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UNIVERSIDAD NACIONAL DE HUANCAVELICA M.C.

CARLOS ANGULO CAJAHUANCA

Trascendental en una buena anamnesis La Importancia del saludo y la presentacin La barrera de la confianza El camino a una buena hiptesis diagnstica

Una buena anamnesis es suficiente para definir el camino a seguir .

Identificacin del paciente Motivo de consulta Anamnesis Prxima: Enfermedad actual Anamnesis Remota: Antecedentes
Antecedentes mrbidos Antecedentes ginecoobsttricos Hbitos Medicamentos Alergias Antecedentes sociales y personales Antecedentes familiares Inmunizaciones

Revisin por Sistemas

Identificacin del paciente Motivo de consulta Anamnesis Prxima: Enfermedad actual Anamnesis Remota: Antecedentes
Antecedentes mrbidos Antecedentes ginecoobsttricos Hbitos Medicamentos Alergias Antecedentes sociales y personales Antecedentes familiares Inmunizaciones

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Nombre Edad Previsin Telfono RUT Actividad o Profesin

Identificacin del paciente Motivo de consulta Anamnesis Prxima: Enfermedad actual Anamnesis Remota: Antecedentes
Antecedentes mrbidos Antecedentes ginecoobsttricos Hbitos Medicamentos Alergias Antecedentes sociales y personales Antecedentes familiares Inmunizaciones

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Motivo de Consulta

Sntoma Cardinal

Sntomas secundario s

Ubicacin Irradiacin Tipo Intensidad Evolucin o Temporalidad Factores aliviantes o agravantes Manifestaciones asociadas

Temporalidad: Aguda v/s Crnica


- 2 semanas

Tipo e Intensidad Con o sin expectoracin Tipo de expectoracin Manifestaciones asociadas

Respiratoria v/s Cardiaca Temporalidad


- Aguda v/s Crnica. - Circunstancias en las que aparece

Manifestaciones asociadas
- Ortopnea - DPN - Sibilancias

Identificacin del paciente Motivo de consulta Anamnesis Prxima: Enfermedad actual Anamnesis Remota: Antecedentes
Antecedentes mrbidos Antecedentes ginecoobsttricos Hbitos Medicamentos Alergias Antecedentes sociales y personales Antecedentes familiares Inmunizaciones

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La parte ms importante de la Historia clnica Padecimiento actual Integrar antecedentes pertinentes Uso de fechas
- Consulto el jueves - Consulto el 12/3

Paciente: Antonieta Medina Castro Motivo de Consulta: Dolor retroesternal Anamnesis Prxima: Paciente, sexo femenino, de 53 aos, con antecedentes de HTA no controlada, tabaquismo y dislipidemia, consulta el jueves 13/3 a las 5:00 AM por un dolor retroesternal de carcter opresivo, que se irradia a brazo izquierdo, de inicio sbito mientras se encontraba durmiendo, de 30 minutos de evolucin, EVA 10/10, que no cede al uso de AINEs.

Identificacin del paciente Motivo de consulta Anamnesis Prxima: Enfermedad actual Anamnesis Remota: Antecedentes
Antecedentes mrbidos Antecedentes ginecoobsttricos Hbitos Medicamentos Alergias Antecedentes sociales y personales Antecedentes familiares Inmunizaciones

Revisin por Sistemas

Anamnesis Remota: Antecedentes

Antecedentes mrbidos: HTA, Dislipidemia, Asma, Diabetes, Historia de cncer. Antecedentes ginecoobsttricos: Menarquia, Menopausia, FUR. Hbitos: Tabaco: 1 cajetilla diaria durante 30 aos. Alcohol: Bebedora social. Otras: Cocana hace 15 aos. Sedentaria: Obesidad, IMC: 42 Medicamentos: Enalapril, tiazida, metformina, amiodarona, atorvastatina, salbutamol. Alergias: A la penicilina. Antecedentes sociales y personales: Vive en Valparaso, trabaja en la feria. Antecedentes familiares: Casada, marido alcohlico. Hijos drogadictos. Inmunizaciones: Refiere que no.

