Sunteți pe pagina 1din 24

Diareea

Def: eliminarea frecventa a unor materii fecale de


consistenta moale si volum crescut.
Greutatea scaunului la adultii sanatosi variaza intre 100-
300g/zi (in functie de cantitatea de substante
neabsorbabile ingerate, in special hidrati de carbon).
Diareea apare cand greutatea scaunului depaseste
300g/zi.
Etiologie si fiziopatologie:
Diareea apare prin 4 mecanisme:
1.Diareea osmotica apare cand substante neabsorbabile,
hidrosolubile raman in intestin si retin apa.
Ex. -intoleranta la lactoza cauzata de deficitul de lactaza
-utilizarea de saruri slab absorbabile (sulfat de Mg,
hidroxid de Mg, fosfati de Na), care sunt utilizate ca
laxative sau antiacide.
-ingestia de cantitati mari de hexitoli (ex. manitol,
sorbitol) continuti in substituentii de zahar sau in guma
de mestecat (diareea “alimentatiei dietetice” sau a
“gumei de mestecat”)
-lactuloza provoaca diaree prin acelasi mecanism
-ingestia unor cantitati mari de fructe
2.Diareea secretorie apare cand IS si IG secreta mai
multa apa si electroliti decat reabsorb.
Substantele care stimuleaza secretia intestinala sunt:
-toxine bacteriene (ex. holera, colita cu Clostridium
difficile)
-virusuri enteropatogene
La pac.cu HIV/SIDA, una dintre manifestarile de prezentare
la medic poate fi diareea cronica, datorata infectiilor
virale (HS, CMV), bacteriene (salmonella, clostridium
dificille etc.), fungice, cu paraziti sau chiar v. HIV.
CMV determina diaree cu sange la pac. imunosupresati
(HIV/SIDA).La colonoscopie apar ulceratii asemanatoare
cu ulceratiile din CU. Biopsia evidentiaza incluzii
intranucleare in celulele infectate. Tratamentul se face
cu ganciclovir i.v.
-acizii biliari (ex. dupa rezectia ileala)
-grasimi alimentare neabsorbite (in steatoree)
-anumite medicamente (colchicina, chinina, chinidina, uleiul
de ricin)
-tumori endocrine (vipomul, gastrinomul, cancerul
tiroidian)
-tumori carcinoide (prin secretia de his. si ser.)
-colita microscopica, care determina 5% din cazurile de
diaree secretorie. Apare de 10 ori mai frecvent la femei,
in special peste 60 de ani. Colonoscopia este normala,
dar biopsia arata modificari ale mucoasei- infiltrat cu
limfocite intraepitelial (colita limfocitica) sau depunere de
benzi groase de colagen intraepitelial. Loperamida
amelioreaza simptomele, iar prednisonul sau
sulfasalazina pot vindeca modificarile histologice.
3.Diareea inflamatorie (exsudativa) apare cand anumite
infectii sau boli produc inflamatia sau ulceratia mucoasei
intestinale.
-colita Crohn
-colita ulcerativa
-tbc.
-limfomul intestinal
-cancerul
Rezulta exsudarea plasmei, proteinelor serice, sangelui si
mucusului in lumenul intestinal.
4.Diareea datorata timpului de absorbtie scazut
ex.-rezectia de IS sau IG
-rezectia gastrica
-piloroplastia
-vagotomia
-by-pass intestinal
-med. (antiacide care contin Mg, laxative)
Complicatii:
-pierderi lichidiene – deshidratare
-pierderi electrolitice ( Na, K, Mg,Cl)
-colaps vascular
-hipoMg poate determina tetanie
-pierdere de bicarbonat, ce determina acidoza metabolica

Diagnostic
Anamneza trebuie sa stabileasca:
- circumstantele de debut a diareei (inclusiv calatorii
recente, ingestia de alimente, utilizarea de
medicamente, inclusiv AB.)
- prezenta durerilor abd. si a varsaturilor
-prezenta de sange in scaun
-semne de steatoree (scaune grase, unsuroase, uleioase,
urat mirositoare)
-prezenta scaderii ponderale, a inapetentei
-prezenta tenesmelor rectale

