PRONTO-SOCORRO CARDIOLGICO DE PERNAMBUCO PROF.

LUIZ TAVARES

PROCAPE

Dor Torcica na Emergncia

Fabiano Lima Cantarelli

Introduo
5 a 8 milhes de pacientes com dor torcica / ano 20-35% so portadores de SCA At 12% so erroneamente liberados !!

Alta mortalidade!!

Introduo
5 a 8 milhes de pacientes com torcica / ano 50-80% Dor torcica no cardaca dor

Readmisses frequentes nas emergncias!

Objetivos

Reduzir atraso no atendimento das SCA e outras causas de dor torcica aguda grave. Prevenir liberao inadequada das SCA.

Reduzir internamentos de pcts sem SCA.

Etiologia
Dor Torcica
CARDACA ISQUMICA NO-ISQUMICA

IAM Angina instvel

Pericardite Miocardite

Angina estvel

Disseco de AO
Valvular CMH

Dor Torcica
NO-CARDACA

Pulmonar

TGI

SME

Psicognico

TEP
HAP Pneumotrax Pneumonia Pleurites

DRGE e Espasmo
DUP Ruptura esofgica Pancreatite Ds Biliares

Hrnia discal
Fratura costela Costocondrite outras...

Pnico
Ansiedade Depresso

Outras...

Avaliao inicial

PRIORIDADE:
Descartar SCA e Outras causas de dor torcica emergencial!!
Disseco de aorta TEP Pericardite Pneumotrax Pneumonia Perfurao de esfago

Avaliao inicial

Histria Clnica
Anamnese minuciosa da dor torcica!!
Incio Qualidade Intensidade Durao Irradiao Fatores precipitantes e de alvio Sintomas associados

Avaliao inicial

DOR TIPO A - Definitivamente anginosa

Dor de carter constrictivo ou em queimao, de localizao subesternal ou precordial, irradiando para MMSS ou mandbula, melhora parcial ou total com nitrato

DOR TIPO B - Provavelmente anginosa

Algumas caractersticas a favor e outras contra a dor anginosa. Ex:Dor mal definida, de forte intensidade, que melhora com nitrato

DOR TIPO C - Provavelmente No-anginosa

Dor totalmente atpica para angina, porm, sem definio diagnstica

DOR TIPO D - Definitivamente No-anginosa

Dor caractersticas de outras causas de dor torcica, sem nenhuma caracterstica de dor anginosa
CASS Circulation 1981;64:360-7

Avaliao inicial

Histria Clnica
Fatores de risco e antecedentes cardiovasculares Comorbidades Histria de trauma torcico Medicaes em uso Uso de drogas ilcitas Cirurgias prvias Alergia medicamentosa...

Avaliao inicial

Exame Fsico
Avaliao rpida e objetiva!! Estado geral, fcies, palidez, sudorese, vmitos... Semitica do trax
Inspeo Palpao Percusso Ausculta

Palpao de pulsos Diferencial de presso entre membros

Dor Torcica

+
Dispnia Hipotenso Sncope ou alterao do sensrio Palidez e sudorese

ALERTA!!
Histria clnica + EF + ECG em 10min

M.O.V.

Exames Complementares - ECG

*SUPRA-ST: 2 mm nas precordiais (V1-V6) 1 mm nas frontais

Exames Complementares - ECG

* INFRA-ST: (Alto Risco) > 0,5 mm em pelo menos duas derivaes contguas

T negativa: > 2 mm em pelo menos duas derivaes contguas (Risco Intermedirio)

Dor Torcica

Histria clnica + ECG em 10min

Supra-ST BRE novo

Infra-ST neg

Normal ou inesp. + Dor tipo A ou B

SCA CSSST

SCA SSST

REPERFUSO!!
ESTRATIFICAO!! Qumica X Mecnica

SCA SSST

Analgesia (sulfato de morfina) Oxignio (especialmente SaO2< 90%): 4l/min Nitrato: PA, dor e/ou congesto pulmonar AAS: 200 mg (mastigar) -bloq: para todos sem contra-indicao Clopidogrel 300mg VO (ataque) Heparina (HBPM) 1mg/kg/dose 12/12h

ESTRATIFICAO!!

TIMI, AHA, Braunwald

Baixo Risco

Moderado Risco Invasiva X No invasiva

Alto Risco Estratgia invasiva Precoce

Alta *

SCA CSST

Analgesia (sulfato de morfina) Oxignio (especialmente SaO2< 90%): 4l/min Nitrato: PA, dor e/ou congesto pulmonar AAS: 200 mg (mastigar) -bloq: para todos sem contra-indicao Clopidogrel VO ataque de 300 600mg Heparina (HBPM) 1mg/kg/dose de 12/12h UCO

REPERFUSO!!

Mecnica

Qumica

Tratamento: Reperfuso

Objetivos iniciais:
Definir t (at 12 horas de dor)
12-24 horas se persistir dor + supra ou instabilidade hemodinmica!

Definir terapia de reperfuso:

Avaliar risco da fibrinlise (sangramento). Avaliar disponibilidade de ATC e atraso at ela.

Reperfuso
Admisso EC
Porta-Balo < 90min Porta-Balo > 90min

ATC primria*
*Preferir em pcts com t > 3h, choque e com contrainidcaes aos fibrinolticos.

Fibrinoltico
30min

Porta-Agulha
ESC guidelines STEMI EHJ 2008; 29: 2909-45

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PROCAPE

Caso Clnico - Histria Clnica

Identificao:
- Sexo masculino, 50 anos, comerciante, casado, natural de TimbabaPE e procedente de Olinda-PE.

