Estenosis Artica

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Dra. Mariet Romn RI Medicina Interna

Objetivos

Conocer la fisiopatologa de la estenosis aortica Definir los tipos de estenosis artica y su fisiopatologa Identificar los sntomas y hallazgos clnicos de la estenosis aortica Enumerar las estrategias teraputicas disponibles

Epidemiologia

Las valvulopatas representan 10-20% de los procedimientos quirrgicos cardiovasculares La valvulopata artica ha sido reconocida desde hace largo tiempo como una causa de significativa morbilidad y mortalidad. Dos tercios de reemplazos valvulares por estenosis aortica

Definicin

La Estenosis Artica se refiere a los cambios patolgicos, fisiopatolgicos y clnicos que se asocian a la disminucin del rea valvular artica. Etiologa variada

Congnita Reumtica Estenosis calcificadas del adulto mayor

Guadalajara, F.J., Cardiologa, 6 ed. Mndez editores, Mxico. 2006.

Bonow,et.al., Braunwald's Heart Disease. 9th edition, Elsevier Saunders, 2012.

Obstruccin puede ser valvular, subvalvular o supravalvular

Estructura Valvular

Compuesta de 3 capas

Interna o ventricular, formada por fibras de colgeno y elastina Media o esponjosa compuesta por fibroblastos, clulas mesenquimatosas y una matriz rica en glucosaminoglicanos Externa o artica, fibrosa, integrada por fibroblastos y fibras de colgeno denso

Yetkin, E., Molecular and cellular mechanisms of aortic stenosis, International Journal of Cardiology 135 (2009) 413

Fisiopatologa

Obstruccin de la cmara de salida del ventrculo izquierdo con dificultad par el vaciamiento de sangre hacia la aorta Prolongacin del tiempo de expulsin Elevacin de la presin sistlica del VI Aumento del gradiente transartico

Guadalajara, F.J., Cardiologa, 6 ed. Mndez editores, Mxico. 2006.

Zigelman, C.Z. Aortic Valve Stenosis, Anesthesiology Clin 27 (2009) 519532

Sobrecarga sostenida de presin sistlica provoca hipertrofia ventricular izquierda para normalizar el estrs sistlico y mantener una funcin cercana a lo normal en presencia de poscarga aumentada

Guadalajara, F.J., Cardiologa, 6 ed. Mndez editores, Mexico. 2006.

Estenosis Artica Congnita

Anomala relativamente comn, comprende del 5 al 7% de las cardiopatas congnitas Primer lugar en las obstrucciones izquierdas del corazn Mas frecuente en sexo masculino

Alva, C. et.al. Estenosis valvular artica congnita. Actualizacin del Tratamiento, Archivos de cardiologa de Mxico Vol. 76 Supl. 4/Octubre-Diciembre 2006:S4, 152-157

Tres tipos:

Unicspide Bicspide Tricspide

Vlvulas unicspides producen obstrucciones severas Estenosis aortica con mayor letalidad en menores de un ao

Bonow,et.al., Braunwald's Heart Disease. 9th edition, Elsevier Saunders, 2012.

En los recin nacidos con estenosis crtica, la vlvula artica se encuentra pobremente desarrollada y suele ser difcil reconocer el nmero de valvas, se encuentra un domo amorfo con un pequeo orificio en el vrtice

Bonow,et.al., Braunwald's Heart Disease. 9th edition, Elsevier Saunders, 2012.

Vlvula bicspide por lo general sin obstruccin durante la infancia

Bonow,et.al., Braunwald's Heart Disease. 9th edition, Elsevier Saunders, 2012.

Lesiones asociadas ms frecuentes:

Conducto arterioso permeable Coartacin de la aorta.

En recin nacidos con estenosis crtica el cuadro es de choque cardiognico. En las primeras horas o das un nio aparentemente sano, desarrolla rpidamente datos de hipoperfusin, hipotensin, palidez griscea y oliguria.

Alva, C. et.al. Estenosis valvular artica congnita. Actualizacin del Tratamiento, Archivos de cardiologa de Mxico Vol. 76 Supl. 4/Octubre-Diciembre 2006:S4, 152-157

La auscultacin cardaca, revela un soplo expulsivo en la base y los pulsos son dbiles en las cuatro extremidades. Dependen de la permeabilidad del conducto para sobrevivir Las prostaglandinas estn indicadas.

