Cancerul colorectal

CANCERUL COLORECTAL
DEFINIŢIE: -neoplazie cu punct de plecare în mucoasa
colorectală
-boală a ţărilor industrializate
-a doua cauză de deces prin cancer la barbaţi – după cel
pulmonar
-a treia cauză de deces prin cancer la femei – după cel mamar
şi genital
=incidenţă maximă – America de Nord ( SUA - 155000 cazuri)
 ETIOLOGIE

1.Genetici-protooncogene

=sindroame polipozice intestinale ( polipoza

adenomatoasă familială, polipoza juvenilă, sdr.
Peutz-Jeghers

=sindroame canceroase familiale nepolipoide – sdr.

Lynch
 ETIOLOGIE

2.Dieta

= carnea roşie (vită, miel, porc ), organe, carnea roşie prăjită în

exces.
-femeile care mănâncă carne roşie zilnic au susceptibilitate
mai mare de 2,5 ori decât cele care mănâncă mai puţin de 1
dată/lună
-incriminaţi: grăsimi saturate şi colesterol – stimulează secreţia
sterolilor biliari- stimulează proliferarea celulară, favorizează
mutaţii, stimulează secreţia de prostaglandine.
 ETIOLOGIE

=lipidele
-dieta saracă în grăsimi saturate şi colesterol previne apariţia
cancerului de colon
-acizii grasi momnonesaturaţi – rol preventiv ( nu şi cei
polinesaturaţi )
-mecanism: AG induc peroxidarea lipidelor
-lipidele peroxidate acţionează asupra mucoasei colonice :
--direct – cresc activitatea ornitin decarboxilazei, enzimele
implicate în sinteza poliaminelor- esenţiale în reglarea sintezei
ADN - creşte proliferarea celulară.
 ETIOLOGIE

-indirect : - posibil prin ingestia unui factor de creştere ( împreună

cu lipidele ).
-colesterolul din dietă – produce cancer de colon indirect, prin
creşterea conţinutului de acizi biliari din lumenul intestinal.
=Tulburările metabolismului Ca./Vit. D – induc cancer colonic
=Fibrele
-modifică activitatea enzimelor bacteriene cum ar fi 7 alfa
dehidroxilaza care converteşte ac. Cholic şi chenodeoxicholic
în potenţiali carcinogeni şi beta glucuronidaza care
hidroxilează glucuronidul – compuşi carcinogeni.
 ETIOLOGIE

=Micronutrienţi
-vit. A şi precursorul său, beta carotenul.
-vit. C – antioxidant, previne apariţia cancerului
-compuşi N-nitroso şi vit. E, previne recurenţa adenoamelor
rectale la pacienţii cu polipoză adenomatoasă familială.

=Alcoolul
-consumul excesiv creşte riscul apariţiei cancerului
colorectal, în special prin metabolitul său, acetaldehida.

=Fumatul
-creşte riscul apariţiei cancerului, în special în asociere
cu consumul de alcool.
 ETIOLOGIE

=Ocupaţia
-nu s-a dovedit clar implicaţia ocupaţiei în ca. colorectal dar
apariţia sa în zone industrializate a dus la necesitatea unor
studii.
-asbestoza predispune la apariţia ca. de colon.
=Bolile inflamatorii intestinale
-risc de 10-20 ori mai mare decât în populaţia generală
(RCUH ).
-riscul este cu atat mai mare cu cât boala este mai veche şi
afectarea intestinului este mai mare.
 ETIOLOGIE

• Colita ulcerativă
– displazia de mucoasă este precursorul cancerului
– 6 luni -1an –colonoscopie şi biopsie pentru displazie
– unii- colectomie totală cu anastomoză ileo-anală.
• B. Crohn - risc de 4-8 ori mai mare decât în populaţia
generală
– mutaţiiale genei k-ras
– status postoperator
– postcolecistectomie-datorită acizilor biliari
 HORMONII ŞI CANCERUL

1.Gastrina –este trofică în epiteliul colonic

-pacienţii cu anemie pernicioasă care au
hipergastrinemie prezintă o incidenţă mai mare a cancerului
de colon

2.Hormonul de creştere
-rolul său a fost documentat la pacienţii cu acromegalie
-este stimulat de somatomedină şi factorul de creştere
insulin-like
 MODIFICARI GENETICE

Gena pentru polipoza adenomatoasă se află pe crz. 5

În adenocarcinomul sporadic există deleţii ale ADN la

cromozomul 5

Bolnavii cu cancer colonic au inactivitate la gena p53

supresoare şi o activare a unor oncogene: kras şi c myc ce
stimulează procesul oncogen.
 ANATOMIE PATOLOGICĂ

Localizare:

----25% colon dr. – 15% cec + ascendent

– 10% transvers
----75% colon stg.
 FORME MACROSCOPICE

= vegetante (predominant pe cec şi colonul ascendent ),

cu invazie tardivă.
=ulcerante (predominant pe transvers şi descendent ).
=infiltrativ-stenozante (predominant pe descendent,
sigmoid şi rect ).
=coloide (predominant pe ascendent ) – tumoră
gelatinoasă, friabilă , sângerândă; apare în special la
tineri.
 FORME HISTOPATOLOGICE