QPD/ HDA:
- Dor retroesternal tipo queimor sem irradiao e associada a dispnia e tonturas, desencadeada aos grandes esforos e melhora com repouso. Carter progressivo (recentemente aos mnimos esforos) e iniciada h ~ 2 meses. - Assintomtico na admissao.

Fatores de risco:
- HAS

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Exame fsico

EGB, eupnico, corado, bem perfundido, sem edemas, consciente e orientado

AR: MVN sem RA. ACV: RCR em 2T. BNF sem sopros. FC = 76 bpm PA = 160 x 100 mmHg

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ECG Admisso + MNM

CPK CK-MB

227 21,2

169 20,5

183 16,3

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Hiptese Diagnstica
SCA SSST
Analgesia (sulfato de morfina) Oxignio (especialmente SaO2< 90%): 4l/min Estratificao de Risco Nitrato: PA, dor e/ou congesto pulmonar AAS: 200 mg (mastigar) -bloq: para todos sem contra-indicao Clopidogrel 300mg VO (ataque) TIMIRISK = 0 Heparina (HBPM) 1mg/kg/dose 12/12h

1 - Idade 65 anos 2 - trs fatores de risco 3 - DAC conhecida 4 - Uso de aspirina prvio 5 - Angina grave recente 6 - Elevao de MNM 7 - Infra de ST > 0,5mm

Risco Baixo

Estratificao no invasiva
ECO: FE = 40% TE isquemico

CATE

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PROCAPE

Caso Clnico - Histria Clnica

Identificao:
- Sexo masculino, 60 anos, casado.

QPD/ HDA:
- Dor retroesternal tipo em peso, de forte intensidade, com irradiao para MSE e dorso, e associada a dispnia, sudorese e vmitos. Surgiu sbitamente em repouso. Iniciada h 4 horas.

Fatores de risco:
- DAC (angioplastia coronria com implante de stent h 1 semana)
- HAS

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PROCAPE

Exame fsico

EGB, dispnico, plido, sudoreico, bem perfundido, sem edemas, consciente e agitado.
AR: MVN com discretos crepitantes basais. SatO2 90% ACV: RCR em 2T. BNF sem sopros. FC = 98 bpm PA = 160 x 100 mmHg

Dor Torcica

+
Dispnia Hipotenso Sncope ou alterao do sensrio Palidez e sudorese

ALERTA!!
Histria clnica + EF + ECG em 10min

M.O.V.

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PROCAPE

ECG

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Hiptese Diagnstica
SCA CSST
Analgesia (sulfato de morfina) Oxignio (especialmente SaO2< 90%): 4l/min REPERFUSO Nitrato: PA, dor e/ou congesto pulmonar AAS: 200 mg (mastigar) -bloq: para todos sem contra-indicao Clopidogrel 300mg VO4 horas t = (ataque) Heparina (HBPM) 1mg/kg/dose 12/12h

ATC primria x Fibrinoltico

Sinais de gravidade!

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PROCAPE

Caso Clnico - Histria Clnica

Identificao:
- Sexo feminino, 58 anos.

QPD/ HDA:
- Dor retroesternal de forte intensidade, contnua e em furada, com irradiao para dorso e epigstro, de incio sbito enquanto tomava banho. Associada a sudorese palidez, vmitos e lipotmia. No momento com dor em menor intensidade e localizada no epigstro. Nega epis[odios semelhantes previos.

Fatores de risco:
- HAS - DM2 - Obesidade

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PROCAPE

Exame fsico

EGB, eupnica, corada, bem perfundida, sem edemas, consciente e orientada.

AR: MVN sem RA. ACV: RCR em 2T. BNF com sopro sistlico (3+) e sopro diastlico (3+) em foco artico. FC = 64 bpm PA = 170 x 60 mmHg (MSD) 140 x 50 mmHg (MSE) Pulsos + e simtricos

ECG

Caso Clnico
HD? Conduta inicial? Que exames solicitar? Tratamento?

Disseo de Aorta
HAS 90%
15% sem dor!!

Incio: SBITO Hipotenso sinal

de gravidade! Intensidade: Forte e mxima no incio!

Analgesia, controle Carter: Pontada, facada, rasgando...

de abdome Irradiao: Dorso, FC e PA!

Durao: Persistente emergencial TIPO A Cirurgia

Tipo B tto clnico inicial Sintomas associados: autonmicos, vmitos, sncope, sintomas neurolgicos, disfagia, rouquido...
Histria clnica isolada Sensibilidade de 90%

Dor Torcica tipo C

Histria clnica + ECG em 10min

Normal ou inespecfico

ECG e MNM: 0 6h

Normais

Anormais

Alta

Teste indutor

Internamento

Dor Torcica tipo D

Histria clnica + ECG em 10min

Normal ou inespecfico

Suspeita:
TEP DAo Pericardite

Alta!

Obs: Recomendao para teste indutor se necessrio

ECG e MNM seriados;

Rx trax Eco-TT ou TE

TAC trax ou RNM

O QUE NO PODEMOS ESQUECER?

INVESTIGAR TODA DOR TORCICA SEM CAUSA APARENTE E DE INCIO RECENTE OU SBITO REALIZAR ECG EM TODOS OS PACIENTES SERIAR DURANTE O PERODO DA OBSERVAO OBSERVAR O PACIENTE NA SALA DA EMERGNCIA,NO MNIMO, POR 12 H SOLICITAR OS MARCADORES DE NECROSE- APRENDER A SUA INTERPRETAO PENSAR EM TODAS AS CAUSAS DE DOR QUE LEVAM AO RISCO IMEDIATO DE MORTE CONSIDERAR OS SINTOMAS COMO NO CLSSICOS DE UMA ANGINA COMO UMA GRANDE REALIDADE NA PRTICA CLNICA CONHECER BEM OS DETALHES DESTA DOENA QUE TANTO NOS SURPREENDE.