Identificacin del paciente Motivo de consulta Anamnesis Prxima: Enfermedad actual Anamnesis Remota: Antecedentes
Antecedentes mrbidos Antecedentes ginecoobsttricos Hbitos Medicamentos Alergias Antecedentes sociales y personales Antecedentes familiares Inmunizaciones

Revisin por Sistemas

Sntomas Generales Sistema Respiratorio Sistema Cardiovascular: Disnea capacidad funcional I-II,
Palpitaciones, edema de extremidades inferiores. DPN, y ortopnea.

Sistema Digestivo Sistema Genitourinario Sistema Endocrino Sistema Neurolgico

He aqu la importancia de una buena anamnesis. Hasta aqu el diagnstico es claro:

SNDROME CORONARIO AGUDO

Ahora vamos a ir a buscar al examen fsico signos clnicos que avalen nuestro diagnstico presuntivo.

Comienza antes del saludo. Exige del mdico un anlisis crtico del paciente desde el primer contacto visual. Debe abarcar:
Posicin y decbito Marcha o deambulacin Facie y expresin de la fisonoma Conciencia y estado psquico Constitucin y estado nutritivo. Peso y talla. Piel y anexos Sistema linftico Pulso arterial Respiracin Temperatura Presin arterial

Paciente lcido, orientado temporoespacialmente. En decbito activo. Deambulacin normal. Facie no caracterstica. Constitucin mesomorfa. Piel de elasticidad y turgencia conservadas, mucosas hidratadas. No se palpan adenopatas. Frecuencia cardiaca: 72 lpm, regular. Frecuencia respiratoria: 16 rpm. Temperatura: 36 C axilar. PA: 120/80 mm de Hg.

1- Posicin y decbito
- Decbito activo, pasivo, Decbitos forzados: - Posicin ortopneica - Posicin supino forzado: Rodillas semiflectadas Peritonitis aguda - Posicin en gatillo Meningitis - Decbito lateral forzado Pleuritis exudativas recientes (primero sobre el lado sano y luego sobre el afectado), supuraciones pulmonares. - Opisttonos Tetano - Posicin genupectoral: Tambin conocida como plegaria mahometana Pericarditis exudativa.

Opisttonos

Plegaria mahometana

Decbito pasivo

Riesgo de escaras

2- Marcha o deambulacin

- Marcha parkinsoniana. - Marcha atxica o tabtica - Marcha cerebelosa - Marcha equina o steppage - Marcha del hemipljico

3- Facies o expresin fisonmica


Hipotiroidismo
Hipertiroidismo

Sd. Cushing

Sd. Anmico

Caquexia

Mongolismo

Parkinson

Acromegalia

Lupus Eritematoso Sistmico

LES

4- Examen mental cuantitativo y cualitativo Nivel de conciencia (Cuantitativo) - Capacidad de orientarse


-

Cmo se llama? Qu fecha es hoy? Dnde estamos? Quin soy yo?

Compromiso cuantitativo de conciencia


- Lucidez: Estado de plena alerta. - Somnolencia: Paciente impresiona durmiendo, pero al llamarlo por su nombre o hablarle ms
fuerte responde. confuso.

- Obnubilacin: Es necesario tocar o agitar al paciente para lograr respuestas. Se encuentra algo
- Sopor: Para obtener respuestas es necesario aplicar estmulos dolorosos. - Coma: No se obtiene respuesta alguna.

5- Constitucin y estado nutritivo


- Mesomorfo - Endomorfo - Ectomorfo

IMC : Peso / Talla2

6- Piel y anexos
- Color. Humedad y untuosidad. Turgor y elasticidad. Temperatura. Lesiones. - Anexos: Pelos (Calvicie, alopecia, hirsutismo) y uas (Acropaquia, coiloniquia,
cianosis, lechos ungueales plidos).

7- Sistema linftico
- Cabeza: Preauriculares, retroauriculares, occipitales. - Cuello: Submentonianos y submandibulares, regiones laterales del cuello,
espacios supraclaviculares Signo de Troisier: Adenopata en el espacio supraclavicular izquierdo derivado de Cncer gstrico.

- Axilas - Regiones Inguinales

8- Pulso arterial
- Forma - Amplitud - Frecuencia: Rtmico, Arrtmico (ACxFA)
Dnde lo buscamos? Pulso radial, braquial, axilar, carotdeo, femoral, poplteo, pedio, tibial posterior.