Ex. fizic
-semne de deshidratare
-examinarea completa a abd.
-TR
-leziuni cutanate (ex. In BII, B. celiaca)
-adenopatii periferice (limfom, SIDA)
Diareea acuta (sub 4 zile), de obicei nu necesita teste
suplimentare. Exceptie pac. cu deshidratare, febra,
dureri abd. severe, sange in scaun. Se rec. HG, ureea,
creatinina,, ex. microscopic al sc, coprocultura,
masurarea leucocitelor fecale, dozarea toxinei
Clostridium dificille, daca pac. a luat Ab. recent.
Diareea cronica (peste 4S) sau diareea de 1-3S la pac.
imunocompromisi necesita evaluare:
1.Testarea scaunului:
-coprocultura
-detectarea leucocitelor in scaun, semnificand invazia
bacteriana sau prezenta ulceratiilor
-ex. coproparazitologic
-pH-ul scaunului (normal >6)
pH <6 semnifica prezenta carbohidratilor de carbon
lumenul intestinal
-masurarea electrolitilor in scaun (Na, K).
2. Teste specifice pt. Giardia Ag, coccidia si microsporia
3. Colonoscopia cu biopsie pt. cauzele inflamatorii de
diaree
4.Coloratia Sudan pt. detectarea grasimilor in scaun
5. Daca, col. Sudan este pozitiva se determina cantitativ
grasimile in scaun, se face RX. IS, endoscopia
intestinului subtire (capsula endoscopica) si biopsia IS
ptr. dgs. de malabsorbtie.
6. Daca testele efectuate anterior sunt negative este
necesara evaluarea structurii si functiei pancreatice.
7.Dozarea electrolitilor fecali permite dgs. dif. intre
diareea osmotica si secretorie.
Daca diareea este osmotica este necesara dozarea Mg. in
scaun ptr. abuzul de laxative ce contin Mg. si teste ptr.
malabsorbtia carbohidratilor.
Diareea secretorie necesita dozarea de gastrina,
calcitonina, VIP, histamina, dozarea urinara a acidului 5
hidroxiindolacetic pt. sdr.carcinoid.
Tratament
-reechilibrare hidroelectrolitica
cu SF, Ringer, glucoza in diareea severa cu deshidratare;
adm. de bicarbonat, daca bicarb. este sub 15mEg/l
cu sol. p.o.glucoza-electroliti, daca diareea nu e severa si
greata si varsaturile sunt minime.
-modificarea regimului alimentar
dieta saraca-n legume si fructe
-adm. de ag. antidiareici:
Loperamid 2mg de 3-4 ori /zi (max. 6cp./zi)
Fosfat de codeina 15-30 mg de 2-3 ori/zi
Tinctura de opiu 5-10 ml o data de 3 ori/zi
Acestia trebuie evitati la pac. cu colita
pseudomembranoasa, la cei cu sange in scaun si la cei
cu infectie cu E.C. O157:H7.
-Kaolin, pectina, carbunele medicinal- absorb lichidele.
-Metilceluloza in doze mici- scade fluiditatea scaunului
Sdr. de malabsorbtie

Def: sdr. provocate de perturbarea absorbtiei substantelor


nutritive in IS.
Manifestari clinice:
-diareea cronica, cel mai frecvent simptom. Este
provocata de prezenta substantelor neabsorbite din
tractul gastro-intestinal, care sunt osmotic active.
-steatoreea, care apare cand se pierd > 6g lipide/zi in sc.
-scaderea ponderala
-simptome datorate deficitului nutritional, care se
dezvolta (tabel 1)
Tabel 1

Simptom malnutritia nutrientului


Anemia feripriva Fe
Anemia macrocitara B12, acid folic
Echimoze, sangerari Vit. K, vit. C
Spasm carpopedal Ca, Mg
Edeme Proteine
Glosita B2, B12, Fe, acid folic
Tulburari vizuale Vit.A
Dur. osoase, fract. patolog. Vit.D, Ca, Mg
Neuropatie periferica Vit B1, B6, B12
Cauzele malabsorbtiei

1.Omogenizare gastrica Gastrectomie Billroth II


inadecvata Gastroenterostomie

2.Carenta enzimelor Pancreatita cronica


implicate in digestie Obstructia biliara
Insuficienta hepatica cronica
Fibroza chistica
Cancerul pancreatic
Rezectia pancreatica
Deficit de lactaza
Cauzele malabsorbtiei

3.Conditii locale digestive Motilitate intestinala


inadecvate anormala secundara DZ,
hipertiroidiei,
sclerodermiei
Diverticulita
Supraproductie bacteriana-
sdr. de ansa oarba
Cauzele malabsorbtiei

4.Leziuni epiteliale Amiloidoza


cronice Boala celiaca
Colita crohn
Ischemie
Enterita de iradiere
Sprue tropical
B. Whipple
Cauzele malabsorbtiei