A. epiteliale
-adenocarcinom (95% din neoplaziile colorectale )
-bine diferenţiat
-slab diferenţiat (cu invazie precoce, deci
malignitate ridicată).
-coloid (mucos), cu celule în “inel cu pecete”
-epidermoid (scuamos)
-schiros
-neuroendocrin
 FORME HISTOPATOLOGICE

B.mezenchimale ( rare )
-sarcoame
-limfoame
-pot exista cancere colonice multiple, sincrone sau
succesive
 EXTENSIA:

Ritmul de creştere este în general lent, (timp de

dedublare 4-6 luni)
• prin invazie directă-prin contiguitate sau continuitate
(transversal , endoluminal) spre organele vecine
• pe cale limfatică (cel mai frecvent) ggl. sateliţi
• pe cale hematogenă (venoasă, 80% pe cale portală):
ficat, peritoneu, pleură, plămân, ovare, os.
 SINDROAME PARANEOPLAZICE
ASOCIATE

-relativ rare, dar revelatoare pentru neoplazii:

• dermatologice: acanthosis nigricans
• articulare: osteoartropatie hipertrofică pneumică, artrită
reumatoidă
• vasculare: sdr. Raynaud
• neurologice: neuropatie senzitivomotorie, ataxie

• endocrine: sdr. Cushing, hiperparatiroidism.

 EXAMEN CLINIC

1.Semne şi simptome generale:

• modificări ale tranzitului intestinal
--tendinţă la constipaţie
--tendinţă la diaree
--alternanţă constipaţie/diaree
• paloare (anemie feriprivă progresivă, fără cauză
aparentă)
• reducerea apetitului
• scădere ponderală progresivă – caşexie
• hepatomegalie +/- icter
• adenopatii periferice
 EXAMEN CLINIC

2.Semne şi simptome legate de sediul şi mărimea tumorii

a) colonul drept (asimptomatic mult timp):

-diaree sau alternanţă constipaţie/diaree
-dureri în flancul/fosa iliacă dreaptă
-hemoragie digestivă inferioară
-masă tumorală palpabilă (tardiv), sensibilă , uneori mobilă.
 EXAMEN CLINIC

b) colonul stâng (mai precoce simptomatic ) :

-constipaţie sau chiar sindrom ocluziv intermitent, cu

dureri acute, distensie abdominală, greaţă, vărsături.
-scaune cu mucus şi sânge
 EXAMEN CLINIC

c) rectul
-dureri şi rectoragii în cursul defecaţiei
-senzaţie de defecaţie incompletă, cu emisii frecvente şi
parţiale
-tenesme urinare
-masă rectală palpabilă (tuşeul rectal este oblgatoriu!) +/-
atingere perineală şi pelvină. Afectarea anusului se
manifestă prin sângerări în afara defecaţiei, sânge la
suprafaţa scaunului, incontinenţă rectală .
 DATE BIOLOGICE

1. Irigografia :
-lacună neregulată cu imagini de semiton (forma
vegetantă) +/- nişă în lacună
-nişă cu pereţi neregulaţi
-stenoză (aspect tipic de “pantalon de golf“ sau în “cotor
de măr“)
Examenul în dublu contrast permite vizualizarea leziunilor
mici şi al polipilor – sensibilitate 90% .
STADIALIZAREA DUKES TURNBULL

Stadiul 0: cancer in situ: limitat la epiteliu, nu invadează

muscularis mucosae .
Stadiul A: tumora este limitată la mucoasa sau submucoasa
Stadiul B:
B1 – penetrarea muscularei proprii fără a o depăşi şi fără
adenopatii
B2 – extindere în tot peretele colonului (seroasa –
grăsime pericolică ), fără adenopatii
Stadiul C:
C1 – B1 + adenopatii < 4
C2 – B2 +adenopatii > 4
Stadiul D: metastaze la distanţă
 DATE BIOLOGICE

2. Rectoscopia/colonoscopia : --- vizualizarea tumorii ,

biopsierea şi periajul pentru citologie, căutarea unei a 2-
a leziuni (polipi, diverticuli).
Colonoscopia – cea mai valoroasă – vizualizează colonul
până la valva ileo-cecala --- sensibilitate 95-98%.
Echografia endoscopică:
-localizarea preoperatorie a tumorilor mari (în special
rectale )
-gradul de extensie tumorală locală
-indicaţia de operabilitate
 COMPLICAŢIILE CANCERULUI
COLORECTAL

1.Hemoragia digestivă inferioară

2.Ocluzia intestinală şi sindrom subocluziv
3.Invaginaţia prin slăbirea peretelui intestinal de către
tumoră
4.Volvulus în neo de sigmoid, prin fixarea peretelui
intestinal de către tumoră şi răsucirea mezoului
5.Peritonită neoplazică
 COMPLICAŢIILE CANCERULUI
COLORECTAL