++

++

++ ++

++

++

++

++

++

(-) (-)

++ ++

TIPO Pulso magnus o amplio Pulso de amplitud aumentada Pulso celler o en martillo de agua

COMENTARIO Relacionado con un volumen de eyeccin aumentado del ventrculo izquierdo, pero de morfologa de onda normal Aqu se pierde la morfologa normal Tiene ascenso y descenso rpidos, asociado a amplitud aumentada. Nota: La forma ptima de comprobarlo es levantando el brazo del paciente por sobre el corazn y tomar as la mueca y el pulso. Si de esta forma todava se siente hay Celler Relacionado con un volumen de eyeccin reducido, se conserva morfologa

SE OBSERVA EN Estados hiperkinticos, Bloqueo cardiaco completo Insuficiencia artica, Ductus arterioso persistente Insuficiencia artica significativa

Pulso parvus o pequeo

Estenosis valvulares acentuadas, Infarto agudo al miocardio, Enfermedad de Addison, Insuficiencia cardiaca de bajo dbito, Hipertensin pulmonar severa Estenosis artica acentuada Enfermedad artica, Insuficiencia artica pura acentuada Fiebre tifoidea Insuficiencia ventricular izquierda Intoxicacin digitlica

Pulso tardus, en meseta o anacrnico Pulso bisferiens Pulso dicroto Pulso alternante Pulso bigeminado

Ascenso ms lento, con cspide aplanada y sostenida y amplitud ms baja Amplitud aumentada y con doble cspide Doble expansin pero sin amplitud aumentada, la segunda es ms dbil y retrazada Una pulsacin amplia y otra dbil Arritmia extrasistlica: Pulsacin normal seguida de otra mas dbil y anticipada (extrasstole) y es seguida de una pausa mas larga (pausa compensadora) Baja amplitud y eventual desaparicin del pulso en la inspiracin. Lo paradjico es que cuando baja el pulso, la presin venosa en la inspiracin en vez de colapsarse como es lo normal, aumenta Escasa amplitud y rpido, apenas perceptible

Pulso de Kussmaul o paradjico

Taponamiento cardiaco, Pericarditis contractiva

Pulso filiforme

Bajo dbito cardiaco, Shock

9- Respiracin
- Frecuencia - Relacin Inspiracin/Espiracin = 5:6 - Caractersticas

Tipos
Hiperpnea o hiperventilacin Respiracin de Kussmaul Respiracin de Cheyne-Stokes Respiracin de Biot.

10- Temperatura
Fiebre sobre 37 axilar, sobre 37,6 rectal, sobre 37,3 en boca.

Importante: El pulso sube 10-15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre 37.

Tipos de fiebre
* En un da

* En varios das

11 - Presin Arterial
Tabla: Clasificacin de la HTA por sus cifras

Categora ptima Normal Normal-Alta

PAS (mm Hg) <120 y 120-129 y/o 130-139 y/o

PAD (mm Hg) <80 80-84 85-89

HTA Grado 1
HTA Grado 2 HTA Grado 3 HTA Sistlica aislada

140159 y/o
160179 y/o 180 y/o

9099
100-109 110

140 y

<90

Paciente lcido, orientado temporoespacialmente. En decbito activo. Deambulacin normal. Facie no caracterstica. Constitucin mesomorfa. Piel de elasticidad y turgencia conservadas, mucosas hidratadas. No se palpan adenopatas. Frecuencia cardiaca: 72 lpm, regular. Frecuencia respiratoria: 16 rpm. Temperatura: 36 C axilar. PA: 120/80 mm de Hg.

Yo se donde voy, se donde estoy, me interesa el hoy

Y el fruto del maana que compartir.

Examen prolijo en cada sistema. Consta de:


Inspeccin Palpacin Percusin Auscultacin

A veces, sobre todo en urgencias, no hay tiempo para realizarlo COMPLETO, por lo cul es importante la anamnesis para ir a buscar dirigidamente signos clnicos sugerentes de enfermedad.