5.Intestin scurt Rezectie intestinala


By-pass jejuno-ileal pt.
obezitate
6.Tulburari de transport Blocaj limfatic- limfom, tbc
Limfangiectazie
B. Addison
7.Leziuni epiteliale acute Infectii intestinale acute
Neomicina
Alcool
Diagnostic
Teste de confirmare a malabsorbtiei
1.Masurarea directa a grasimilor in scaun este testul
standard de determinare a steatoreei.
O valoare >6g grasimi fecale/zi semnifica steatoree.
Nu poate preciza cauza steatoreei.
Testul este pozitiv in insuficienta pancreatica si-n boli ale
IS.
Scaunul se recolteaza 72 de ore, pacientul consuma
>100g grasimi/zi.
2.Coloratia Sudan III a scaunului pune in evidenta
prezenta grasimilor in scaun. Nu este cantitativ.
3.Testul de absorbtie a D- xylozei
-neinvaziv
-ajuta la dgs. dif.intre insuficienta pancreatica si bolile IS
-D-xyloza este absorbita pasiv si nu necesita prezenta
enzimelor pancreatice ptr. digestie.
-un test normal al D-xylozei in prezenta steatoreei
semnifica prezenta insuficientei pancreatice exocrine.
-se adm. 25g d-xyloza p.o. si se recolteaza urina in
urmatoarele 5h si sange dupa o ora.
-o valoare a D-xylozei < 4g in urina si <20mg/dl in sange
indica absorbtia anormala in IS.
4. Endoscopia si biopsia jejunului stabilesc cauza
malabsorbtiei in bolile IS.
-Sprue celiac-absenta vilozitatilor, cripte alungite,
cresterea nr. limfocitelor si plasmocitelor in lamina
propria; celule epiteliale cubice cu microvili rari.
biopsia de jejun stabileste dgs. si-n sprue tropical, b.
Whipple si limfangiectazia intestinala.
5. Capsula endoscopica evidentiaza detalii ale mucoasei
6. Examinarea radiologica a IS poate detecta conditii
anatomice ce predispun la supraproductie bacteriana
(ex: diverticul jejunal, fistule, anse oarbe, ulceratii,
stricturi)
Ex baritat poate arata anse intestinale dilatate cu pliuri
mucoase ingrosate sau subtiate, ce sugereaza
malabsorbtia.
7. Teste ptr. insuficienta panc. exocrina – la PC
8.Testul respirator al 14C-xylozei ptr. dgs. de
supraproductie bacteriana.
se adm. 14C-xyloza si se masoara concentratia de
14CO2 in aerul expirat.
Prin catabolizarea xylozei de catre flora de supraproductie
bacteriana apare 14CO2 in aerul expirat.
9. Testul Schilling ptr. evaluarea malabsorbtiei B12.
Prin cele 4 stadii ale sale poate determina daca nivelul
scazut de B12 se datoreaza anemiei pernicioase,
insuficientei pancreatice exocrine, supraproductiei
bacteriene sau unei boli ileale.

Boala celiaca (Sprue nontropical, Enteropatia glutenica)


-boala mediata imunologic, provocata de intoleranta la
gluten, care determina inflamatia mucoasei intestinale si
provoaca malabsorbtie.
-boala ereditara, provocata de intoleranta la fractiunea
gliadina, o prot. care se gaseste in grau, secara, orz,
ovaz.
Gliadina actioneaza ca un Ag, combinandu-se cu Ac in
muc. intestinala, rezulta CI, agregarea limfocitelor si
lezarea mucoasei cu distrugerea vilozitatilor si hipertrofia
celulelor criptice.
Clinic
-diaree cu steatoree (7-50g/zi grasimi)
-scadere ponderala
-anemie, glosita, stomatita angulara, ulcer aftos
-deficienta de Ca si vit.D (osteopenia, osteomalacia,
osteoporoza), determinand dureri osoase
-dermatita herpetiforma (10%).
-edeme, datorate hipoalbuminemiei
P-clinic
-anemie feripriva
-Biopsia de DII- atrofie vilozitara, hiperplazia criptelor,
cresterea nr celulelor intraepiteliale. (Aceste modificari
pot apare si-n sprue tropical, intoleranta la lactoza,
limfom, supraproductie bacteriana.)
-markeri serologici- Ac. antigliadina si antiendomisium in
asociatie au valoare predictiva mare pt. BC. Acesti Ac
scad la pacientii cu dieta gluten-free si pot fi folositi pt.
monitorizarea compliantei la trat.
-teste de malabsorbtie pozitive, dar nespecifice.
steatoree (10-40g/dl)
testul D-xylozei anormal
Trat:
1.dieta gluten-free
-raspunsul clinic apare dupa 1-2 sapt.
Biopsia trebuie repetata dupa 3-4 luni de dieta. Daca
persista atrofia vilozitara, trebuie luat in considerare alt
dgs.
Deasemenea, titrul de ac. scade.
2.suplimente de vit. minerale,Fe, acid folic, Ca
Prognostic
-mortalitatea 10-30% fara dieta.
cu dieta <1%.
Complicatii:- b.refractara
-limfom intestinal
-alta malignitate a tractului GI