesis de hemorragias de vas digestivas altas:

hematemesis

Debemos interrogar sobre:

hematoquezia

melena

Sntomas disppticos
epigastralgia pirosis nauseas vomitos

EXPLORACION FISICA DE LAS VIAS DIGESTIVAS ALTAS

Dficit de perfusin cutnea: Frialdad distal, Retardo en el enrojecimiento del lecho ungueal.
.Trastornos circulatorios: Hipoperfusin enceflica: mareos, apnea, vrtigo, visin borrosa, zumbido de odos.

Componente anmico: Palidez de piel y mucosas.

Manchas melnicas cutneo-mucosas peribucales (sndrome de PeutzJeghers)

Presencia de equimosis y/o petequias: Enfermedad hematolgica

Palidez con tinte amarillento: Hemlisis e impregnacin bilirrubnica tisular.

Hiperactividad simptica: Sudoracin fra.

Estigmas de hepatopata crnica: Araas vasculares, eritema palmar, circulacin venosa colateral, ascitis, hepatoesplenomegalia

En la exploracin abdominal: caracterstico aumento del peristaltismo intestinal, consecuencia del estmulo que la sangre provoca sobre la motilidad del tracto gastrointestinal.

HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS BAJAS

SEGN SU UBICACIN
INTESTINO DELGADO 1. 2. 3. 4. 5.

Enfermedad de Crohn Angiodisplasia Divertculo de Meckel Neoplasia Fistula Aortoenterica

COLON Y RECTO 1. 2.

3.
4. 5.

Divertculos Sndrome del intestino irritable Neoplasia Isquemia Hemorroides

ANAMNESIS DE LAS VAS DIGESTIVAS BAJAS

Antecedentes familiares y personales, para descartar poliposis colnicas familiares, enfermedades hemorrgicas, enfermedad ulcerosa gastroduodenal, enfermedades hepticas.

Ingestin de ciertos alimentos o medicamentos que puedan alterar el color de las heces: la ingestin de algunos dulces, remolacha, espinaca , morcilla o medicamentos como el carbn activado, hierro, o algunos laxantes. Etc.

preguntar acerca del

tipo de hemorragia origen, magnitud duracin del sangrado

Valorar la presencia de dolor abdominal, tenesmo, dolor al defecar y la presencia de sntomas generales coincidentes, como seran la presencia de lesiones dermatolgicas, prpuras, diversas pigmentaciones, petequias, etc.

Investigar si es la primera vez que tuvo la Rectorragia o por el contrario si han existido episodios previos.

EXPLORACIN FSICA DE LAS VAS DIGESTIVAS BAJAS

Valoracin del estado general y del color de la piel; si es plida y coincidente con signos de anemia. Tambin se valorarn las cifras de tensin arterial, frecuencia cardaca, perfusin capilar.

Exploracin nasofarngea buscando signos de sangrado procedentes de la nariz (rinitis, traumatismos) o de las amgdalas (hipertrofia, congestin amigdalar).

A travs de la inspeccin explorar, la presencia de telangiectasias en labios y mucosas,

Exploracin perianal y anorrectal, realizando no slo inspeccin, sino tambin tactos rectales cuidadosos.

Palpacin y percusin abdominal tratando de buscar organomegalias, masas, distensin, dolor a la palpacin.

Ante la sospecha de un cuadro de abdomen agudo por hemorragia interna, la auscultacin de hiperperistaltismo inclina a pensar en su origen intradigestivo; un silencio, en cambio, nos sugieres una hemorragia intraperitoneal

El examen de las heces nos puede orientar sobre el origen o la zona de sangrado.

DIAGNOSTICO

diagnostico
1.CLINICA PRESENTADA + ESTADO

2. Historia Clnica = Se llevara a cabo una

HEMODINAMICO

anamnesis y una exploracin fsica detalladas, dirigidas a la investigacin etiolgica de la hemorragia. Episodios previos de HVD Clnica ulcerosa Antecedentes de pirosis Hepatopata conocida: varices esofgicas Hbito alcohlico Uso de frmacos gastroerosivos: AINES

EXPLORACION FISICA
Inspeccionar boca y nasofaringe: descartar

sangrados

Tacto rectal: confirmar melenas Buscar estigmas de hepatopata crnica e

hipertensin portal: araas vasculares, circulacin colateral, ginecomastia, ictericia, ascitis, esplenomegalia.

Paraclnicos
Pruebas complementarias.:

Hb y Hto :pueden ser normales en fases iniciales

perfil de coagulacin Endoscopia

Sonda nasogstrica : Aspirado sanguinolento =confirma HDA activa. Aspirado en posos de caf =confirma HDA y orienta a inactividad. Aspirado limpio =descarta HDA activa en esfago y estmago, pero no en duodeno.