Cabeza
Crneo Ojos Nariz Boca Odos Cartidas Yugulares Adenopatas Tiroides Caja torcica Examen pulmonar Examen cardiaco Hgado y vas biliares Aparato gastrointestinal Sistema urinario

Cuello

Trax

Abdomen

Regin Genital Extremidades


-

Pulsos Sensibilidad Tono muscular Deformidades Articulaciones

Pupilas: Tamao, Forma y Reflejos. Escleras: Ictricas o anictricas. Conjuntivas: Rosadas o plidas. Otros: Prpados, Pestaas, etc.

Paciente normal Ojos: Pupilas isocricas, isorreactivas. Escleras anictricas. Conjuntivas rosadas.

Describa!

Muchas veces esta parte del examen fsico se deja de lado, por la ausencia de instrumental (Ej. Otoscopio, Espculo, etc.). Siempre OBSERVAR, buscar patrones de anormalidad. Son zonas de nutrida informacin semiolgica, requieren un examen acucioso.

Odo:
Evaluar anatoma Evaluar audicin Evaluar equilibrio Preguntar antecedentes Buscar vibrisas: Importante en quemados Evaluar anatoma, permeabilidad Evaluar nervio olfatorio Preguntar antecedentes Piezas dentarias Lengua: Saburral, Papilada, Macroglosia. Mucosas, cara interna de las mejillas y encas. Paladar Amgdalas Glndulas salivales.

Nariz:
-

Boca:
-

Cabeza
Crneo Ojos Nariz Boca Odos Cartidas Yugulares Adenopatas Tiroides Caja torcica Examen pulmonar Examen cardiaco Hgado y vas biliares Aparato gastrointestinal Sistema urinario

Cuello

Trax

Abdomen

Regin Genital Extremidades


-

Pulsos Sensibilidad Tono muscular Deformidades Articulaciones

Arterias cartidas Vena yugular Tiroides Ganglios linfticos


Paciente normal En cuello, pulsos carotideos presentes, simtricos, sin soplos. Sin ingurgitacin yugular. Tiroides no palpable. Sin adenopatas.

Qu es eso? Ingurgitacin Yugular En que pensamos? Insuficiencia Cardiaca Derecha

Qu es esto? Exoftalmo Qu vamos a ir a palpar? Tiroides

Cabeza
Crneo Ojos Nariz Boca Odos Cartidas Yugulares Adenopatas Tiroides Caja torcica Examen pulmonar Examen cardiaco Hgado y vas biliares Aparato gastrointestinal Sistema urinario

Cuello

Trax

Abdomen

Regin Genital Extremidades


-

Pulsos Sensibilidad Tono muscular Deformidades Articulaciones

Estado de la piel, conformacin del trax, deformaciones torcicas localizadas.

Inspeccin
Forma del trax Expansin del trax Uso de musculatura accesoria Frecuencia respiratoria

Palpacin
- Vibraciones vocales - Frmitos - Crepitaciones de la pared

Percusin
Resonancia Matidez Hipersonoridad Timpanismo

Auscultacin
- Ruidos respiratorios normales: Murmullo pulmonar. - Transmisin de la voz. - Ruidos agregados o adventicios.

Inspeccin: Trax simtrico, Expansin pulmonar normal. Palpacin: Vibraciones vocales se palpan normales. Percusin: Sonoridad normal (timpnico). Auscultacin: MP+ SRA (Murmullo pulmonar presente, sin ruidos agregados)

Inspeccin
- Acordarse de ver las venas yugulares. - Buscar latidos

Palpacin
- Choque de la punta del Ventrculo Izquierdo, en 5 espacio intercostal en lnea media clavicular - Ventrculo derecho, 4-5 espacio intercostal, lnea paraesternal izquierda. - Frmitos, Frotes pericrdicos.

Percusin
- Sirve poco para delimitar el corazn, sobre todo por que hay regiones en las que se interpone el pulmn, o el esternn.