6.Supuraţia peritumorală prin infecţia ulceraţiilor poate

evolua spre perforaţie şi peritonită generalizată, abcese
(hepatice, pulmonare, cerebrale), tromboza venei cave
inferioare, pileflebita.
7.Fistule
8.MTS: ganglionare, hepatice, peritoneale, pulmonare,
pleuro-pulmonare, osoase.
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

In general, diagnosticul diferenţial porneşte de la :

• palparea unei formaţiuni tumorale
• hemoragii digestive inferioare
• anemii feriprive de etiologie neprecizată, cu hemotest
pozitiv – ulcer gastric/duodenal, cancer gastric,
diverticuloză, parazitoze
• tulburări de tranzit
• sdr. ocluziv intermitent – pancreatită acută, colică
biliară sau renală
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Dg. diferenţial se face cu:

 apendicita cronică
 tuberculoza intestinală
 boala Crohn
 RCUH
 boala hemoroidală
 diverticuloza colonică
 colonul iritabil
 corpi străini intracolici
 displazii vasculare colonice
 polipi colonici benigni
 PROFILAXIA

1. P. primară – măsuri igienodietetice generale:

 reducerea consumului de grăsimi sub 30% din necesarul

caloric
 creşterea aportului de fibre (min. 30 g/zi ) prin creşterea
consumului de fructe şi legume
 combaterea obezităţii
 reducerea consumului de alcool
 PROFILAXIA

2. P. Secundară:
A. La persoanele cu risc mediu :
 tuşeu rectal anual după vârsta de 40 ani
 hemocult test după 50 ani
 proctosigmoidoscopie flexibilă la 3-5 ani la
persoanele peste 50 ani
 PROFILAXIA

B. La persoanele cu risc crescut:

 identificarea leziunilor precanceroase
 RCUH şi BC cu evoluţii de peste 5 ani –colonoscopie la 2
ani cu biopsii multiple
 AHC de polipoză adenomatoasă ereditară –
sigmoidoscopie anuală după vârsta de 12 ani cu
colectomie în cazul depistării polipozei
 PROFILAXIA

B. La persoanele cu risc crescut:

 AHC de sdr. Lynch (rude de gr.1) – colonoscopie la 1-2
ani după vârsta de 25 ani
 AHC de cancer colorectal (mai ales la vârste tinere, sub
40 ani) – sigmoidoscopie +hemotest o dată pe an +/-
colonoscopie la 3-5 ani
 Ablaţia endoscopică sau laser – endoscopică a polipilor
adenomatoşi sau colectomie parţială (când sunt
numeroşi şi grupaţi) cu examinare histopatologică şi
colonoscopie periodică.
 TRATAMENT

 Tratamentul chirurgical:

Excizia largă a tumorii (cu margini sigure în ţesutul normal)

+ limfadenectomia mezenterică maximă constituie unica
terapie universal acceptată şi eficientă. Procedeul
depinde de sediu:
– Tumorile extrarectale – hemicolectomie dreaptă,
colectomie transversă, hemicolectomie stg. sau
sigmoidectomie
 TRATAMENT

Tumorile rectale :
-înalte – rezecţie pe cale anterioară, cu anastomoză
termino-terminală
-joase – rezecţie perineală, cu sacrificarea rectului şi
colostomie permanentă
Polipoza colică cu AHC de cancer colorectal – colectomie
subtotală şi ileoproctostomie
MTS hepatice beneficiază de rezecţie chirurgicală (dacă
< 5), cu supravieţuire la 5 ani de 25%
 TRATAMENT

2.Radioterapia :
Adenocarcinoamele având radiosensibilitate
redusă iar organele vecine (intestin, ficat, rinichi) fiind
radiosensibile, administrarea de doze totale tumoricide este
limitată .
În cancerul rectal însă, radioterapia se utilizează
atât preoperator cât şi postoperator:
- Preoperator – în scopul diminuării tumorii şi prevenirii
recidivelor locale – min. 30 Gy – 3 săptămâni – scad
recidivele dar nu creşte supravieţuirea
- Postoperator – nu influenţează semnificativ supravieţuirea
 TRATAMENT

3.Chimioterapia:
a) chimio. sistemică : de elecţie - protocol Mayoclinic
-5fluorouracil + ac. Folinic (Leucovorin)
b)chimio. generală:
Ficatul fiind sediul predilect al MTS, se pot administra
cantităţi crescute de citostatice direct în venă portă
sau în artera hepatică
Fluorodeoxiuridina în asociere cu dexametazona –
pentru scăderea toxicităţii hepatice
 TRATAMENT

c) chimio adjuvantă:
-la pacienţii în stadiul B - C Dukes care au risc crescut
de recidivă postoperatorie
Eficienţă maximă: 5FU + Levamisol
5FU +Leucovorin
combinaţie chimio/radioterapie
d) Imunoterapia
-nu s-a dovedit eficientă pentru t. imunospecifică
-anticorpi monoclonali (Ac 17-1) – creşte supravieţuirea
 PROGNOSTICUL

– funcţie de clasificarea Dukes – 5 ani:

A 95-100%
B 65-75%
C 30-40%
D < 1%

ACE se pozitivează înaintea apariţiei simptomelor - se

determină din 3 în 3 luni .