Alva, C. et.al. Estenosis valvular artica congnita. Actualizacin del Tratamiento, Archivos de cardiologa de Mxico Vol. 76 Supl. 4/Octubre-Diciembre 2006:S4, 152-157

En los lactantes el cuadro no es tan grave y el diagnstico se sospecha por datos de insuficiencia cardaca y el soplo expulsivo artico. Nios mayores y adolescentes pueden ser asintomticos Mayora referir fatiga, disnea, o lipotimia o alguna combinacin de los tres.

Alva, C. et.al. Estenosis valvular artica congnita. Actualizacin del Tratamiento, Archivos de cardiologa de Mxico Vol. 76 Supl. 4/Octubre-Diciembre 2006:S4, 152-157

Estenosis Calcificada

Forma mas comn de estenosis artica Presente en 25% de la poblacin mayor de 65 aos Estadio inicial esclerosis aortica

Zigelman, C.Z. Aortic Valve Stenosis, Anesthesiology Clin 27 (2009) 519532

Por lo general pacientes masculinos mayores de 50 aos Riesgo aumentado de aneurisma y diseccin aortica

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Esclerosis Artica

Estadio inicial de la calcificacin Progresa hasta grados variables de estenosis aortica Ecocardiograma: reas focales de engrosamiento valvular Sin repercusin hemodinmica

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Calcificacin

Cambios inflamatorios y proliferativos con acumulacin de lpidos, activacin de la ECA, aumento del estrs oxidativo, infiltracin de macrfagos y linfocitos T que provocan la neoformacin de hueso Inicio en comisuras valvulares

Bonow,et.al., Braunwald's Heart Disease. 9th edition, Elsevier Saunders, 2012.

Factores de riesgo:

Tabaquismo Diabetes mellitus Hipercolesterolemia Hipertensin Sndrome metablico Hiperparatiroidismo Enfermedad renal crnica

Yetkin, E., Molecular and cellular mechanisms of aortic stenosis, International Journal of Cardiology 135 (2009) 413

E. Yetkin, J. Waltenberger. Molecular and cellular mechanisms of aortic stenosis International Journal of Cardiology 135 (2009) 413

Estenosis Reumtica

Secundaria a la adhesin y fusin de las comisuras y cspides valvulares as como revascularizacin de las hojas del anillo valvular que causan retraccin y endurecimiento de la vlvula Ndulos se desarrollan en ambos lados de la vlvula Vlvula insuficiente y estentica

Bonow,et.al., Braunwald's Heart Disease. 9th edition, Elsevier Saunders, 2012.

Bonow,et.al., Braunwald's Heart Disease. 9th edition, Elsevier Saunders, 2012.

Clasificacin

Funcin Miocrdica

Hipertrofia ventricular izquierda

Estrs miocrdico produce replicacin de miocitos

Aumento del grosor por lo general compensa el aumento de presin

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Funcin Diastlica

Hipertrofia ventricular izquierda produce aumento de la presin de llenado del ventrculo

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Presentacin clnica

Estenosis artica ligera y moderada por lo general asintomticas Estenosis apretada puede ser causa de lipotimia e incluso sncope Si la estrechez es importante puede llevar a falla cardaca izquierda

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Presentacin clnica

Manifestaciones cardinales Disnea Angina Sncope

Guadalajara, F.J., Cardiologa, 6 ed. Mndez editores, Mexico. 2006.

Soplo sistlico inicial Intolerancia al ejercicio Disnea

Disfuncin ventricular izquierda Aumento del volumen telediastlico Congestin pulmonar

Guadalajara, F.J., Cardiologa, 6 ed. Mndez editores, Mexico. 2006.

Angina:

Por lo general de esfuerzo En ausencia de enfermedad coronaria resulta de la combinacin del aumento en la demanda de O2 en el miocardio hipertrfico y la reduccin del aporte de O2 por compresin de los vasos coronarios

Guadalajara, F.J., Cardiologa, 6 ed. Mndez editores, Mexico. 2006.

Sncope:

Secundario a la disminucin de flujo cerebral Funcin anmala de los barorreceptores

Guadalajara, F.J., Cardiologa, 6 ed. Mndez editores, Mexico. 2006.