Focos: Artico, Pulmonar, Mitral, Tricspide


Evaluar:
- Primer y Segundo ruido. - Otros ruidos: 3 y 4 ruido. - Chasquido de apertura valvular - Frote pericrdico - SOPLOS Sistlicos Diastlicos

Inspeccin y Palpacin: Choque de la punta en el 5 espacio Intercostal izquierdo, a nivel de la lnea media clavicular. Auscultacin: RR 2TSS (Ritmo regular, 2 tiempos sin soplos)

Cabeza
Crneo Ojos Nariz Boca Odos Cartidas Yugulares Adenopatas Tiroides Caja torcica Examen pulmonar Examen cardiaco Hgado y vas biliares Aparato gastrointestinal Sistema urinario

Cuello

Trax

Abdomen

Regin Genital Extremidades


-

Pulsos Sensibilidad Tono muscular Deformidades Articulaciones

Hipocondrio Derecho

Epigastrio

Hipocondrio Izquierdo

Flanco Derecho

Regin Umbilical

Flanco Izquierdo

Regin Iliaca Derecha

Hipogastrio

Regin Iliaca Izquierda

Ver la forma del abdomen, prominencias, hernias, cicatrices, asimetras, lesiones en la piel, circulacin colateral, latidos, etc.

Buscar cicatrices de posibles intervenciones quirrgicas previas

Inspeccin Auscultacin Percusin Palpacin: Superficial y Profunda

NO ME TOQUE POR FAVOR!!!!

Auscultacin

Buscar Ruidos hidroareos y posibles soplos Articos o de las arterias renales.

Percusin

Ante un abdomen distendido, podremos diferencias si esta distensin es producto de la acumulacin de gas, lquido, o por un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, tero miomatoso, etc).

Puntos dolorosos Masas


-

Palpacin especfica de todas las vsceras


Hgado Bazo Riones Vejiga

Localizacin Tamao Forma Consistencia Si es sensible a la palpacin Si tiene latido Si se desplaza al parparla Si forma parte de una vscera

Hernias crurales e inguinales

Signo de Blumberg:

Dolor despus de presionar el abdomen y soltar bruscamente. Duele ms al retirar que al presionar. Signo de Irritacin Peritoneal

Signo de Murphy:

Dolor a la palpacin del hipocondrio derecho en una inspiracin profunda. Signo de Colecistitis.

Signo de Courvoisier-Terrier:

Palpacin de una vescula aumentada de tamao, pero indolora. Signo de Cncer de Cabeza de Pncreas

Abdomen BDI (Blando, Depresible e Indoloro), No se palpan masas, no se auscultan soplos. Ruidos Hidroareos normales.

Hgado: Lmite superior en el 5 espacio intercostal a nivel de la lnea medio clavicular; Borde inferior se palpa a 2 cm bajo el reborde costal en inspiracin, de borde romo y consistencia normal. Proyeccin heptica de 10 cm. Bazo: No se encuentra aumentado de tamao. Riones: No se logran palpar.

Cabeza
Crneo Ojos Nariz Boca Odos Cartidas Yugulares Adenopatas Tiroides Caja torcica Examen pulmonar Examen cardiaco Hgado y vas biliares Aparato gastrointestinal Sistema urinario

Cuello

Trax

Abdomen

Regin Genital Extremidades


-

Pulsos Sensibilidad Tono muscular Deformidades Articulaciones

Examen genital masculino


-

Examen genital femenino

El vello pubiano El pene El glande El meato uretral El escroto Los testculos Los epiddimos Los cordones espermticos Caracteres sexuales secundarios Desarrollo del cltoris Desembocadura de la uretra Aspecto de labios mayores y menores Coloracin de las mucosas Si existe alguna lesin o abultamiento localizado anormal

Tacto rectal

Cabeza
Crneo Ojos Nariz Boca Odos Cartidas Yugulares Adenopatas Tiroides Caja torcica Examen pulmonar Examen cardiaco Hgado y vas biliares Aparato gastrointestinal Sistema urinario

Cuello

Trax

Abdomen

Regin Genital Extremidades


-

Pulsos Sensibilidad Tono muscular Deformidades Articulaciones

Inspeccin
- Piel - Lesiones

Palpacin
Pulsos Sensibilidad Tono muscular Caractersticas de la piel

Evaluar articulaciones Buscar asimetras Lesiones, micosis.

SIEMPRE buscar posibles lesiones en un diabtico. Buscar en puntos de apoyo y entre los ortejos. Ms de alguna vez nos encontraremos con estos Hallazgos.

Signo de Homan TVP Signo de empastamiento gemelar TVP Signo de la fvea Edema

Paciente normal Examen de extremidades, pulsos presentes, simtricos. La piel de las extremidades est ___________. Extremidades simtricas, examen de articulaciones sin alteraciones.