 Arteriografa: Indicada en HDA grave,

masiva o persistente, con endoscopia no diagnstica Colonoscopia: se utiliza para descartar HVDB

MANEJO ENDOSCOPICO Y PRONOSTICO DE LA HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS

LUIS JOSE GONZALEZ

ENDOSCOPIA

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

Identificar la lesin responsable de la hemorragia Establecer el pronostico Aplicar un tratamiento hemosttico

Lesiones de BAJO RIESGO

Detectar paciente con

Lesiones de ALTO RIESGO

Aplicar tratamiento

este tipo de lesiones con el fin de ser dados de alta.

hemosttico inmediato y a su vez: La Recidiva Disminuir La Ciruga La Mortalidad

Efecto + sobre el COSTE DE LA ASISTENCIA

Evita ingresos innecesarios de pacientes de bajo riesgo Acorta la estancia de aquellos con lesiones de alto riesgo

Cundo se debe realizar la endoscopia?

VALORACION DE LAS LESIONES EN LA ENDOSCOPIA

Ulcera Pptica Gastroduodenal
Lesiones No varicosas: erosiones gastroduodenales, esofagitis, angiodisplasias

Hipertensin Portal
Permite objetivar las

Insuficiencia heptica Hemorragia Tamao de las recidiva es del varices 50% y la Signos rojos en mortalidad del la superficie 35% durante los primeros 7 das

20%

varices esofgicas o gstricas y la gastropata. Dx: Hemorragia activa de una variz Punto hemorrgico reciente (coagulo o tetn de fibrina) La variz es la nica lesin potencial del sangrado

Incidencia de hemorragia por UPGD segn el signo de hemorragia reciente

limpia Restos de hematina Coagulo adherido Vaso visible no sangrante Hemorragia activa

2% (0-5%) 7% (5.10%) 22% (14-37%) 43% (35-55%) 55% (17-100%)

VALOR PRONOSTICO DE LOS HALLAZGOS ENDOSCOPICOS

Tipo de lesin sangrante Localizacin de la ulcera Tamao de la ulcera Signos endoscpicos de hemorragia reciente Otros factores: edad y enfermedades asociadas

INDICE DE ROCKALL
GRUPO DE PACIENTES RIESGO INDICE DE REICIDIVA Y MORTALIDAD

Grupo N1

Pacientes con Bajo riesgo Pacientes con Alto riesgo

IR: -5%
Mortalidad: 0.1% IR: +25% Mortalidad: 17%

Grupo N2

Edad Situacion hemodinamica Enfermedades asociadas Lesion responsable de la hemorragia Presencia de signos de hemorragia reciente

TERAPIA ENDOSCOPICA
HVDA No Varicosa
Conseguir la hemostasia,

Factores de riesgo de

prevenir la recidiva y disminuir la cirugia y la mortalidad. Hemorragia en forma de chorros o babeo, vaso visible no sangrante, coagulo adherido. Tcnicas hemostaticas (electro y termo coagulacin, de inyeccin, entre otras) Frecuente en alto riesgo de fracaso en 1 tto endoscpico

fracaso como shock hipovolemico, enfermedades asociadas, localizacin y tamao de la ulcera)

HVDA Por Varices Esofagogastricas

La inyeccin de

sustancias hemostticas como el polidocanol, tiene una elevada eficacia en el control de la hemorragia, lo que se consigue entre el 80 y el 90 % de los casos.

OTRAS TECNICAS
ULTRASONOGRAFIA ENDOSCOPICA TRATAMIENTO ANGIOGRAFICO

HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS BAJAS

Tcnicas endoscpicas, radiolgicas y radio isotpicas

La rentabilidad depende de su utilizacin segn la gravedad y evolucin de la hemorragia

Algunas permiten la aplicacin del tratamiento para el contra de la hemorragia

ENDOSCOPIA
COLONOSCOPIA
Es la exploracin inicial en sospechas de HVDB por su sensibilidad, seguridad y potencial teraputico. Dx 50-90% Primeras 12h de ingreso

 Aunque evidencia lesiones

potencialmente sangrantes no es posible asegurar que la lesin observada sea la causa de la hemorragia sin que esta presente los signos recientes como: a) Hemorragia digestiva b) Vaso visible no sangrante c) Coagulo adherido

Para obtener un buen rendimiento Dx es imprescindible conseguir una buena limpieza del colon, mediante la adicin de solucin evacuante oral 3-4h antes del procedimiento.

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
Cuando la colonoscopia demuestre una lesin con hemorragia activa o con signos de hemorragia reciente de alto riesgo de recidiva, la cual es muy baja Se realiza mediante la inyeccin de ADRENALINA asociada a diferentes AG. HEMOSTATICOS, distintos tipos de COAGULACION y METODOS MECANICOS 1. Ha sido exitosa en la hemorragia por divertculos de colon y lesiones vasculares (lesin de Dieulafoy) 2. A diferencia de la angiodisplasia de colon

Existen complicaciones tales como hemorragia y perforacin (a nivel del colon derecho)

ENTEROSCOPIA

ENTEROSCOPIA INTRAOPERATORIA

CAPSULA ENDOSCOPICA

RADIOLOGIA

ANGIOGRAFIA

ANGIOGRAFIA CON TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA HELICOIDAL

RADIOLOGIA INTESTINAL BARITADA

RADIOISOTOPOS
GAMMAGRAFIA CON HEMATIES MARCADOS GAMMAGRAFIA CON PERTECNATO DE Tc