Muerte sbita

Puede ser la manifestacin inicial de una estenosis artica apretada Mas comn en paciente que han presentado sincopes o lipotimias

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Hallazgos tardos

Fibrilacin atrial Hipertensin pulmonar Hipertensin venosa sistmica Hemorragia gastrointestinal

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Examen fsico

Signos centrales

pex de localizacin normal con levantamiento sistlico sostenido Frmito sostenido en el foco artico Soplo sistlico rudo romboidal, intenso, granuloso, con irradiacin a los vasos del cuello y frecuentemente al pex

Guadalajara, F.J., Cardiologa, 6 ed. Mndez editores, Mexico. 2006.

En el pex se escucha un primer ruido duplicado por un chasquido protosistlico de origen artico Cuarto ruido auscultable en el pex Desdoblamiento fisiolgico del segundo ruido Desdoblamiento paradjico del segundo ruido
Guadalajara, F.J., Cardiologa, 6 ed. Mndez editores, Mexico. 2006.

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Pulso carotdeo:

Lentamente ascendente Pico tardo Gran amplitud Pulso parvus et tardus

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Electrocardiograma

Crecimiento atrial izquierdo Signos de crecimiento ventricular izquierdo con sobrecarga sistlica Usualmente el eje se mantiene normal Puede haber bloqueo de rama izquierda

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Ecocardiograma

Modo M

Medicin de pared ventricular izquierda y dimetro de la cavidad funcin Reconocimiento de vlvula bicspide

Ecocardiografa bidimensional

Permite conocer localizacin de obstruccin valvular Permite identificar calcificacin de la vlvula

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Ecocardiograma Doppler

Permite corroborar sitio de obstruccin al reconocer flujo turbulento en la va de salida del ventrculo izquierdo Cuantificacin de gradiente transartico

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Panel A Muestra flujo artico inadecuado con flujo en la parte superior de la lnea de base (flecha) con una curva espectral mal delimitada.

Panel B Flujo artico adecuado donde se visualizan los movimientos valvulares de apertura y cierre (flechas).

Medicin del rea valvular

De especial utilidad cuando por disminucin del gasto cardiaco el gradiente transartico esta pseudonormalizado y no refleja con exactitud la gravedad de la obstruccin

Zigelman, C.Z. Aortic Valve Stenosis, Anesthesiology Clin 27 (2009) 519532

Historia natural de la enfermedad

Estenosis ligera o moderada no representa riesgo Pacientes con sincopes o lipotimias presenta estenosis apretada: mortalidad 50% a los dos aos

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La presencia de esclerosis valvular y grados variables de estenosis se asocian con mayor mortalidad por todas las causas En pacientes ancianos existe 50% de riesgo de infarto agudo al miocardio y mortalidad cuando presentan valvulopata aortica

Zigelman, C.Z. Aortic Valve Stenosis, Anesthesiology Clin 27 (2009) 519532

Estrategias teraputicas

Tratamiento mdico

Restriccin de actividades vigorosas Reconocimiento de signos tempranos de descompensacin Diurticos IECAS Antiarrtmicos Manejo de patologas asociadas

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Estatinas?

Reemplazo valvular

Indicado para pacientes con estenosis sintomtica, severa y pacientes que se sometern a ciruga cardiovascular Pacientes con disfuncin ventricular izquierda

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En pacientes asintomticos se considerar el reemplazo si los sntomas se presentan durante la prueba de esfuerzo o si se sospecha enfermedad de progresin rpida

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Pacientes asintomticos deben seguir con ecocardiografa y monitoreo estricto puesto que el riesgo quirrgico es mayor al beneficio

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Otto, C. Valvular Aortic Stenosis Disease Severity and Timing of Intervention, JACC Vol. 47, No. 11, 2006. June 6, 2006:214151

El reemplazo exitoso de la vlvula artica provoca mejora clnica y hemodinmica en los pacientes con valvulopata aislada o lesiones combinadas En ausencia de ICC izquierda el riesgo quirrgico va de 2 a 5% En pacientes menores de 70 aos el riesgo quirrgico es menor a 1%

Bonow,et.al., Braunwald's Heart Disease. 9th edition, Elsevier Saunders, 2012.

Predictores de fracaso del reemplazo valvular Edad mayor de 70 aos Sexo femenino Ciruga de urgencia Enfermedad arterial coronaria Hipertensin Disfuncin ventricular izquierda (FEVI menor de 45-50%) ICC Fibrilacin atrial Ciruga de vlvula mitral Insuficiencia renal
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Gracia s!!