Signo de Homan y de empastamiento gemelar negativos.

Examen

Fsico General

Paciente lcido, consiente tmporoespacialmente, piel tibia, de turgor y elasticidad conservada e hidratada, decbito dorsal activo, deambulacin conservada, con mucosas rosadas y hmedas, pulso, temperatura y presin normal, eupneico.

Examen Fsico Segmentario


Cabeza Normocrneo, arrugas simtricas, implantacin del cuero cabelludo normal.

Ojos: Pupilas isocricas, esclera limpia, anictricas, conjuntivas rosadas.


Boca: Dentadura completa, en buen estado, mucosas rosadas e hidratadas, faringe de aspecto normal. Nariz y odo: Permeables y vibrisas presentes. Cuello Simtrico, adenopatas negativas, tiroides no palpables, pulsos caarotdeos simtricos sin soplos, sin ingurgitacin yugular

Examen Fsico Segmentario

Trax Examen cardaco: RR2TSS Examen pulmonar: MP+ SRA Abdomen BDI, Simtrico, sin cicatrices. RHA normales en tono y frecuencia, sin soplos. Sonoridad normal, sin visceromegalia o masas a la palpacin. Hgado bajo el reborde costal, bazo no palpable. Extremidades Examen de extremidades, pulsos presentes, simtricos. La piel de las extremidades de elasticidad y turgencia normal. Sin lesiones. Extremidades simtricas, examen de articulaciones sin alteraciones. Signo de Homan y de empastamiento gemelar negativos.

Usen sus Odos Usen sus Ojos Usen su Olfato Usen su Tacto

Con esto, Hagan una detallada historia clnica con lo que escucharon y preguntaron, y describan minuciosamente lo que vieron, olfatearon, y tocaron.

Llegaras cuando vayas

ms all del intento,

Llegaremos a tiempo

BIBLIOGRAFA - Apuntes de Semiologa, Examen fsico general. Pontificia Universidad Catlica de Chile - Goic A. Chamorro G. Semiologa Mdica. Examen Fsico General. - Borja H. Apuntes Examen fsico. Marzo 2010. - Cercado V. Gua prctica clnica. Cirrosis Heptica. - Diccionario de la Lengua espaola, RAE, vigsima segunda edicin. - M. Rodrguez Cerrillo, L. Jimnez de Diego, Manejo del paciente con obstruccin intestinal en un Servicio de Urgencias - Stephen J. McPhee, William F. Ganong, Fisiopatologa Mdica, 5 edicin, Captulo 4, enfermedades infecciosas, Pginas 68-73. - Patologas garantizadas AUGE, 21- Hipertensin arterial primaria o esencial en personas de 15 aos y ms. Gobierno de Chile, superintendencia de salud. - Fauci, Braunwald, Kasper. Harrison: Principios de Medicina Interna. 16 Ed. Vasculopata Hipertensiva, pginas 1617-1637. - Rodrigo Tagle V., Hipertensin arterial 2006: El camino inverso; de la prctica clnica a la fisiopatologa de la hipertensin arterial, Boletn escuela de medicina UC, VOL. 31 N1 2006 - Gamboa R. Fisiopatologa de la hipertensin arterial esencial, - Manual de HTA, MEDYNET, captulo 5. - Stephen J. McPhee, William F. Ganong, Fisiopatologa Mdica, 5 edicin, Captulo 18, Trastornos del pncreas endocrino, Pginas 521-526 - A. Hernndez Mijares, C. Morillas Ario, C. Riera Fortuny, J. Graa Fandos, C. Melia Surez. Diabetes Gestacional - Fauci, Braunwald, Kasper. Harrison: Principios de Medicina Interna. 16 Ed. Asma, pginas 1666-1675 - Primera encuesta nacional de factores de Riesgo (Argentina). Tabaquismo - Joan Truyols Bonet, Antonio Martnez Egea, Ana Garca Herola, Ulceras gastroduodenales, Gua de actuacin clnica - M. Antonieta Guzmn M, Jessica Salinas L, Paola Toche P y Alejandro Afani S. Alergia a b-lactmicos, Rev Chil Infect 2004; 21 (4): 285-298

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